殿

印

１．氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

２．自動車運送事業の種別

一般乗合旅客自動車運送事業（路線定期）

３．変更しようとする事項

４．事業計画（路線定期運行）

路線に関する事項

主たる事務所及び営業所の名称及び位置

自動車車庫の位置及び収容能力

停留所の名称及び位置並びに停留所間のキロ程

５．運行計画

別添のとおり

営業所ごとに配置する事業用自動車の数並びにその常用車及び予備車別の数並びにこれらのうち乗車定員１１人未満の事業用自動車の数

各路線に配置する事業用自動車のうち、長さ、幅、高さ又は車両総重量が最大であるものの当該長さ、幅、高さ又は重量

（１）

（２）

（３）

（４）

一般乗合旅客自動車運送事業の事業計画（路線延長）変更認可申請書

　この度、下記のとおり一般乗合旅客自動車運送事業の事業計画を変更したいので、道路運送法第１５条及び同法施行規則第１４条の規定により、関係書類を添え申請します。

記

（６）

東北運輸局長

令和　　　年　　　月　　　日

住 所

氏 名 又 は 名 称

代 表 者 名

（５）

連絡先電話番号

６．運　　賃

別途届出

７．申請理由

８．実施（予定）年月日

令和　　　年　　　月　　　日

新設する路線に関する事項 （路線図を添付）

路線名　；

㎞

㎞

㎞

㎞

㎞

㎞

㎞

路 線 キ ロ 計 ㎞計 区 間 数 計 区間

７

起 点 ；

終 点 ；

キロ程；

主たる経過地；

道路管理者；

６

起 点 ；

終 点 ；

キロ程；

主たる経過地；

道路管理者；

５

起 点 ；

終 点 ；

キロ程；

主たる経過地；

道路管理者；

４

起 点 ；

終 点 ；

キロ程；

主たる経過地；

道路管理者；

３

起 点 ；

終 点 ；

キロ程；

主たる経過地；

道路管理者；

２

起 点 ；

終 点 ；

キロ程；

主たる経過地；

道路管理者；

路線番号

起 点 ；

終 点 ；

キロ程；

主たる経過地；

道路管理者；

１

（１）

事　　　業　　　計　　　画

地名及び地番まで記載。道路上については「先」を記載する。

主たる事務所及び営業所の名称及び位置

新 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）

旧 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）

（　　　）内は乗車定員11人未満の事業用自動車の数を内数として記載。

① 申請車両の明細

人 ㎝ ㎝

人 ㎝ ㎝

人 ㎝ ㎝

人 ㎝ ㎝

人 ㎝ ㎝

※備考欄には所有・割賦・リース等の別を記載。

② 損害賠償能力

自動車車庫の位置及び収容能力

㎡

ｍ

ｍ ｍ ｍ ㎏

ｍ ｍ ｍ ㎏～

配置路線番号

～

長さ 幅 高さ 備　　　考

対人賠償 対物賠償

自 動 車 車 庫

位　置　；

収容能力；

営業所との距離；

車両総重量

（５） 各路線に配置する事業用自動車のうち、長さ、幅、高さ又は車両総重量が最大であるものの当該長さ、幅、高さ又は重量

事業用自動車合　　計

路線不定期運　　　行

区域運行

旅客席数 全長 全幅

（４）

営業所名常用車 予備車 小　計

路線定期運行

営業所

所属営業所 型式又は車台番号（登録番号）

名 称 ；

位　置　；

備　　　考

（３） 営業所ごとに配置する事業用自動車の数並びにその常用車及び予備車別の数並びにこれらのうち乗車定員１１人未満の事業用自動車の数

位　置　；

（２）

名 称 ；

主たる事務所

営 業 所

停留所の名称及び位置並びに停留所間のキロ程

↑　復計　　　㎞

往；

復；

往；

復；

往；

復；

往；

復；

往；

復；

往；

復；

往；

復；

往；

復；

往；

復；

往；

復；

往；

復；

復；

往；

復；

往；

↓　往 計　　　㎞

備考

往；

往；

往；

復；

復；

復；

№ 名　　　称 キロ程（㎞）位 置

（６）

新設・既設・移設等を記載。

（別紙）

申 請 者 名

住 所

届 出 日

① 運 行 系 統 名

届 出 内 容

② 運 行 系 統 名

届 出 内 容

③ 運 行 系 統 名

届 出 内 容

④ 運 行 系 統 名

届 出 内 容

⑤ 運 行 系 統 名

届 出 内 容

⑥ 運 行 系 統 名

届 出 内 容

⑦ 運 行 系 統 名

届 出 内 容

⑧ 運 行 系 統 名

届 出 内 容

注１　　届出内容の欄には、新設・変更される事項（系統の新設・変更、運行回数等の変更、運輸をす　　　る期間の変更、効率的運行、高速バス運送に係る迂回運送、フリー乗降区間）を記載する。

注２　　①　効率的運行にあっては、運行系統図中に回送区間を記載すること。　　　　 ②　高速バス運送に係る迂回運行については、運行系統図中に迂回区間を記載すること。　　　　 ③　フリー乗降区間については、運行系統図中にその区間を記載すること。

起点 （経過地） 終点

起点 （経過地） 終点

起点 （経過地） 終点

起点 （経過地） 終点

起点 （経過地） 終点

起点 （経過地） 終点

起点 （経過地） 終点

（経過地）

運　行　計　画　概　要　書

終点起点

総運行 始発 終発 系統の新設

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59 回数 時間 時間 系統の廃止

往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

総運行 始発 終発 系統の新設

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59 回数 時間 時間 系統の廃止

往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

総運行 始発 終発 系統の新設

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59 回数 時間 時間 系統の廃止

往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

注1注2注3

注4

注5

注6

注7

0

運行時間帯及び運行回数

0

複数の都県を跨ぐ運行系統については、当該運行系統の起点となる都県を運行する運行系統として扱うものとする

運行回数の欄には、上段に往路の回数を、下段に復路の回数を指定された時間帯ごとにそれぞれ記載する。

当該運行系統の運行回数が運輸局長が指定した1日における総運行回数が10回以下のため、全ての運行時刻を記載する場合には、運行回数記載欄の上段に往路の出発地における発時刻を、下段に復路の出発地における発時刻をそれぞれ記載する。

運行回数を記載する場合の時間帯及び運行時刻を記載する場合の運行時刻をどの停留所（発地、着地等）のもので捉えて記載するかについては、運行系統の往路及び復路のそれぞれの出発地における発時刻に基づいて記載する。

上記事例で「平日」「土休日」とあるのは、あくまでも一例であり、平日の（運行回数､始発・終発時刻）と土休日の（運行回数、始発・終発時刻）と休日の（運行回数、始発・終発時刻）が異なる場合等については区別して記載区分して記載する。

総運行回数欄には、平日及び土休日ごとの往路運行回数と復路運行回数の合計運行回数を按分した回数を記載する。（合計回数が奇数の場合は、端数が０．５回となる。）

土日祝日

運行時間帯及び運行回数

0

0

運行時間帯及び運行回数

0

主たる経過地欄に記載する地名等については、当該系統の主要な経過地（空港、鉄道駅、病院、学校その他施設等利用者が集中する個所。）を記載する。

　～　

平日

往　　　キロ復　　　キロ

土日祝日

0

新旧

系統名 起点 主たる経過地 終点 キロ程運行曜日

　～　

平日

土日祝日

新旧

系統名 起点 主たる経過地 終点 キロ程運行曜日

往　　　キロ復　　　キロ

往　　　キロ復　　　キロ

運　　行　　系　　統　　表

新旧

系統名 起点 主たる経過地 終点 キロ程運行曜日

　～　

平日

運行回数１０回を超える場合

総運行 始発 終発 系統の新設

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59 回数 時間 時間 系統の廃止

往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59

往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

総運行 始発 終発 系統の新設

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59 回数 時間 時間 系統の廃止

往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59

往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

総運行 始発 終発 系統の新設

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59 回数 時間 時間 系統の廃止

往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

6:00～8:59 9:00～11:59 12:00～15:59 16:00～19:59 20:00～23:59

往路 　時　分 　時　分

復路 　時　分 　時　分

注1注2注3

注4

注5

注6

注7

運　　行　　系　　統　　表

新旧

系統名 起点 主たる経過地 終点 キロ程運行曜日 運行時間帯及び運行回数

　～　

平日

往　　　キロ復　　　キロ

０回

土日祝日

０回

新旧

系統名 起点 主たる経過地 終点 キロ程運行曜日 運行時間帯及び運行回数

　～　

平日

往　　　キロ復　　　キロ

０回

土日祝日

０回

新旧

系統名 起点 主たる経過地 終点 キロ程運行曜日

往　　　キロ復　　　キロ

０回

土日祝日

０回

主たる経過地欄に記載する地名等については、当該系統の主要な経過地（空港、鉄道駅、病院、学校その他施設等利用者が集中する個所。）を記載する。

運行時間帯及び運行回数

　～　

平日

総運行回数欄には、平日及び土休日ごとの往路運行回数と復路運行回数の合計運行回数を按分した回数を記載する。（合計回数が奇数の場合は、端数が０．５回となる。）

複数の都県を跨ぐ運行系統については、当該運行系統の起点となる都県を運行する運行系統として扱うものとする

運行回数の欄には、上段に往路の回数を、下段に復路の回数を指定された時間帯ごとにそれぞれ記載する。

当該運行系統の運行回数が運輸局長が指定した1日における総運行回数が10回以下のため、全ての運行時刻を記載する場合には、運行回数記載欄の上段に往路の出発地における発時刻を、下段に復路の出発地における発時刻をそれぞれ記載する。

運行回数を記載する場合の時間帯及び運行時刻を記載する場合の運行時刻をどの停留所（発地、着地等）のもので捉えて記載するかについては、運行系統の往路及び復路のそれぞれの出発地における発時刻に基づいて記載する。

上記事例で「平日」「土休日」とあるのは、あくまでも一例であり、平日の（運行回数､始発・終発時刻）と土休日の（運行回数、始発・終発時刻）と休日の（運行回数、始発・終発時刻）が異なる場合等については区別して記載区分して記載する。

運行回数１０回以下の場合

　１．路線図（次に掲げる事項を記載）

　　　イ．路　　線

　　　ロ．停留所の位置及び名称

　　　ハ．縮尺及び方位

２．運行系統図

３．宣誓書

① 欠格事由等

② 停留所関係

４．管理運営体制組織図（参考）

５．地域公共交通会議で協議が整っていることの証明

添　付　書　類

殿

１．道路運送法第７条（欠格事由）に該当しません。

２．平成１３年１２月２５日付け東北運輸局長公示第７０号「一般乗合旅客自動車運送事

　業の許可申請事案及び事業計画変更認可申請事案等の審査基準について」の２．（２）

　について、支障ありません。

　上記に相違ないことを宣誓します。

印

東北運輸局長

宣　　　誓　　　書

住 所

氏 名 又 は 名 称

代 表 者 名

　令和　　年　　月　　日

殿

　道路運送法第５条第１項第３号に規定する事業計画のうち停留所（乗降地点）について

は、道路法（昭和２７年法律第１８０号）、道路交通法（昭和３５年法律第１０５号）等

関係法令に抵触していないこと、また、関係機関が行なう道路占有許可、道路使用許可を

得ている（確実に得られる見込みである）ことを宣誓いたします。

印

氏 名 又 は 名 称

代 表 者 名

東北運輸局長

宣　　　誓　　　書

住 所

　令和　　年　　月　　日

（自治体首長又は事業者） 殿

（土地所有者等）

　 住　　所

氏　　名 印

電話番号

　私の店舗駐車場施設内にバスが乗り入れること、及びバス停留所施設を設置することに

ついて承諾します。

土 地 の 地 名 地 番

使 用 条 件 等

私有地等にバス停を設置又は通行させる場合

「　　　　　　　　　」バス停留所設置承諾書

　令和　　年　　月　　日

記

管理運営体制組織図

１．指揮命令系統図

２．運行管理者確保状況

○ 名 ○ 名

○ 名

３．点呼実施体制

○ （氏名及び役職）

○

○ 営業所と車庫の連絡方法

４．事故防止についての教育指導体制

○ （氏名及び役職）

○

５．事故処理連絡体制

参考

運 転 者

確保予定人数

点 呼 担 当 者

点呼実施場所

警察署

教 育 担 当 者

教育指導内容

運行管理者 補 助 者

補 助 者専従役員 整備管理者

事 務 員

運転者

運輸支局

事故処理責任者専従役員

社　　長

配 車 車 両 数

確 保 人 数

社　長事故処理担当者

６．整備管理者確保状況

○ 名

○ 名

７．運行管理者（補助者）・整備管理者（補助者）名簿

８．苦情処理

○ 苦情処理責任者氏名

○ 苦情処理担当者氏名

確保予定人数

確 保 人 数

役　職　名 氏　　　　名 資格要件（資格証番号等）