外来高額療養費の現物給付化に係る計算事例集

平成24年４月

【本人】

事例No 区分 特記事項 公費 備考

事例1 本人入院外 18 一般

事例2 本人入院外 18 一般

事例3 本人入院外 02 長・18 一般

事例4 本人入院外 02 長

事例5 本人入院外 16 長２

事例6 本人入院外 19 低所

事例7 本人入院外 19 低所

事例8 本人入院外 02 長・19 低所

事例9 本人入院外 17 上位

事例10 本人入院外 17 上位

事例11 本人入院外 16 長２・17 上位

事例12 本人入院外 18 一般 51

事例13 本人入院外 18 一般 51

事例14 本人入院外 18 一般 51

事例15 本人入院外 18 一般 51

事例16 本人入院外 18 一般 51

事例17 本人入院外 18 一般 51

事例18 本人入院外 18 一般 51

事例19 本人入院外 18 一般 51

事例20 本人入院外 19 低所 51

事例21 本人入院外 19 低所 51

事例22 本人入院外 19 低所 51

事例23 本人入院外 19 低所 51

事例24 本人入院外 19 低所 51

事例25 本人入院外 19 低所 51

事例26 本人入院外 19 低所 51

事例27 本人入院外 19 低所 51

事例28 本人入院外 17 上位 51

事例29 本人入院外 17 上位 51

事例30 本人入院外 17 上位 51

事例31 本人入院外 17 上位 51

事例32 本人入院外 17 上位 51

事例33 本人入院外 17 上位 51

事例34 本人入院外 17 上位 51

事例35 本人入院外 19 低所 15

本人入院外 　目次

事例No 区分 特記事項 公費 備考

事例36 本人入院外 19 低所 15

事例37 本人入院外 19 低所 15

事例38 本人入院外 19 低所 15

事例39 本人入院外 19 低所 15

事例40 本人入院外 19 低所 15

事例41 本人入院外 19 低所 15

事例42 本人入院外 19 低所 15

事例43 本人入院外 17 上位 15

事例44 本人入院外 17 上位 15

事例45 本人入院外 17 上位 15

事例46 本人入院外 17 上位 15

事例47 本人入院外 17 上位 15

事例48 本人入院外 17 上位 15

事例49 本人入院外 17 上位 15

事例50 本人入院外 17 上位 10

事例51 本人入院外 17 上位 10

事例52 本人入院外 17 上位 10

事例53 本人入院外 19 低所 12

事例54 本人入院外 18 一般 51・12

事例55 本人入院外 19 低所 51・12

自己（公費）負担限度額

150,000円＋（医療費－500,000円）×1％（多数回該当83,400円）

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％（多数回該当44,400円）

35,400円（多数回該当24,600円）

20,000円

10,000円

150,000円＋（医療費－500,000円）×1％（多数回該当83,400円）

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％（多数回該当44,400円）

35,400円（多数回該当24,600円）

※　特定疾患の多数回該当については、入院療養に限ること。

35,400円

19　低所

17　上位

18　一般

公費併用（ 長 、生保、

特定疾患を除く。）

18　一般

19　低所

17　上位

18　一般70歳未満

入院及び外来

特定疾患

16　長２

02　長

生保併用

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％

　70歳未満の自己（公費）負担限度額の算式

17　上位

17　上位

19　低所

18　一般

長

19　低所

特記事項の表記

0 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

28,000

0 円）

12,000

特記事項

一部負担金額

12,000

28,000

職務上の事由18　一般

保険

保　険

公費①

公費②

請　　　求

4,000

２　本　外１　社 １　単　独１ 医 科

40,000

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

※　　高額療養費が発生しない場合

診療実日数

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

事例1　本人入院外（一般所得）

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費

高額療養費

氏　名

合計

※決　定

[療養の給付]

患者

医保

医保

患者

0 1

公①公②

点 点 円

円

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

[療養の給付]

医保

患者

医保（300,000円－80,430円）

（300,000円×0.3）－80,430円＝9,570円

患者

事例2　本人入院外（一般所得）

高額療養費

氏　名

合計

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

職務上の事由

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

30,000療養の給付

２　本　外１　社 １　単　独１ 医 科

※　　高額療養費が発生する場合

診療実日数

※高額療養費

保険

※公費負担点数 点

80,430

219,570

保　険

公費①

公費②

請　　　求

300,000

特記事項

一部負担金額

80,430

18　一般

※決　定

自己負担限度額

219,570

9,570 円）

80,430

0 1

公①公②

点 点 円

円

円

（高額再掲

円

270,000

74,000 円）

10,000

特記事項

一部負担金額

10,000

270,000

280,000

02　長18　一般

療養の給付

※決　定

２　本　外１　社 １　単　独１ 医 科

診療実日数

※高額療養費

保険

※公費負担点数 点

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

職務上の事由

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

※公費負担点数 点

※　　一般でマル長

保　険

公費①

公費②

請　　　求

28,000

10,000

事例3　本人入院外（一般所得）（マル長）

高額療養費

氏　名

合計

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

自己負担限度額

[療養の給付]

医保

患者

医保

（280,000円×0.3）－10,000円＝74,000円

患者

（280,000円－10,000円）

0 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

[療養の給付]

医保

患者

74,000

医保

（280,000円×0.3）－10,000円＝74,000円

医保

患者

高額療養費

※高額療養費 ※公費負担点数 点

10,000

事例4　本人入院外（マル長）

高額療養費

氏　名

合計

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

※　　特記事項に　02　長　のみ

保　険

公費①

公費②

請　　　求

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

職務上の事由02　長

※決　定

１ 医 科

診療実日数

保険

２　本　外１　社 １　単　独

28,000

円）

10,000

84,000

196,000

280,000

自己負担限度額

特記事項

一部負担金額

270,000

74,000

0 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

260,000

64,000

20,000

※決　定

84,000

196,000

療養の給付

※　　特記事項に　16　長２　のみ

保　険

特記事項

一部負担金額

職務上の事由16　長２

診療実日数

※高額療養費

保険

２　本　外１　社 １　単　独１ 医 科

公費①

公費②

請　　　求

28,000

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例5　本人入院外（長２）

高額療養費

氏　名

合計

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

（280,000円×0.3）－20,000円＝64,000円

医保

患者

高額療養費

20,000

自己負担限度額

[療養の給付]

医保

患者

64,000

医保

280,000

円）

0 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

[療養の給付]

患者

医保

医保

患者

※高額療養費

※決　定

事例6　本人入院外（低所得）

高額療養費

氏　名

合計

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

50,000

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

※　　高額療養費が発生しない場合

公費②

請　　　求

5,000

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

職務上の事由19　低所

保　険

公費①

１ 医 科

診療実日数

保険

２　本　外１　社 １　単　独

円）

15,000

特記事項

一部負担金額

15,000

35,000

35,000

0

0 1

公①公②

点 点 円

円

円

（高額再掲

円

医保

患者

130,000

94,600

3,600

※公費負担点数 点※高額療養費

[療養の給付]

公費②

２　本　外１　社 １　単　独

保　険

請　　　求

13,000

職務上の事由19　低所

特記事項

一部負担金額

保険

診療実日数

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

１ 医 科

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

公費①

※決　定

94,600

※　　高額療養費が発生する場合

事例7　本人入院外（低所得）

高額療養費

氏　名

合計

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点

-

医保

（130,000円×0.3）－35,400円＝3,600円

（130,000円－35,400円）

患者35,400

35,400

円）

35,400

自己負担限度額

0 1

公①公②

点 点 円

円

円

（高額再掲

円

患者

※公費負担点数 点

-

[療養の給付]

医保

患者

医保

（150,000円×0.3）－10,000円＝35,000円

事例8　本人入院外（低所得）（マル長）

氏　名

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

２　本　外１　社 １　単　独１ 医 科

※高額療養費

保険

※公費負担点数 点

一部負担金額

診療実日数

保　険

公費①

※決　定

10,000

請　　　求

15,000

円）

10,000

特記事項

※　　低所でマル長

職務上の事由

02　長19　低所

公費②

150,000

高額療養費

合計

療養の給付

140,000

10,000

（150,000円－10,000円）

自己負担限度額

140,000

35,000

0 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

56,000

0 円）

24,000

特記事項

一部負担金額

24,000

56,000

職務上の事由17　上位

保険

保　険

公費①

公費②

請　　　求

8,000

２　本　外１　社 １　単　独１ 医 科

80,000

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

※　　高額療養費が発生しない場合

診療実日数

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

事例9　本人入院外（上位所得）

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点※高額療養費

高額療養費

氏　名

合計

※決　定

[療養の給付]

患者

医保

医保

患者

0 1

公①公②

点 点 円

円

（150,000円+(600,000円-500,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

患者

※公費負担点数 点

-

[療養の給付]

医保

患者

医保

（600,000円×0.3）－151,000円＝29,000円

事例10　本人入院外（上位所得）

氏　名

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

２　本　外１　社 １　単　独１ 医 科

※高額療養費

保険

※公費負担点数 点

一部負担金額

診療実日数

保　険

公費①

※決　定

151,000

請　　　求

60,000

円）

151,000

特記事項

※　　高額療養費が発生する場合

職務上の事由17　上位

公費②

600,000

高額療養費

合計

療養の給付

449,000

151,000

（600,000円－151,000円）

自己負担限度額

449,000

29,000

0 1

公①公②

点 点 円

円

円

（高額再掲

円

医保

患者

540,000

520,000

142,000

※公費負担点数 点※高額療養費

[療養の給付]

公費②

２　本　外１　社 １　単　独

保　険

請　　　求

54,000

職務上の事由

16　長２17　上位

特記事項

一部負担金額

保険

診療実日数

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

１ 医 科

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

公費①

※決　定

520,000

※　　上位で長２

事例11　本人入院外（上位所得）（長２）

高額療養費

氏　名

合計

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点

-

医保

（540,000円×0.3）－20,000円＝142,000円

（540,000円－20,000円）

患者20,000

20,000

円）

20,000

自己負担限度額

0 15 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

0

特定疾患

5,500

[療養の給付]

医保

39,500

5,500

150,000

105,000

医保

患者

特疾

5,500

事例12　本人入院外（一般所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

保　険

公費①

公費②

職務上の事由18　一般

※高額療養費

２　本　外１　社 ２　２　併１ 医 科

診療実日数

45,000

105,000

請　　　求

15,000

※　　高額療養費が発生しない場合

保険

円）

39,500

特記事項

一部負担金額※決　定

0 15 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

保険

円）

74,930

特記事項

5,500

一部負担金額

80,430

診療実日数

90,000

210,000

請　　　求

30,000

※　　高額療養費が発生する場合

２　本　外１　社 ２　２　併１ 医 科

療養の給付

保　険

公費①

公費②

職務上の事由18　一般

※高額療養費

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例13　本人入院外（一般所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

※決　定

5,500

医保

9,570

[療養の給付]

医保

300,000

219,570

高額療養費

(300,000円×0.3)－80,430円＝9,570円

74,930

医保

患者

特疾

9,570

80,430

公費負担限度額

特定疾患

5,500

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

医保

（医保）

特疾

42,000

医保

（医保・特疾）

18,000

患者

60,000

63,000

27,000 患者

※公費負担点数 点

※　　高額療養費が発生しない場合

療養の給付

請　　　求

6,000

15,000

[療養の給付]

※公費負担点数 点

※決　定保　険

公費①

公費②

事例14　本人入院外（一般所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

職務上の事由18　一般

保険特記事項

一部負担金額

5,500※高額療養費

32,500

105,000

0

12,500

12,500

5,500

特定疾患

円）

150,000

医保

90,000

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（80,100円+(320,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

320,000

60,000

86,130

281,370

15,370 円）

12,500

380,000

患者

特記事項

80,630

一部負担金額

98,630

5,500

42,000

96,000

職務上の事由18　一般

保険

保　険

公費①

公費②

請　　　求

6,000

38,000

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

( 18,000 )

事例15　本人入院外（一般所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点

（医保）

※決　定

（医保・特疾）

※高額療養費 ※公費負担点数 点

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合

[療養の給付]

医保

224,000

医保

自己負担限度額

特定疾患

(320,000円×0.3)－80,630円＝15,370円

医保

高額療養費

特疾

医保

18,000

15,370

12,500

5,500 患者

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(290,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

12,000 患者

(290,000円×0.3)－80,330円＝6,670円

※　　併用部分で高額療養費が発生する場合

※公費負担点数 点

療養の給付

( 80,330 )保　険

公費①

公費②

※決　定

[療養の給付]

28,000

医保203,000

87,000 70,980

80,330

（医保・特疾）

9,350

医保

事例16　本人入院外（一般所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

請　　　求

29,000

33,000

職務上の事由18　一般

保険特記事項

一部負担金額

92,330

9,350※高額療養費 ※公費負担点数 点

237,670

6,670 円）

70,980

40,000

290,000

特定疾患

21,350

330,000

医保

（医保）

公費負担限度額

高額療養費

医保

患者

特疾

6,670

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(290,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

（80,100円+(270,000円-267,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

（医保・特疾） 高額療養費

医保6,670290,000

特定疾患

公費負担限度額

(270,000円×0.3)－80,130円＝7,540円(290,000円×0.3)－80,330円 ＋

560,000

医保

（医保）

270,000

399,540

7,540 円）

80,330

80,130

一部負担金額

160,460

0

203,000

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合

( 80,330 )

公費①

請　　　求

56,000

職務上の事由18　一般

特記事項

※決　定

療養の給付

保　険

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例17　本人入院外（一般所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

29,000

公費②

医保高額療養費

医保

※公費負担点数 点

870

189,000

87,000

医保

特疾80,330

患者80,130

81,000

自己負担限度額

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（80,100円+(370,000円-267,000円)×0.01）（81,130円-5,500円）

円

（高額再掲

円

円(280,000円×0.3)－75,630円＝8,370円

196,000

81,130

84,000 5,500

75,630 患者自己負担限度額

2,870

医保

5,500

高額療養費

高額療養費

医保

※公費負担点数 点公費②

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

9,000

事例18　本人入院外（一般所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

37,000

職務上の事由18　一般

特記事項

※決　定

療養の給付

保　険

一部負担金額

102,630

5,500

63,000

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合 (合算対象)

( 27,000 )

公費①

請　　　求

267,370

8,370 円）

21,500特定疾患

81,130

370,000

医保

（医保）

（医保・特疾）

医保

特疾

患者

21,500

280,000

90,000

医保

27,000

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(280,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

（80,100円+(600,000円-267,000円)×0.01）（83,430円-5,500円）

円

（高額再掲

円

円

　　　

(280,000円×0.3)－80,230円　＋(320,000円×0.3)－77,930円＝21,840円

患者77,930

83,430

自己負担限度額

224,000

96,000

84,000

12,570

80,230

公費負担限度額

74,730

5,500 患者

特疾

医保

※公費負担点数 点公費②

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

28,000

事例19　本人入院外（一般所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

60,000

職務上の事由18　一般

特記事項

※決　定

療養の給付

保　険

一部負担金額

158,160

5,500

196,000

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合 （合算対象）

( 80,230 )

公費①

請　　　求

特定疾患

83,430

600,000

医保

（医保）

円）

74,730

441,840

21,840

（医保・特疾）

320,000

280,000

医保

高額療養費

医保3,770

医保高額療養費

5,500

高額療養費

医保

0 15 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

保険

円）

21,750

特記事項

一部負担金額※決　定

診療実日数

24,000

56,000

請　　　求

8,000

※　　高額療養費が発生しない場合

２　本　外１　社 ２　２　併１ 医 科

療養の給付

保　険

公費①

公費②

職務上の事由19　低所

※高額療養費

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例20　本人入院外（低所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

2,250

医保

患者

特疾

[療養の給付]

医保

21,750

2,250

80,000

56,000

0

特定疾患

2,250

0 15 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

9,600

特定疾患

2,250

[療養の給付]

医保

9,600

35,400

150,000

114,600

公費負担限度額

2,250

医保

（150,000円×0.3）－35,400円＝9,600円

33,150

医保

患者

高額療養費

特疾

※決　定

事例21　本人入院外（低所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

保　険

公費①

公費②

職務上の事由19　低所

※高額療養費

２　本　外１　社 ２　２　併１ 医 科

診療実日数

45,000

105,000

請　　　求

15,000

※　　高額療養費が発生する場合

保険

円）

33,150

特記事項

2,250

一部負担金額

35,400

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

14,550

3,450

特定疾患

円）

130,000

医保

70,000

24,450

91,000

0

14,550

一部負担金額

3,450※高額療養費

職務上の事由19　低所

保険特記事項

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例22　本人入院外（低所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

[療養の給付]

※公費負担点数 点

※決　定保　険

公費①

公費②

※公費負担点数 点

※　　高額療養費が発生しない場合

療養の給付

請　　　求

6,000

13,000

21,000 患者

医保

（医保）

特疾

42,000

医保

（医保・特疾）

18,000

患者

60,000

49,000

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

医保

高額療養費

特疾

医保

12,000

6,600

9,750

2,250 患者

[療養の給付]

医保

98,000

医保

自己負担限度額

特定疾患

（140,000円×0.3）－35,400円＝6,600円

※公費負担点数 点

（医保）

※決　定

（医保・特疾）

※高額療養費 ※公費負担点数 点

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合

療養の給付

( 12,000 )

事例23　本人入院外（低所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保　険

公費①

公費②

請　　　求

4,000

18,000

職務上の事由19　低所

保険

患者

特記事項

35,400

一部負担金額

47,400

2,250

28,000

42,000

140,000

40,000

37,650

132,600

6,600 円）

9,750

180,000

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

公費負担限度額

高額療養費

医保

患者

特疾

6,600

60,000

140,000

特定疾患

20,250

200,000

医保

（医保）

146,600

6,600 円）

33,150

一部負担金額

53,400

2,250※高額療養費 ※公費負担点数 点

職務上の事由19　低所

保険特記事項

請　　　求

14,000

20,000

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例24　本人入院外（低所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

[療養の給付]

42,000

医保98,000

42,000 33,150

35,400

（医保・特疾）

2,250

医保

※　　併用部分で高額療養費が発生する場合

※公費負担点数 点

療養の給付

( 35,400 )保　険

公費①

公費②

※決　定

18,000 患者

（140,000円×0.3）－35,400円＝6,600円

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

自己負担限度額

(160,000円×0.3)－35,400円　＋(160,000円×0.3)－35,400円＝25,200円

患者35,400

48,000

特疾35,400

医保高額療養費

医保

医保

公費負担限度額

※公費負担点数 点

医保

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

16,000

公費②

事例25　本人入院外（低所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

32,000

職務上の事由19　低所

特記事項

※決　定

療養の給付

保　険

一部負担金額

70,800

0

112,000

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合

( 35,400 )

公費①

請　　　求

249,200

25,200 円）

35,400特定疾患

35,400

320,000

医保

（医保）

（医保・特疾）

160,000

160,000

高額療養費

12,600

112,000

48,000

12,600

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（35,400円-2,250円）

円

（高額再掲

円

円

（医保・特疾）

医保

特疾

患者

21,750

180,000

80,000

医保高額療養費

特定疾患

35,400

260,000

医保

（医保）

202,850

20,850 円）

21,750

一部負担金額

57,150

2,250

56,000

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合　（合算対象）

( 24,000 )

公費①

請　　　求

26,000

職務上の事由19　低所

特記事項

※決　定

療養の給付

保　険

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

8,000

事例26　本人入院外（低所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

医保

※公費負担点数 点公費②

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

24,000

18,600

医保

2,250

高額療養費

自己負担限度額

(180,000円×0.3)－33,150円＝20,850円

126,000

35,400

54,000 2,250

33,150 患者

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（35,400円-2,250円）

円

（高額再掲

円

円

高額療養費

医保

患者

特疾

2,250

140,000

高額療養費

6,600

公費負担限度額

（医保・特疾）

特定疾患

35,400

270,000

医保

（医保）

130,000

201,450

12,450 円）

33,150

一部負担金額

68,550

2,250

98,000

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合　（合算対象）

( 35,400 )

公費①

請　　　求

27,000

職務上の事由19　低所

特記事項

※決　定

療養の給付

保　険

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

14,000

事例27　本人入院外（低所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

医保

※公費負担点数 点公費②

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

(140,000円×0.3)－35,400円　＋

33,150

91,000

42,000

3,600

医保

35,400

医保

医保

　(130,000円×0.3)－33,150円＝12,450円

2,250

33,150 患者

高額療養費

自己負担限度額

35,400

39,000

0 15 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

保険

円）

24,450

特記事項

一部負担金額※決　定

診療実日数

36,000

84,000

請　　　求

12,000

※　　高額療養費が発生しない場合

２　本　外１　社 ２　２　併１ 医 科

療養の給付

保　険

公費①

公費②

職務上の事由17　上位

※高額療養費

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例28　本人入院外（上位所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

11,550

医保

患者

特疾

[療養の給付]

医保

24,450

11,550

120,000

84,000

0

特定疾患

11,550

0 15 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（150,000円+(600,000円-500,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

特疾

特定疾患

11,550

29,000

[療養の給付]

医保

29,000

151,000

600,000

449,000

公費負担限度額

医保

(600,000円×0.3)－151,000円＝29,000円

139,450

医保

患者

高額療養費

※高額療養費

※決　定

11,550

事例29　本人入院外（上位所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

保　険

公費①

公費②

職務上の事由17　上位

２　本　外１　社 ２　２　併１ 医 科

診療実日数

180,000

420,000

請　　　求

60,000

※　　高額療養費が発生する場合

保険

円）

139,450

特記事項

11,550

一部負担金額

151,000

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

6,450

11,550

特定疾患

円）

150,000

医保

90,000

38,550

105,000

0

6,450

一部負担金額

11,550※高額療養費

職務上の事由17　上位

保険特記事項

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例30　本人入院外（上位所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

[療養の給付]

※公費負担点数 点

※決　定保　険

公費①

公費②

※公費負担点数 点

※　　高額療養費が発生しない場合

療養の給付

請　　　求

6,000

15,000

27,000 患者

医保

（医保）

特疾

42,000

医保

（医保・特疾）

18,000

患者

60,000

63,000

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（150,000円+(550,000円-500,000円)×0.01）

円

（高額再掲

円

円

医保

高額療養費

特疾

医保

15,000

14,500

3,450

11,550 患者

[療養の給付]

医保

385,000

医保

自己負担限度額

特定疾患

(550,000円×0.3)－150,500円＝14,500円

※公費負担点数 点

（医保）

※決　定

（医保・特疾）

※高額療養費 ※公費負担点数 点

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合

療養の給付

( 15,000 )

事例31　本人入院外（上位所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保　険

公費①

公費②

請　　　求

5,000

60,000

職務上の事由17　上位

保険

患者

特記事項

150,500

一部負担金額

165,500

11,550

35,000

165,000

550,000

50,000

162,050

434,500

14,500 円）

3,450

600,000

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（150,000円+(520,000円-500,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

円

（高額再掲

円

円

公費負担限度額

高額療養費

医保

患者

特疾

5,800

80,000

520,000

特定疾患

35,550

600,000

医保

（医保）

425,800

5,800 円）

138,650

一部負担金額

174,200

11,550※高額療養費 ※公費負担点数 点

職務上の事由17　上位

保険特記事項

請　　　求

52,000

60,000

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例32　本人入院外（上位所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

[療養の給付]

56,000

医保364,000

156,000 138,650

150,200

（医保・特疾）

11,550

医保

※　　併用部分で高額療養費が発生する場合

※公費負担点数 点

療養の給付

( 150,200 )保　険

公費①

公費②

※決　定

24,000 患者

（520,000円×0.3)－150,200円＝5,800円

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（150,000円+(800,000円-500,000円)×0.01）（153,000円-11,550円）

円

（高額再掲

円

円

204,000

患者

（680,000円×0.3)－141,450円＝62,550円

自己負担限度額

476,000

36,000

医保

患者11,550

医保

医保

※公費負担点数 点

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

12,000

公費②

事例33　本人入院外（上位所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

80,000

職務上の事由17　上位

特記事項

※決　定

療養の給付

保　険

一部負担金額

177,450

11,550

84,000

※　医保単独部分で高額療養費が発生する場合　（合算対象）

( 36,000 )

公費①

請　　　求

622,550

62,550 円）

24,450

120,000

特定疾患

153,000

800,000

医保

（医保）

（医保・特疾）

医保

特疾24,450

680,00051,000

高額療養費

11,550

141,450

高額療養費

153,000

0 65 1

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（150,000円+(520,000円-500,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

（150,000円+(1,150,000円-500,000円)×0.01）（156,500円-11,550円）

円

（高額再掲

円

円

医保

高額療養費

医保5,800

医保高額療養費

11,550

高額療養費

854,850

49,850

（医保・特疾）

630,000

520,000

特定疾患

156,500

1,150,000

医保

（医保）

円）

138,650

一部負担金額

295,150

11,550

364,000

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合 （合算対象）

( 150,200 )

公費①

請　　　求

115,000

職務上の事由17　上位

特記事項

※決　定

療養の給付

保　険

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

52,000

事例34　本人入院外（上位所得）・公費（特定疾患）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

医保

※公費負担点数 点公費②

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

医保

150,200

138,650

11,550 患者

特疾

公費負担限度額

441,000

189,000

156,000

32,500

(520,000円×0.3)－150,200円　＋(630,000円×0.3)－144,950円＝49,850円

患者144,950

156,500

自己負担限度額

0 11 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

円

円

保険

円）

4,500

医保

45,000

31,500

特記事項

一部負担金額※決　定

診療実日数

13,500

31,500

請　　　求

4,500

※　　高額療養費が発生しない場合　・　公費に係る自己負担額が１割の場合

２　本　外１　社 ２　２　併１ 医 科

療養の給付

保　険

公費①

公費②

職務上の事由19　低所

※高額療養費

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例35　本人入院外（低所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

患者

更生9,000

4,500

更生

[療養の給付]

医保

0

9,000

(高額再掲

4,500

0 11 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(320,000円-267,000円)×0.01）

円

円

円

更生

更生

32,000

15,370(高額再掲

[療養の給付]

医保

15,370

80,630

320,000

239,370

公費負担限度額

32,000

医保

（320,000円×0.3）－80,630円＝15,370円

48,630

医保

患者

高額療養費

※決　定

事例36　本人入院外（低所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

保　険

公費①

公費②

職務上の事由19　低所

※高額療養費

２　本　外１　社 ２　２　併１ 医 科

診療実日数

96,000

224,000

請　　　求

32,000

※　　高額療養費が発生する場合　・　公費に係る自己負担額が１割の場合

保険

円）

48,630

特記事項

32,000

一部負担金額

80,630

0 61 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

円

円

更生

14,000

7,000

円）

160,000

医保

90,000

(高額再掲

34,000

112,000

0

14,000

一部負担金額

7,000※高額療養費

職務上の事由19　低所

保険特記事項

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例37　本人入院外（低所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

[療養の給付]

※公費負担点数 点

※決　定保　険

公費①

公費②

※公費負担点数 点

※　　高額療養費が発生しない場合　・　公費に係る自己負担額が１割の場合

療養の給付

請　　　求

7,000

16,000

27,000 患者

医保

（医保）

更生

49,000

医保

（医保・更生）

21,000

患者

70,000

63,000

0 61 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

円

円

15,000

12,600

10,000

5,000

医保

高額療養費

更生

医保

患者

[療養の給付]

医保

112,000

医保

自己負担限度額

（160,000円×0.3）－35,400円＝12,600円

※公費負担点数 点

（医保）

※決　定

（医保・更生）

※高額療養費 ※公費負担点数 点

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合 ・ 公費に係る自己負担額が１割の場合

療養の給付

( 15,000 )

事例38　本人入院外（低所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保　険

公費①

公費②

請　　　求

5,000

21,000

職務上の事由19　低所

保険

患者

特記事項

35,400

一部負担金額

50,400

5,000

35,000

48,000

159,600

12,600 円）

10,000

(高額再掲

160,000

50,000

40,400

210,000

更生

0 61 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(320,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

円

円

円

公費負担限度額

高額療養費

医保

患者

更生

15,370

30,000

320,000

41,000

350,000

医保

（医保）

更生

(高額再掲

260,370

15,370 円）

48,630

一部負担金額

89,630

32,000※高額療養費 ※公費負担点数 点

職務上の事由19　低所

保険特記事項

請　　　求

32,000

35,000

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例39　本人入院外（低所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

[療養の給付]

21,000

医保224,000

96,000 48,630

80,630

（医保・更生）

32,000

医保

※　　併用部分で高額療養費が発生する場合 ・ 公費に係る自己負担額が１割の場合

※公費負担点数 点

療養の給付

( 80,630 )保　険

公費①

公費②

※決　定

（320,000円×0.3）－80,630円＝15,370円

9,000 患者

0 61 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

円

円

円

自己負担限度額

(300,000×0.3)－80,430円　＋(160,000円×0.3)－35,400円＝22,170円

患者35,400

48,000

更生80,430

医保高額療養費

医保112,000

医保

公費負担限度額

※公費負担点数 点

医保高額療養費

9,570

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

30,000

公費②

事例40　本人入院外（低所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

46,000

職務上の事由19　低所

特記事項

※決　定

療養の給付

保　険

一部負担金額

115,830

0

210,000

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合

( 80,430 )

公費①

請　　　求

344,170

22,170 円）

80,430

35,400

（医保・更生）

160,000

300,000

460,000

（医保）

(高額再掲

90,000

12,600

更生

医保

0 61 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（35,400円-16,000円）

円

円

円

高額療養費

32,000

医保

医保

更生

患者

患者

高額療養費

16,000

126,000

自己負担限度額

18,600

19,400

医保

16,000

35,400

更生

340,000

医保

32,000

(高額再掲

（医保・更生）

（医保）

180,000

48,000

160,000

一部負担金額

67,400

16,000

112,000

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合 （合算対象）・　公費に係る自己負担額が１割の場合

( 48,000 )

公費①

請　　　求

34,000

職務上の事由19　低所

特記事項

※決　定

療養の給付

保　険

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

16,000

事例41　本人入院外（低所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

医保

※公費負担点数 点公費②

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

54,000

272,600

34,600 円）

(180,000円×0.3)－19,400円＝34,600円35,400

0 61 5

公①公②

点 点 円

円

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合 (合算対象)・公費に係る自己負担額が１割の場合

×0.7

×0.3

（80,100円+(330,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

（35,400円-33,000円）

円

円

円

（医保）

更生

更生

80,730

高額療養費

高額療養費

47,730

公費負担限度額 33,000 患者

（医保・更生）

医保

高額療養費

医保18,270

135,000

330,000

99,000

5,100

医保

公費①

請　　　求

381,870

56,370 円）

47,730

35,400

465,000

一部負担金額

83,130

33,000

231,000

( 80,730 )46,500

職務上の事由19　低所

特記事項

※決　定

療養の給付

保　険

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

33,000

事例42　本人入院外（低所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

医保

※公費負担点数 点公費②

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

94,500

35,400

40,500 33,000

医保

(高額再掲

自己負担限度額

　(135,000円×0.3)－2,400円＝56,370円(330,000円×0.3)－80,730円　＋

2,400 患者

医保

0 11 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

円

円

円

更生

0

16,000

(高額再掲

[療養の給付]

医保

32,000

16,000

160,000

112,000

医保

患者

更生

16,000

事例43　本人入院外（上位所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

療養の給付

保　険

公費①

公費②

職務上の事由17　上位

※高額療養費

２　本　外１　社 ２　２　併１ 医 科

診療実日数

48,000

112,000

請　　　求

16,000

※　　高額療養費が発生しない場合　・　公費に係る自己負担額が１割の場合

保険

円）

32,000

特記事項

一部負担金額※決　定

0 11 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(530,000円-267,000円)×0.01）

円

円

円

保険

円）

29,730

特記事項

53,000

一部負担金額

82,730

診療実日数

159,000

371,000

請　　　求

53,000

※　　高額療養費が発生する場合　・　公費に係る自己負担額が１割の場合

２　本　外１　社 ２　２　併１ 医 科

療養の給付

保　険

公費①

公費②

職務上の事由17　上位

※高額療養費

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例44　本人入院外（上位所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点※公費負担点数 点

※決　定

53,000

医保

76,270

[療養の給付]

医保

530,000

447,270

(高額再掲

更生

高額療養費

(530,000円×0.3)－82,730円＝76,270円

29,730

医保

患者

更生

76,270

82,730

公費負担限度額

53,000

0 61 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

円

円

医保

（医保）

更生

84,000

医保

（医保・更生）

36,000

患者

120,000

77,000

33,000 患者

※公費負担点数 点

※　　高額療養費が発生しない場合　・　公費に係る自己負担額が１割の場合

療養の給付

請　　　求

12,000

23,000

[療養の給付]

※公費負担点数 点

※決　定保　険

公費①

公費②

事例45　本人入院外（上位所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

職務上の事由17　上位

保険特記事項

一部負担金額

12,000※高額療養費

更生

45,000

161,000

0

24,000

24,000

12,000

円）

230,000

医保

110,000

(高額再掲

0 61 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（150,000円+(550,000円-500,000円)×0.01）

円

円

円

60,000

156,500

441,500

14,500 円）

12,000

610,000

更生

（医保）

一部負担金額

168,500

6,000

42,000

職務上の事由17　上位

保険特記事項

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例46　本人入院外（上位所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

※公費負担点数 点

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合 ・ 公費に係る自己負担額が１割の場合

療養の給付

( 18,000 )保　険

公費①

公費②

請　　　求

6,000

（医保・更生）

61,000

※高額療養費

※決　定

[療養の給付]

医保

385,000

医保

自己負担限度額

(550,000円×0.3)－150,500円＝14,500円

(高額再掲

※公費負担点数 点

更生

医保

18,000

14,500

12,000

6,000 患者

医保

高額療養費

患者150,500

165,000

550,000

0 61 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(290,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

円

円

円

15,000 患者

(290,000円×0.3)－80,330円＝6,670円

※　　併用部分で高額療養費が発生する場合 ・ 公費に係る自己負担額が１割の場合

※公費負担点数 点

療養の給付

( 80,330 )保　険

公費①

公費②

※決　定

[療養の給付]

35,000

医保203,000

87,000 51,330

80,330

（医保・更生）

29,000

医保

事例47　本人入院外（上位所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

請　　　求

29,000

34,000

職務上の事由17　上位

保険特記事項

一部負担金額

95,330

29,000※高額療養費 ※公費負担点数 点

244,670

6,670 円）

51,330

50,000

290,000

44,000

340,000

医保

（医保）

更生

(高額再掲

公費負担限度額

高額療養費

医保

患者

更生

6,670

0 61 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(300,000円-267,000円)×0.01）

×0.7

×0.3

（150,000円+(520,000円-500,000円)×0.01）

円

円

円

（医保・更生） 高額療養費

医保9,570300,000

820,000

医保

（医保）

520,000

150,200

一部負担金額

230,630

0

210,000

※　　医保単独部分及び併用部分で高額療養費が発生する場合

( 80,430 )

17　上位

特記事項

職務上の事由

※決　定

療養の給付

保　険

公費①

請　　　求

82,000

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例48　本人入院外（上位所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

30,000

公費②

医保

※公費負担点数 点

5,800

公費負担限度額

医保

自己負担限度額

364,000

90,000

医保

更生80,430

高額療養費

(520,000円×0.3)－150,200円＝15,370円(300,000円×0.3)－80,430円 ＋

更生

患者150,200

156,000

589,370

15,370 円）

80,430

(高額再掲

0 61 5

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

（150,000円+(850,000円-500,000円)×0.01）（153,500円-23,000円）

円

円

円

434,000

153,500

186,000 23,000

医保

(620,000円×0.3)－130,500円＝55,500円

130,500 患者

医保

※公費負担点数 点公費②

[療養の給付]

※高額療養費 ※公費負担点数 点

23,000

事例49　本人入院外（上位所得）・公費（自立支援更生医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

保　険

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

保険

85,000

職務上の事由17　上位

特記事項

※決　定

療養の給付

更生

一部負担金額

199,500

23,000

161,000

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合 (合算対象)・　公費に係る自己負担額が１割の場合

( 69,000 )

公費①

請　　　求

650,500

55,500 円）

46,000

153,500

医保

更生

患者

46,000

32,500

医保

23,000

高額療養費

高額療養費

自己負担限度額

(高額再掲

850,000

（医保・更生）

620,000

230,000

69,000

医保

（医保）

0 61 0

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（50,000円×0.05）

×0.7

×0.3

（150,000円+(575,000円-500,000円)×0.01）

円

円

円

※公費負担点数 点

医保

高額療養費

結核

医保

15,000

21,750

12,500

2,500

[療養の給付]

医保

402,500

医保

自己負担限度額

(575,000円×0.3)－150,750円＝21,750円

患者

（医保・結核）

62,500

※決　定

※高額療養費 ※公費負担点数 点

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合

療養の給付

( 15,000 )保　険

公費①

公費②

請　　　求

5,000

事例50　本人入院外（上位所得）・公費（結核患者の適正医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

職務上の事由17　上位

保険

患者

特記事項

150,750

一部負担金額

165,750

153,250

35,000

172,500

459,250

21,750 円）

12,500

(高額再掲

575,000

50,000

153,250

625,000

結核

（医保）

0 61 0

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(310,000円-267,000円)×0.01）（310,000円×0.05）

×0.7

×0.3

円

円

円

公費負担限度額

高額療養費

医保

患者

結核

12,470

45,000

310,000

29,000

355,000

医保

（医保）

結核

(高額再掲

260,970

12,470 円）

65,030

一部負担金額

94,030

29,000※高額療養費 ※公費負担点数 点

職務上の事由17　上位

保険特記事項

請　　　求

31,000

35,500

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例51　本人入院外（上位所得）・公費（結核患者の適正医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

[療養の給付]

31,500

医保217,000

93,000 65,030

80,530

（医保・結核）

15,500

医保

※　　併用部分で高額療養費が発生する場合

※公費負担点数 点

療養の給付

( 80,530 )保　険

公費①

公費②

※決　定

13,500 患者

(310,000円×0.3)－80,530円＝12,470円

0 61 0

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,000円×0.05）

×0.7

×0.3

（150,000円+(610,000円-500,000円)×0.01）（151,100円-4,000円）

円

円

円

4,000 医保

147,100 患者

530,000

80,000

151,100

438,900

11,900 円）

20,000

610,000

結核

151,100

一部負担金額

171,100

151,100

56,000

159,000

※高額療養費

高額療養費

職務上の事由17　上位

保険特記事項

１ 医 科

診療実日数

２　本　外１　社 ２　２　併

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

事例52　本人入院外（上位所得）・公費（結核患者の適正医療）

高額療養費

氏　名

合計

患者

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

※公費負担点数 点

※　　医保単独部分で高額療養費が発生する場合（合算対象）

療養の給付

( 24,000 )保　険

公費①

公費②

請　　　求

8,000

（医保）

（医保・結核）

※決　定

61,000

20,000

4,000

[療養の給付]

医保

371,000

医保

(530,000円×0.3)－147,100円＝11,900円

患者

自己負担限度額

(高額再掲

※公費負担点数 点

医保

高額療養費

結核

医保

24,000

7,900

0 11 2

公①公②

点 点 円

円

円

円

[療養の給付]

医保

医保（300,000円－35,400円）

（300,000円×0.3）－35,400円＝54,600円

生保35,400

高額療養費

氏　名

合計

300,000

事例53　本人入院外（低所得）・公費（生活保護）

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号

※公費負担点数 点

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

職務上の事由

-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

30,000療養の給付

保　険

公費①

公費②

請　　　求

２　本　外１　社 ２　２　併１ 医 科

診療実日数

※高額療養費

保険

※公費負担点数 点

※　　高額療養費が発生する場合

円）

35,400

(高額再掲

生活保護

264,600

公費負担限度額

特記事項

一部負担金額

35,400

19　低所

※決　定

264,600

54,600

0 65 11 2

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

（80,100円+(1,200,000円-267,000円)×0.01）×0.7

×0.3

円

(高額再掲)

円

円

円

※高額療養費

0

1,525,170

370,170

生保

89,430

35,400

円）

35,400

特疾

450,000

89,430

315,000

（医保・生保）

0 患者

360,000

一部負担金額

124,830

0

840,000

( 35,400 )

※　　高額療養費が発生する場合

療養の給付

※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点

２　本　外１　社 ３　３　併

職務上の事由18　一般

保険特記事項 診

療実日数

-

公費受給者番号①公費受給者番号②

１ 医 科

事例54　本人入院外（一般所得）・公費（特定疾患）・公費（生活保護）

高額療養費

氏　名

合計

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

公費負担者番号①

保　険

公費①

公費②

請　　　求

120,000

45,000

165,000

※決　定

医保

公費負担限度額

(1,200,000円×0.3)－89,430円＋(450,000円×0.3)－35,400円＝370,170円

医保

高額療養費

医保

医保

（医保・特疾）

特定疾患

公費負担限度額

135,000

医保

生活保護

( 89,430 )

患者

[療養の給付]

高額療養費

1,650,000

99,600

1,200,000270,570

89,430

0 65 11 2

公①公②

点 点 円

円

×0.7

×0.3

×0.7

×0.3

円

(高額再掲)

円

円

円

医保

360,000

159,600

324,600

35,400 特疾

0 患者

※公費負担点数 点

※　　高額療養費が発生する場合

療養の給付

[療養の給付]

※公費負担点数 点

※決　定

( 35,400 )保　険

医保

公費負担限度額

(1,200,000円×0.3)－35,400円 ＋

公費負担限度額

高額療養費

(650,000円×0.3)－35,400円＝484,200円

医保

高額療養費

医保1,200,000

※高額療養費

455,000

（医保・生保）

35,400

840,000

事例55　本人入院外（低所得）・公費（特定疾患）・公費（生活保護）

高額療養費

氏　名

合計

診療報酬明細書（医科入院外）

保険者番号-

公費負担者番号②

（医保・特疾）

２　本　外１　社 ３　３　併

公費負担者番号①

-

公費受給者番号①

職務上の事由19　低所

診療実日数

保険

１ 医 科

公費受給者番号②

公費②

請　　　求

120,000

65,000

185,000公費①

生保

特記事項

35,400

一部負担金額

70,800

0

195,000

( 35,400 )

1,850,000

医保

特定疾患

1,779,200

484,200

650,000

生活保護

患者

円）

35,400

35,400

0