FORM EDUKASI DAN TERINTEGRASI

INSTRUKSI : Beri tanda check list (v) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)PERSIAPAN EDUKASI/ BELAJAR

Bahasa Indonesia Inggris Daerah Lain- lain

Kebutuhan Penterjemah Ya Tidak

Pendidikan Pasien SD SLTP SLTA S-1

Baca dan Tulis Baik Kurang

Pilihan Tipe Pembelajaran Verbal Tulisan

Hambatan Edukasi Tidak ada Penglihatan teganggu Bahasa

Emosional Pendengaran terganggu Fisik lemah

KEBUTUHAN EDUKASIEDUKATOR PASIEN/ KELUARGA

NAMA TTD NAMA

Kognitif terbatas

Gangguan bicara

TGL/ JAM

FORM EDUKASI DAN TERINTEGRASI

INSTRUKSI : Beri tanda check list (v) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

Lain-lain

Motivasi Kurang

Lain-lain

PASIEN/ KELUARGAEVALUASI

TTD Paham Tidak Paham

Paham Tidak Paham

Paham Tidak Paham

Paham Tidak Paham

Paham Tidak Paham

Paham Tidak Paham

Paham Tidak Paham

Paham Tidak Paham

Paham Tidak Paham

Paham Tidak Paham

Paham Tidak Paham

Paham Tidak Paham

Sheet1