Eduardo Mastrangelo Marinho FalcãoPablo Vitoriano CirinoBeatriz Moritz Trope

CRESTcom boa resposta aos imunossupressores: Relato de caso em homem jovem e negro,

com fibrose pulmonar

Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ,Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro

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CREST com boa resposta aos imunossupressores

INTRODUÇÃO

• A síndrome CREST foi inicialmente descrita em 1965 por Carr et al.

• Caracteriza-se por Calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade Esofagiana, eSclerodactilia e Telangiectasias.

• Seu início é incomum na infância e em homens jovens.

• O tratamento ainda é um desafio e a eficácia dos imunossupressores carece de estudos adequados.

• Motivo da apresentação: Relatamos o caso de um paciente negro, do sexo masculino iniciando a doença, com fibrose pulmonar, aos 24 anos. Destacamos a boa resposta do quadro cutâneo-articular ao metotrexato.

CREST com boa resposta aos imunossupressores

RELATO DO CASO

• Paciente do sexo masculino, negro, 24 anos

• Há 2 anos e meio, apresentando úlceras persistentes no membro inferior direito, fenômeno de Raynaud, disfagia de condução progressiva para sólidos, perda ponderal, dispneia aos moderados esforços e poliartralgia (punhos e joelhos). Chegou ao serviço em uso de Prednisona 30mg por dia

• Ao exame: murmúrios vesiculares reduzidos nas bases, esclerose cutânea moderada na região distal dos membros superiores, microstomia leve, esclerodactilia (inclusive com pequena ulceração na polpa digital do primeiro quirodáctilo direito) e diversas telangiectasias no tórax, regiões malares e palma esquerda

• FAN 1:640, pontilhado nuclear e anti-RNP 1:400. Anti-centrômero, anti-Scl70, anti-Mi2, anti-Jo, anti-Ro, anti-La e FR negativos

CREST com boa resposta aos imunossupressores

RELATO DO CASO

• A eletroforese de proteínas revelou hipergamaglobulinemia policlonal e os demais exames laboratoriais foram normais

• À capilaroscopia, foram visualizados vários capilares alargados e alguns gigantes

• A tomografia computadorizada do tórax evidenciou padrão de faveolamento, sugerindo fibrose pulmonar bilateral

• A esofagomanometria mostrou ausência completa de contrações (aperistalse) no corpo esofágico em todas as deglutições

• A endoscopia digestiva revelou metaplasia intestinal no antro gástrico ao exame histopatológico

• Biópsias cutâneas do antebraço e da região supramamária mostraram infiltrado linfoide ao redor dos vasos superficiais sem esclerose evidente

Telangiectasias nas regiões malares e microstomia

Telangiectasias no tórax

Cianose distal (fenômeno de Raynaud) e telangiectasias na palma esquerda

CREST com boa resposta aos imunossupressores

RELATO DO CASO

• Com o diagnóstico de CREST, foi iniciado tratamento com metotrexato 10mg por semana e nifedipina 10mg por dia.

• Devido a persistência do fenômeno de Raynaud, foi necessário dobrar a dose da nifedipina e associar sildenafil 12,5 mg, bem como aumentar progressivamente a dose de metotrexato até 20 mg. Simultaneamente, a dose da prednisona foi reduzida até 5 mg.

• Houve melhora significativa do quadro cutâneo-articular. O paciente permanece em acompanhamento, há 15 meses, sem evolução da fibrose pulmonar

CREST com boa resposta aos imunossupressores

DISCUSSÃO

• A esclerose sistêmica é uma doença autoimune, caracterizada por acúmulo de tecido conjuntivo, difuso ou limitado, acometendo a pele, trato gastrointestinal, pulmões, coração e rins. Em negros, é mais comum na forma difusa.

• A CREST é uma forma limitada, mais frequente em mulheres brancas de meia idade, caracterizada por calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofagiana, esclerodactilia e telangiectasias. A maioria dos pacientes apresenta FAN positivo e o anti-centrômero (ACA) é encontrado em 50-96% dos casos. A fibrose pulmonar está associada à ausência do ACA, sendo menos frequente na CREST.

• Ao exame histopatológico, inicialmente, pode ser encontrado infiltrado linfocítico perivascular. Com sua progressão, a fibrose torna-se mais evidente.

CREST com boa resposta aos imunossupressores

DISCUSSÃO

• O tratamento da esclerose sistêmica ainda é baseado nos sintomas e seu controle permanece um desafio.

• Diversos imunossupressores já foram utilizados, porém as evidências na literatura ainda são fracas. O metotrexato parece ser a melhor droga no controle das manifestações cutâneas e nas situações de sobreposição.

• O paciente apresentava esclerose cutânea com padrão distal, capilaroscopia sugestiva, presença de FAN e os critérios para CREST (com exceção da calcinose). A ausência do ACA é fator de risco para a fibrose pulmonar observada.

• Destacamos a boa resposta ao tratamento com o metotrexato, com controle das queixas articulares e melhora significativa das lesões cutâneas. Ressaltamos a importância de novos ensaios controlados randomizados com um maior número de pacientes para definir as opções adequadas para o tratamento da esclerose sistêmica.

CREST com boa resposta aos imunossupressores

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Akiyama Y, Tanaka M, Takeishi M, Adachi D, Mimori A, Suzuki T. Clinical, serological and genetic study in patientes with CREST syndrome. Intern Med. 2000; 39:451-6.

2. Bennett RM. Scleroderma, inflammatory myopathies and overlap syndromes. In: Firestein GS et al. Textbook of Rheumatology. 8 ed. Philadelphia: Saunder; 2008.

3. Carr RD, Heisel EB, Stevenson TD. CREST syndrome. A benign variant of scleroderma. Arch Dermatol. 1965; 92:519-25.

4. Kowal-Bielecka O, Bielecki M, Kowal K. Recent advances in the diagnosis and treatment of systemic sclerosis. Pol Arch Med Wewn. 2013; 123(1-2):51-8.

5. Quilinan NP, Denton CP. Disease-modifying treatment in systemic sclerosis: current status. Curr Opin Rheumatol. 2009; 21:636-41.