Eduard Gratac s - medicinafetalbarcelona · ¥ ecograf a sistem tica a las 18-24 s en debate...
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Predicción del parto pretérmino
Eduard GratacósHospitals Clínic and Sant Joan de Deu, University of Barcelona
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El problema de predecir un síndrome
Predictores
Prevención
Protocolo basado en evidencia (parcial)
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El problema de predecir un síndrome
Predictores
Prevención
Protocolo basado en evidencia (parcial)
Extremo0.2%
<28 28-31 34-3632-33
Severo0.8%
Moderato1%
Tardío2%
El síndrome del parto pretérmino
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Parto pretérmino (<37 w)7-12% de todas las gestaciones
Infección
Multiple(sobredistensión)
Yatrogénico35% condiciones maternas/fetales
Espontáneo (PPE) 25% RPM 40% membranas intactas
“Estilo de vida”
interacción M-F ineficiente (asoc. complicaciones gestación)polimorfismos/mutaciones
(raza - malformaciones)
Idiopático(con cervix corto / normal)
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El problema de predecir un síndrome
Predictores
Prevención
Protocolo basado en evidencia (parcial)
BV 1.4Tabaco 1.5Raza Negra 1.51st pregnancy 1.7
Hillier, 1995
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Evaluación de riesgo de PPSPPS previo, IMC alto, tabaco, edad materna, raza negra, nuliparidad, infección
Evaluación “mecánica”Longitud cervical Fibronectina Infección (BV)
x1.5-2x6-15
Spong, 2007, Iams, 2010
PPS previo
x4-10
< 35 w : RR 3-5< 32 w: RR 6< 28 w: RR 10
Severity<15mm=35%
risk of delivery < 33w
To, 2001
1.6%
<15mm: 30 %<25mm: 10 %
Cervix@23w and delivery <34 w
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¿Qué medir ?
Cérvix restanteFunneling no añade
¿Cada cuánto medir ?
Cada 2 semanas: 16-24
Longitud cervical
Nicolaides 2013www.fetalmedicinebarcelona.org/
First T prediction of PD < 34wn= 16,496 singletons with 178 (1.1%) deliveries <34w
CL<27 mm (5th centile)0
0
0
0
1
Maternal History Cervical Length
55%
33%
DR for FPR 10%Maternal History
PPS previo, IMC alto, tabaco, edad materna, raza negra, nuliparidad,
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Predictores
Prevención
Protocolo basado en evidencia (parcial)
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Prevención por factores de riesgo
PPS previo(15% of all SPD<34w)
• monitorizar cervix• progesterona vaginal or 17-
H-caproate reduces risk 30%• uso vaginal: controvertido• si reducción LC (<15-25mm)
considerar progesterona y/o cerclaje
Meis 2003, Fonseca 2003O Brien 2007Berghella 2012
Evaluación “mecánica”Longitud cervical 18-24w of <15-25mm
(20-30% of all SPD<34w)
cerclajeprogesterona
pesario
<15mm (1.5%) 35 %<20mm (2.5%) 20%<25mm (5%) 10%
Cervix@18-24w + delivery <34 w
Infección (BV)
antibioticosprobioticos
-Lamont, 2012. no effect <33w - possible effect <37w-Cochrane 2007 AB: no clear effect - possible benefit <20w, needs confirmation-Cochrane 2007 probiotics: insufficient data
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CL in 47123
Cx ≤ 15 mm: 470 ( 1%)Included: 253 women
Delivery <33w22% (C) vs. 26% (E)RR 0.84 (.54-1.31)
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n = 250
Cx < 15 mm (1.7% population)200 mg progesterona vaginal/d
Reduction 44% delivery < 34w
(36% to 21%)
Progesterona and the risk of preterm birth among women with a short cervix.Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group.N Engl J Med. 2007 Aug 2;357(5):462-9.
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n = 465
Cx 10-20 mm (2.3% population)
Gel 90 mg progesterona vaginal/d
Reduction < 33w (44%)
(16.1% to 8.9%)
Expected rate of delivery <34 w in patients with CL<25 mm according to previous studies: 9%
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Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): a open-label RCT
Goya M et al. Lancet. 2012 May 12;379(9828):1800-6.
n = 385
Cx < 25 mm (6% population)
Average CL: 19 mm
pessary vs. expectant
Reduction 82% delivery < 34w
(6 % pessary vs. 27 % expectant)
FMF studyRCT pessary vs. expectant managementNicolaides K et al. In preparation (presented SMFM and FMF 2013)
n = 900
Cx < 25 mm (6% population)
Average CL: 19 mm
pessary vs. expectant
No reduction delivery < 34w
(8.9% vs 9.0% expectant)
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Study N Cut-off End point Placebo / Control Intervention Effect
Progesterona 200 mg (Fonseca)
250 <15 <34 36% 21% 0.58
Progesterona 90 mg (Hassan)
465 10-20 <33 16% 8,9% 0.55
Pessary(Goya) 385 <25 <34 27% 6% 0.18
Pessary(Hui) 108 <25 <34 5.5% 9.4% 1.7
Pessary (Nicolaides) 903 <25 <34 8.9% 9.0% 1.01
Interventions in patients with short cervix 18-24w
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Interventions to reduce prematurity in twins
Prophylactic Cerclage in the Management of Twin Pregnancies.Roman AS, Saltzman DH, Fox N, Klauser CK, Istwan N, Rhea D, Rebarber A.Am J Perinatol. 2013 Jan 9. [
Vaginal progesterona to prevent preterm birth in multiple pregnancy: a randomized controlled trial.Wood S, Ross S, Tang S, Miller L, Sauve R, Brant R.J Perinat Med. 2012 Jul 14.
Twins: increased perinatal death (RR 1.551), RDS (RR 1.218) and adverse outcome (RR 1.211 ). (Also reported in triplets Combs CA, AJOG 2010)
Perinatal outcome in women treated with progesterona for the Prevención of preterm birth: a meta-analysis.Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G.Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Sep;40(3):257-66.
Progesterona for the Prevención of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT)Norman JE, Mackenzie F, Owen P, et al.Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2034-40.
A trial of 17 alpha-hydroxyprogesterona caproate to prevent prematurity in twins.Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, et alN Engl J Med. 2007 Aug 2;357(5):454-61.
ProTWIN (Lancet 2013) - N= 800
No effect in whole populationReduction of 40% PD in CL<38mm
(25thcentile)
FMF pessary twins (unpublished) - N= 750
No effect at all
Extremo0.2%
<28 28-31 34-3632-33
Severo0.8%
Moderato1%
Tardío2%
El síndrome del parto pretérmino
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Parto pretérmino (<37 w)7-12% de todas las gestaciones
Infección
Multiple(sobredistensión)
Yatrogénico35% condiciones maternas/fetales
Espontáneo (PPE) 25% RPM 40% membranas intactas
“Estilo de vida”
interacción M-F ineficiente (asoc. complicaciones gestación)polimorfismos/mutaciones
(raza - malformaciones)
Idiopático(con cervix corto / normal)
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Universal screening preferrable to 17-H-P
Universal screening would result in reduction of 100,000 PD/y in US
Universal Longitud cervical Screening and Treatment with Vaginal Progesterona to Prevent Preterm Birth: A Decision and Economic AnalysisCahill et al.AJOG 2011
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El problema de predecir un síndrome
Predictores
Prevención
Protocolo basado en evidencia (parcial)
LC < 25mm?
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Cerclage
Seguimiento normal (*)Acortamiento LC progresivo?
sí no
sí
no
Seguimiento/2sProgesteronavaginal 200 mg/24h
AltoAborto, PPS, RPM previa <34w
Malformación uterina
>3 PPS precoces(2 or 3er T)2 PPS precoces + incompetencia
1 PPS precoz tras conización
Protocolo para la predicción y prevención de PPS
Bajo
(* Si LC< 15mm en cualquier examen: progesterona vag. 200 mg/24h)
Evaluar riesgo12-14 weeks
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1. Medidas generales: mayor impacto• mejores resultados: sistemas con alto nivel sistema salud
• unidades de prematuridad e identificación riesgo
2. Medidas específicas con pequeño pero claro impacto
• PPS previo con LC acortándose (progesterona/cerclaje)
• LC 18-24 w (<15-20mm): progesterona vaginal
• otras medidas requiren mayor evidencia
• ecografía sistemática a las 18-24 s en debate
Medidas para reducir prematuridadPREMATURIDAD Y PRIMER TRIMESTRE