EDICIÓN 167ª DEL CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN...
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EDICIÓN 167ª DEL CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA (APA)
¨Cambiando la práctica y la percepciónde la psiquiatría¨
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Edición 167ª del Congreso de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA)
¨Cambiando la práctica y la percepción de la psiquiatría¨
Entre el 3 y el 7 de mayo de 2014 se llevó a cabo el 167º congre-
so de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), en el imponente
marco del Centro de Convenciones Javits , en Manhattan , Nueva
York. El título elegido esta vez fué ̈ Cambiando la práctica y la per-
cepción de la psiquiatría¨. La edición anterior se realizó en San
Francisco y la correspondiente al 2015 será en la ciudad de To-
ronto, Canadá. Mientras que el slogan para el evento del 2013 fué
¨Buscando el bienestar a lo largo de la vida¨, el próximo año la
consigna será ̈ Psiquiatría: Integrando cuerpo y mente, corazón y
alma¨, lo que nos muestra el espíritu abarcativo de estos eventos,
incluyendo diversos aspectos de la persona y de sus momentos
vitales, como así también la preocupación de quienes dirigen la
psiquiatría en los Estados Unidos por volver la mirada sobre ellos
mismos y su realidad profesional. Enfocándonos específicamen-
te en el congreso del corriente año, quien escribe considera que
el hecho de que se haya desarrollado en esa vibrante, por mo-
mentos desbordante ciudad, le agregó sin dudas un condimento
especial. La diversidad cultural, la superposición (por momentos
abrumadora) de estímulos diversos, es algo que puede emplearse
adecuadamente para describir, tanto a ̈ La Gran Manzana¨ como al
congreso que nos ocupa. Quien arriba a New York podrá elegir re-
correrla apreciando sus posibilidades culturales (museos, concier-
tos, espectáculos, por mencionar sólo algunas alternativas), como
disfrutando de su diversidad cultural y gastronómica.
Algo similiar nos ocurrió a los más de 16.000 inscriptos partici-
pantes del congreso. Esta enorme oferta hace que este escrito
difícilmente alcance el nivel de una ¨crónica¨ cabal de este gran
evento. En todo caso, será una rápida secuencia de ̈ instantáneas¨,
unas pocas fotografías que no reemplazan la experiencia de estar
presente en un evento de tal magnitud. Imagine el lector que el
congreso ofrecía, en algunos horarios, aproximadamente 50 acti-
vidades simultáneas, algunas de ellas de breve duración y otras
que se extendían desde temprano a la mañana hasta el mediodía
o la tarde. Aproximadamente 1.200 posters fueron presentados en
8 sesiones de sólo una hora treinta de duración, por lo que resul-
taba virtualmente imposible recorrerlas con holgura. Sin embargo,
saltaba a la vista el excelente nivel promedio de los posters, en
cuanto a capacidad de mensaje visual, variedad temática y conte-
nido, y al recorrer estas sesiones, era posible tener la sorpresa de
encontar , entre los presentadores, a algunos autores prestigiosos,
-que los asistentes a los congresos sólo imaginamos participando
en paneles o dictando conferencias magistrales-, charlando de
manera distendida con los concurrentes. Tal el caso de Michael
Thase, que presentó su propio poster sobre vilazodona, fármaco
sobre el que volveremos más tarde.
Como ya es costumbre, el congreso ofreció los siguientes ejes
temáticos, que el asistente al congreso tuvo la posibilidad de re-
correr:
- Adicciones
- Psiquiatría de Niños y Adolescentes
- Psiquiatría Forense
- Psicogeriatría
- Medicina Psicosomática
- Investigación - Instituto Nacional de Salud Mental, DSM 5
A lo largo de los cinco días de trabajo del congreso, pudimos se-
guir los mencionados caminos, ya sea eligiendo uno, de manera
exclusiva, o combinando actividades de diferentes temáticas.
Pero además, fué posible seguir caminos y armar itinerarios ¨per-
sonalizados¨, incluyendo contenidos de medicina alternativa,
complementaria e integrativa. Por otra parte, al ̈ clásico¨ programa
con oferta de reuniones científicas, se sumaron actividades espe-
ciales, ya sea vinculadas al arte, como las dedicadas a reflexionar
sobre el estigma en salud mental, protagonizada por el actor Joe
Pantoliano, ganador del Emmy, o a las políticas de salud pública,
como la visita al congreso de nada menos que el Vice Presidente
de los Estados Unidos. En efecto, Joe Biden pronunció la conferen-
cia William C. Meninger, en la que destacó la urgente necesidad
que hay hoy en día en los Estados Unidos de psiquiatras genera-
les, de niños y especialistas en problemas de veteranos. ¨Los ne-
cesitamos hoy más que nunca¨, afirmó, y señaló que se destinarán
importantes incrementos de presupuesto a la salud mental.
Rafael GroismanMédico Especialista en Psiquiatría
Magister en Psiconeurofarmacología ( U. Favaloro)
Coordinador del Departamento de Psicosis ¨Dr. Enrique Pichon Rivière¨ de la Asociación Psicoanalítica Argentina
Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Profesor Asociado de Neurobiología, especialización en Psicopatología, del Instituto Universitario de Salud Mental de la Pcia. de Bs As.
Colaborador Docente en la materia Neurobiología, Instituto Superior de Postgrado de APSA.
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A pesar de este pronunciamiento a favor, y como señaló el flaman-
te presidente electo de la APA, Paul Summergrad, la salud mental
en los Estados Unidos está al mismo tiempo ¨recibiendo la ilu-
minación de los reflectores¨ pero también ¨bajo el microscopio¨,
en el sentido de las polémicas entre demócratas y republicanos
respecto de los recortes al presupuesto. El propio Summergrad
agregó, en el discurso que inauguró su gestión, que sería impor-
tante dejar de lado los debates partidarios dado que ¨los hijos de
los demócratas, tanto como los de los republicanos, los ricos y los
pobres, pueden enfermarse, y de hecho, lo hacen¨. Pero no sólo
preocupaciones respecto de cuestiones presupuestarias estaban
presentes en el desarrollo cotidiano del congreso. Sin dudas , una
de las cuestiones que se respiró a lo largo de todo el congreso fué
la continuación de la polémica desatada el año pasado, en torno
de la presentación del DSM 5. Seguramente el lector recuerda las
palabras de Allen Frances, quien había participado en la redacción
del DSM IV : ¨Ignoren el DSM 5. No es oficial. No está bien hecho.
No es seguro. No lo compre. No lo use. No lo enseñe¨ . Pero lo que
sorprendió aún más el año pasado fueron las declaraciones del
Director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIH) de USA, Tho-
mas Insel, quien afirmó que el mencionado instituto no utilizaría
los criterios del DSM 5 para sus investigaciones, y que en cambio
estaba profundamente comprometido con otra línea investigati-
va, la llamada RDoC (Research of Domain Criteria), que incorpora
los hallazgos neurocientíficos, incluyendo estudios genéticos y de
neuroimágenes, para delinear determinados dominios, a partir de
los cuales surgen los criterios para elaborar los diagnósticos clíni-
cos. Todo esto sin duda representó un duro golpe para la APA, dado
que cada edición del DSM es una producción que la representa, a
pesar de lo cual el presidente saliente, Jeffrey Lieberman, expresó
que había disfrutado el recorrido de su gestión, y señaló que, a su
juicio, el DSM 5 resultó exitoso.
Pero posiblemente, uno de los avales y cartas fuertes de la APA, no
sólo con sus declaraciones explícitas apoyando dicha institución,
sino también por su sola presencia en el congreso y con la autori-
dad que le otorga ser ganador del Premio Nóbel y seguir siendo un
activo investigador de avanzada, es Eric Kandel.
A sus juveniles y productivos 85 años, y en una notable presen-
tación, Kandel, lejos de volver simplemente sobre sus conocidos
trabajos respecto de la memoria, referidos a las áreas y a los meca-
nismos involucrados en su almacenamiento, -lo que hubiera sido
suficiente para muchos de nosotros-, presentó esta vez, un valioso
trabajo destinado a diferenciar la pérdida de memoria vinculado a
la edad , de la enfermedad de Alzheimer. El investigador se refirió
a un trabajo que él y su equipo realizaron evaluando cambios en
el giro dentado del hipocampo, que se considera especialmente
afectado en el envejecimiento. En éste último, el cambio más sig-
nificativo en esa subregión del hipocampo es una declinación de
la proteína RbAp48, que se une a las histonas, modificando su ace-
tilación. Los investigadores produjeron un ratón transgénico que
expresó de manera dominante un inhibidor de la citada proteína, y
se halló que como resultado de su inhibición, los ratones jóvenes
presentaban déficits de memoria similares a los asociados con el
envejecimiento. Resultó también novedoso, en la presentación de
Kandel, el rol del hueso como sistema endócrino, y el efecto bené-
fico y rejuvenecedor de la osteocalcina, que mejora la declinación
de la memoria, a través de un mecanismo mediado por la ya citada
proteína RbAp48. Dado que el envejecimiento está asociado con
un decaimiento de la masa ósea, y por lo tanto en la liberación de
osteocalcina, este decremento podría contribuír a los déficits am-
nésicos asociados a la edad. Al mismo tiempo esto podría explicar
el efecto benéfico sobre la cognición del ejercicio vigoroso, que
aumenta la masa ósea.
Además de esta intervención en el congreso, ofreciendo informa-
ción de avanzada y con sofisticada metodología de investigación,
Kandel participó de una actividad que podríamos llamar de di-
vulgación, junto al actor y productor Alan Alda. Este último viene
realizando una valiosa tarea de difusión, a través de entrevistas a
científicos, con la intención de acercarlos al gran público y permitir
que éste pueda apreciar la dimensión humana del científico. En
un clima distendido, y a la manera de una charla informal, Alda co-
mentó que lo que lo había alentado a comenzar este ciclo de en-
trevistas fué su necesidad de tener ¨conversaciones que me cam-
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bien¨, y por eso se propuso dialogar con científicos que pudieran
contar aspectos de su vida con compromiso emocional. Kandel
relató algunos momentos de inflexión en su carrera de investiga-
dor, vinculados tanto a factores personales como metodológicos,
y se manifestó contrario a la cultura ¨multi task¨, señalando que
para obtener logros es necesario enfocarse en una tarea por vez,
y trabajar profundamente en ella. En cuanto a la dimensión per-
sonal del científico, destacó que es la ciencia la que debe llamar
la atención y ser influyente, y no el científico. ¨No sabemos quién
inventó qué, pero lo usamos¨, señaló, mostrando cómo el avan-
ce del conocimiento modifica nuestros preconceptos, actitudes y
modos de vida. Alda, en el transcurso de la conversación, dió por
su parte a conocer un aspecto tocante de su vida personal: ¨mi
madre era esquizofrénica y nadie hablaba de eso en mi familia¨.
En ese sentido, el actor y director de cine, señalaba una vez más
la pesada carga que el estigma pone sobre la enfermedad mental.
Numerosas actividades del congreso se refirieron a la crisis en
el sistema de salud, evaluando el estado actual de la cobertura
de las prestaciones y su repercusión sobre la práctica cotidiana.
Esta temática fué abordada de forma específica en algunas de las
reuniones y a través de menciones tangenciales en otras. En la
mayoría, de una u otra manera, se hizo presente el gran debate
respecto de la utilidad del DSM 5 versus el ya mencionado pro-
yecto que sostiene el NIMH. Resulta de interés que este esfuerzo
investigativo, que busca ampliar la base neurocientífica del diag-
nóstico y tratamiento en psiquiatría, ha recibido un fuerte apoyo
del gobierno, al punto de haber sido presentado en el congreso
como ¨El próximo gran proyecto americano¨. Mientras tanto, era
posible asistir a la presentación de nuevas ediciones de reconoci-
das publicaciones, actualizadas de acuerdo a los criterios del DSM
5. Tal es el caso de la 5ta edición de Psiquiatría Psicodinámica, del
prestigioso Glen Gabard.
Sobre el final del congreso, ya en su quinto día, un expositor se
destacó por su actitud abierta e integradora. Daniel Pine es Jefe de
la sección Neurociencia del desarrollo en el NIMH, y ha trabajado
tanto en investigaciones epidemiológicas en niños y adolescen-
tes, como en los aspectos terapéuticos de la psiquiatría infanto-
juvenil. Respetando las diferencias entre las perspectivas del DSM
5 y el RDoC, intentó un trabajo conjunto, tomando elementos de
cada una de ellas. En efecto, en su presentación, que llevó por títu-
lo ¨Psiquiatría y Neurociencia del desarrollo. Principios orientado-
res a partir del estudio de la ansiedad¨, tomó como eje investiga-
ciones sobre la atención y los trastornos de ansiedad, ofreciendo
un logrado aporte.
Otro de los aspectos interesantes del congreso fué el trabajo rea-
lizado en la interfase psiquiatría-clínica médica, dando cuenta de
la búsqueda de integración de saberes y prácticas, preanunciando
lo que se continuará en el próximo congreso de la APA. Resultó de
gran interés la presentación de la Dra. Monique Yohanan, quien
comenzó realizando una revisión de los factores de impacto de
las publicaciones más destacadas en el ámbito de la clínica médi-
ca, y se refirió, entre otros temas, a la enfermedad cardiovascular,
la diabetes y la obesidad, discutiendo las recomendaciones de la
Asociación Americana del Corazón y del Colegio Americano de
Cardiología respecto de los niveles de colesterol y el tratamiento
con estatinas. Destacó el rol de la dieta y el ejercicio, factor éste
último que fue retomado en la presentación de Madhukar Trivedi,
como recurso a implementar en el tratamiento de los trastornos
del ánimo. El mencionado investigador viene aportando evidencia
del rol benéfico del ejercicio en los trastornos depresivos desde
hace más de quince años.
La obesidad también fué uno de los temas tratados en las pre-
sentaciones del Instituto Nacional del Abuso de Drogas (NIDA), a
través de las disertaciones de su Directora, Nora Volkow . La pres-
tigiosa investigadora se refirió a la superposición y solapamiento
de los circuitos neuronales que subyacen a las adicciones y a la
obesidad, y a la necesidad de usar abordajes integradores y abar-
cativos para ambos padecimientos.
Ocupándose de un tema que comparte con la clínica médica y la
medicina del dolor, el NIDA llevó adelante un simposio sobre abu-
so de opioides y dolor crónico, destacando como factores a tratar
el fácil acceso a los mencionados medicamentos y la sobrepres-
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cripción de los mismos. Respecto de las temáticas ¨clásicas¨ en el
campo de las adicciones, el NIDA realizó también un simposio de-
dicado al tema de la violencia asociada al abuso de drogas, y otro
que tuvo por objeto el uso de marihuana por parte de los adoles-
centes. En éste último, entre otros aspectos, se destacó la relación
entre el consumo de la mencionada sustancia, y la posibilidad de
desencadenamiento de la esquizofrenia.
En lo que hace a las modificaciones en el DSM 5 respecto de las
adicciones, la Dra Volkow señaló que resulta importante la intro-
ducción de los niveles de severidad, que refleja la mejor compren-
sión neurobiológica que se tiene actualmente de los mencionados
trastornos.
En una conferencia sobre avances en Adicciones, la Dra Volkow
hizo referencia a los procesos de ¨inmunización pasiva¨, a través
de anticuerpos monoclonales con un abordaje basado en factores
genéticos, y el desarrollo de enzimas que permitirían metabolizar
las drogas antes de que estas alcancen el cerebro.
Otro de los tópicos que concitó interés fue el de los desarrollos
en el campo de las psicoterapias. Los tratamientos que combinan
el recurso psicofarmacológico con una adecuada psicoterapia son
los que presentan, en general, mejores resultados.
Resultaron especialmente apreciadas aquellas actividades que le
ofrecieron a la audiencia una vista panorámica de las técnicas psi-
coterapéuticas más frecuentemente implementadas, que permi-
tieron además, la posibilidad de confrontar y evaluar diferencias y
ventajas de cada abordaje. Por ejemplo, y referido al siempre com-
plicado abordaje de los pacientes que padecen trastorno límite de
la personalidad, un prestigioso panel, que contó con la presencia
de Otto Kernberg , y que llevó por título ¨¿Cuál es la diferencia
que hace la diferencia?¨, permitió a la audiencia apreciar tanto
las ventajas como los puntos a debatir de las técnicas de menta-
lización (Bateman), psicoeducación familiar (Porr), terapia basada
en la transferencia (Kernberg) y terapia dialéctico comportamental
(Bohus).
Intentar una síntesis de los aportes en campo de la psicofarmaco-
logía que se presentaron en este congreso merecería un artículo
aparte. Entre los destacados disertantes, cabe mencionar las in-
tervenciones de Terence Ketter y Joseph Calabrese respecto de la
evolución de la metodología de los ensayos clínicos para el Tras-
torno Bipolar, y la mesa dedicada a los avances en el manejo de los
efectos adversos de los psicofármacos. Esta muy concurrida acti-
vidad tuvo como coordinador a Joseph Goldberg -quien además
presentó durante el congreso un excelente libro referido a esta
temática- y contó con los agudos comentarios de Stephen Stahl.
Resultaron muy apreciadas las intervenciones de John Newcomer
(manejo del síndrome metabólico) , Carrie Ernst (riesgo cardiovas-
cular), Claudia Baldassano (efectos neurotóxicos) y Anita Clayton
(efectos adversos sobre la sexualidad).
Por su parte, el prestigioso Alan Schatzberg, que nos visitara en
2013 a través de una iniciativa del Colegio Argentino de Neuro-
ciencia y Psicofarmacología (CAPyN), tuvo una activa participación,
no sólo en lo que se refiere a los recientes avances clínicos en el
tratamiento antidepresivo, sino también en lo relativo a la posibi-
lidad de emplear biomarcadores para seleccionar el fármaco más
adecuado. En una interesante disertación, presentó el estudio in-
ternacional ISPOT-D, que investiga la posibilidad de predecir cuál
sería el tratamiento psicofarmacológico óptimo para cada caso.
En las sesiones de posters, numerosos trabajos se dedicaron a es-
tudiar las caracteristicas de la vilazodona y de la lurasidona.
Del mencionado antidepresivo, se estudiaron: la eficacia y seguri-
dad de 20 y 40 mg en el trastorno depresivo mayor, en un ensayo
randomizado, doble ciego, contra placebo y control activo (Go-
moll), su potencialidad de producir disfunción sexual, comparado
contra citalopram y placebo (Mathews), su eficacia para alcanzar
remisión en trastorno depresivo mayor (Citrome), la mejoría tem-
prana que se verificó en adultos con depresión mayor (Patkar) en
un estudio doble ciego contra placebo y comparador activo, y su
eficacia en síntomas de ansiedad en pacientes con trastorno de-
presivo mayor (Sambunaris). Además, el ya mencionado Michael
Thase presentó el poster de su autoría, en relación con los efectos
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de vilazodona sobre los síntomas depresivos .
La lurasidona fué sin dudas, uno de los fármacos que tuvo un
rol protagónico en el congreso, por la cantidad de comentarios y
presentaciones referidas a él. En una de las jornadas de posters,
24 trabajos se dedicaron a estudiar diversas características del
mencionado fármaco, y sus aplicaciones en el tratamiento de la
esquizofrenia, el trastorno bipolar y el trastorno esquizoafecti-
vo. Menciono aquí sólo algunas breves referencias de estas inter-
venciones:
Thase y col. encontraron una significativa mejoría en los sínto-
mas nucleares de la depresión en pacientes bipolares, tanto en
monoterapia , como asociada con Litio o Acido Valproico.
La investigación de Rajagopalan et al. aporta valiosa información
respecto de los parámetros cardiometabólicos en el tratamiento
de pacientes esquizofrénicos. De acuerdo a los citados investi-
gadores, el tratamiento con lurasidona se asocia con un mejora-
miento en los mencionados parámetros y un bajo NNT (número de
pacientes que es necesario tratar) para síndrome metabólico, en
comparación con quetiapina.
El trabajo de Awad y col., en pacientes esquizofrénicos estables
pero sintomáticos en los que se cambió a lurasidona, se observó
un mejoramiento en la calidad de vida, el funcionamiento psico-
social, y la actitud de adherencia al tratamiento.
De acuerdo a Schooler y col., la lurasidona resulta eficaz en los
síntomas negativos de la esquizofrenia, con mejoramiento en la
PANSS total y en las subescalas para síntomas negativos, mos-
trando buena tolerancia.
Por su parte, el estudio a doble ciego contra control activo de Har-
vey y col., muestra que lurasidona también resulta eficaz sobre la
performance cognitiva de pacientes esquizofrénicos, resultando
superior a quetiapina en un seguimiento a seis meses.
Pikalov y col. señalan en las conclusiones de su trabajo que cam-
biar a lurasidona en pacientes con trastorno esquizoafectivo fué
efectivo y seguro, con cualquiera de las tres estrategias de sus-
titución que emplearon en su investigación, si bien aclaran que
una de las limitaciones de su trabajo fué el pequeño tamaño de
su muestra.
Correll y col. evaluaron la respuesta temprana y su valor de pre-
dicción de la respuesta a largo plazo final, en 5 ensayos a doble
ciego. La falta de respuesta a la semana 3, medida con la escala
PANSS, es altamente predictiva de no respuesta en la semana 6,
lo que resultó consistente con trabajos con otros antipsicóticos.
Como limitación de este trabajo, los autores aclaran que se trata
de estudios basados en promedios grupales, que requieren ser
profundizados con estudios que evalúen las respuestas individua-
les.
Ya pasado el congreso, -y aún en el proceso de asimilación de tan
copiosa y variada cantidad de estímulos-, volvemos la mirada so-
bre esta experiencia y, lejos de dejarnos llevar por una idealiza-
ción acrítica, concluímos que se trató de un evento de significativa
importancia. Los cambios de paradigmas, con sus implicancias
científicas, socioeconómicas, políticas y culturales, surgen perió-
dicamente en el campo de la medicina; y la psiquiatría, rama de
la primera, no escapa a esta realidad. Se percibe en nuestra es-
pecialidad el desarrollo de una etapa de transformación, que es a
la vez, desafío y oportunidad. Forma parte de la satisfacción que
nos da nuestra profesión, -y del compromiso que ella nos requie-
re-, que quienes cotidianamente nos desempeñamos en el cam-
po asistencial y docente, revisemos permanentemente las bases
que dan sustento a nuestro juicio clínico y a las intervenciones
que de él se desprenden. Esto implica, siguiendo la propuesta de
uno de los maestros de la psiquiatría Argentina, Enrique Pichon
Rivière, revisar y actualizar críticamente nuestro Esquema Concep-
tual, Referencial y Operativo. La implementación de los mejores
recursos terapéuticos que tengamos a nuestro alcance, -tanto
farmacológicos como psicosociales-, tendrá por objetivo aliviar el
padecimiento de nuestros pacientes y estimularlos a desarrollar
sus capacidades.