Ecografia Higado I

Habilidades e Terapéutica

Habilidades e Terapéutica 227

Cad Aten PrimariaAño 2008Volume 15Pág. 227-232

Apuntes de ecografía: hígado (I)


Dr. Vicente Fernández RodríguezMédico de Familia. Centro de Saúde Os Rosales. A Coruña

Dra. Carmen Paz MartínezMIR Medicina de Familia. Centro de Saúde Os Rosales. A Coruña

Dra. Dolores Gomez-Ulla AstrayMIR Medicina de Familia. Centro de Saúde Os Rosales. A Coruña

Dra. Sabela Graña FernándezMIR Medicina de Familia. Centro de Saúde Os Rosales. A Coruña

El hígado es el órgano más grande del cuerpo humano, alcanzandoen el adulto un peso de 1500 gramos. Recibe el retorno venoso deltracto GI a través de la vena porta y entre otras funciones contribuyeal mantenimiento de la homeostasis metabólica y a la depuración detoxinas, por lo que puede afectarse en múltiples patologías sistémi-cas y locales.

Son frecuentes en la consulta del médico de familia el hallazgo dealteraciones analíticas como la hipertransaminasemia, la palpación deuna hepatomegalia o la consulta por dolor en hipocondrio derecho.La ecografía supone una valiosa herramienta para la evaluación mor-fológica del órgano y la detección de alteraciones focales o difusasque nos ayuden en el proceso diagnóstico.

En la primera parte del artículo revisamos la técnica y la anatomíaecográficas, para abordar en una segunda parte los hallazgos patoló-gicos más frecuentes. De manera inevitable (y por qué no gozosa)empezaremos por un breve repaso anatómico.

RECUERDO ANATÓMICOEl hígado se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomeny ocupa el hipocondrio derecho, parte de la región epigástrica y seextiende al hipocondrio izquierdo. Se encuentra protegido en sumayor parte por la caja torácica y fijado al diafragma y a la paredanterior del abdomen mediante el ligamento falciforme. Tiene unacara diafragmática (anterior y superior) y una superficie visceral(inferior y posterior) en contacto con esófago, estómago, duodeno,colon transverso, riñón y glándula suprarrenal derechos y vesículabiliar.

En esta cara visceral se localiza el hilio hepático, que contiene la venaporta, la arteria hepática, los conductos hepáticos, nervios y linfáticos.

FIGURA 1Hígado cara anterior

FIGURA 2Hígado cara visceral

441. Los hipocondrios están muy buenos cuando en

ellos no hay dolor, y además de esto se hallan blandos

o iguales, tanto en la parte derecha como en la izquier-

da pero si estuviesen inflamados o doloridos, o tirantes,

o disconformes, de modo que el derecho diferénciese

del izquierdo, o al contrario, entonces conviene mirarlos

con recelo. HIPÓCRATES. Aforismos y sentencias.

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CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primariaApuntes de ecografía: hígado (I)

Recibe aporte sanguineo doble, a través de la vena porta (70%), quetransporta sangre venosa procedente de intestinos y bazo, y de la arte-ria hepática (30%), que se origina en el tronco celíaco. Ambas se divi-den sucesivamente y emiten ramificaciones para cada segmento hepá-tico integrando junto con los conductos biliares la triada portal quecontiene una rama de la vena porta, otra de la arteria hepática y el con-ducto biliar acompañante. El drenaje venoso se realiza mediante lasvenas hepáticas derecha, media e izquierda que desembocan en lavena cava inferior inmediatamente por debajo del diafragma.

Está rodeado por una cápsula de tejido conjuntivo robusto (cápsulade Glisson) y se halla prácticamente recubierto por peritoneo, excep-to en el área desnuda donde apoya directamente sobre el diafragmay está en estrecho contacto con la vena cava inferior. Las reflexionesperitoneales conforman los recesos subfrénico y hepatorrenal ydesde el hilio hepático se dirigen a la curvatura menor del estómagoy al duodeno dando lugar al omento menor (con los ligamentoshepatogástrico y hepatoduodenal)

Funcionalmente el hígado se divide en tres lóbulos: derecho,izquierdo y caudado. El lóbulo derecho está separado del izquierdopor la fisura lobar principal, que pasa a través de la fosa de la vesí-cula biliar hasta la VCI, y se subdivide en los segmentos anterior yposterior por la fisura intersegmentaria derecha. La fisura interseg-mentaria izquierda divide el lóbulo izquierdo en los segmentosmedial y lateral. El lóbulo caudado está situado en la cara posteriordel hígado y lo delimitan anteriormente la fisura del ligamento veno-so y la VCI en su borde posterior.

La anatomía segmentaria de Couinaud se basa en segmentos por-tales y se está convirtiendo en la nomenclatura universal para la loca-lización de la lesión hepática. Tiene una gran importancia funcional ypatológica ya que cada uno de los 8 segmentos resultantes disponende vascularización, drenaje biliar y linfáticos propios lo que posibilitala resección quirúrgica de uno o varios sin afectar al resto.

FIGURA 3Hilio hepático

FIGURA 6Omento menor

FIGURA 7Lóbulos hepáticos (cara anterior)

FIGURA 5Venas suprahepáticas

FIGURA 4Triada portal

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primaria



La correspondencia con la división tradicional se muestra en la tablasiguiente.

TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN Se realiza la exploración con el paciente en decúbito supino, median-te cortes transversales, longitudinales y oblicuos, subcostales y enepigastrio, en inspiración profunda mantenida. En pacientes obesoso poco colaboradores puede ser preciso realizar cortes intercostales.

Utilizaremos una sonda cónvex de 3.5 MHz, y de 5 MHz en perso-nas delgadas y niños.

Se recomienda ayuno previo de 6 horas para reducir el gas intestinaly poder evaluar adecuadamente el resto del abdomen, en especialvesícula biliar, bazo y páncreas.

ANATOMÍA ECOGRÁFICA

HÍGADO NORMAL: ECOESTRUCTURAEl hígado normal es homogéneo, contiene ecos finos y es isoecoicoo ligeramente hiperecoico en relación al riñón,

y ligeramente hipoecoico en comparación con el bazo.

FIGURA 11Corte longitudinal

FIGURA 13Eco y diagrama: ecogenicidad hígado-riñón

FIGURA 12Corte transversal

FIGURA 8Lóbulos hepáticas (cara inferior)

FIGURA 9Anatomía segmentaria Couinaud

FIGURA 10Correspondencia con la división tradicional



En el interior de este parénquima homogéneo visualizaremos estruc-turas fisiológicas anecoicas que corresponden a vasos (venas porta-les y venas suprahepáticas, arteria hepática a nivel del hilio) y otrasimágenes ecogénicas producidas por los ligamentos y cisuras, queno debemos confundir con estructuras patológicas.

La vena porta, acompañada de la arteria hepática y del conductobiliar correspondiente en la tríada portal mencionada, se encuentradentro de una vaina de tejido conjuntivo que le confiere una paredecógena en la ecografía y permite distinguirla de las venas hepáticas,que tienen una pared casi imperceptible.

La porta presenta su mayor calibre a nivel del hilio (<12 mm) y seramifica fundamentalmente en un plano horizontal, en porta derecha(con una rama anterior en el centro del segmento anterior del lóbu-lo derecho y otra posterior en el centro del segmento posterior dellóbulo derecho) y porta izquierda (discurre por la fisura interseg-mentaria izquierda hasta dividir los segmentos medial y lateral dellóbulo izquierdo)

Las venas hepáticas o suprahepáticas anterior, media y posteriortienen una orientación predominantemente vertical, discurren entrelóbulos y segmentos y aumentan de calibre a medida que se aproxi-man a su desembocadura en la VCI.

La arteria hepática se origina en la aorta, de la bifurcación del tron-co celiaco, y se dirige hacia el hilio hepático. Posteriormente se rami-fica en derecha e izquierda y acompaña a la porta y a la vía biliar enla triada portal.

FIGURA 14Eco: ecogenicidad hígado-riñón-bazo

FIGURA 15Eco y diagrama: vena porta

FIGURA 16Eco: porta extrahepática e hilio

FIGURA 17Eco: Porta derecha

FIGURA 18Eco: Porta izquierda

CADERNOSCADERNOSde atención primariade atención primaria



La visualización intrahepática en condiciones normales es excepcio-nal, excepto a nivel del hilio donde podemos observar la arteria hepá-tica derecha como una estructura redondeada entre la porta (deba-jo) y la vía biliar principal (encima)

El ligamento falciforme conduce la vena umbilical hasta el hígadodurante el desarrollo fetal. Tras el nacimiento la vena umbilical seatrofia y da lugar al ligamento redondo.

Ecográficamente se presenta como una imagen lineal hiperecoicaque une la porta izquierda con la superficie hepática en cortes longi-tudinales; en cortes transversales adopta una morfología redondeadao triangular entre los segmentos medial y lateral del LHI que convie-ne identificar correctamente y no confundir con lesiones ocupantesde espacio.

El ligamento venoso lleva el conducto venoso obliterado, que hastael nacimiento deriva la sangre de la vena umbilical hasta la vena cavainferior. Se visualiza en cortes longitudinales y transversales a niveldel epigastrio como una linea ecogénica (flechas en fig 24) quesepara el lóbulo caudado del segmento medial del lóbulo izquierdo.

FIGURA 21Eco: Arteria hepática (hilio)

FIGURA 22Eco y diagrama: ligamento redondo

FIGURA 23Eco: ligamento redondo (corte transversal)

FIGURA 24Ligamento venoso (corte longitudinal) LC: lóbulo caudado

FIGURA 25Eco y diagrama: ligamento venoso (corte transversal)

FIGURA 20Eco y diagrama: Arteria hepática (origen)

FIGURA 19Eco y diagrama: Venas suprahepáticas



La cisura mayor o fisura lobar principal se extiende desde la fosade la vesícula biliar hasta la vena cava inferior y constituye una refe-rencia para separar los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo

HÍGADO NORMAL: LÓBULOS HEPÁTICOSTal como mencionábamos en la introducción anatómica, las venassuprahepáticas tienen una disposición intersegmentaria y ello nospermitirá subdividir el hígado de una manera sencilla durante el estu-dio ecográfico. En un corte transversal-oblicuo obtendremos una ima-gen como la siguiente en la que la vena hepática media nos marcala línea de división entre lóbulo hepático derecho e izquierdo, y lasvenas hepáticas derecha e izquierda las subdivisiones del LHD ensegmentos anterior y posterior y del LHI en segmentos medial y late-ral, respectivamente.

El lóbulo caudado queda delimitado -como vimos en el apartadoprevio- entre la cisura del ligamento venoso que lo separa del lóbu-lo hepático izquierdo anteriormente y la VCI por su cara posterior.

Cada uno de los segmentos mencionados, a excepción del caudadoy del segmento medial del LHI, pueden subdividirse a su vez en dossegún un plano tranversal que atraviesa los pedículos portales dere-cho e izquierdo, resultando los 8 segmentos descritos en la anatomíade Couinaud.

FIGURA 26Eco: VB y cisura mayor

FIGURA 27Eco y diagrama: lóbulos hepáticos

FIGURA 28Eco: lóbulo caudado

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