Echogeniczna krew w sercu płodu oraz poszerzenie naczyń ... · w jamach serca płodu oraz...
Transcript of Echogeniczna krew w sercu płodu oraz poszerzenie naczyń ... · w jamach serca płodu oraz...
Adres : M. Respondek-Liberska, Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, 93-338 Łódź,
ul. Rzgowska 281/289; e-mail: [email protected]
��������� ���»��������������������� �� ����������
Echogeniczna krew w sercu płodu oraz poszerzenie naczyń
wieńcowych
jako alarmujące wskaźniki niewydolności krążenia płodu
– opis przypadku
MARIA RESPONDEK-LIBERSKA
Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
oraz Katedra Radiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Streszczenie
U płodu z prawidłowym kariotypem i uropatią miernego stopnia w 35. t.c. w położniczym badaniu USG wykryto kardiomegalię. W badaniu
echokardiograficznym potwierdzono obecność kardiomegali zarówno względnej HA/CA 0,59, jak i bezwzględnej AP 46 mm, przy prawidłowej
budowie serca, ale ze zmianami czynnościowymi (holosystoliczna niedomykalność zastawki trójdzielnej, hiperkinetyczny przepływ przez
zastawkę aortalną 1,5 m/sec, prawidłowym przepływie w przewodzie żylnym – ductus venosus oraz zarejestrowano objaw echogenicznej krwi.
Prawie 4 tygodnie później stwierdzono w pełni rozwinięte wszystkie objawy niewydolności krążenia u płodu, w tym poszerzenie tętnic
wieńcowych. Bezpośrednio po II badaniu wykonano cięcie cesarskie rodząc noworodka o masie ciała 3600 g, z punktacją Apgar 4/1/1/, który
zmarł po porodzie. Przedstawiony przypadek ma na celu zwrócenie uwagi na znaczenie rejestracji w badaniu sonograficznym echogennej krwi
w jamach serca płodu oraz poszerzonych naczyń wieńcowych, co powinno zaalarmować położnika (już po pierwszym badaniu echo) o stanie
zagrażającym życiu płodu i noworodka.
Słowa kluczowe: echogeniczna krew, tętnica wieńcowa, echokardiografia płodowa
Sposób porodu w większości problemów kardiologicznych
u płodu zależy od wskazań położniczych. Większość płodów
(noworodków) z wadami wrodzonymi serca może się rodzić
siłami natury, a znaczenie wykrycia i diagnostyki prenatalnej
polega na przewidywaniu zarówno stanu noworodka po poro-
dzie, jak i rodzaju postępowania kardiologicznego.
Wskazania do cięcia cesarskiego u płodu z problemem
kardiologicznym stawiane są rzadko: np. w przypadku hemody-
namicznego pogarszania się stanu wydolności u płodu z wadą
serca lub w przypadku porodu u płodu z wadą serca po pre-
natalnej zabiegowej interwencji kardiologicznej. Stosunkowo
rzadko na konieczność ukończenia ciąży drogą cięcia cesars-
kiego może wskazywać echogeniczna krew w sercu płodu oraz
poszerzenie jego naczyń wieńcowych.
Opis przypadku
Ciężarna lat 32, w ciąży wysokiego ryzyka ze względu na
wywiad położniczy (pierwsze dziecko zdrowe, druga ciąża – po-
ronienie), aktualnie w ciąży III, miała pierwsze skriningowe ba-
danie USG w 10. t.c., opisane jako prawidłowe, w 25. t.c. – jako
prawidłowe, w 30. t.c. z powodu wielowodzia oraz poszerzenia
lewej miedniczki nerkowej została skierowana do ICZMP,
gdzie na prośbę ciężarnej wykonano kordocentezę, potwierdza-
jąc obecność prawidłowego kariotypu 46 XY. W 35. t.c. została
skierowana do naszego Zakładu ze względu na stwierdzenie
w położniczym badaniu USG kardiomegalii.
Badanie echokardiograficzne poprzedzone było pełnym
badaniem USG „genetycznym”, które wykazało u płodu płci
męskiej, z prawidłową masą ciała (3121 g), w położeniu po-
dłużnym główkowym, postawa I, obecność obustronnego mier-
nego poszerzenia miedniczek nerkowych do 12 i 13 mm, z obu-
stronnym poszerzeniem moczowodów do 8 i 9 mm, przy
wypełnionym pęcherzu moczowym o średnicy 3 mm, ścianach
o prawidłowej grubości. Przepływy w obydwu tętnicach nerko-
wych o prawidłowym spektrum. Dodatkowo obustronne wod-
niaki jąder.
Ryc. 1. Kardiomegalia u płodu w 35. tyg. ciąży, HA/CA > 0,5
M. Respondek-Liberska138
W części echokardiograficznej badania zarejestrowano:
kardiomegalię zarówno względną HA/CA 0,59, jak i bezwzględ-
ną AP 46 mm (ryc. 1), przy prawidłowej budowie serca, z ce-
chami dysproporcji na poziomie zastawek półksiężycowatych.
W części czynnościowej (badanie 2D + KD) stwierdzono holo-
systoliczną niedomykalność zastawki trójdzielnej 3,2 m/sec
(ryc. 2), z hiperkinetycznym przepływem przez zastawkę aor-
talną 1,5 m/s, z prawidłowym przepływem w przewodzie
Ryc. 2. Niedomykalność holosystoliczna zastawki trójdzielnej;
V max > 3 m/s
Ryc. 3. Prawidłowy przepływ krwi badany metodą Dopplera
w przewodzie żylnym
żylnym – ductus venosus (ryc. 3). Opisano ponadto – „uwidocz-
niono tętnicę wieńcową” (ryc. 4). Nie opisano, ale zare-
jestrowano na kasecie video objaw echogenicznej krwi
(www.fetalecho.pl – zagadka maj 2006). Opis badania nie
zawierał wniosku podsumowującego stwierdzane obserwacje.
Ryc. 4. Poszerzona tętnica wieńcowa z lamilarnym przepływem krwi
w kolorze czerwonym (w stronę głowicy) w 35. t.c.
Prawie 4 tygodnie później skierowano płód na badanie
„kontrolne”. Badanie zostało wykonane przez tego samego
lekarza, który opisał: „Kardiomegalia, niedomykalność zastaw-
ki trójdzielnej, uogólniona hipokineza komór, wysięk w osier-
Ryc. 5. Wysięk w osierdziu w 39. t.c.
dziu (ryc. 5), niewielki wysięk w jamie otrzewnowej (ryc. 6),
nieprawidłowy przepływ w żyle pępowinowej i ductus venosus
(ryc. 7), niewielki wysięk w opłucnej i otrzewnej oraz bezwo-
dzie. Nie opisano, ale zarejestrowano turbulentny przepływ
Echogeniczna krew w sercu płodu oraz poszerzenie naczyń wieńcowych 139
krwi w poszerzonej tętnicy wieńcowej płodu (ryc. 8).
Tym razem podsumowano badanie: „Objawy niewydol-
ności krążenia u płodu, wskazane pilne rozważenie zakończe-
Ryc. 6. Niewielki wysięk w jamie otrzewnowej u płodu w 39. t.c.
Ryc. 7. Nieprawidłowy przepływ krwi w przewodzie żylnym w 39. t.c.
czenia ciąży. Noworodek będzie prezentował objawy niewydol-
ności oddechowej i krążeniowej. Bezpośrednio po badaniu
wykonano cięcie cesarskie rodząc noworodka o masie ciała
3600 g, z punktacją Apgar 4/1/1/, u którego po godzinie
stwierdzono zgon.
Omówienie
Przypadek ten jest bardzo istotny z kilku punktów widze-
nia. Po pierwsze potwierdza konieczność podsumowywania
długiego i szczegółowego badania obrazowego płodu wnios-
kiem zarówno co do stwierdzanych anomalii, jak i zaleceń co
do dalszego postępowania. Lekarz ultrasonografista jest tą
osobą, która stosunkowo długo na ekranie ma kontakt z pac-
Ryc. 8. Poszerzona tętnica wieńcowa z turbulentnym przepływem
krwi w kolorze żółto-zielonym u płodu w 39. t.c.
jentem – „płodem”, poznaje jego wygląd, budowę, jak i fizjo-
logię. Znając podstawy z różnych dziedzin medycyny należy tak
poprowadzić badanie i tak sformułować wnioski, aby były one
pomocne i czytelne dla położnika, który wyposażony w wiedzę
na temat stanu płodu będzie wiedział jakie działania ma po-
dejmować.
W opisanym wyżej przypadku zabrakło wniosków z pierw-
szego badania, które już wówczas powinny zwrócić uwagę na
niewydolność krążenia i konieczność ukończenia ciąży.
Objawy niewydolności krążenia u płodu są liczne, a w tym
przypadku u płodu o prawidłowej budowie serca szczególnie
dobrze widoczne: kardiomegalia, niedomykalność holosysto-
liczna zastawki trójdzielnej, poszerzenie tętnic wieńcowych
oraz echogeniczna krew w jamach serca płodu (tabela I). Ten
ostatni objaw dobrze znany wszystkim kardiologom dziecięcym
nie był dotąd opisywany u płodów. Sugeruje on zmiany krze-
pliwości krwi, zwolnioną prędkość strumienia krwi. Objaw ten
można zobaczyć w postaci filmu zarejestrowanego u opisywa-
nego pacjenta w internecie na stronie www.fetalecho.pl, jako
zagadka maja.
Wśród wielu położników odwiedzających tę stronę i prze-
syłających odpowiedzi na stawiane tam pytania nikt nie znał
prawidłowej odpowiedzi, co skłoniło mnie do przedstawienia
tego objawu na szerszym forum na łamach Ultrasonografii
w ginekologii i położnictwie.
Echogeniczna krew w obrębie jam serca była wielokrotnie
opisywana przez kardiologów dorosłych, np. w przebiegu migo
M. Respondek-Liberska140
tania przedsionków, jako jeden z istotnych czynników ryzyka
powikłań zatorowo-zakrzepowych (Fatin 1995), prowadzących
do zawałów mózgu (Yamamura 2001). Patogeneza powstania
„spontanicznego kontrastu krwi” polega prawdopodobnie na
interakcji krwinek czerwonych z cząsteczkami białek krwi przy
Tabela I. Porównanie objawów echokardiograficznych oraz sonograficznych u płodu w 35. i 39. t.c.
35. tydzień ciąży 39. tydzień ciąży
Masa płodu [g] 3000 3810
AFI 17 0
NHA tak tak
HA/CA 0,59 57
AP 46 50
TV TR - 3m/s TR - 3,8 m/sec
MV 30/60 70/100
PV 12 mm, 100 cm/sec 11 mm, PR, 160 cm/sec
AV 110 cm/s 160 cm/s
pulm vein 36 cm/sec
Mmode hipertrofia
CA poszerzenie!!! poszerzenie + turbulencja
Pericardial effusion 9 mm
Ascites nie tak
UMB vein [mm] 7 mm
Cord UMB A/V norma pulsacja w żyle pępowinowej
DV norma nieprawidłowy
Echogenic blood tak ?
CVPS 7 punktów lub 6 3 punkty
uszkodzeniu śródbłonka naczyń (Merino 1992) albo na agre-
gacji płytek krwi i leukocytów (Zotz 2001).
Uwidocznienie naczyń wieńcowych u płodu jest dodatko-
wym istotnym objawem echokardiograficznym u płodu. U zdro-
wego płodu, przy zachowanym jego dobrostanie tętnice wień-
cowe nie są widoczne. Natomiast w stanie niedotlenienia płodu
naczynia te ulegają poszerzeniu i są wówczas widoczne
(Respondek-Liberska, Czelej).
Objaw echogennej krwi w połączeniu z poszerzeniem na-
czyń wieńcowych, w połączeniu z kardiomegalią przy prawidło-
wej budowie serca to objawy heart sparring effect, czyli
centralizacji krążenia mówiącej o stanie niedotlenienia płodu,
w tym przypadku w przebiegu niewydolności krążenia.
Czy w tym momencie należało podjąć decyzję o zakończe-
niu ciąży, czy może o wprowadzeniu przezłożyskowego lecze-
nia niewydolności krążenia – dożylnie czy bezpośrednio do
naczyń pępowiny płodu?
Jako mój błąd dydaktyczno-organizacyjny poczytuję sobie,
iż asystent w moim Zakładzie nie miał takiego dylematu, nie
zwrócił uwagi na stan zagrażający życiu płodu. Nie zastosował
również skali CVPS do oceny niewydolności krążenia (w I ba-
daniu – maks. 7 punktów: !1 za kardiomegalię, !1 za niedomy-
kalność zastawki trójdzielnej, !1 za naczynia wieńcowe). Skala
CVPS nie uwzględnia ani poszerzenia naczyń wieńcowych ani
echogenicznej krwi, tym nie mniej zakładając, iż za każdy
objaw echokardiograficzny odejmujemy po 1 punkcie, można
się zastanawiać czy łączna punktacja powinna wynosić 6 czy 7.
Z dotychczasowego doświadczenia wiadomo, iż płody
z punktacją poniżej 6 mają złe rokowanie (Huhta 2006), a więc
na tym etapie diagnostyki powinien zostać wszczęty alarm,
przekazany do prowadzącego ciążę położnika.
Prawdopodobnie uwagę badającego skupiła patologia doty-
cząca uropatii u płodu, stosunkowo łagodna, nie wymagająca
działań inwazyjnych w okresie prenatalnym. Należy jednak
zauważyć, iż uropatia u płodu nie tłumaczy obecności kardio-
megalii, ani nie tłumaczy obecności obustronnych wodniaków
jąder. A zatem w diagnostyce różnicowej należało uwzględnić:
obecność infekcji u płodu z wadą wrodzoną i rozwijającą się
niewydolnością krążenia.
Kilka tygodni później kolejne badanie wykonywano prak-
tycznie u umierającego płodu. Warto zwrócić uwagę, iż za-
równo w 35., jak i 39. t.c. przepływy w tętnicy pępowinowej
były prawidłowe, ponieważ łożysko było nadal wydolne. Nastą-
piła ewidentna ewolucja przepływów w przewodzie żylnym na
skutek podwyższenia ciśnienia żylnego i narastającej niewydol-
ności krążenia.
Interesujący wydaje się fakt, iż w 35. t.c., przy prawidło-
wym przepływie w DV, tętnica wieńcowa była wyraźnie posze-
rzona sugerując, iż heart sparring effect i niedotlenienie płodu
poprzedzało wzrost ciśnienia późno-rozkurczowego krwi w ob-
Echogeniczna krew w sercu płodu oraz poszerzenie naczyń wieńcowych 141
��������� ���»��������������
rębie wątroby płodu (w tym czasie poszerzona była już prawa
komora serca, prawy przedsionek z wyraźna holosystoliczną
niedomykalnością zastawki trójdzielnej).
Nie opisywanym dotąd w naszym specjalistycznym piś-
miennictwie był fakt zarówno pojawienia się echogennej krwi
w jamach serca płodu, jak i turbulentnego przepływu w tętnicy
wieńcowej u płodu. Naszym kolejnym celem, wykraczającym
poza ramy tego doniesienia, będzie analiza i porównanie spek-
trum przepływu krwi metodą Dopplera w poszerzonych tętni-
cach wieńcowych u płodu. Porównanie objawów niewydolności
krążenia w I i II badaniu nie budzi wątpliwości. Ponieważ
w naszym Zakładzie obowiązuje zasada pełnej dokumentacji
każdego badania (zarówno na wideo, jak i w postaci cyfrowej
zamrożonych obrazów i cine-loopów) możliwa była pełna retro-
spektywna analiza powyższego przypadku.
Z tego niepowodzenia diagnostyczno-terapeutycznego
należy wyciągnąć następujące wnioski: objaw echogennej krwi
oraz poszerzenie naczyń wieńcowych to ważne objawy diag-
nostyczne niewydolności krążenia płodu mogące zwiastować
szybkie pogarszanie się stanu płodu.
Piśmiennictwo
1. Fatkin D., Loupas T., Jacobs N., Feneley M.P. Quantification of
blood echogenicity: evaluation of a semiquantitative method of
grading spontaneous echo contrast. Ultrasound Med Biol. 1995;
21(9): 1191-1198.
2. Huhta J.C. Fetal congestive heart failure. Semin Fetal Neonatal
Med. 2005 Dec; 10(6): 542-552.
3. Merino A., Hauptman P., Badimon L., Badimon J.J., Cohen M.,
Fuster V., Goldman M. Echocardiographic "smoke" is produced
by an interaction of erythrocytes and plasma proteins
modulated by shear forces. J Am Coll Cardiol. 1992 Dec; 20(7):
1661-1668.
4. Respondek-Liberska M. Kardiologia prenatalna dla położników
i kardiologów dziecięcych. Czelej, Lublin 2006.
5. Yamamura O., Miyoshi Y., Hiraki S., Ono H., Ootaki H., Fuji-
yama J., Kuriyama M. Spontaneous echo contrast in descending
aorta correlates with low blood-flow velocity in carotid arteries
and hemostatic abnormalities. Angiology 2001 Nov; 52(11):
749-758.
6. Zotz R.J., Muller M., Genth-Zotz S., Darius H. Spontaneous
echo contrast caused by platelet and leukocyte aggregates?
Stroke 2001 May; 32(5): 1127-1133.
Echogenic blood and coronary artery dilatation as an amnious signs of fetal congestive heart failure
– case report
Abstract
In male fetus (46 XY confirmed by cytogenetic evaluation) with mild uropathy at 35 th week of gestation obstetrician detected cardiomegaly.
Fetal echocardiography confirmed relative and absolute cardiomegaly in normal heart anatomy and functional abnormalities such as
holosystolic tricuspid valve regurgitation, hiperkinetic flow in aortic valve, normal flow in ductus venosus and echogenic blood. Almost 4 weeks
later fulminant fetal congestive heart failure was present with dilatation of coronary arteries. Just after fetal echocardiography cesarean
section was immediately performed but newborn baby died just after delivery. Presented case ilustrates the importance of fetal echogenic
blood in fetal heart and dilatation of coronary arties, which should alarmed obstetrician already after first fetal echocardiography about severe
condition of the fetus and neonate.
Key words: echogenic blood, fetal echocardiography, coronary artery