ECHOCARDIOGRAPHIE ET STIMULATEUR …€¦ · Recherche dischémie :
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Activation électrique
Largeur QRS = 1ère cellule / dernière cellule
activée
Courtesy of McCulloch, University of California, San Diego
Asynchronisme électrique
Activation électrique initiée au niveau apical
Dépolarisation à rétro vers la base
Conduction liée à
Excitabilité intrinsèque membranaire
Résistivité intra et extra-cellulaire
Couplage cellulaire (gap junction)
Propagation ‘‘anisotropique’’ : dépendante de
l’architecture myocytaire
Bloc de branche gauche
McCulloch, Journal of Electrocardiology 2003, 36: 57-61
Conduction sur tissu pathologique
Couplage variable / zones
Courtesy of McCulloch, University of California, San Diego
Couplage électro-mécanique
Cœur sain
Chronologies D
EF
OR
MA
TIO
N
LO
NG
ITU
DIN
AL
E
Ferm Ao
DE
FO
RM
AT
ION
CIR
CO
NF
ER
EN
TIE
LL
E
APEX
MID
BASE
Sengupta, JACC 2006, 47(1):163_62
3 composantes = radiale, circonf., longitudinale
Physiologiquement : dissociation dans les
chronologies
Contraction post éjectionnelle physiologique
principalement en région basale et composante
circonférentielle et longitudinale
Superposition des phases de contraction et
relaxation
Composantes de déformation
Echocardiographie et PM
ETT / ETO : visualisation des sondes PM
- Sonde auriculaire droite
- Sonde ventriculaire droite
- Sonde trans septale, sinus coronaire
Sensibilité : ETO > ETT
Incidences spécifiques à l’exploration
OD/VD
Cœur et Stimulation
Activation retardée de l’endocarde VG
Cinétique normale, paradoxale, intermédiaire
Allongement de la phase contraction isovolumique
Augmentation de l’onde A
Contraction septale prématurée 40 ms après QRS
versus 75 ms chez le stimulé
Adapted from Kass DA. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 2):S3-S13.
Fiber Strain
Early Activated Late Activated
20
0
-0.1 0.1 0.0
20
0
-0.1 0.1 0.0
Area = Regional Work
Regional Blood Flow
Glucose Metabolism
Fib
er
Str
ess
Fib
er
Str
ess
Analyse de la contractilité
Effets chroniques de la stimulation VD
Epaississement de la paroi inféro-latérale
Amincissement de la paroi septale
Asynchronisme significatif
Tolérance à l’exercice diminuée
Analyse de la contractilité
JB Thambo, Circulation 2005
Nécessité d’une optimisation DAV Le délai AV optimal varie d’un patient à l’autre et
en fonction de la cible de mesure
PATH-CHF Study
40
60
80
100
120
140
160
180
LV + dP/dt Aortic PP
Optimization TargetO
pti
mal
AV
dela
y (
ms)
MIRACLE Study
0%
20%
40%
60%
80%
<80 80-120 >120
Optimal AV Delay
% o
f P
ati
en
ts
Predis N=353 3 Mo N=288
6 Mo N=182
Acute study results of 27 patients with
biventricular pacing. Mean ± std. dev.
Pulse pressure (PP). Auricchio, et al. Circulation 1999;99:2993-3001
Chronic study of biventricular pacing.
Optimal AV delay determined via
trans-mitral flow. Delurgio, et al. PACE 2001;24[pt 2]:651Abs
Réglage du DAV
Obligatoire après resynchronisation
biventriculaire
Méthodes :
formule de Ritter
DAV opt = (DAV long – DAV court) – ([QRS-A] court - [QRS-A]
long) + DAV court
En modes VDD, DDD pour calcul de l’extension du DAV
Programmer racc. automatique DAV effort (50 msec)
simplifiée
Cardiopathie ischémique
Stimulation VD
Anomalie de contraction : retard septal, apical
Anomalie de perfusion : septal
Recherche d’ischémie :
ECG d’effort : peu applicable
Thallium : Faux positifs
Echographie de stress : faisabilité 85%,
Sensibilité 78-85% Spécificité 81-88%
Protocole : inotrope + PM
39% 34%
27%
67%
17% 16%
0%
20%
40%
60%
Improved No Change Worsened
Pro
po
rtio
n
Control N=225 CRT N=228
P < 0.001
NEJM 2002;346:1845-53
Et limites…
70% pts IC améliorés
30% sans efficacité
Pitzalis et al 22 M-mode 100 63
Penicka et al 49 EMD 96 71
Bax et al 25 ESD2 92 92
Notaborlo et al 49 ESD6 97 55
Yu et al 54 Ts-ESD 96 78
Yu et al 56 TSI 87 81
Soggard et al 20 DLC na na
AUTEURS n méthodes Se Sp
Place de l’échocardiographie
Sélection Echo
Non Répondeur = 8-45%
Asynchronisme
Atrio-ventriculaire Asynchronisme
Inter-ventriculaire Asynchronisme
Intra-ventriculaire
Algorithme multiparamétrique
Asynchronisme
Atrio-ventriculaire Asynchronisme
Inter-ventriculaire Asynchronisme
Intra-ventriculaire
Algorithme multiparamétrique
Asynchronisme atrio-ventriculaire
Délai remplissage mitral < 40% RR
1Cazeau, PACE 2003, 26[Pt II] : 137-143
Asynchronisme
Atrio-ventriculaire Asynchronisme
Inter-ventriculaire Asynchronisme
Intra-ventriculaire
Algorithme multiparamétrique
Asynchronisme inter-ventriculaire
Q - éjection pulmonaire Q - éjection aortique
Délai interventriculaire mécanique
(QAo-QPul) > 40 ms
Cleland Eur J Heart Fail 2001; 3:481-489
Bader JACC 2004
Asynchronisme
Atrio-ventriculaire Asynchronisme
Inter-ventriculaire Asynchronisme
Intra-ventriculaire
Algorithme multiparamétrique
Radial
Asynchronisme
Atrio-ventriculaire Asynchronisme
Inter-ventriculaire Asynchronisme
Intra-ventriculaire
Algorithme multiparamétrique
Spatial
Mode TM
Parasternal Paroi s/pp
Temporel
Mode TM
Parasternal pp/Ovm
Longitudinal
Spatial
DTI
Apical
DEM, DES
Temporel
Mode TM
Apical Paroi lat/Ovm
Radial
Asynchronisme
Atrio-ventriculaire Asynchronisme
Inter-ventriculaire Asynchronisme
Intra-ventriculaire
Algorithme multiparamétrique
Spatial
Mode TM
Parasternal Paroi s/pp
Temporel
Mode TM
Parasternal pp/Ovm
Longitudinal
Spatial
DTI
Apical
DEM, DES
Temporel
Mode TM
Apical Paroi lat/Ovm
Asynchronisme Intraventriculaire
Spatial Radial
SEPTUM
POSTERIOR WALL
Antéro Septum
Inféro latérale
Critère PITZALIS
Délai entre activation
paroi postérieure et
septum au niveau médio-
basal
Asynchronisme si ce délai
est supérieur à 130 ms
Pitzalis MV, JACC 2002; 40: 1615-1622
a
b
Ant
Post Lat
IS
ASA
nt LatIn
f/Post
Radial
Asynchronisme
Atrio-ventriculaire Asynchronisme
Inter-ventriculaire Asynchronisme
Intra-ventriculaire
Algorithme multiparamétrique
Spatial
Mode TM
Parasternal Paroi s/pp
Temporel
Mode TM
Parasternal pp/Ovm
Longitudinal
Spatial
DTI
Apical
DEM, DES
Temporel
Mode TM
Apical Paroi lat/Ovm
Asynchronisme Intraventriculaire
Temporel Radial
1Cazeau, PACE 2003, 26[Pt II] : 137-143 2Cleland Eur J Heart Fail 2001; 3:481-489
Activation tardive de la paroi
Inféro-latérale du ventricule
gauche
d1 : délai QRS – pic de contraction de la
paroi inféro-latérale du VG (mode TM)
d2 : délai QRS – début du flux mitral (écho
doppler)
Asynchronisme si d1 > d21,2
SE et SP +/-
d1
Radial
Asynchronisme
Atrio-ventriculaire Asynchronisme
Inter-ventriculaire Asynchronisme
Intra-ventriculaire
Algorithme multiparamétrique
Spatial
Mode TM
Parasternal Paroi s/pp
Temporel
Mode TM
Parasternal pp/Ovm
Longitudinal
Spatial
DTI
Apical
DEM, DES
Temporel
Mode TM
Apical Paroi lat/Ovm
A4C
A2C
A3C
Delai Electro-Mécanique DEM DEM1 inféro-septal
DEM2 antéro-latéral
DEM3 inférieur
DEM4 antérieur
DEM5 inféro-latéral
DEM6 antéro-septal
max DEM - min DEM
< 40 msec
Asynchronisme Intraventriculaire
Spatial Longitudinal
PROTO-SYSTOLE
A4C
A2C
A3C
Delai Electro-Systolique DES DES1 inféro-septal
DES2 antéro-latéral
DES3 inférieur
DES4 antérieur
DES5 inféro-latéral
DES6 antéro-septal
max DES - min DES
< 40 msec
Asynchronisme Intraventriculaire
Spatial Longitudinal
MESO-SYSTOLE
LV dysynchrony is a good predictor of
response to CRT
85 pts with conventional CRT indications (QRS > 120 ms)
Reponse to CRT defined
by decrease in NYHA class >1
and increase in 6WT >25%
Reponse to CRT defined
by increase in LVESD >15%
Bax. J Am Coll Cardiol 2004;44: 1834-40
Asynchronisme spatial longitudinal
Modéré : 40 msec < DES < 65 msec
Significatif : DES > 65 msec
82 ms 75 ms
70 ms
76 ms
SYSTOLIC
ONSET
D 12 ms
182 ms 120 ms
160 ms
178 ms
SYSTOLIC
PEAK
D 62 ms
Asynchronisme Intraventriculaire
Spatial Longitudinal
Radial
Asynchronisme
Atrio-ventriculaire Asynchronisme
Inter-ventriculaire Asynchronisme
Intra-ventriculaire
Algorithme multiparamétrique
Spatial
Mode TM
Parasternal Paroi s/pp
Temporel
Mode TM
Parasternal pp/Ovm
Longitudinal
Spatial
DTI
Apical
DEM, DES
Temporel
Mode TM
Apical Paroi lat/Ovm
S1
S2
S3
Absence de mouvement annulaire
(pas de composante long.)
mais
Contraction radiale
efficace
=
Dissociation de Déformations
Diagnostic Difficile
Radial
Asynchronisme
Atrio-ventriculaire Asynchronisme
Inter-ventriculaire Asynchronisme
Intra-ventriculaire
Algorithme multiparamétrique
Spatial
Mode TM
Parasternal Paroi s/pp
Temporel
Mode TM
Parasternal pp/Ovm
Longitudinal
Spatial
DTI
Apical
DEM, DES
Temporel
Mode TM
Apical Paroi lat/Ovm