Ecg básico
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ELETROCARDIOGRAFIA
BÁSICA
Dr. André Silva Valentim
2009
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Agradecimento
Ao Professor Marco Antônio
Dias, que procurou através de suas
cobranças ensinar não só a
interpretação de um método
diagnóstico complementar, mas
uma ferramenta eficaz na busca
incessante em proporcionar o
melhor diagnóstico e tratamento
aos nossos pacientes.
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Introdução – Histórico
• 100 ANOS DE EXISTÊNCIA: primeiro exame de abordagem ao cardiopata:
Simples;
Barato;
Não-invasivo;
Fácil execução.
• ECG: registra as diferenças dos potenciais elétricos entre eletrodos metálicos
colocados na superfície corporal que são amplificadas, filtradas e registradas
pelo eletrocardiógrafo
• Interpretação: considerar
dados clínicos do paciente
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• Augustus Waller (1887)
▫ Eletroscópio capilar com eletrodos precordiais
• Willeim Einthoven (1903)
▫ Galvanômetro de corda (P. Nobel Medicina e Fisiologia
em 1924)
Permitiu o emprego de eletrodos periféricos
▫ Derivações bipolares dos membros ( I, II ,III )
▫ Triângulo equilátero - centro elétrico do coração
▫ Nomenclatura das ondas P, QRS, T
Introdução – Histórico
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Introdução – Histórico
• Wilson (1934)
▫ Central terminal de potencial zero
▫ Desenvolvimento das derivações “unipolares”- derivações V
• American Heart Association - Cardiac Society of Great Britain and
Ireland 1938
▫ Padronização das derivações precordiais V1-6
• Kossan e Johnson 1935
▫ Derivações Vr, V
l,V
r
• Golberger (1942)
▫ Derivações aVR, aVL, aVF
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Isquemia miocárdica e infarto
Sobrecargas (hipertrofia) atriais e ventriculares
Arritmias
Efeito de medicamentos
Ex.Digital
Alterações eletrolíticas
Ex. Potássio
Funcionamento de
marca-passos mecânicos
Introdução – Aplicações do ECG
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Introdução – Ondas do ECG
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Músculo Cardíaco
O coração é formado por três
tipos principais de músculo
cardíaco:
• o músculo atrial
• o músculo ventricular
• especializadas fibras musculares
excitatórias e condutoras
ritmicidade e velocidade de
condução variáveis, formando um
sistema excitatório para o coração.
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Anatomia• Os átrios ficam separados dos
ventrículos por tecido fibroso que
circunda os orifícios valvulares
entre eles.
• Potenciais de ação só podem ser
conduzidos, do sincício atrial para
o sincício ventricular, por meio de
um sistema especializado de
condução, o feixe atrioventricular.
• Essa divisão do coração em dois
sincícios é importante porque
permite que os átrios se
contraiam pouco antes dos
ventrículos, fundamental para a
eficácia do bombeamento
cardíaco.
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Anatomia – Sistema de Condução
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Canais Iônicos
• A distribuição de potássio nas duas faces
da membrana celular, mais concentrada
no lado citoplasmático (interno): cria-se
uma diferença de potencial entre os dois
compartimentos: intra e extracelular.
• Essa é de fato a situação predominante na
maioria das células em repouso: a
distribuição desigual dos mesmos através
da membrana gerando uma diferença de
potencial, conhecida como POTENCIAL
DE REPOUSO.
• - 90mV negativo no interior da
célula!!!
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Potencial de Ação• Quando o tecido miocárdico é adequadamente estimulado, o potencial transmembrana
sofre uma rápida alteração transitória chamada potencial de ação (PA).
• O PA em miocárdio foi registrado primeiramente por SILVIO WEIDMAN no início da
década de 50.
• Esse pesquisador
denominou as várias fases
do PA como
fases 0, 1, 2 e 3
e denominou o repouso
como fase 4.
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Potencial de Ação
Diferença de potencial entre a parte interna e externa do miócito
(105mV) – potencial de repouso transmembrana (gradiente de K+)
4 fases
FASE 1: retorno inicial e rápido ao potencial intracelular de 0mV em virtude do
fechamento dos canais de Na+;
FASE 2: Platô decorrente da entrada lenta de Ca++
para o meio intracelular e da saída
lenta de K+
para o meio extracelular;
FASE 3: retorno do potencial intracelular ao valor de repouso (-90mV), decorrente da
saída de K+
para o meio extracelular;
FASE 4: fase de repouso ou diastólica, restabelecendo o perfil iônico pela saída de Na+
e entrada de K+
pela bomba Na+/K
+com gasto energético e saída de Ca
++
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40
20
0
-20
-40
-60
-80
-100
Na+
0
12
3
4
limiar
Ca++K+
K+
K+
K+
Na+
ATP
REPOLARIZAÇÃO
PRR
PRE
PRT
PSN
mV
PT
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Dipolo Elétrico
• Um sistema formado de duas cargas elétricas de
valores absolutos iguais e de sinais opostos (+q e -
q), separadas por uma distância d, geram um
dipolo elétrico.
• O dipolo pode ser representado por um vetor
que apresenta uma grandeza infinitamente
pequena, uma DIREÇÃO (linha que une os dois
pólos), uma ORIGEM (corresponde ao ponto
localizado a meia distância das duas cargas
elétricas) e um SENTIDO (seta ou farpa), que é
indicado a partir da origem em direção à carga
positiva.
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O Coração como um Dipolo Elétrico
• A célula cardíaca em repouso (polarizada) é rica em potássio, e apresenta-se
negativa em relação ao meio externo que é positivo e rico em sódio.
• Quando ocorre a ativação de uma célula miocárdica característica (atrial ou
ventricular):
▫ ocorrem trocas iônicas
▫ inverte-se a polaridade da célula
▫ originando na superfície da célula uma região despolarizada e outra ainda em
repouso, gerando uma frente de onda de despolarização/repouso, resultando
portanto em um dipolo equivalente.
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Vetores e Projeção Vetorial
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Visualização Vetor – Traçado ECG
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Conceito da Ativação Vetorial - Einthoven
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Triângulo de Einthoven
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Derivações de Einthoven
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Derivações Eletrocardiográficas• O ECG standart é constituído por doze derivações divididas em dois
grupos
Seis derivações dos membros
Seis derivações precordiais
• O conjunto das diversas derivações permite obter uma representação
tri-dimensional da atividade elétrica cardíaca.
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Derivações EletrocardiográficasDERIVAÇÕES DO PLANO FRONTAL
Derivações dos Membros
▫ 3 derivações bipolares ou derivações de Einthoven
D I (+ BE, - BD )
D II (+ PE, - BD )
D III (+ PE, - BE )
▫ 3 derivações “unipolares”
aVr ( braço direito )
aVl ( braço esquerdo )
aVf ( perna esquerda )
▫ O potencial elétrico registrado é o mesmo
com o eletrodo em qualquer local do membro
Eletrodos na raiz do membro
Pacientes engessados
Pacientes com tremores
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1942 – Goldberger – Derivações no PLANO FRONTAL
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Eixo das Derivações no Plano Frontal
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Derivações dos Membros
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Derivações Aumentadas dos Membros
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D1
aVF
D1 D1
D1
D1
D1
D1
aVF
aVF
aVF
aVF
aVF
aVF
0º
180º
-90º
90º
avR
avL
avR
avL
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Derivações Eletrocardiográficas
DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL
V1- Quarto espaço intercostal linha para esternal direita
V2
- Quarto espaço intercostal linha para esternal esquerda
V3
- Entre V2
e V4
V4
- Quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular
V5
- Quinto espaço intercostal linha axilar anterior
V6
- Quinto espaço intercostal, linha axilar média
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Derivações no PLANO HORIZONTAL
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Derivações no PLANO HORIZONTAL
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O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
• CORAÇÃO: bomba que contrai ritmicamente para bombear sangue
desoxigenado para os pulmões e oxigenado para a circulação
sistêmica.
• NÓ SINUSAL: inicia o impulso cardíaco (situa-se no átrio direito –
AD – próximo à desembocadura da veia cava superior)
MARCA PASSO NORMAL DO CORAÇÃO!!!
• Estímulo Cardíaco
Nó SinusalÁtrio Direito
(AD)
Átrio Esquerdo
(AE)
NAV (junção
atrioventricular)
Ramos Direito,
Esquerdo (HIS)
Purkinge
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Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Derivações Existentes
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Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Ântero-Septal
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Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Anterior
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Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Lateral Alta e Ântero Lateral
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Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Inferior
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Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
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O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
CAUSAS DE BAIXA VOLTAGEM NO REGISTRO
ELETROCARDIOGRÁFICO
Enfisema
Anasarca
Pneumotórax
Derrame
Pleural
Pericárdico
Obesidade
Hipotireoidismo
(QRS 5 mm nas derivações periféricas ou 10 mm nas
precordiais)
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O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
• Papel quadriculado
▫ velocidade de 2,5 cm/s.
• Horizontal = tempo:
▫ cada milímetro no papel = 0,04 s.
▫ cada 0,5 cm no papel = 0,20 s.
• Vertical = voltagem
▫ 1 cm = 1mV
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O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
![Page 57: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/57.jpg)
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
• Ondas características (P, Q, R, S e T) as quais correspondem a
eventos elétricos da ativação do miocárdio.
• Onda P = despolarização atrial
• Complexo QRS = despolarização ventricular
• Onda T = repolarização dos ventrículos
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O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
![Page 59: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/59.jpg)
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
INTERPRETAÇÃO1. Calibração e características técnicas
2. Frequência cardíaca
3. Ritmo
4. Onda P
5. Intervalo PR
6. Intervalo QRS
7. Eixo elétrico médio do QRS
8. Progressão da onda R nas Derivações Precordiais
(não progressão: sinal indireto de isquemia)
9. Segmento ST
10. Onda T
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Freqüência cardíaca normal entre 60 e 100 bpm.
• 1 QUADRADO GRANDE, 300BPM
• 2 QUADRADOS GRANDES, 150BPM
• 3 QUADRADOS GRANDES, 100BPM
• 4 QUADRADOS GRANDES, 75BPM
• 5 QUADRADOS GRANDES, 60BPM
• 6 QUADRADOS GRANDES, 50BPM.
DIVIDIR 1500 PELO NÚMERO DE QUADRADINHOS ( MM)
(Cada quadradinho dura 0,04s, o que dá em 1 minuto (60s) 1.500 quadradinhos)
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICODETERMINAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
OU
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Quando o registro tem pelo menos 10 segundos por página, pode-se
contar o número de batimentos nesse tempo e multiplicar por 6 e assim
se terá o número de batimentos por minuto.
BOM PARA RITMOS IRREGULARES.
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICODETERMINAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
REGRA DOS 10 SEGUNDOS
33 x 6 = 198 bpm
33 vezes
![Page 62: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/62.jpg)
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
RITMO• Ritmo Sinusal
▫ – onda P antes do complexo QRS
▫ – onda P com posição espacial normal (positiva em DI,
DII e aVF)
• – Frequência adequada ao Nó sinusal
![Page 63: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/64.jpg)
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
A ONDA “P”
• Despolarização dos átrios
• Tamanho Normal:
▫ altura 2,5mm
▫ Comprimento: 0,08 – 0,10s
• Eixo
▫ Entre +300 e + 70
0 ( média + 50
0 )
Onda P sempre deve ser positiva em D I
• Hipertrofia atrial gera aumento da onda P
Picale: Hipertrofia de AD
Mitrale: Hipertrofia de AE
• Arritmia não sinusal = ausência da onda P
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A ONDA “P”
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O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O INTERVALO “PR”• Medir do início da onda P ao início do QRS
• Varia de acordo com a idade e a freqüência cardíaca
▫ 0,12s (adultos)
Síndrome de Wolff Parkinson White
Estímulo não é sinusal
▫ 0,20 Bloqueio A/V
Bloqueio A/V de primeiro grau
P-Ri
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O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O COMPLEXO “QRS”
• Morfologia variável
▫ A ativação ventricular é representada por 3 vetores
▫ O coração pode apresentar rotação sobre os seus eixos
• Amplitude variável
• Duração de até 0,11 s
▫ duração: bloqueio de ramo (E ou D)
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VETORES DE DESPOLARIZAÇÃO
VENTRICULAR
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Construção dos Vetores Médios - QRSVaria entre -30 a 90
Desvio para direita
entre 90 e 180
Desvio para
esquerda entre -30 e -
90
![Page 70: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/70.jpg)
Construção dos Vetores Médios – QRSDETERMINAÇÃO DO EIXO
Predominantemente
Positiva
Predominantemente
Negativa
Equifásica ou
Iso
![Page 71: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/71.jpg)
1. Verifique o complexo QRS nas derivações I e aVF para determinar
se são predominantemente positivas ou negativas. A combinação
colocará o eixo em um dos quadrantes abaixo.
2. No caso de possível desvio para a direita, verifique agora DII para
saber se o desvio é ou não patológico. Se o QRS em DII for
predominantemente positivo, é desvio não patológico e o eixo
ainda é normal. Caso seja predominantemente negativo, é
patológico.
3. Determinar qual a derivação na qual o QRS é mais isométrico ou
equifásico. Caso a onda seja negativa e positiva, uma anula a
outra. O eixo é usualmente perpendicular à derivação iso
Construção dos Vetores Médios – QRSDETERMINAÇÃO DO EIXO
![Page 72: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/72.jpg)
4. Verifique a derivação na qual o QRS fica a 90° da derivação
identificada no passo 1. Se essa derivação for positiva, o eixo
estará aproximadamente nesta derivação. Caso seja
predominantemente negativa, o eixo estará a 180° desta
derivação.
5. Conclui-se a localização do eixo do QRS
Construção dos Vetores Médios – QRSDETERMINAÇÃO DO EIXO
![Page 73: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/73.jpg)
• Vai do fim do QRS (ponto J) ao início da onda T
• Deve estar no mesmo nível do PR
• Alterações do ST
▫ Supradesnivelamento
Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM)
Pericardite aguda
▫ Infradesnivelamento
Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM)
Ação digitálica
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O SEGMENTO “ST”
Segmento ST
Normal
![Page 74: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/74.jpg)
O SEGMENTO “ST”
Infradesnivelament
o de ST
Supradesnivelamen
to de ST
![Page 75: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/75.jpg)
O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
A ONDA “T”
• É uma onda única, assimétrica
▫ Ramo ascendente mais lento que o descendente
▫ Ápice arredondado
• A isquemia miocárdica modifica a onda T
▫ Onda T positiva apiculada: Isquemia sub-endocárdica
▫ Onda T negativa e apiculada: Isquemia sub-epicárdica
• A amplitude e a duração não são medidas
• Mede-se o QT
▫ Vai do início do QRS ao fim da onda T
Pode estar alterado em distúrbios eletrolíticos e por medicamentos
![Page 76: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/76.jpg)
A ONDA “T”
ONDA “T” NORMAL ISQUEMIA SUB-
EPICÁRDICA
ISQUEMIA SUB-
ENDOCÁRDICA
![Page 77: Ecg básico](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012308/54661650b4af9fda3f8b4e4b/html5/thumbnails/77.jpg)