60 日看管会誌　Vol. 13, No. 1, 2009

The Journal of the Japan Academy of Nursing Administration and Policies Vol. 13, No. 1, PP 60-66, 2009

報告

診断群分類別包括評価の導入が及ぼした臨床看護への影響

－バーンアウトと看護師離職 , インシデント・医療事故発生の実態調査から－

Effect on Clinical Nursing of Introduction of the Diagnostic Procedure Combination–from a Survey of Burnout, Turnover, Incidents, and Medical Accidents–

中井智子 1) 作田裕美 2) 坂口桃子 3)

Tomoko Nakai1) Hiromi Sakuda2) Momoko Sakaguchi3)

Key words : Diagnosis Procedure Combination (DPC), burnout, nurse turnover, incidents, medical accidents

キーワード : 診断群分類別包括評価（DPC），バーンアウト，看護師離職，インシデント，医療事故

AbstractThe purpose of this study was to clarify nurse burnout, nurse turnover, incidents/medical accidents,

and the relationship between nurse turnover and incidents/medical accidents following the introduction of the Diagnosis Procedure Combination (DPC) in 2003. A questionnaire survey was conducted of nurses and nursing managers working in 243 hospitals that had and had not introduced DPC. No statistically significant difference was found, indicating that burnout does not increase with the introduction of DPC. In the hospitals that had introduced the DPC, the nurse turnover rate was compared before and after DPC was started, but no significant difference was found. The introduction of DPC does not appear to increase nurse turnover. Similarly, statistical tests were conducted for incidents/medical accidents using the number of reported incidents/medical accidents summarized for each hospital. The relationship between nurse turnover and incidents/medical accidents before and after the introduction of DPC was tested using Pearson’s product-moment correlation coefficient, but almost no correlation was found, either before or after the introduction of DPC, indicating that they are not related.

要　　旨

本研究の目的は，2003 年の診断群分類別包括評価〔Diagnosis Procedure Combination〕（以下，DPC）の導入により，看護師のバーンアウト，看護師離職，インシデント・医療事故発生，看護師離職とインシデント・医療事故発生の関連性を明らかにすることである．調査対象は，DPC を導入している病院と未導入の病院の計 243 病院に勤務する看護師と看護管理者に，質問紙法による調査を実施し，有意差検定を行った．結果，①バーンアウトは有意差を認めなかった．②導入病院の DPC 導入前後で看護師離職率に有意差はなかった．③インシデント・医療事故発生数は，導入後に有意な増加を認めた．④ Pearson の積率相関係数を用いた看護師離職とインシデント・医療事故発生は，DPC 導入前後で，ほとんど相関がなかった．本研究の目的は，2003 年の診断群分類別包括評価〔Diagnosis Procedure Combination〕（以下，DPC）

受付日：2008 年 11 月 27 日　　受理日：2009 年 4 月 22 日1) 滋賀医科大学医学部附属病院　Shiga University Medical Science Hospital2) 京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻　Human Health Science, Graduate School of Medicine, School of Health Sciences, Faculty of

Medicine, Kyoto University3) 滋賀医科大学医学部看護学科　Faculty of Nursing, Shiga University of Medical Science

61日看管会誌　Vol. 13, No. 1, 2009

Ⅰ．緒言

DPC（Diagnosis　Procedure　Combination） は，2003（平成 15）年より 144 施設において開始されたが，2006（平成 18）年には 360 施設（約 18 万床）が導入された．2008（平成 20）年には DPC 対象病院が 718 施設となっており，今後も拡大していく見込みである．この DPC の基本的な考え方の基盤となったのは米国の DRG/PPS である．米国におけるDRG/PPS 導入は病院に様々な影響を及ぼした．効率よく収入を上げるために患者数を増やさなくてはならないことと同時に，無駄を省くためにいくつかの病棟を閉鎖した．また，在院日数の短縮によって，入退院が頻回となり，看護師の業務が煩雑となり，忙しさを増した．加えて，常に患者重症度が高い，という変化をもたらした．これらを踏まえた上で，看護が受けたもっとも大きな影響は，人的資源の動向であった（住吉 , 2002）．わが国においても DPC導入がもたらす影響についての調査は現在行われつつある．看護師離職についての報告は，診療報酬調査専門組織・DPC 評価分科会の平成 17 年度看護必要度にかかる特別調査で，DPC 対象病院及び試行的対象病院の看護師離職率は DPC 導入前に比べ，導入後は 0.5％減少した（嶋森ら , 2006）との報告があるが，まだ，希少である．また DPC 導入とバーンアウトや，インシデント・医療事故発生についての実態調査はまだない．また，看護師離職と医療事故の関連性を調査したものはない．

本研究では，DPC 導入が臨床看護に与えた影響をバーンアウト，看護師離職，インシデント・医療事故発生の観点から実態調査を行うことは，看護師の離職対策やリスクマネジメントなどの基礎的資料として生かすことができる．

Ⅱ．研究目的

１）DPC 導入により，看護師のバーンアウト，看護師離職，インシデント・医療事故発生の実態を明らかにする．

２）DPC 導入後の看護師離職とインシデント・医療事故発生の関連を明らかにする．

Ⅲ．用語の操作上の定義

バーンアウト：過度で持続的なストレスに対処できずに，張りつめていた緊張が緩み，意欲や野心が急速に衰えたり乏しくなったりしたときに表出される心身の症状で，ストレスのひとつ．リアリティショックとは異なる．看護師離職：その勤務する病院からの撤退．異動

や産前，産後休暇，育児休暇，長期出張（向）は含まない．保健師，助産師，正看護師，准看護師の離職をさす．

Ⅳ．研究方法

１．質問内容看護管理者には，DPC 導入年度，病院の種類，規模，

また 2001（平成 13）～ 2005（平成 17）年の平均在院日数の推移，看護師離職率の経過，インシデント・医療事故発生件数（各病院内において，提出されたインシデント・医療事故報告数）の経過を求める内容とした．また，卒後 2 ～ 6 年目看護師には，久保，田尾（1992）の日本版バーンアウト尺度（以下，日本版 MBI）を用いた．看護管理者宛に研究の趣旨について記述した文書を添えて，研究協力依頼を行っ

の導入により，看護師のバーンアウト，看護師離職，インシデント・医療事故発生，看護師離職とインシデント・医療事故発生の関連性を明らかにすることである．調査対象は，DPC を導入している病院と未導入の病院の計 243 病院に勤務する看護師と看護管理者に，質問紙法による調査を実施し，有意差検定を行った．結果，①バーンアウトは有意差を認めなかった．②導入病院の DPC 導入前後で看護師離職率に有意差はなかった．③インシデント・医療事故発生数は，導入後に有意な増加を認めた．④ Pearson の積率相関係数を用いた看護師離職とインシデント・医療事故発生は，DPC 導入前後で，ほとんど相関がなかった．

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た．同時に施設の看護管理者宛で，対象者への調査依頼用紙と調査票を一括郵送し，対象者への配布を依頼した．質問紙票の返送をもって同意が得られたものと判断した．

２．倫理的配慮研究協力者に文書で，研究目的，意義，方法，匿

名性，守秘義務，結果公表について，研究協力への任意性および中断の自由，不参加でも不利益を被らないこと，について文書を用いて説明し，研究協力への承諾を得た．また，データは個人や施設が特定されないようにコード番号で処理し，施錠のもとで保管した．また滋賀医科大学倫理委員会において，承認を得た．（承認番号 17 － 106）

３．データ収集調査対象施設は，2006（平成 18）年 4 月時点での

分類において，DPC 施行病院 82 病院中の 81 病院（研究代表者が所属する病院での調査は，結果にバイアスがかかる可能性があり，除外した．）と，DPC 試行的適応病院 62 病院の合計 143 病院（調査時点での名称以下，導入群）とした．対象者は，看護管理者，及び無作為に選ばれた卒後 2 ～ 6 年目の病棟に勤務する保健師・助産師・看護師・准看護師（以下，看護師）とし，1 病院につき 100 名で，合計 14,300名とした．コントロール群は，DPC を導入していない病院（以下，未導入群）とし，無作為に抽出で100 病院を対象とした．

４．調査期間2006（平成 18）年 6 月 10 日～ 6 月 30 日で留め置

き期間は 20 日とした．

５．データ分析方法データの分析は，統計解析パッケージソフト，

SPSS（Version14.0）for Windows を用い，統計学的分析を行い，有意水準を 5％とした．目的 1）は，導入群と未導入群において，バーンアウト得点平均値の差の分析に，Student’s t-test を行った．また，導入群で制度導入前後での，看護師離職率の差の分析に paird t-test で検定した．さらに導入群で制度導入前後での，インシデント・医療事故報告数の差の分析に paird t-test で検定した．目的 2）は，DPC

導入前後において看護師離職率とインシデント・医療事故報告数との関連性を Pearson の積率相関係数を用いて検定した．

Ⅴ．結果

卒後 2 ～ 6 年目看護職の日本版バーンアウト調査の有効回答病院総数は，導入群 54 病院，未導入群23 病院の計 77 病院であった．および，有効回答数は，4,095 名（有効回答率 72.9％）であった．

１．日本版バーンアウト尺度の信頼性の検討本調査における日本版 MBI の Cronbach’s alpha

係数は，「情緒的消耗感」は 0.82，「脱人格化」は 0.82，「個人的達成感の低下」は 0.75 を示し，尺度全体では 0.73 であった．

２．卒後2～ 6年目看護職バーンアウト調査回答者の特性

回答者の属性は，性別は男性が 3.9％（159 人），女性が 96.1％（3,936 人）であった．平均年齢は，25.4 ± 2.51 才（Mean ± SD 以下同じ）で，看護経験年数の平均は，3.7 ± 1.08 年であった．回答者の看護資格は，看護師が 80.7％（3,305 人）で，次いで保健師 15.2％（624 人），助産師 3.6％（149 人），准看護師 0.2％（7 人）であった（表 1）．

３．目的1) 導入群と未導入群におけるバーンアウトの現状

「情緒的消耗感」の平均値は，導入群 3.48 ± 0.834，未導入群は 3.47 ± 0.833 であった．また，「脱人格化」の平均値は，導入群2.05±0.722，未導入群2.03±0.727であった．さらに，「個人的達成感の低下」の平均値は，導入群3.63±0.623，未導入群3.67±0.623であった．

導入群と未導入群で Student's t-test で検定を行った結果，「情緒的消耗感」（t ＝ 0.357 ; df ＝ 4093；p＝ 0.721），「脱人格化」（t ＝ 1.000 ; df ＝ 4093；p ＝0.318）では，有意な差を認めなかった．「個人的達成感の低下」では，導入群より，未導入群の方がバーンアウトする傾向がみられた（t ＝－ 1.897 ; df ＝4093；p ＝ 0.058）（表 2）．

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回答を寄せた看護管理者数は，導入群 36 病院，未導入群 26 病院 62 名であった．看護師離職率の有効回答は，導入群 34 病院と未導入群 21 病院から得られた（有効回答率 88.7％）．看護師離職は，導入群 34 病院で分析を行った．１）看護師離職とインシデント・医療事故調査回答病院の特性

看護職員の平均年齢は，33.1 ± 3.44 才，平均勤続年数は 108.7 ± 41.82 ヶ月であった．2006（平成 18）年までに，DPC 制度導入により，看護職員を増加したのは 8 病院であった．2001（平成 13）年～ 2005（平成 17）年の導入群の平均在院日数は 20.7 ± 11.74 日であった（表 3）．

２）導入群の制度導入前後の看護師離職率の状況2001（平成 13）年～ 2005（平成 17）年の導入群

の平均看護師離職率は 12.7 ± 4.98% であった．導入前平均看護師離職率は 12.5 ± 6.14%，導入後平均看護師離職率 13.0 ± 4.48% であり，導入後に上昇していた．導入前後での paird t-test の結果，t ＝ -0.623 ; df ＝ 33；p ＝ 0.538 で，有意な差を認めなかった（表4）．

インシデント・医療事故報告の有効回答は，導入群 25 病院，未導入群 19 病院の計 44 病院から得られた（有効回答率 67.7％）．Smirnoff の棄却検定を有意水準 5％（両側検定）により，導入群１病院と未導入群 1 病院の計 2 病院が該当し，残る 42 病院となった．インシデント・医療事故は，導入群 24病院で分析を行った．３）導入群のDPC導入前後でのインシデント・医療事故報告数の状況

導 入 群 の 2001（ 平 成 13） 年 ～ 2005（ 平 成 17）年のインシデント・医療事故報告数は，1197.0±1049.7 件，導入前インシデント・医療事故報告数は，1027.0 ± 929.4 件，導入後インシデント・医療事

表1　バーンアウト調査回答者の属性

導入�� 導入群 69.7% （2,855人） 未導入群 30.3% （1,240人）

年� 25.4才 （SD 2.51)

看護��年� 3.7年 (SD 1.08)

性� 男性 3.9% (159人)　 女性 96.1% (3,936人)

婚� 未婚 9.8% (3,662人) 既婚 89.4% (400人)　 無回答 0.8% (33人)

看護師 80.7% (3,305人)　 保健師 15.2% (624人)　 助産師 3.6% (149人)

准看護師 0.2% (7人)　 無回答 0.2% (10人)

スタッフナース 99.6% (4,077人) 主任 0.05% (2人) 副師長・係長 0.02% (1人)

無回答 0.3% (15人)

専門学校卒 60.8% (2,488人) 看護大学卒 19.6% (801人)

看護短大卒 19.2% (785人)　 看護大学院卒 0.4% (15人)　 無回答 0.1% (6人)

外科系 51.6% (2,111人) 内科系 34.5% (1,412人)　 その他 (混合病棟) 13.5% (551人)

無回答 0.5% (21人)

n= 4,095

看護��

看護��

看護��学�

��病棟

表2　導入群と未導入群のバーンアウト得点

導入群 未導入群n=2,855 n=1,240

情緒的消耗感 3.48±.834 3.47±.833 0.357 0.721 n.s

脱人格化 2.05±.722 2.03±.727 　 1.000 0.318 n.s

個人的達成感の低下 3.63±.623 3.67±.623 -1.897 0.058 n.s

t 有意確率

n= 4,095

Student’s t- test

表3　看護師離職とインシデント・医療事故

n=62

n=36n=26

看護職員平均年齢　　　　　　 33.1才 (SD 3.44)

平均勤続年数　　　　　　　 　 108.7ヶ月 （SD 41.82）

8病院

平成13～17年

導入群の平均在院日数 20 7日 （SD11 74）

DPC導入に伴い看護職員増加した病院　 　

導入群未導入群

導入群の平均在院日数 20.7日 （SD11.74）

未導入群の平均在院日数 17.3日 （SD2.18）

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故報告数は 1184.0 ± 1089.7 であった．導入前後でのpaird t-test の結果，t ＝ -3.436 ; df ＝ 23；p ＝ 0.02 で，導入後に有意に増加していた（表 5）．

４．目的2）DPC導入後の看護師離職とインシデント・医療事故発生の関連

導入群の DPC 制度導入前後において，Pearsonの積率相関係数でみると，導入前は，r=-0.13（p ＞0.05）であり，負の相関傾向で，ほとんど相関がなかった．DPC 導入後では，r=0.11（p ＞ 0.05）で，ほとんど相関がなかった．

Ⅵ．考察

１．DPC導入と看護師のバーンアウト導入群と未導入群との下位概念毎のバーンアウト

得点に有意な差は見られなかった．「情緒的消耗感」，「脱人格化」は導入群の方が若干高いにもかかわらず，「個人的達成感の低下」は，未導入群のほうが進行していた．導入群は，急性期病院が多く患者重症度が高いため，患者の医療上の問題についての見解が一致することが特徴である．ここでは，「看護チーム」として看護が果たす役割が多く存在し，看護師の個人的達成感は導入群の方が得やすいのではないかと考えた．

田尾，久保（1996）の京都の看護師 976 名で行った先行研究の勤務年数 3 ～ 5 年看護師のバーンアウト得点と本調査の結果を比較したが，ほとんど同様の結果であった．このことから，看護師のバーンアウトの現状は，未だ改善をみないと言え，バーンアウトは，いつの時代にも変わらない永遠の問題と考えられた．本研究の結果は，看護業務量増加がバーンアウトに直接結びつかない結果を得た．今回は，回答者が何に一番ストレスを感じバーンアウトしているのか，質的な部分について調査していない．この質的な部分を明らかにしなければ，現在の医療制度並びに，医療の高度化，病院システムの近代化・変革が与える影響が見えてこないのではないかと考えた．

２．DPC導入と看護師離職導入群の 2001（平成 13）年～ 2005（平成 17）年

の平均看護師離職率は 12.7 ± 4.98% で，未導入群の10.9 ± 3.58% に比べ，1.8% 高値であった．また，平均在院日数を比較すると，未導入群より，導入群の方が 3.4 日長く，日本看護協会の 2004（平成 16）年の「看護職員の需給状況調査」の「平均在院日数が短縮した病院の方が離職率は高い（日本看護協会 , 2005）」という傾向は，本研究ではみられなかった．ここで，看護師平均離職率の疑問点は，未導入群での看護師離職率は，経時的に全く横ばいであるのに

表4　導入群の制度導入前後での看護師離職率の比較

t

平成13年～17年の全病院の平均離職率 n=55 12.0% （SD4.56）

導入群の平成13年～17年平均離職率 n=34 12.7% （SD4.98）

導入前平均離職率 12.5% (SD6.14）

導入後平均離職率 13.0% （SD4.48）

未導入群の平成13～17年度平均離職率 n=21 10.9% (SD3.58）

n.s.-0.623

paird　t -test

表5　導入群の制度導入前後でのインシデント・医療事故報告数の比較

t

平成13年～17年の全病院の平均報告数 n=42 1262.4件 （SD919.7）平成 年 年の全病院の平均報告数 件 （ ）

導入群の平成13年～17年平均報告数 n=24 1197.0件 （SD1049.7）

導入前平均報告数 1027.0件 （SD929.4）

導入後平均報告数 1184.0件 （SD1089.7）

未導入群の平成13～17年度平均報告数 n=18 1349.6件 （SDSD731.5）

-3.436*

paird　t- test

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対し，なぜ導入群では，看護師離職率が，年々，高くなってきているかである．現在臨床で明らかになっているのは，患者重症度が上がり，それにつれて看護必要度が上がり多忙になっていること，医療の高度化に伴い，治療法や新しい医療機器などの導入，医療事故の増加，医療者への暴力の問題，医療に対する社会的批判などである．看護師にとっては，まさに「働きにくい」環境である．また，看護組織としての未熟性，新人の早期離職等，時代が作り出す傾向，基礎教育と臨床現場の乖離など様々な問題の複合が，高い看護師離職率の背景に横たわる．しかし，本調査で，導入群において，有意にバーンアウトが進んでいるという結果が得られなかったことから，導入群の看護師離職が高い理由として，バーンアウトではない要因が関与していると推測する．急性期病院では，医療情勢・医療変革の波が真っ先に押し寄せる．医療制度，並びに，医療の高度化，病院システムの近代化や変革が与える影響は否めないと考える．

導入群の制度導入前後の比較では，看護師離職率に差は認めなかったのは，以上に述べているように，もともとの看護師離職率が高いこと，看護界，及び病院を挙げての離職防止対策が始まって功を奏している可能性があること，DPC 導入により病床稼働率が一旦下がることが関与していると考える．

３．DPC導入とインシデント・医療事故インシデント・医療事故報告数は未導入群の方が

多かった．また，標準偏差にばらつきを認めたのは，病院間でのインシデント報告義務レベル，組織風土，職員のリスクマネジメントに対する認識や感度の差であると考えた．

導入群の導入前後での比較では，導入後に明らかにインシデント・医療事故報告数が，有意（p ＝ 0.02）に増加したが，その原因には，2 つの側面が考えられる．１つは DPC 導入により，在院日数の短縮，入院患者の重症化からくる業務の煩雑化に伴って，潜在的にエラー発生の確率が高まっていること，次に，看護師のマンパワー不足による「看護師の監視の不足」が考えられる．導入群では，導入前後の離職率で有意な差は見られなかったものの，導入後の看護師離職率は 13.0％と高かった．現場では，看護師の欠員によるマンパワー不足が生じたり，欠員を

補充するための新規入職の登用や部署間の異動が発生するため，能力の高い看護師の確保，戦力の育成が困難であり，「看護師の監視の不足」がおこると思われる．看護師の雇用が少ない病院，職員が不足している病院は，在院日数が長く，患者監視の質の低下，治療の省略や遅れ，誤薬や事故の増加との関係がある（アメリカ看護婦協会，1995）とする報告もある．

もう 1 つは，インシデント・医療事故報告の増加は，DPC 導入の有無に関わらず，我が国の医療全体の傾向といえる．日本病院機能評価機構への医療事故報告義務施設の設置，各病院レベルでは，医療安全推進部門の設置やシステムの整備が，現在，活発に行われている．その結果，インシデント・医療事故に対する認識が高まり，より警鐘事例を報告するようになったものと推測でき，医療事故を隠蔽する悪しき風習からの脱却，医療の透明化が進みつつある証左ともいえる．日本医療機能評価機構医療事故防止センターの第 2 回報告書（2004）と第７回報告書（2006）の比較では，報告義務機関 1 病院あたりの医療事故報告数は 2.9 件から 3.7 件に増加，うち，低度機能障害以上の障害を残したものは 0.9 件増で，医療事故報告全体に占める割合も 77.2% から 83.8%に増加している．医療事故報告数，患者の障害の程度からみた事故の重症度も上昇していることが判明した．これは，現在，めまぐるしく変革している医療制度と，その影響を評価するシステムの構築が同時に進められている現状を示す結果と考える．病院には，医療の効率と効果を同時に求められており，患者の安全に関わるインシデント・医療事故発生について，調査を行うことは責務である．医療の質を左右する重要な要素であるため，今後の推移を追っていく必要がある．

４．DPC導入と看護師離職とインシデント・医療事故の関連

DPC 導入前後共に，看護師離職とインシデント・医療事故報告数に，相関は認められなかった．しかし，導入群で，導入前はほとんど相関がなく負の相関傾向であったが，導入後は相関がないものの正の相関傾向に変化しており，今後の推移を見ていく必要がある．本調査でのインシデント・医療事故報告は，看護師が当事者となったものだけではなく，医

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師や薬剤師等も含めた病院全体での報告数を尋ねた為，看護に与えた影響の評価としてバイアスになった可能性は否めない．

Ⅶ．結論

本研究から，以下の 4 つの結論が導き出された．・導入群と未導入群との下位概念毎のバーンアウ

ト得点に，有意な差は見られなかった．「情緒的消耗感」，「脱人格化」は導入群の方が，若干高いにもかかわらず，「個人的達成感の低下」では，未導入群の方が強い傾向があった．よって，DPC 導入により，バーンアウトが進行したとはいえない．

・看護師離職率について，導入群の制度導入前後で有意な差は認めなかった．DPC 導入により看護師離職が増加するとはいえない．

・導入群では，導入後にインシデント・医療事故報告数が有意に増加した．DPC 導入により，インシデント・医療事故が増加する可能性がある．

・DPC 導入後において，看護師離職とインシデント・医療事故報告数には，ほとんど相関がない．おわりに本研究は，2006（平成 18）年の診療報酬改定によ

る看護職員配置７対１入院基本料への変更以前の調査であるため，人員配置変更の影響や DPC 対象病院は急激に増えていることから，今後もその様相をみていく必要がある．

謝辞：本研究の実施にあたり，ご協力下さいました看

護師，看護管理者の皆様に，深く感謝致します．また，

本調査で使用した日本版バーンアウト尺度を開発されま

した田尾雅夫教授，久保真人教授に深く感謝致します．

なお，本研究は，平成 18 年度滋賀医科大学大学院医学系

研究科看護学専攻修士課程に提出した修士論文の一部に

加筆修正したものです．

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