高雄市政府工務局一百零八年度補助建築物設置太陽光電發電系統 實施計畫太陽光電發電系統補助款(第二階段)撥付申請書(範例)

紅色部份為必填、藍色部份為選填

申請日期：108 年 06 月 04 日

申請人 （蓋章）

簽名+蓋章 (若委託人辦理須填委託書)

身 分 證 字 號

(公司統一編號 ) E123456789

聯 絡 電 話 (07)-3368333、0912345678 (請確實填寫申請人聯絡電話)

聯 絡 地 址 高雄市苓雅區四維三路 2 號(通訊地址)

受委託人 （蓋章）

簽名+蓋章 (申請人自行申請無須填寫)

聯 絡 人 委託人姓名或公司名稱

聯 絡 電 話 (07)7654321、0912345678

聯 絡 地 址 高雄市苓雅區四維三路 2 號 1 樓

太陽光電 設置地點

高雄市鳳山區光復路二段 231 號(裝設光電地址)

本局核准補助許可函文文號

108 年 03 月 15 日 高市工務建字第 10854321000 號 太陽光電使用

執照號碼或免雜項執照竣工

備查文號

雜照：108 年 01 月 08 日高市工建築使字第 10123456789 號 免雜：108 年 01 月 08 日 高市工務建字第10123456789號

台灣電力股份有限公司完成併聯作業文號

108 年 02 月 01 日 高雄字第 1080000000 號

補助 建築物類別

(擇一)

獨棟建築物 連續三棟(含)以上相連建築物 連續五棟(含)以上相連建築物 另連棟地址(獨棟則免填)：

連續十棟(含)以上相連建築物(十棟建物地址： ) 建築物整合太陽光電設施(BIPV) 公寓大廈

申請補助類型

應申請建築執照 太陽光電應申請設置於已領有使用執照之建築物上。

太陽光電發電系統設置併同建築物建造執照提出申請。

免申請雜項執照：太陽光電免申請雜項執照。

太陽光電 申請設置容量

11.5 峰瓩（KW） 申請

補助金額

金額試算式：11.5(KW)x6,000 每(KW)/元

新台幣：零 拾 陸 萬 玖 仟 零 佰 零 拾 零 元整(金額大寫，請用零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、玖)

申請文件

(一式二份)

(影本文件須蓋申

請人印章及加蓋正

影本相符章)

＊文件請依下列順序排列

2-1.太陽光電發電系統補助款撥付申請書（未依本附件格式提出申請者，逕以退件）。

2-2.委託書。

2-3.設置太陽光電發電系統之建築物位置圖、基地現況圖。

2-4.建築物設置太陽光電發電系統完工現場照片 2 張。

2-5.太陽光電發電系統補助款領據。

2-6.切結書。

2-7.高雄市政府工務局核准補助許可函文影本。

2-8.台灣電力股份有限公司核發之太陽光電發電系併聯完成證明文件。

2-9.太陽光電發電系統之使用執照或免請領雜項執照備查函影本。

2-10.太陽光電發電系統之規劃設計圖說。

2-11.申請人之金融機構帳戶封面影本(文字須清晰)(金融機構匯款代碼 7 位數) 。

附件 2-1

擇一勾選

委 託 書

茲本人(姓名) 陳小多 因故無法親自前來辦理「高雄市政

府工務局一百零八年度補助建築物設置太陽光電發電系統實施計畫」

等事宜，茲委託委託人姓名或公司名稱辦理「高雄市政府工務局一百

零八年度補助建築物設置太陽光電發電系統實施計畫」等事宜，如有

虛偽不實及任何紛爭，本人願負相關法律責任。

此 致

高雄市政府工務局

委託人

委託人：陳小多 （簽章）

身分證字號(統一編號)：E123456789

地址：高雄市苓雅區四維三路 2 號 5 樓(通訊地址)

電話：(07)3368333 手機：0912345678

受委託人

受託人(公司)： 委託人姓名或公司名稱 （簽章）

身分證字號(統一編號)：R000012345

地址：高雄市苓雅區四維十路 2 號 1 樓

電話：(07) 7654321 手機：0912345678

中 華 民 國 1 0 8 年 0 6 月 0 4 日

附件 2-2

蓋章

蓋章

太陽光電發電系統位置圖、基地現況圖

(

須含道路路名、標示本案位置、指北針)

太陽光電發電系統位置圖

(

須含周遭建物樓層數、標示本案位置及地段地號)

基地現況圖

請註明與正本相符並蓋章

附件 2-3

建築物設置太陽光電發電系統完工現場照片

請註明與正本相符並蓋章

附件 2-4

太陽光電發電系統補助款

領 據

本人 陳小多 依「高雄市政府工務局一百零八年

度補助建築物設置太陽光電發電系統實施計畫」規定，向高雄市政府

工務局申請位於高雄市 鳳山 區 光復路二段 231 號 建築物

(地號： 鳳山 區 光復 段 1676-0000 號)設置太陽光電發

電系統補助，建築物共設置 11.5 峰瓩(KW)太陽光電發電系統，

茲已收到高雄市政府工務局補助款新臺幣 陸 拾 玖 萬 零 仟 零

佰 零 元整無訛(金額大寫，請用零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、

捌、玖)。

立 書 人：陳小多 (簽章)

身分證統一編號：E123456789

地 址：高雄市苓雅區四維三路 2 號 5 樓

中 華 民 國 1 0 8 年 0 6 月 0 4 日

附件 2-5

蓋章

切 結 書

立切結書人 陳小多 為申請建築物設置太陽光電發電系統補助

一案，已充分了解並同意「高雄市政府工務局一百零八年度補助建築物設置太陽光電

發電系統實施計畫」之各項規定，茲依照上開計畫規定辦理申請補助手續，保證完全

符合申請條件及下列切結事項屬實。

(一)本申請補助案之太陽光電發電系統未曾向本國政府機關提出申請補助。

(二)本申請補助案所提出之文件未有虛偽情事。

(三)本申請補助案願依「高雄市政府工務局一百零八年度補助建築物設置太陽光電

發電系統實施計畫」規定辦理。

(四)太陽光電發電系統設置費用確實由申請人自行出資建置。

上開各項如有不實或違反上開情事之ㄧ者，由高雄市政府工務局撤銷本案補助，

並繳回原補助金額並加計利息暨負其衍生之後果責任，特立此切結書為憑。

此 致

高雄市政府工務局

立 書 人：陳小多 (簽章)

身分證統一編號：E123456789

地 址：高雄市鳳山區光復路二段 231 號(裝設光電地址)

中 華 民 國 1 0 8 年 0 6 月 0 4 日

附件 2-6

蓋章