もう一つの腎代替療法の選択肢～在宅血液透析～

医療法人 心信会

池田バスキュラーアクセス・透析・内科

臨床工学技士

杉本謄寿

知る

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HHD

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HHD

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HHD

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HHD

知る

• HHD患者の割合• HHD患者の推移• 保険点数• 経済性

2014年末慢性透析治療の形態患者総数：320,448人

昼間HD

夜間HD

CAPD

HHD0.2%(529人)

227

327

393

461

529

572

0

100

200

300

400

500

600

700

1975

1976

1977

1978.6

1979.6

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

1998年4月保険収載

2010年4月保険改定

※図説わが国の慢性透析療法現況(2015) 日本透析医学会統計調査委員会より編集

HHD患者の推移

227

327

393

461

529

572

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

※図説わが国の慢性透析療法現況(2015) 日本透析医学会統計調査委員会より編集

HHD患者の推移

近年は、年間100名未満の伸びまず、全国で1000名

を目指したい

北海道6施設(2017.09現在JSHHD登録)

患者数は9名(2015末JSDT統計調査)

施設の経済性(2017.4現在)

慢性維持透析患者外来医学管理料

2,250点

在宅血液透析指導管理料

8,000点

透析液供給装置加算

10,000点

※薬剤・材料は回数分請求可能

※頻回指導管理料

（導入２ヶ月のみ月2回）2,000点

慢性維持透析患者外来医学管理料

2,250点

人工腎臓（透析1回あたり）

４時間未満 2,010点

４時間以上５時間未満 2,175点

５時間以上 2,310点

※4時間×14回として

HHD 施設透析

約20,000点/月 約30,000点/月

施設の経済性(2017.4現在)

慢性維持透析患者外来医学管理料

2,250点

在宅血液透析指導管理料

8,000点

透析液供給装置加算

10,000点

※薬剤・材料は回数分請求可能

※頻回指導管理料

（導入２ヶ月のみ月2回）2,000点

慢性維持透析患者外来医学管理料

2,250点

人工腎臓（透析1回あたり）

４時間未満 2,010点

４時間以上５時間未満 2,175点

５時間以上 2,310点

※4時間×14回として

HHD 施設透析

約10,000点の差大きい？小さい？

約20,000点/月 約30,000点/月

初期費用：水道工事、電気工事、その他（部屋の改装など）

維持費用：水道代、電気代、その他（材料購入、配送費など）

10万円後半～20万円台が一般的

水道 1万円～2万円/月のUP電気 5千円～1万円/月のUP

※機械類はすべて病院からの無料貸し出し

患者の経済性

初期費用：水道工事、電気工事、その他（部屋の改装など）

維持費用：水道代、電気代、その他（材料購入、配送費など）

10万円後半～20万円台が一般的

水道 1万円～2万円/月のUP電気 5千円～1万円/月のUP

※機械類はすべて病院からの無料貸し出し

※医療費の支払いは施設透析と同様

この負担を超えるメリットを感じてほしい

患者の経済性

学ぶ

• 施設透析で困っていること• HHDの特徴• HDPについて• 当院HHD患者について

困っていませんか？

透析不足の合併症何とかしたい！！

採血データが良くなってほしい水分コントロールも上手くやりたい

2日空きで山ほど増えてくるしたくさん食べてデータはイマイチ透析中は足がつる、血圧下がる

HHDの特徴

回数制限なし

月14回の制限なく透析を行える

回数制限なし

時間も自由

1回の透析時間も自分の生活に合わせて計画できる

回数制限なし

時間も自由

好きな時にできる

透析スケジュールも自由に決められる

回数制限なし

時間も自由

好きな時にできる

困っていませんか？

透析中心の生活もっと自由に！！

困っていませんか？

透析施設までの距離

透析施設数 可住地面積[㎢]

単位可住地面積当たりの施設数

北海道 228 22193 0.010

東京都 323 1392 0.232

福岡県 145 2773 0.052

都会に比べて、通院の大変さもHHDの選択理由である

施設透析の困っていることHHDなら解決できるかもしれません

透析量の指標2002年Dr. Scribner，Dr. Oreopoulos

HDP(Hemodialysis Product)

(透析回数/週) (透析時間/回)×2

72以上が良いと提唱 当院では100以上を推奨

3 4 5 6 7 8時間

3 27 36 45 54 63 72

4 48 64 80 96 112 128

5 75 100 125 150 175 200

6 108 144 180 216 252 288

7 147 196 245 294 343 392回/週

2010年9月開院

2015年2月よりHHD開始

2017年10月現在10名のHHDを管理中

HHDでのバスキュラーアクセス

長期留置カテーテル 5名

自己穿刺 5名

日機装社製 DBB-100NX（D-FAS機能有）

在宅血液透析支援システム（タブレット）

Webカメラでの画面監視（スマカメ）

池田バスキュラー 検索当院の詳細は

患者 性別 年齢 HD歴 HHD歴 VA種類 回/週 時/回 HDP 降圧剤の変化（3か月以降）

M.M M 60 8年5か月 2年4か月 カテーテル 7 3 147 アムロジン(7.5)⇒中止

B.H M 54 4年8か月 1年11か月 カテーテル 7 3 147 服用なし

W.S M 67 6年5か月 1年8か月 カテーテル 5 4 100 服用なし

A.C F 60 17年7か月 1年3か月 カテーテル 4 6 96オルメテック（40）⇒中止アムロジン（10）⇒中止

O.A F 50 4年10か月 10か月 自己穿刺 6 3 108 服用なし

U.A M 58 4年9か月 6か月 自己穿刺 5 3 75 アーチスト（20）⇒中止

F.S M 52 6年7か月 5か月 自己穿刺 6 4 144 服用なし

I.E F 61 14年5か月 2か月 自己穿刺 6 3 108 ---

K.C F 39 6年9か月 訓練中 カテーテル --- --- --- ---

U.S F 50 9年11か月 訓練中 自己穿刺 --- --- --- ---

（2017.6 現在）当院HHD患者の現況

自己穿刺：カテーテル＝50%：50%

HDP 100以上が6名/8名中降圧剤全員服用なし

35

40

45

50

55

心胸比

開始前 開始後100

120

140

160

180

200

透析前収縮期血圧

開始前 開始後

8

9

10

11

12

13Hb

開始前 開始後

p<0.05 n.s.

n.s.

HHD開始前後の比較

0

5000

10000

15000ESA投与量（EPO換算）

p<0.01

開始前 開始後

10

30

50

70

90

BUN

開始前 開始後

3

4

5

6

7K

開始前 開始後2

4

6

8

P

開始前 開始後

p<0.001

p<0.05p<0.01

HHD開始前後の比較

3

5

7

9

11

13

15

Cr

開始前 開始後

p<0.001

やってみる

• チーム作り• 適応患者は？• トレーニングの流れ• 安全対策• 維持管理

チーム作りからはじめましょう

HHDチーム

医師看護師臨床工学技士

装置メーカー医材卸業者配送業者

医療職だけでなく、HHDに関わる全ての人で行うチーム医療

トレーニングや維持管理、その他全般

定期外来時など臨床検査技師管理栄養士医事課薬剤課

配送・工事・トラブル対応

どんな人が向いているの？

1. 本人の強い希望があること。2. 介助者が確保され、同意していること。3. 介助者以外の家族も協力的であること。4. 教育訓練を受けることができること。5. 教育訓練の内容を習得する能力があること。6. 安定した維持透析が実施されていること。7. 在宅血液透析実施の上で、支障となるような合併症がないこと。8. 年齢は16～60 歳程度が望ましい。9. 社会復帰の意思があること。10. 透析を実施する部屋や材料の保管場所が家庭内に確保できること。

（社）日本透析医会・在宅血液透析管理マニュアル より

どんな人が向いているの？

1. 本人の強い希望があること。2. 介助者が確保され、同意していること。3. 介助者以外の家族も協力的であること。4. 教育訓練を受けることができること。5. 教育訓練の内容を習得する能力があること。6. 安定した維持透析が実施されていること。7. 在宅血液透析実施の上で、支障となるような合併症がないこと。8. 年齢は16～60 歳程度が望ましい。9. 社会復帰の意思があること。10. 透析を実施する部屋や材料の保管場所が家庭内に確保できること。

（社）日本透析医会・在宅血液透析管理マニュアル より

実は、施設透析で手を焼く患者さんほど、向いている？

トレーニングの流れ

患者宅下見患者宅改装装置搬入

HHD開始

個室透析(preHHD)

訓練事前面談患者・介助者

医師スタッフ

維持管理

平均3か月前後のトレーニング期間自己穿刺が一つのネックではある毎回1床の透析室を作る楽しみ

なんとかなる！これまでの経験から、

自己穿刺が原因で中断した

ケースはない

自己穿刺トレーニング

鋭角な針を使わないことで、穿刺ミスのリスクを減らすことができる。また、患者の精神的不安も、軽くすることができる。

ボタンホール穿刺

穿刺を行わない。穿刺の難しい患者さんも対象に。シャントも閉じることができる。（心負荷軽減）トレーニングの手技が完全に統一できるため、スタッフ側の負担も少ない。

長期留置カテーテル

当院では、穿刺・カテーテル両方のメリット・デメリットを説明し、患者さんの意思を尊重、一緒に選択していく

2016年9月頃のカテーテル出口部写真

A氏50代男性約20か月経過

B氏50代男性約15か月経過

D氏50代女性約7か月経過

C氏60代男性約12か月経過

維持管理のコツ定期受診安全対策データの管理緊急電話対応定期点検廃棄物

・・・

維持管理のコツ定期受診安全対策データの管理緊急電話対応定期点検廃棄物

1つだけ大切なこと！

何かあったら終了する

この1つだけを絶対に守ってもらう

安全対策（漏血検知器）

アワジテック「ブリーディングセンサー」やニプロ「見針絆」と、透析装置の連動

出血を検知したときに、

1.血液ポンプが止まり2.透析装置から警報が鳴る

この2点が非常に重要

将来的に、漏血センサは透析装置に基本的に組み込まれるべき機能

安全対策（Webカメラ見守り）トラブル時の状況把握のため、Webカメラで透析装置の画面をリアルタイムにモニタリングできるシステムを当院では導入。

もしもし？なんか、静脈圧の警報が何回も鳴りよるんやけど？

カメラで見てみますね、ちょっと待ってください

とりあえず、この画面みてもらえたら、どんな状況かわかるやろ

画面に出てる警報の種類は？そのほかの数値はどうなってるかな？

指導計画

患者用マニュアル 担当者

勤務調整

指導計画

患者用マニュアル 担当者

勤務調整

オンコール体制

物品の受け渡し

定期受診管理項目

指導計画

患者用マニュアル 担当者

勤務調整

オンコール体制

物品の受け渡し

定期受診管理項目

装置契約（対メーカー）

患者用発注書

同意書承諾書

知る

学ぶ

やってみる

HHD

HHDはもう一つの選択肢

1人目の卒業

始まってしまえば、意外とカンタンに続きます！

まず、