1

第8回感染症リスクマネージメント作戦講座原虫症

平成25年12月26日獨協医科大学越谷病院臨床検査部・感染制御部春木 宏介

寄生虫の分類

蠕虫 Helminth

線虫 Nematoda 蟯虫 糞線虫

条虫 Cestoda 有鈎条虫

吸虫 Trematoda 横川吸虫 異形吸虫

原虫 Protozoa

アメーバ赤痢 ジアルジア

外部寄生虫

シラミ

ダニ

疥癬

？

ヒト感染模式図 一般

ない昆虫食べ物

その他

病原体

増殖あるいは成長増殖

動物

原虫学総論原虫（protozoa）:

運動性のある従属栄養の動物性単細胞真核生物

摂食、運動、代謝、生殖を単細胞で行う

後生動物（metazoa）:多数の細胞からなる

原虫の分類（人体寄生の主なもの）

根足虫類

鞭毛虫類

胞子虫類

有毛虫類

原虫の基本構造細胞膜(cell membrane)

核(nucleus)

外肉（ectoplasm）

内肉（endoplasm）:ミトコンドリア、ゴルジ体等

2

寄生虫の検査：腸管寄生

腸管内

直接塗沫

高層塗沫

Kato-Katz 住血吸虫 EPG

集卵法

浮遊法 : 比重が軽い虫卵 鉤虫 東洋毛様線虫 原虫嚢子

遠心沈殿法 比重が重い虫卵 回虫

その他

スコッチテープ法 蟯虫

濾紙培養法 鉤虫 糞線虫

寒天平板法 糞線虫

内視鏡： アニサキス

腸管外寄生血清反応：オクタロニー法

抗原検出

抗体検出

ＰＣＲ関連

病理検査

検査機関ではスクリーニング後陽性の場合研究機関へ

研究機関は検査センターではない

アメーバ赤痢

3

症例 ２８歳女性

新宿Ｋ町にて風俗業に従事

右季肋部痛

発熱を主訴に来院

アメーバ性肝膿瘍

4

日本でのアメーバ赤痢は

海外からの輸入は 経口感染

国内発症は性病

問診が必要

赤痢アメーバ

TECHLAB T5017-E.HISTOLYTICA II（便中の赤痢アメーバに特異的な抗原を検出、 Entamoeba disperとの鑑別に有効）

ゲル内沈降反応法（血清中の抗アメーバ抗体検出法）

間接蛍光抗体法

赤血球凝集反応法

マイクロELISA法

PCR法

自由生活アメーバネグレリア（Naegleria fowleri）

沼などに自由生活

脳髄膜炎の原因

偶発的に感染

人から人への感染なし

アカントアメーバ（Acanthoamoeba culbertsoni、A. polyphaga, A. castellanii）

脳脊髄膜炎

角膜炎の原因（コンタクトレンズ）

5

診断、治療法染色

培養

アカントアメーバは抗真菌薬とブロレン

トリパノソーマ（アフリカ）Trypanosoma brucei. gambiense,T.b. rhodesiense ツエツエバエによって媒介される

嗜眠病の原因

ツエツエバエをいかにコントロールするか

黒いものに向かう習性

6

診断と治療法、予防髄液中にギムザ染色で虫を見つける

スラミン、ペンタミジン、ＭｅｌＢ（ヒ素）

予防：ツエツエバエのコントロール

トリパノソーマ（アメリカ）Trypanosoma cruziシャーガス病の原因

サシガメによって媒介される

壁の割れ目や絵の裏に潜み吸血

糞便から感染する

急性期：ロマノ徴候、発熱、リンパ節腫大

慢性期：心筋炎、巨大結腸など

7

診断と治療法 Xenodiagnosis

病理検査

イムノクロマトキット

ニフルチモックス

ベンズニダゾール

Trypanosoma cruzi (Chagasdisease)商品名 Trypanosoma cruzi (Chagas disease) TcF,

Recombinant Maker Biodesign International

Packing 1mg メーカーコード R9A150 定価 ¥117,000

商品詳細 Rev.Date 2005-06-07

抗原 Trypanosoma cruzi (Chagas) 蛋白名称 TcF 商品カテゴリー Antigen/Protein

8

リーシュマニアLeishmania spp内臓リーシュマニア アジア、アフリカに多い

皮膚リーシュマニア アジア、アフリカ、中近東、ヨーロッパに多い

皮膚粘膜リーシュマニア 南米に多い

内蔵型リーシュマニア症visceral leishmaniasisLeishmania donovani Kala-azarスナバエ（サシチョウバエ）で媒介

Phlebotomus spp （旧世界）

Lutzomia spp （新世界）

9

症状、診断、治療発熱 リンパ節腫脹、体重減少

骨髄に浸潤して無効な抗体産生などをつうじて免疫機能を破壊

骨髄標本などから診断

アンチモン製剤

PKDL(post Kala-azar dermal leishmaniasis)

Visceral Leishmania 商品名 Visceral Leishmania IgG Celisa Maker Cellabs

Pty Ltd 重松コード CL-030021 Packing 96 Test メーカーコード KL2 定価 ¥84,000 商品詳細 Rev.Date 2003-05-23 商品仕様 FORMAT ELISA HOST/SOURCE CLONE SUBCLASS Ab detection 重松貿易（現在、感染症診断は子会社のバイロクエスト）

皮膚リーシュマニア

10

皮膚粘膜型リーシュマニア

11

アンビゾームの内蔵型リーシュマニアに対する効果

Lopez-Dupla, et al. J Antimicrob Chemother 1993; 32:657-659

http://www.ambisome.com/index2.php?section=about&page=monograph

アムフォテリシンＢ（アンビゾーム）

ランブル鞭毛虫Giardia intestinalis旅行者下痢の15％程度を占める

12

診断、治療糞便内の栄養型検出

メトロニダゾール

トリコモナスTrichomonas spp腸トリコモナス

膣トリコモナス

口腔トリコモナス

診断、治療原虫の証明

他の感染症との合併注意

パートナーの治療

イソスポーラIsospora belli慢性的な下痢

13

診断、治療浮遊法でオーシスト検出

ＳＴ合剤？

クリプトスポリジウムCryptosporidium hominis ＨＩＶ患者では重症化して死亡することあり。

14

診断、治療浮遊法でオーシスト検出

ＡＩＤＳ患者ではニタゾキサニド、パロモマイシン、アジスロマイシン

サイクロスポーラCyclospora cayetenensis慢性的な下痢

診断、治療浮遊法にてオーシスト検出

ＳＴ合剤

15

トキソプラズマToxoplasma gondii急性感染症

先天性トキソプラズマ症

網脈絡膜炎

水頭症

脳内石灰化

精神運動障害

後天性トキソプラズマ症

トキソプラズマ脳炎（ＡＩＤＳ）

16

診断、治療虫体検出

色素テスト

ＥＬＩＳＡ等

ＳＴ合剤、アセチルスピラマイシン、マクロライド等

ヒトマラリア住血胞子虫類プラスモジウム科プラスモジウム属のうち4種に

よって引き起こされる感染症。感染症新法では新四類感染症に分類。

世界ではWHOの推計で3億人が感染し年間300万人が死亡している。特に熱帯サハラ以南のアフリカで猛威を振るっている。

Ｍａｌ＝悪い Ａｒｉａ＝空気よどんだ空気で起こる病気と考えられていた。

イタリアの三日熱マラリアは沼地の近くで発生。

よい空気は BuenosAires

17

マラリア患者と思われる人を診察するヒポクラテス

子供の脾臓を触診する医者

発熱発作を示す絵ロンドン 1792年

フランス陸軍軍医ラベランが1880年にアルジェリアで死亡した兵士から見つけ出したマラリア原虫のスケッチ。

ロナルド ロス英国陸軍軍医少佐はインドでマラリアが蚊によって伝播することを発見（1897年8月20日）。後に鳥マラリアで証明。

一方イタリアのグラッシはより科学的方法でマラリアが人に蚊によって伝播することを証明。

1902年ノーベル賞はロスに与えられた。

中央ロナルド ロス、 左端スティーブンス

マラリアの分布

マラリアの分布は媒介蚊であるアノフェレス属の分布に一致。マラリアリスクのある国あるいは地域であっても条件により伝播のリスクは異なる。

マラリアの症状と徴候

１ 発熱

２ 貧血

３ 黄疸

４ 感冒様症状

５ 下痢

６ 意識障害など

第一次大戦での北アフリカにおけるマラリア感染兵士王立空軍熱帯病病理研究所

18

マラリアの種類

Plasmodium falciparum

熱帯熱 悪性三日熱、

Plasmodium vivax

三日熱 48時間周期に発熱

Plasmodium malariae

四日熱 72時間周期に発熱

Plasmodium ovale

卵形 48時間周期に発熱

マラリアのサイクル

マラリアの流行度流行度 脾腫率 寄生率 意味

Hypoendemic 10％＞ 10％＞ 流行少ない

Mesoendemic 11＜＜50 11＜＜50 一般的

地誌的影響大

Hyperendemic 50＜

成人で25＜

50＜ 季節性変動

免疫は不完全

Holoendemic 75＜

成人で低い

75＜

0－11ヶ月

常に流行し

免疫は小児を除き高い

2－9歳の小児における割合

マラリア流行の因子一人のマラリア患者が一定期間のうちに媒介蚊によってどれぐらい吸血され、その蚊の中でどれぐらい早く効率よくマラリアが発育し、その蚊が再度人を刺す確率などを基に算出する。

ヒトの因子：寄生率

環境：高度、気温、湿度、雨量、植生など

蚊：嗜好性（ヒトのみか動物も刺すのか）習性Endophilic Exophilic EndophagicEndophilic産卵場所など。

社会的因子：人口密度、人口移動、インフラ整備

農業など人工の生活因子、戦争など。教育レベルや個人的防御なども含まれる。

熱帯熱マラリア

分布： 広く熱帯地方に分布 特にアフリカ

感染：幼弱赤血球から古い赤血球すべてに感染

潜伏期：9－14日

薬剤耐性：クロロキン耐性が蔓延している

再燃（Recrudescence）あり

予後：非免疫患者の場合感染後数日で死亡することもあり、注意が必要

コントロール方法は他のマラリアとほぼ同じ

熱帯熱マラリアの病態は感染赤血球にKnobと呼ばれる突起物が生じそれが血管内皮細胞に付着することによっておこる。（Sequestration）

このKnobは感染赤血球内のマラリア原虫が成熟するにつれ出現する。

よって感染赤血球のうち未熟なマラリアすなわち輪状体のみが末梢血に出現する。

成熟したマラリア感染赤血球が末梢に出現するのは重症か脾摘出患者。

19

マラリア感染

赤血球の変形と付着

Sequestration

溶血

過剰な免疫応答

低酸素、代謝異常

細胞障害

貧血肝脾腫

様々な症状RIP

循環障害

熱帯熱マラリアの合併症

１ 貧血

２ 低血糖

３ 肺水腫

４ 腎不全

５ DIC様症状

６ ショック

７ 脳症

熱帯熱マラリアPlasmodium falciparum ring form輪状体

比較的小型の原虫で一つの赤血球に複数感染が見られたり、ヘッドフォーンのようにクロマチン顆粒が2つあるものもある赤血球は腫大しない。

熱帯熱マラリアPlasmodium falciparum Trophozoite 栄養体

モーラー（Maurer）斑点が見られることがある。

熱帯熱マラリアPlasmodium falciparum Schizont 分裂体

一般的に毛細血管に付着するため末梢血には現れないが重症の場合や脾臓摘出後の患者では出現する。メロゾイトの数は8－24個。

熱帯熱マラリアPlasmodium falciparum Gametocyte 生殖母体

バナナの形をしている。オスはピンクでメスは青である。感染回復期に見られることが多い。蚊によって吸血され新たな感染源となる。免疫をもったヒトでは無症状でも観察されることがある。

20

三日熱マラリアPlasmodium vivax分布： 広く熱帯地方に分布 温帯にも存在

感染：幼弱赤血球、網状赤血球に感染

潜伏期：12－17日一部ロシア、中国では2年

薬剤耐性：クロロキン耐性が一部に見られる

再発（Relapse）あり Hypnozoiteの存在

予後：良好

合併症：脾臓破裂 タイービルマ戦争

世界における三日熱マラリアＭｅｎｄｉｓら2001を改変

地域 三日熱：熱帯熱その他南・東アジア・太平洋 1：1東地中海 1：3中米・カリブ 5：1南米 2：1中央アジア・コーカサス 三日熱のみアフリカ ほとんどが三日熱以外アフリカを除く全世界の合計 6：5輸入マラリア 2：1

Plasmodium vivax 、ring form 輪状体

感染赤血球は腫大。リングは熱帯熱に比べやや大きい。シュフナー（Schueffner）斑点が見られる（やや成熟すると）。

Plasmodium vivax（Amoeboid） Trophozoite栄養体

アメーバ状となりシュフナー斑点がはっきりする。

Plasmodium vivaxSchizont 分裂体

メロゾイト数は12－24個

21

Plasmodium vivaxGametocyte生殖母体 三日熱マラリアの発熱パターン

四日熱マラリアPlasmodium malariae

分布： 主にアフリカに分布

感染：成熟赤血球に感染

潜伏期：18－40日

薬剤耐性：耐性なし

再燃（ Recrudescence ）あり Hypnozoiteなし

予後：良好

合併症：小児の糸球体腎炎（予後不良）

四日熱マラリアPlasmodium malariae ring form 輪状体

成熟赤血球に感染。感染赤血球の腫大はない。

Plasmodium malariaeTrophozoite 栄養体

バンドフォームが見られたら容易に診断がつく。

Plasmodium malariaeSchizont 分裂体

メロゾイトはやや少なく6－12個。

22

Plasmodium malariaeGametocyte 生殖母体

卵形マラリアPlasmodium ovale

分布： 主にアフリカに分布、ミャンマーなど

感染：幼弱赤血球に感染

潜伏期：16－18日

薬剤耐性：耐性なし

再発（ Relapse）あり Hypnozoiteあり

予後：良好

合併症：脾臓破裂は三日熱に比べ少ない

三日熱に準ずるが4種のなかでもっとも弱い

卵形マラリアPlasmodium ovale ring form 輪状体

感染赤血球の腫大はあるものもあるが三日熱ほど顕著ではない。すべてではないが卵形をするものが多い。シュフナー斑点（James斑点ともいう）が見られるが三日熱より弱い。

Plasmodium ovaleTrophozoite 栄養体 卵型の栄養体は三日熱に似ている。

ここには生殖母体も見られている。

卵形マラリアPlasmodium ovaleSchizont 分裂体

卵形のメロゾイトは8－12個で三日熱より少ない事が多い。

Plasmodium ovaleGametocyte 生殖母体

23

形態のまとめ1どこに注意するか

小型の輪状体のみが多数見られ感染赤血球の拡大なく複数感染、ウォークマン型があれば熱帯熱。バナナ状の生殖母体で決まり。

多くのステージが見られ、（三、四、卵）感染赤血球が腫大あり、（三）なし（四、卵）、バンドフォームで四。卵の形、辺縁がシャギーで卵形。シェフナーは三、卵。

混合感染注意

形態のまとめ 2ステージ

輪状体のみあるいはバナナ補助：原虫サイズや数

熱帯熱

様々

感染赤血球サイズ大シュフナーあり

三日熱あるいは卵形

バンドフォーム

四日熱アメーバ様

卵の形分裂体内メロゾイト8－12

卵形（感染赤血球の腫大は三日熱ほどではない）

分裂体内メロゾイト12－24

混合感染に注意

マラリアの診断 方法

１ 臨床診断：いわゆるClinical Malaria

２ 染色法：ギムザ、フィールド染色など

３ 抗体検出法：IFAT,ELISAなど

４ 抗原検出法：ディップスティック

５ PCR

直接診断

ギムザ染色 バッファーのｐHに注意（7．2－7．4）

フィールド染色 迅速 A液3秒 水洗5秒 B液1秒

アクリジンオレンジ蛍光染色 スクリーニング

ギムザ染色血液を一滴たらしスライドグラスの角でまぜる。（固定しない）

血液を一滴たらしスライドグラスで引く。

乾燥させ、メタノールにて固定。

ｐＨ7.2-7.4の燐酸バッファーで希釈したギムザ液（2-10％）で染色。洗浄後観察。

補助診断

ディップスティック法

ICTMalaria p.f/P.v

血中のHRP2を検出。簡便。陰性化に時間。

OptiMAL

血中のpLDHを検出。やや複雑。病状に一致。

24

ICT Malaria P.f/P.v (オーストラリアAMRAD ICT社)

補助診断ディップスティック法

ICTMalaria p.f/P.v

血中のHRP2を検出。簡便。陰性化に時間

OptiMAL

血中のpLDHを検出。やや複雑。病状に一致

多くは熱帯熱とその他のマラリアの鑑別：重症化するかが問題

ICT Malaria P.f/P.v (オーストラリアAMRAD ICT社)

25

OptiMAL ｐLDHを検出感染状態も把握可能。

コントロールを含めた三本の線が出れば熱帯熱、二本ならばそのほかのマラリアと判断。

コントロール

各種マラリア迅速診断キットの外観(川合原図)

1) OptiMAL-IT 2) Entebe MC 3) SD Malaria Ag

4) SD Malaria Ag Pf/Pan 5) Pan-R MC 6) BinaxNow

1) OptiMAL-IT

2) Entebe MC

3) SD, Ag

4) SD, Ag Pf/Pan

5) Pan-R MC

6) BinaxNow

検出抗原 判 定

Pf pLDH / pan pLDH

Pf HRP-II / Pv pLDH

Pf pLDH / pan pLDH

Pf HRP-II / pan pLDH

Pf specific antigen/ pan malaria antigen

Pf HRP-II / pan pAldolase

Pf / non-Pf

Pf / non-Pf

Pf / Pv

Pf / non-Pf

Pf / non-Pf

Pf / non-Pf

診断キット

各種診断キットの検出抗原と判定方法(川合原図)

Pf:熱帯熱マラリア原虫

Pｖ:三日熱マラリア原虫

Malaria RDT(Rapid Diagnostic Test)の使用について pLDH(Plasmodium Lactate Dehydrogenase)

生存する原虫量に比例

少数寄生では感度低下

治癒判定に使用可能

HRP2(Histidin Rich Protein)

生存する原虫量と無関係

少数寄生でも感度は保たれる

治癒判定に使用不可

26

マラリアRTDによる全国規模の調査 Entebe MC

SD, Ag

SD, Ag Pf/Pan

BinaxNow Malaria

マラリアRapid diagnostic test結果2009

施設 陽性 陰性

都立A病院 3 2

B市立総合医療センター 5 0

D市民病院 1 0

E大学病院 0 1

合計 9 3

Malaria RDTの今後の課題

pLDH とHRP2タイプの使い分け

HRP2で診断しpLDHでフォロー

P. knowlesi への対応可能なキット選択

研究用試薬から保険適応へ

どのキットが適正かを判断する

キットはあくまで補助として用いる

ギムザ染色は必須

場合によってはPCR

形態のまとめステージ

輪状体のみあるいはバナナ補助：原虫サイズや数

熱帯熱

様々

感染赤血球サイズ大シュフナーあり

三日熱あるいは卵形

バンドフォーム

四日熱アメーバ様

卵の形分裂体内メロゾイト8－12

卵形（感染赤血球の腫大は三日熱ほどではない）

分裂体内メロゾイト12－24

混合感染に注意

テスト

27

第5の人マラリアPlasmodium knowlesi

サルマラリア

1932年に発見

Knowles R, Das Gupta BM: A Study of Monkey Malaria and its experimental transmission to man. Indian Medical Gazette 1932,67, 301-320.

サルマラリアの人への実験的感染

Plasmodium knowlesi の特性(川合原図改変)

発育環：赤血球内発育は24～28時間

肝臓内休眠体を作らない

自然宿主：

カニクイザル（Macaca fascicularis )

ブタオザル (M. nemestrina )

媒介蚊： Anopheles leucophyrusカニクイザル

写真：京大霊長類研、霊長類図鑑

人獣共通感染症：近年東南アジアの広い地域でヒト感染例が報告

分布範囲：東南アジア、森林地域

1965 Peninsular Malaysia blood passage ( 1 )

1971 Peninsular Malaysia serology ( 1 )

2004 Malaysian Borneo nested-PCR assay (120 )

2004 Thailand sequencing of SSU rRNA ( 1 )

2006 Northern Myanmar nested-PCR assay (120 )

2008 Malaysian Borneo nested-PCR assay ( 266 )

2008 Malaysian Borneo nested-PCR assay ( 41 )

2008 Peninsular Malaysia nested-PCR assay ( 5 )

2008 Palawan, the Phlippines nested-PCR assay ( 5 )

2008 Singapore nested-PCR assay ( 1 )

2008 Finland nested-PCR assay ( 1 )

2009 Sweden nested-PCR assay ( 1 )

2009 USA nested-PCR assay ( 1 )

P. knowlesi のヒト自然感染症例報告 川合まとめ

28

症 状：

・ 24時間周期のスパイク状発熱（39～40℃）⇒ “2日熱マラリア”

・ 血小板の減少、軽度の貧血

・ 寄生率は通常 １～２% 、 しかし１０%以上に達した例もある

・ 死亡例の報告（4例：マレーシア・ボルネオ島、2004年）

診 断：

・ 血液塗抹検査により「四日熱マラリア」または「熱帯熱マラリア」

と誤診されることが多い

P. knowlesi のヒト感染症例の概要(川合原図改変)

治 療：クロロキン等で対応可能

・ ｎｅｓｔｅｄ ＰＣＲによる確定診断

P. MalariaeとP. knowlesiの形態比較感染赤血球 P. Malariae P. knowlesi

大きさ 拡大せず 拡大せず

形 球形 球形

斑点 特殊染色であり 成熟原虫：不規則にあり

寄生虫

リングフォーム クロマチンは単 *コンパクト、ダブルクロマチンあり、複数感染あり

後期ー成熟栄養体 バンドフォーム バンドフォーム、非アメーバ型

分裂体 メロゾイト6-12 メロゾイト16まで

生殖母体 球形、成熟栄養体に類似 球形、成熟栄養体に類似

Lee KS,et al 8,73 Malaria Journalより改変

(川合原図) Asexual blood stage of P. knowlesi

youngtrophozoite

growingtrophozoite

maturetrophozoite schizont

0hr 24hr6hr 12hr

(川合原図)

1) OptiMAL-IT

2) Entebe MC

3) SD, Ag

4) SD, Ag Pf/Pan

5) Pan-R MC

6) BinaxNow

Pf

non-Pf

Pv

non-Pf

non-Pf

non-Pf

診断キット P. knowlesi P. cynomolgi P. inui

PvPv

non-Pf non-Pf

non-Pf

non-Pf

non-Pf

non-Pf

non-Pf

non-Pf

non-Pf

weak Pf

各種診断キットによる

人獣共通感染性サル・マラリアの判定結果(川合原図)

Pf:熱帯熱マラリア原虫

Pｖ:三日熱マラリア原虫

1) OptiMAL-IT

2) Entebe MC

3) SD, Ag

4) SD, Ag Pf/Pan

5) Pan-R MC

6) BinaxNow

検出抗原 判 定

Pf pLDH / pan pLDH

Pf HRP-II / Pv pLDH

Pf pLDH / pan pLDH

Pf HRP-II / pan pLDH

Pf specific antigen/ pan malaria antigen

Pf HRP-II / pan pAldolase

Pf / non-Pf

Pf / non-Pf

Pf / Pv

Pf / non-Pf

Pf / non-Pf

Pf / non-Pf

診断キット

各種診断キットの検出抗原と判定方法(川合原図)

Pf:熱帯熱マラリア原虫

Pｖ:三日熱マラリア原虫

29

Neg.

Non Pf or Pvmalaria

Pf malaria

マラリア迅速診断キットによる判定(川合原図改変)

P. knowlesi

P. cynomolgi

P. inui

pan-R MC

Pf

Pf

Pｖ

Pk: P. knowlesi, Pf: P.falciparum, Pv: P. vivax, Po: P. ovale, Pm: P. malariae

P. Knowlesi およびヒトマラリア原虫４種のLDHに関するアミノ酸シークエンスの比較 (川合原図)

マラリアの鑑別診断

１ 熱性疾患：チフス、デング、出血熱など

２ 肝炎

３ レプトスピラ

４ 感染性腸炎

５ 脳炎

６ 敗血症

７ 白血病などの悪性腫瘍

８ 膠原病

プロカルシトニンの特徴

白血球などの血球成分からは産生されない

よって白血球減少症やステロイド、抗がん剤の影響なし

炎症性サイトカインの上昇にやや遅れるが感染症発症後約3時間で上昇しＣＲＰより早期に立ち上がる

半減期は約22時間

細菌感染症治療判定の指標

抗菌薬投与の指標

抗菌薬適正使用への寄与

耐性菌の抑制？

30

プロカルシトニン偽陽性新生児

ＡＲＤＳ

熱帯熱マラリア

全身真菌感染症

重症外傷

外科的侵襲

重度熱傷

熱中症

化学性肺炎

成人型スティル病

ホルモン産生腫瘍

サイトカインストーム状態

プロカルシトニン偽陰性

感染の急性期

軽症感染

局所感染

亜急性心内膜炎

マラリアとプロカルシトニン

JID 2001;183 (1 April) CONCISE COMMUNICATION

Procalcitonin as a Parameter of Disease Severity and Risk of Mortalityin Patients with Plasmodium falciparum Malaria

Collins Batsirai Chiwakata, Christoph Manegold,

Lars Bo¨ nicke, Inge Waase, Claudia Ju¨ lch,

and Manfred Dietrich

Department of Medicine, Bernhard Nocht Institute for Tropical

Medicine, Hamburg, Germany

The serum levels of procalcitonin (PCT) in Plasmodium falciparum malaria were evaluated for clinical significance in 66 nonimmune and semi-immune patients. Of the 66 patients, 36 had uncomplicated malaria, 24 had severe and complicated malaria, and 6 had fatal malaria (5 from previous studies). Pretreatment PCT concentrations were closely correlated with parasitemia.

Concentrations were lowest in semi-immune patients with uncomplicated malaria, compared with those in nonimmune patients (geometric mean concentrations [GMCs], 1.07 and 2.37 ng/mL, respectively), and were highest in severe and complicated cases (GMC, 10.67 ng/mL; P ! .001 among all subgroups). Six of 7 patients with PCT concentrations 125 ng/mL died. PCT concentrations decreased on day 2 of treatment in survivors but not in patients with fatal outcome. Thus, repeated PCT measurements may provide useful prognostic information, especially in medical centers that are not experienced in parasite density determination.

Figure 1. Pretreatment procalcitonin (PCT) serum concentrations

in falciparum malaria patients. A, uncomplicated malaria in semi-immune

patients (n p 20); B, uncomplicated malaria in nonimmune patients

(n p 16); C, severe malaria (n p 30). Horizontal bars and nos.,

geometric mean concentrations; m, 6 patients who died. Differences

between all subgroups are significant (P ! .001).

31

Procalcitonin as a biomarker for severe Plasmodium falciparum disease: a critical appraisal of a semi-quantitative point-of-care test in a cohort of travellers with imported malaria

Dennis A Hesselink1, Jan-Steven Burgerhart2, Hanna

Bosmans-Timmerarends2, Pieter Petit3 and Perry JJ van Genderen*2

1Department of Internal Medicine, Erasmus MC, Rotterdam, the Netherlands, 2Department of Internal Medicine, Harbour Hospital and

Institute for Tropical Diseases, Haringvliet 2, 3011 TD Rotterdam, the Netherlands and 3Department of Microbiology, Vlietland Hospital,

Schiedam, the Netherlands

Email: Dennis A Hesselink - d.a.hesselink

Malaria Journal 2009, 8:206

Table 2: Procalcitonin (PCT) levels on admission in relation to causative Plasmodium species.

PCT Non-P. falciparum malaria Uncomplicated P. falciparum malaria Severe P. falciparum malaria

Normal 4 23 0 27

Low 5 16 0 21

Moderate 14 22 2 38

High 6 4 4 14

29 65 6 100

Non-P. falciparum vs uncomplicated P. falciparum p = 0.004

Non-P. falciparum vs severe P. falciparum p = 0.031

Uncomplicated P. falciparum vs severe P. falciparum p < 0.001

Procalcitonin (PCT) levels on admission in relationto parasite load in 71 patients with falciparummalaria. Bars represent the median value of each group.

Arrow heads indicate the patients with severe falciparummalaria. Statistical analysis showed an overall statistically significantdifferencebetween the various PCT groups on admission (p = 0.0012). Post-hoc group-to-group analysisshowedsignificant differences in parasite load (identified bythe asterix sign *) between various PCT groups (Normal vsmoderate, p = 0.0044; normal vs high, p = 0.0013; and low vshigh, p = 0.0403, respectively).

マラリアの伝播

蚊を介した感染が主である。

マラリアを媒介する蚊はＡｎｏｐｈｅｌｅｓ属である。

世界で430種おりそのうち約70種がマラリアを伝播すると考えられている。

主に40種が重要である。

海抜2,500ｍ以上には生息しない。が流行地などから交通機関によって運ばれる場合がある。

5. Mediterranean A. (A.) atroparvusA. (A.) clavigerA. (A.) labranchiaeA. (A.) messeaeA. (A.) sacharoviA. (C.) hispaniolaA. (C.) superpictus

8. Indo-Iranian A. (A.) sacharoviA. (C.) aconitusA. (C.) annularisA. (C.) culicifaciesA. (C.) fluviatilisA. (C.) jeyporiensisA. (C.) minimusA. (C.) philippinensisA. (C.) pulcherrimusA. (C.) stephensiA. (C.) sundaicusA. (C.) superpictusA. (C.) tessellatusA. (C.) varuna

イラク周辺の蚊の分布

32

中東におけるマラリア流行地

イラクでの流行地・北東部・イランとの国境・南部地域

イラクに生息するマラリア媒介蚊

•An. sacharovi－ヒトと動物嗜好性、屋内・屋外吸血性－10km以上飛翔－4月から11月の流行の原因種

•An. superpictus－ヒトと動物嗜好性、屋内・屋外吸血性

－短～中程度飛翔、まれに5km－年中ただし4～5月と8～9月がピーク

•An. stephensi－ヒトと動物嗜好性、屋内・屋外吸血性

－短距離飛翔、まれに0．5km－年中ただし4～5月と8～9月がピーク

•An. pulcherrimus－動物嗜好性、屋外吸血性、飛翔距離不詳

主要媒介蚊

Anopheles stephensi 蚊の止まりかたで見分ける。マラリア媒介蚊はお尻を挙げる。

頭部のパルプは通常メスでは短いがアノフェレスでは長い。

羽にまだら模様がある。

ぼうふらは水面に平行でサイフォンを欠く。

通常室内吸血、室内休息。

Dr Stephens

マラリアの予防（公衆衛生学的）

１ 幼虫コントロール

１環境

２化学的

３生物学的

２成虫コントロール

１化学的

２個人的予防

33

環境・化学的コントロール

幼虫に対して

Impoundment：道路補修などの水溜り対策や

ドレナージ、ダムの水草対策、川の流れの

変更、湖岸あるいは川岸の植生変更など

成虫に対して

殺虫剤の散布、残留噴霧など ＵＬＶ

ベトナム、ソンベ省のゴム園近くのアノフェレス生息地。

Anopheles minimus

マラリアの予防 蚊成虫

個々の家に殺虫剤を噴霧する方法

大規模な噴霧航空機を利用した噴霧ＵＬＶ

殺虫剤

有機塩素 DDT,HCHなど

有機リン Malathion,Fenthionなど

カーバメート Carbaryl,propoxurなど

ピレスロイド Permethrin, Deltamethrinなど

その他

Etofenprox（ピレスロイドに入ってはいるが一部に別の構造を持つ）

生物学的コントロール

線虫を用いた方法細菌を用いた方法ぼうふらを用いた方法魚を用いた方法などがある。

無生殖蚊

マラリアの予防 蚊成虫（個人）

１ 蚊の対策

居住環境

エアーコンディショニング

網戸

蚊帳

服装

昆虫忌避剤

殺虫剤 ２ 予防薬内服

34

蚊帳と服装

蚊帳はしっかりベットの下にもぐりこませる。できればピレスロイド系の殺虫剤に浸す。穴は縫わずにテープなどを張る。

家の中で蚊帳を張る場合事前に殺虫剤を噴霧しておく。

ＤＥＥＴN,N-diethyl-3-methylbenzamide

様々な％のものが流通。日本ではおおむね10％以下。海外では100％まである。

50％以上の濃度では効果の増強はない。

汗により効果が薄れるため3-4時間ごとに塗る必要がある。

まれに神経症状が出現。

長期使用で皮膚の色素沈着。

マラリアの予防内服

１ クロロキン（300ｍｇ塩基：２錠）週１回＋プログアニール（200ｍｇ：2錠）毎日1回

２ メフロキン（250ｍｇ塩基：1錠）週1回

３ マラロン（プログアニール100ｍｇ＋アトバコン250ｍｇ）毎日1回

４ ドキシサイクリン100ｍｇ毎日

５ ピリメタミン（12.5ｍｇ）＋ダプソン（100ｍｇ）週1回

マラリアの治療

１ 対症療法

輸血

血糖

補液

呼吸管理

腎不全対策など

２ 抗マラリア薬

マラリアの治療薬

１ スポロゾイト

２ 組織型（赤外型）

３ 栄養体からシャイゾント（赤内型）

４ ガメトサイト

５ ヒプノゾイト

Atovaquone

Atovaquone

TafenoquineTafenoquine

Tafenoquine

Tafenoquine

Quinine,Mefloquine,Chloroquine,Amodiaquineは熱帯熱以外の生殖母体を殺す。

35

マラリア薬の種類アリルアミノアルコール：キニーネ、メフロキン、ハロファントリン、ルメファントリン

4アミノキノリン：クロロキン、アモディアキン

スルフォンアミド：ダプソン、スルファドキシン

葉酸拮抗薬：プログアニール、クロルプログアニール

ジアミノピリミジン：ピリメサミン

8アミノキノリン：プリマキン、タフェノキン

セスキテルペンラクトン：アルテミシニン、アルテメーター、アルテスネート

ナフトキノン：アトバコン

抗生物質：ドキシサイクリン、クリンダマイシン

マラリアの治療

（三日熱、四日熱、卵形の場合に加え熱

帯熱であってもクロロキン感受性があると確認されている地域の場合）

原則として経口薬。

クロロキン塩基初回600mg翌日600mg翌々日300mg（初回後6時間で300mg翌日300mg翌々日300mgという投与方法もある）

プリマキン1日量15mg塩基を4－17日あるいは週45mgを8週間。肝細胞内の原虫を殺し再発を抑える。日本では15mg14日が奨励されている。G6PD欠損に注意するが日本人には少ない。生殖母体にも効果あり。

熱帯熱の合併症のない場合と種の同定が不可能の場合

メフロキン15－25mg/kg2回に分けて投与（6－8時間あける）。

例 体重60kgで25mg/kgの場合合計1,500ｍｇ塩基。

１錠250mgなので初回4錠、8時間後2錠。マラロン アトバコンプログアニール1日4錠1回を3日間

リアメット アルテメタールメファントリン1日4錠2回を3日間

キニーネ 600mg塩1日3回14日

ラップダップ クロルプログアニール2mg/kgダプソン2.5mg/kgを1日1回3日

ファンシダール 3錠1回

熱帯熱の合併症のある場合 １

キニーネ 20mg/kgを初回量とし 5%500ml

ブドウ糖液に溶かし4時間以上かけて点滴投与、ついで８時間後に10mg/kgを4時間以上かけて投与を繰り返す。

Qunimax 250mg/2ml アンプルを（塩240mg/2ml） 8.3mg/kgとして5%ブドウ糖500mlに溶かして４時間かけて投与。８時間ごと。

キニーネは低血糖に注意すること。

熱帯熱の合併症のある場合 ２

アーテスネート：プラスモトリム（アーテスネート200mg）経口あるいは坐薬。初日1錠以後1日1錠で5日。

アルテメター：初回3.2ｍｇ/kg筋注翌日より 1.6mg/kg筋注最低3日

抗マラリア薬の有害作用

アレルギー：すべて

神経症状：メフロキン

心伝導障害：メフロキン、キニーネ

スティーブンスジョンソン症候群：ファンシダールなどのスルフォン系薬剤

胃腸障害：プログアニール

網膜症：クロロキン長期

36

注意事項

貧血 輸血低血糖 頻回の血糖検査出血傾向 ヘパリン禁忌肺水腫 呼吸管理腎不全 透析考慮脳症 ステロイド禁忌

交換輸血が有用なこともある。

マラリアの診断を迅速かつ的確に。

抗マラリア薬の適正選択と使用。

抗マラリア薬の有害作用に注意。

脳性マラリア

除脳硬直

オピストトーヌス髄膜炎と鑑別がつかないこともありこの場合抗生物質の投与も必要となる。

マラリアの予後

１ 三日熱、卵形で再発

２ 熱帯熱、四日熱で再燃

３ 四日熱による小児の糸球体腎炎

４ 小児で治療後約１０％の神経障害（熱帯熱）

５ 非免疫患者での死亡（熱帯熱）

６ 免疫患者でのキャリアー化

診断用キットではなく研究用？

キットで診断できるか 法的意味から

キットで診断を間違ったら

精度管理

研究所、大学は検査センターではない

好意、好奇心からの検査

キットでスクリーニングし陽性に出た場合

しかるべき機関に依頼する

症例

43歳ナイジェリア人男性

生来健康

日本滞在10年以上

既往歴：小児期にマラリアに複数回感染

主訴：発熱、全身倦怠感

現病歴

2005年6月20日より7月20日までナイジェリアを訪問していた。7月18日に発熱、

口内炎、下痢が出現し現地の医療機関を受診しマラリアとの診断で点滴治療を1回受けた（内容不明）。7月20日帰国した。同23日発熱が持続するためXXXクリニック受診 となった。

37

経過1

7月23日、感冒の診断でLevofloxacin 600mg/dayを3日間投与したが発熱は持続していた。同28日に行ったスメアー検査にてマラリア原虫陽性との連絡を検査センターから受けたためメフロキン6錠（初回4錠、8時間後2錠）にて治療した。経過中嘔吐を認めたが追加投薬は行わなかった。マラリアの種の鑑別および追加治療の必要性の有無についてコンサルテーションとなった。

マラリア原虫

治療前の血液塗抹標本ではバナナ型のガメトサイト（0.3％）と正常赤血球とほぼ同じ大きさの円形のガメトサイトを認めた（0.05％）。形態から熱帯熱マラリアともう一種のマラリアの混合感染と考えた。感染赤血球が腫大していないこと、辺縁がスムースであることより四日熱マラリアを疑った。補助診断として患者血清を用いたOptiMalでは3本線が認められ、熱帯熱マラリアは陽性であった。

コントロールを含めた三本の線が出れば熱帯熱、二本ならばそのほかのマラリアと判断。

コントロール

経過2

卵形マラリアの除外診断とプリマキンによる根治療法の必要性を確認するため岡山大学において18S rRNAに対するPCRを行った 。

結果：P.falciparum +

P.ovale +

38

経過3

診断：熱帯熱マラリアおよび卵形マラリア

治療方針：熱帯熱に関してはメフロキン投与がなされており経過観察。卵形に関してはG6PD欠損症の確認後再発予防のためプリマキン投与。

G6PD検査では欠損は認められず(自治医大松岡教授)、プリマキン（15mg base/day 14日） 投与を行った。有害作用もなく現在まで再発、再燃は見られていない。

考察

卵形マラリアの形態学的診断が難しかった理由としてナイジェリアにおける抗マラリア薬による治療を受けていたこと、ニューキノロン投与によるマラリア原虫の形態への影響が考えられた。簡易キットであるOptiMalでは混合感染の判断は不可能であり、様々な原因で形態学的に変化が現れ、診断に苦慮する場合にPCRは非常に有用な診断方法であると考えられた。

渡航者におけるマラリア対策の課題－脳マラリアの症例から－

吉田 敦1，菊池 仁2，千原晋吾1，党 雅子3，

千種雄一4，春木宏介3

1 獨協医科大学感染制御センター，感染制御・臨床検査医学講座2 同 救命救急センター3 獨協医科大学越谷病院臨床検査部4 獨協医科大学熱帯病寄生虫学講座

Dokkyo Medical University, 2011

⽇ 備考 ⽇ 備考 ⽇ 備考 臨床症状 他

-29 ローマ -14 ローマ 1 関⻄ ⼣⽅：悪寒・⾷欲不振

-28 ナイジェリア -13 2 帰栃 発熱36℃台

-27 ベナン -12 帰国 3 栃⽊ 38℃台発熱近医受診

-26 トーゴ -11 4 栃⽊

-25 ガーナ -10 5 栃⽊ 再度40℃台発熱

-24 ガーナ -9 6 栃⽊ 発熱40℃台近医

-23 ガーナ -8 7 本院 ⇒本院・熱帯熱マラリアの診断

-22 ブルキナファソ -7 8 本院

-21 マリ -6 9 本院

-20 マリ -5 10 本院

-19 マリ -4 11 本院

-18 マリ -3 12 本院

-17 セネガル -2 関⻄ 13 本院 死亡

-16 ガーナ -1 関⻄

-15 ローマ

経 過 概 要 【75歳・男性】

⾚道

＜入院時現症＞

GCS E2V3M5，血圧 115/63 mmHg，脈拍 105/分・整，

呼吸数 30回/分，体温 38.5℃．

眼瞼結膜に貧血・出血なし．眼球結膜に黄疸なし．

咽頭に異常所見なし，胸部異常なし．

腹部平坦，軟．肝脾腎触れず．浮腫，皮疹なし．

＜血液生化学＞

WBC 12,600 (Neutro 69.4%, Ly 23.3%)，Hb 11.2，Plt1.5万AST 66，ALT 50，LDH 455，TB 2.2，TP 4.6，CK 210，

BUN 54，Cr 1.14，CRP 6.81，ﾌﾟﾛｶﾙｼﾄﾆﾝ 21.53 ,

PT INR 1 37 AT III 37 D dimer 26 3

39

←薄層塗抹標本P. falciparum・輪状体・ロゼット形成・寄⽣率は12.0%

治療前

寄⽣率＝12.0％

CPP.fRapid diagnostic test→P.f (P. falciparum)陽性

PCRP. falciparumのみ陽性

Quinine gluconate divArtesnate坐薬(Plasmotrim)

ClindamycinMefloquine

治療開始8時間後

治療開始48時間後

寄⽣率＝12.0％

寄⽣率＝6.0％

寄⽣率＝1.0％

治療前

原虫数は低下し，一旦呼吸状態は良くなったが，

急性腎不全，DIC，肝不全が進行した．破砕赤血球と

死亡原虫の除去を目的として血漿交換も行ったが，

意識状態はあまり改善しなかった．その後脳浮腫が

進行し，脳死状態となり，入院8日目に死亡した．

入院7日目のCT 入院7日目のCT

白質の点状出血（脳紫斑病）

毛細血管内のマラリア原虫

Dürck granuloma

剖検所見

脳組織標本

考察＜本例での問題点と重症化要因＞

・マラリアの予防内服：医療機関受診の勧めなし

・発症から診断までの時間：6日

→改善を目的とした教育，啓蒙が強く望まれる

＜課題と改善への取り組み＞

1．旅行業者や渡航者の教育・啓蒙

2．予防内服薬・治療薬へのよりよいアクセス

3．迅速キットの普及・保険収載

4．早期診断を目指した一般医科へのアナウンス

総合的な対策を早急に推し進める必要あり

40

ＰＣＴはマラリアの重症度判定に用いることができる。

現在の重症度を決定するクリティカルな濃度は25ng/mlと考えられる。

注意する点

患者の状態は？

どこに旅行したか？

ひとつの原虫で判断しない！

混合感染は？

血小板、変形した白血球に注意！

他の感染症も考える！

検体は危険！

キットはあくまで補助として用いる！

場合によってはPCR！

寄生虫の専門家は必要！

寄生虫学講座の減少

診断のネットワーク

検査方法の開発

研究への見返り

保険収載

基礎医学と臨床医学のさらなる提携

臨床検査部のはたすべき役割

国際的に通用する検査室

Nglectされない努力も必要

国内未承認薬の使用も含めた熱帯病・寄生虫の最適な診療体制の確立に関する研究班

http://www.med.miyazaki-u.ac.jp/parasitology/orphan/index.html

41

ご清聴ありがとうございました