E.C.G

RN , MAכללית . א -עמרם אלקה: ערכה

אקג

:חיבורים 12•

ו ,וו,ווו,AVR,AVL ,AVF(:סטנדרטים)חיבורי גפיים 6•

6V,5V1,V2,V3,V4,V(:פריקורדיאלים)חיבורי חזה 6•

1V צלעי הרביעי-ברווח הבין –בגבול הסטרנום הימני. 2V צלעי הרביעי-ברווח הבין –בגבול הסטרנום השמאלי. 3V 2באמצע המרחק ביןV 4-לV

V4 צלעי החמישי-ברווח הבין –בקו האמצע הבריחי השמאלי. 5V צלעי החמישי-ברווח הבין –בקו בית השחי הקדמי השמאלי. 6V צלעי החמישי-ברווח הבין –בקו אמצע בית השחי השמאלי.

חיבורי אלקטרודות החזה

מערכת ההולכה החשמלית בלב

שניות 0.04= מ "מ 1= משבצת קטנה שניות 0.2= משבצת גדולה

תקין ג.ק.אתרשים

מבטא דפולריזציה עליתית , גל חיובי הראשון: Pגל מ "מ 2.5 - 0.5 -גובה שניות 0.10עד -רוחב

V NODE-Aכולל דפולריזציה עליתית וזמן השהייה ב : R-Pמקטע .שניות 0.12 - 0.20

QRSגל שלילי ראשון בקומפלקס : Qגל

מ"מ 4עד -עומק שניות 0.04עד -רוחב

-

QRS : פעילות חשמלית בחדרי הלב שניות 0.10עד -רוחב

משתנה בהתאם לחיבורים -גובה השונים

6V1-V-גדל בהדרגה מ: Rגל

מ מהקו האיזואלקטרי "מ 1עד : STמקטע

6V -1V -קטן בהדרגה מ : S גל

כולל דפולריזציה ורפוליזציה : QTמרווח רצופים Rגלי 2עד מחצית המרווח בין

מבטא רפולריזציה של החדרים: Tגל באותו חיבור Rכ עד גובה "בד -גובה AVR ,V1 -יכול להיות שלילי ב

? ג תקין טכני .ק.האם ה א. א

ג.ק.אשלבי פענוח

? Rל Rהאם הקצב סדיר מ . ב (300לחלק ל Rל R -מספר המשבצות הגדולות מ)?מהי מהירות הקצב. ג

:קטע ומרווח , גל, סקירת כל מעבר זיז. ד רחבו ועמקו, קיומו -Pגל . 1 P-R מרווח . 2 רחבו ועמקו, קיומו -Qגל . 34 .QRS ?צניחה? עליה , אורכו - S-Tקטע . 5 צורתו וגובהו, כוונו Tגל . 6 ביחס לקצב QTמרווח . 7

2007ד "מלר -עמרם אלקה: ערכה

Normal Sinus Rhythm (NSR)

ועובר S.A Nodeמתחיל ב ( הקצב והקיצוב)האימפולס החשמלי • .בהולכה תקינה

פעימות בדקה 60-100 :קצב עליות וחדרים•

סדיר : קצב •

•QRS תקין :משך ומבנה

QRSתמיד לפני , תקין ובמבנה קבוע : Pגל •

שניות 0.12 – 0.20בין , קבוע : PRמרווח •

QRS:P -1:1יחס •

ג.ק.אב פתולוגיה :Pגל

• P גבוה וחד: פולמונלי

• P ומשונץרחב : מטרלי

, AF ,VPBS ,VF ,VT ,SVTב : Pהעדר גל • HYPERKALEMIA

:P-Rמרווח

BLOCK V-A -'ש 0.20מעל • השפעת דגיטליס: סיבות •

מחלה כלילית• זיהום נגיפים• דלקת שגרונית•

W.P.W -'ש 0.10קצר מ •

:Qגל

MI -עומק ורוחב ב •

קרדיומיופתיה -עמוק ללא הרחבה •

: Rגל

הגדלת חדרי הלב -גבוה

L1, AVL, V5, V6 חדר שמאל

פריקרדיטיס -נמוך ב

אוטם

מיקסידמה

ראתית אמפיזימה

השמנת יתר

R.B.B.B – W משונץ

L.B.B.B – M

QRS:

R.B.B.B - צר •

L.B.B.B, VPBS, W.P.W, VT – רחב •

:STקטע

איסכמיה , דיגיטליס - השטחה •

פריקרדיטיס, אוטם - הרמה •

,בחדרי הלב אנוריזמה-

פרנצמטלש "תסמונת ע- High take off-

:Tגל

, יתר לחץ דם, מיקסידאמה -או היפוך/השטחה ו •

,VPBS, בפריקרד, הצטברות נוזל

Hyperkalemia: גבוה וחד

, cva, טרי, אוטם ישן :הפוך ועמוק •

.קרדיומיופתיה

R.B.B.B – עמוק ורחב :Sגל

: QTמרווח Hypercalcemia, דיגיטליס – מקוצר

תרופות , פריקרדיטיס, אוטם, Hypocalcemia, Hypokalemia -מאורך , חבלת ראש, CVA, היפותרמיה, (פרוקור, כנידין)

points Torsa de

יופיע בתחילת החלק היורד U: Hypokalemiaגל STשל גל

ל- P בין W.P.W: יופיע ב

QRS -ל Pבין W.P.W -יופיע ב -DELTAגל •

קצבהפרעות ARRHYTHMIAS

סוגי הפרעות קצב

•Sinus node

Atrial cells -עלייתיות•

Ventricular cells-חדריות•

•AV junction

. איטי מהקצב התקין S.A Node האימפולס החשמלי שנוצר ב

:סיבות לדוגמא

היפותירודיזם, היפותרמיה, שינה -

כאב( שאיבת הפרשות) סקשן –גירוי ואגלי -

חוסמי ביתא, חוסמי תעלות סידן –תרופות -

Intra Cranial Pressure -

Myocardial Infarction -

:סיבות לדוגמא

חום -

אנמיה -

פעילות גופנית -

חרדה -

(הלם תת נפחי)איבוד דם -

פעילות יתר של בלוטת התריס -

כאב -

סימפטומימטיותתרופות -

Sinus Arrhythmia

קצב סינוס•

לא סדיר•

תקין Pגל •

קצב לא סדיר•

תקין PRמרווח •

Junctional / Nodal Bradycardia

סדיר: קצב•

פעימות בדקה 40-60: מהירות•

.וו ,ווו,AVFקיים הפוך בחיבורים :Pגל •

QRSאחרי או על ,יכול להופיע לפני :Pגל •

•:QRS תקין

תקין QRS:מרווח •

הפרעות קצב עליתיות

A.P.B.S -Atrial Premature Beats

.קצב משתנה כתוצאה מהפעימה המוקדמת1.

2 .QRS תקין

3 .P בעל צורה משונה ומרחקו מ, קיים- QRS קצר

P: QRS - 1:1 יחס . 4

פרוגנוזה טובה. 5

:סיבות לדוגמא . 6 קפאין, פריקרדיטיס

אלכוהול, אסטמה ניקוטין, ברונכיטיס

תסחיף ראתי

Supra Ventricular Tachycardia

. חדרית -טכיקרדיה על, בעליות :מקור הפרעה Reentry הפרעת קצב שנגרמת לרוב עקב מכאניזם של מנגנון

.קומפלקס צר 160-220סדיר ,מהיר :קצב

(. QRSבתוך " נבלעים)"חסר :Pגל .לא ניתן למדידה :PRמרווח

Salin 20 CC עם 6mg מנה ראשונה - IV ADENOSIN: ציבמטופל י :טיפול Salin 20 CC עם 12mg מנה שנייה

Salin 20 CC יעם 12mgמנה שלישית

IKACOR IV – 2.5-5 mg:ניתן לשקול בתא בלוקר Diltiazem IV - 15-20 mg

מתן סדציה: לא יציבמטופל (פ פרוטוקול"ע) J 100 – 50היפוך חשמלי מסוכרן

150 140 180, יאיט בהדרגה :גירוי וגאלי

צעירים: שכיח

.חוסר יציבות המודינמית ועוד,הזעה, קושי בנשימה, פלפיטציות, אי שקט :סימנים קלינים*

Atrial Fibrillation -פרפור עליות .העליהגירוי והתכווצות מהירה ולא סדירה של שריר )בעליות :מקור הפרעה•

(.בין התכווצות העליות לחדרים סיכרונזציההמתקבל לא סדיר אין החדריהקצב

170 – 120לא סדיר , מהיר :קצב•

.חסר :Pגל •

(בביפאזי 120-200J(מסוכרן היפוך חשמלי : חולה לא יציב

J200 (במונופאזי ) סדציהלפני יש לתת

(מתן אנטיקאגולנטים כטיפול)טרומבואמוליזם :סיבוך•

.הפרעת קצב השכיחה ביותר. בעשור השביעי לחיים :שכיח•

.חולשה ועוד, סחרחורת , קושי בנשימה, פלפיטציות, אסימפטומטי: קליניםסימנים *

B Blocker ,calcium channel blocker :טיפול

Paroxysmal–חולף מעצמו , שעות 48עד •

Persisted-ניתן להפיכה עם טיפול תרופתי•

Permanent-כרוני עם טיפול•

:לדוגמאסיבות גיל•

אלכוהול•

ראתיתמחלה •

יתר לחץ דם•

קרדיומיופתיה•

היפרתירודיזם•

Atrial Flutter- רפרוף עליות

. פעימות בדקה 250-400( S.A.Nמחוץ ל )בעליות :מקור הפרעה .A -V NODE -רק חלק מהגירויים עוברים ב

(.לפחות חדרי 150,עליתי 250-350. ) יכול להיות קטעים של סדיר ולא סדיר, מהיר :קצב 4:1, 3:1, 2:1, 1:1יכול להופיע בסדרות של

"שיני מסור" בצורת Fגלי –חסר :Pגל .לא ניתן למדוד -PRמרווח

:טיפול

J 50-100מסוכרןהיפוך חשמלי :חולה לא יציב מתן סדציה

יתכן חוסר יציבות המודינמית 150מעל דופק *

,B Blocker calcium channel blocker

חדריותהפרעות קצב

V.P.B’S-Premature Ventricular Beats .הקצב תלוי בקצב הבסיס, מופיעה מוקדם1.

2 .QRS מוקדם יוצר מרווחR-R קצר מהאחרים.

.מרווח בין פעימה מוקדמת לתיקון מוגדל פיצוי. 3

.מחזורים רגילים 2מרווח בין פעימה רגילה לפני ואחרי הפעימה המוגדלת כמרחק בין . 4

.רחב ושונה במבנה ובתיזמון מהקומפלקס הקודם QRSלפני הפעימה וקומפלקס Pאין גל . 5

(.Tעל R, רחבות, רב מוקדיות, רבות, רצופות) Rx5פרוגנוזה גרועה כאשר . 6

: סיבות. 7 ברדיקרדיהלסינוס מישני - במהלך אוטם חריף - קרדיומיופתיה - חדרית אנוריזמהסיבוך של - .דיגיטליסלוואי של . ת - ניקוטין, אלכוהול, היפרולמיה -

•

נוספותצורות cauplet-מספר פעימות מוקדמות ביחד.

- bigeminy אחרי כל קומפלקס תקין של QRS מוקדמת מופיעה פעימה.

trigeminy - קומפלקסים תקינים של 2אחרי כל QRS מופיעה .פעימה מוקדמת

- triplet- ran vpb’sקטעים של צבר של פעימות מוקדמות.

.(ניקוטין , אלכוהול) בגורם: טיפול

Ventricular Tachycardia (ניתוק לייד ממוניטור .)ראשית יש לשלול בעיה טכנית •

• QRS רחב וצורתו שונה -שניות 0.14מעל.

.150-250קצב חדרי •

. Pחסר גל •

•Pulseless VT-PVT : לא מסוכרן ללא דופק דורש שוק חשמלי( כמוVF)

J100 -מסוכרנתדפיברלציה -( עם דופק) לא יציב : טיפול•

מתן תרופות אנטיאריטמיות –יציב

VT :צורות של

•Slow VT - 30- 100 *Sustained vt- ש 30מעל'

• *NON Sustained vt

•Short VT

• Torsa De Points

.אין קשר בין העליות לחדרים •

Ventricular Tachycardia Monomorphic

Polymorphic Ventricular Tachycardia

Torsade de pointes •QRS (כמו אקורדיון) איזואלקטריסביב קו

מסוכרנתחדרים אינה –מאורכת רפולרזציה•

אלקטרוליטים נמוכים -: סיבות•

אוטם בשריר הלב, דיאטה -

אניאריטמיות, אנטיפסיכוטיות: תרופות -

עכברים, זרחן -הרעלת -

מאורך QTעל רקע IV Magnesium Sulfate 2MG: טיפול

Ventricular Fibrillation .סיבת מוות הקרדיאלית השכיחה ביותר •

נצפה במוניטור גלי פרפור לא סדירים,חוסר קומפלקסים •

.ללא הכרה/ ללא דופק/ פרפוזיהחוסר •

J200אינה מסוכרנת דפיברלציה : טיפול •

CRP - 5 סבבים

.לדקה 300קצב חדרי מעל •

•Fine VF

קיימים מוקדים חשמליים רבים בחדרים אשר אינם -חוסר סדר מוחלט בפעילות הלב •

.מאפשרים התכווצות תקינה של הלב

היתחשמלות, קרדיומויפטיה, איסכמיה: סיבות •

Asystole פעילות חשמלית אגונאלית/ חוסר פעילות חשמלית בלב •

.דופק, חוסר לחץ דם •

".קו ישר" •

VF : סיבות •

VT

אוטם

אי ספיקת לב

דקות 2 -סבבים CRP - 5 -עיסויים והנשמות: טיפול •

Adrenalin 1mg דק 3-5כל'

Pulseless Electric Activuty

אין פעילות מכנית לבבית•

קיימת פעילות חשמלית במוניטור•

.פעילות חשמלית חסרת דופק מכאני מורגש•

:VF,PAT,ASYSTOLEניתן לצפות בכל המקצבים במוניטור פרט ל •

Tamponade • : סיבות •

• Toxins

• Tension Pneumothorax

• Thrombosis Pulmonary

• Thrombosis Coronary

• Hypovolemia

• Hyper/Hypokalemia

• Hypoxemia

• Hypothermia

• Hydrogen ion Acidosis

: טיפול

ASYSTOLEהתייחסות כמו •

•CPR דקות 2 -סבבים 5 - עיסויים והנשמות

Adrenalin 1mg דק 3-5כל'

Vasopressin 40 uאו מנה ראשונה

טפל בגורם•

(פ פרוטוקול טיפולי"ע)

הפרעות בהולכה חשמלית

אי ספיקה כללית -: סיבות •

מיוקרדיטיס -

דיגוקסיןהרעלת -

חוסמי תעלת סידן -

מחלות מסתמיות -

הפרעה מהסינוס והעליות לחדרים. א

AVN -האטה ב •

1st Degree AV Block

PR הארכת •

QRSבא לפני כל Pגל •

לרוב לא נדרש: טיפול •

טיפול בגורם

לדקה 40-60, קצב סדיר •

ארוך וקבוע,(שניות 0.20מעל )

חסם בהולכה המתבטא בהאטה הדרגתית בהעברת האימפולס • .וחוזר חלילה QRSהחשמלי בין העליות לחדרים עד לנפילת

Degree AV Block ( Mobits I) – type 1 2nd

ולעתים לבד QRSמופיע לפני כל Pגל •

• PR הולך ומתארך עד העלמותQRS מההתחלה וחוזר( גלP ללא QRS אחריו)

רק חלק מהגירויים עובר •

לא סדיר 100 -60קצב

ניטור והשגחה -יציב: טיפול •

Atropin 0.5mg-אינו יציב

Dopamine 2-20mcg/kg/min:כשאינו עוזר

3mg עד מנה מקסימלית

Epinephrine 2-10mcg /min או

• PR נפילה לסרוגין של , קבוע ותקיןQRS(כאשר קיימת חסימה חסר (QRS

יעוץ מומחה,קוצב לב - סיפטומטי: טיפול •

TCPM קוצב חיצוני

איטי , קצב לא סדיר •

קבועים P-Pמרווחי QRS -מ Pיש יותר גלי •

2nd Degree AV Block (Mobits lI) Type 2 חסם הולכה המתאפיין בחסימת האימפולס החשמלי בין העליות לחדרים

. לסירוגין

(החדרים פועלים באופן עצמאי)חסם מלא בין העליות לחדרים •

ברדיקרדיה •

Third Degree A-V-Block (Complete AV Block).3

QRS)מ Pנראה יותר גלי ) QRSמופיע ללא קשר ל Pגל •

• QRS מרווח , סדיר, רחבPR אינו סדיר .

יעוץ מומחה,קוצב לב -סיפטומטי : טיפול• •

TCPM קוצב חיצוני

בהמשך השתלת קוצב קבוע

מוות, דום לב: סכנה •

חדריתהפרעות בהולכה תוך

Mבצורת , חיובי,רחב 6V - R -ב•

שניות 0.12מעל QS Complete LBBB- QRSאו 1V - RS -ב•

• InComplete LBBB- QRS שניות 0.12קטן

Left Bundle Branch Block

: הפרעה•

:שלבים

הפעלה של הצרור הימני בחלק העליון •

מחיצה מימין לשמאל •

מערכת שמאל •

מורחב QRS: ביטוי•

Right Bundle Branch Block

רחב QRS:ביטוי ••RSR - V1

•V6 - S ,QRS רחב

•Incomplete/ Complete - שניות 0.12-קטן או גדול מ

איסכמיה ואוטם בשריר הלב

STמקטע

STבמצב של איסכמיה או אוטם בשריר הלב קטע • .האזואלקטרימושפע בצורה של עליה או ירידה מהקו

האיזואלקטריחזר לקו STקטע : תקין•

מ בעלת "מ 1 -יותר מST ירידה של קטע / עליה• .משמעות

ST =ST Elevayionעליית •

ST =ST Depressionירידת •

איסכמיה ST באיסכמיה יופיעו צניחות מקטע

ST DEPRESSION

STEMI

.חדש LBBBבשני לידים רציפים או יותר או STמוגדר כעליה של מקטע

ובעלייה של V3-V2מ בלידים "מ 2 -אשר גדולה מ J-POINTקיימת עליית .חדש LBBBמ או יותר בשאר הלידים או בהופעת "מ1

M.I

:דינמיים ג.ק.באבשלב החריף השינויים •

אזור פציעה – STהרמת •

• T אזור איסכמי -הפוך

• Q נמק -פתולוגי

,קושי בנשימה , הזעה, אסימפטומטי -ביטוי קליני •

. הקאה ועוד, בחילה, לסתות, חזה, הבטן רום ,שכמות:כאב ב

MONA +HEPARIN: טיפול •

שעות 4 -חוזר ג.ק.א •

•A – תקין ג.ק.א.

•B + C – התחלת האוטם המתבטא

. Elevation ST -ב

•D + E – הופעת, התקדמות האוטם

. Tפתולוגיים והיפוך גל Qגלי

•F – גלי, (לאחר חודש)פיברוזיס Q

לקו STחזרת סגמנט ,קבועים

. T וגל איזואלקטרי

ג.ק.באפ התקדמות השינויים "זמן האוטם ע

מחודד בחלק הראשון ומתעגל: ראשונות' דק 30 -20 •

מחודדים Tגלי : 30-60 •

Qתחילת גל , STעליית : שעות 2-3 •

"בתים: "שעות 3-4 •

עם משיכה כלפי מעלה STעליית : שעות 6-12 •

.שלילי T, איזואלקטרי ST, מקוצץ R, עמוק Q: סוף תהליך •

M.Iאבחנה של , קליניקה מתאימה, עליית אנזימים: קריטריונים 3מתוך 2•

STעליות

• CPK – MB שעות 2-8מתחיל

שעות 24שיא

ימים 3-4חוזר תוך

• Troponin שעות 3-4מתחיל תוך

שעות 4-24שיא

שבועות 1-3חוזר תוך

ג.ק.חיבורי א 12

AVF ||| ,|| , :קיר תחתון של הלב

I ,AVL :צד שמאלי של הלב

V1-V6 :חדריתמחיצה בן + תחתית לב

AVR :(ימני ג.ק.א)צד ימני של הלב

M.I

מיקום האוטם חיבורים

V1 ,V2 קדמיAnterior

V2 ,V3 ,V4 מחיצתיSeptal

V1 ,V2 ,V3 ,V4 A-S

V5 ,V6 צדדיLateral

V3 ,V4 ,V5 ,V6 מחצתי צדדיSeptalateral

V1 – V6 קדמי נרחבAnterior Extensive

L2 ,L3 ,Avf ( ?ימני) –סרעפתי תחתוןInFerior

L1 ,Avl צדדי עליוןHigh Lateral

L2 ,L3 ,V5 ,V6 תחתון צדדיInferior-Lateral

007

בחן את עצמך

?קצב הלבמהו

7

תודה