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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada
Radiotherapy in localized an locally advanced prostate cancer
EBRT/IMRT
EBRT techniques
Ângelo Oliveira
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Urologistas
Oncologistas
Médicos
Radioncologistas
Diversos
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Urologistas
Oncologistas
MédicosRadioncologistas
Qualidade de vida
Alterações
fraccionamento
BTI vs IMRT
SBRT
CIR vs RT
RT + HT
Segundos tumores
primários
IGRT
Falências RTE
2D – 3D – 4D RT
Rede
referenciação
Custos em RT outrosQuando é que
este se cala !
Outras terapêuticas
locais “menos baseadas
na evidência”
Volumes
RT pélvis?
QT + RT
IMRT
Diversos
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
• Quem somos, onde estamos.
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Radioterapia Externa - Patologia Urológica - Nacional
13.9%
Patologia 2012
Cabeça / pescoço 1589
Mama 5080
Digestivo 2233
Ginecologia 1060
Urologia 2889
Hematologia 739
Pulmao 1054
Osso e tecidos moles 651
Pele 343
Pediatricos 115
SNC 780
Metástases 3209
Benignos 94
Outros 580
2017 - 26 serviços
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
EBRT evolution
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Escalada de dose /dose escalation
(dose …. matters)
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
Dose escalation
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
meta-analysis HDRT vs CDRT
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
late grade ≥ 2 GI toxicity late grade ≥ 2 GU toxicity
Dose escalation - toxicity
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IGRT
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
Inicial sites of clinically detected recurrence
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
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Dose painting . SIB
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
Dose escalation – Future:
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IGRT
(image guided radiotherapy)
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
• Reprodutibilidade do setup
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
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CBCT Marcadores
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Mobilidade intrafracção
> 6 mm em 10%
das fracções
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Mobilidade intrafracção: como diminuir /controlar
Dietéticas Balão endorectal
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
Emissores electromagnéticos
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
IGRT em radioterapia da próstata
Técnica Qualidade
alinhamento
Correcção
intrafracção
Observações
KV/MV ósseo + Possível Osso é má referência
Ecografia ++ Possível Dependente observador
Rx Marcadores +++ Possivel Não para VS, recto, bexiga
CBCT +++ Possível Imagem em melhoria
Marcadores + CBCT +++ Possivel Imagem em melhoria
Emissores electromagnéticos +++ sim Não para VS, recto, bexiga
RM em tempo real +++ sim Em desenvolvimento
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Alterações do fraccionamento
Alternative fractionation
Ângelo Oliveira
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HIPOFRACCIONAMENTO
- Baixa relação α/β ( < orgãos risco )
-Tumor com alta sensibilidade à dose por fracção.
Bases radiobiológicas no cancro da próstata:
órgão α/β
próstata ~1.5
recto 4
Ritter 2008
dose equivalente: EQD2 = D x {(d+α/β)/ 2 Gy+ α/β)}
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SBRT hipofraccionmento convencional
![Page 28: EBRT/IMRT EBRT techniquesgpgu.org/wp-content/uploads/2018/03/14-Ângelo-Oliveira.pdf2018/03/14 · EBRT techniques IGRT em radioterapia da próstata Técnica Qualidade alinhamento](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050110/5f48350347a39a42e102f112/html5/thumbnails/28.jpg)
Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
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At the present time then, should moderate hypofractionation be considered the standard of care?
Numerous phase I-II trials suggest that moderate hypo is safe
There is simply no strong evidence that moderate hypofractionation is superior to conventional fractionation.
IF non inferiority trials suggest that moderate that hypofractionation is no worse than conventional fractionation…
…for patient convenience and cost reasons, moderate hypofractionationshould be the standard of care.
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Structures Constraints
PTV 36.25
(D near min ) D98% >= 34,4 Gy (95%)
(D near max D2% )<= 38,8 Gy (107%)
Homogenity index (D2% - D98% /D50 ) tending to 0
Dice Similarity Coeficient close to 1
Urethral PRV 32.5
D98 >= 30,9 Gy (95%)D50 <= 32,5 Gy (100%)D5 <= 34.8 Gy (107%)
D2 <= 35,8 Gy (110%)
Rectal Wall
V100 < 5%
V90 < 10%
V80 < 20-25%
Bladder Wall
V100 < 10-15%
V90 < 20%
V50 < 50%
Penile Bulb D mean <= 27.2 Gy (50%)
Left Hip Joint D2 < 18,1 Gy (50%)
Right Hip Joint D2 < 18,1 Gy (50%)
SBRT (ACR / ASTRO)
“an external beam radiation therapy method used to very precisely deliver a
high dose of radiation to an extracranial target within the body, using either a
single dose or a small number of fractions.”
The technique requires specialist positioning equipment and imaging to
confirm correct targeting. It allows sparing of the surrounding healthy normal
tissues
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Radioterapia Hipofraccionada Extrema (SBRT)
SBRT well-tolerated.
Early results suggest bDFS similar to standard therapy.
Similar Toxicity.
Late urinary symptom flares. PSA bounces. 79% maintained potency.
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![Page 33: EBRT/IMRT EBRT techniquesgpgu.org/wp-content/uploads/2018/03/14-Ângelo-Oliveira.pdf2018/03/14 · EBRT techniques IGRT em radioterapia da próstata Técnica Qualidade alinhamento](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050110/5f48350347a39a42e102f112/html5/thumbnails/33.jpg)
Morbilidade aguda e tardia / Qualidade de vida
Acute and tate Morbidity / QoL
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
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Self referal “beliefs”
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Futuro:
- Avanços nos estudos de imagem e funcional.
- Definição mais precisa do alvo (dose painting?)
- Avanços no planeamento e tratamento.
- Minimizar efeitos aos tecidos normais.
- Controlo variabilidade e mobilidade diária.
- Definição de esquema de fraccionamento “individual”.
- Associação RTE + terapêuticas sistémicas (HT / QT).
- Utilização criteriosa dos recursos /equidade nos cuidados.
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
Obrigado
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
$$ $$ $
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
Cancer control - equivalent
Slightly increase in G2 toxicity in Hipo arm
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
Hypo was not inferior to conventional (BCF)
No significant difference in G3 GI GU toxicity
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
.
Biochemical or clinical failure
Hypo 60 Gy in 20 fractions is non-inferior to conventional fractionation
Long-term side-effects were similar in the hypofractionated groups compared with
the conventional group
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
.Hypo was not superior to conventional RT with respect to RFS
Late genitourinary toxicity was significantly higher in the hypo
Cannot be regarded as the new standard of care
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
Mantaining erectile fuction propability
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
Dose to the trigone / bladder neck
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
- Toxicity exist and is treatable
- Ask /quantify / baseline evaluation / FW / QoL questionaire
- Patient aware
- Radiation techniques change - toxiciy changes
Present: Dose to bladder neck / neurovascular sparing (?) / spacers
Future: Non dosimetric risk factorsDosimetric / Clinical / Genetic Models
Qualidade de vida - QoL
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
IMRT+IGRT vs IMRT-IGRT
![Page 56: EBRT/IMRT EBRT techniquesgpgu.org/wp-content/uploads/2018/03/14-Ângelo-Oliveira.pdf2018/03/14 · EBRT techniques IGRT em radioterapia da próstata Técnica Qualidade alinhamento](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050110/5f48350347a39a42e102f112/html5/thumbnails/56.jpg)
Radioncologia?
Quem somos? Onde estamos
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Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
![Page 58: EBRT/IMRT EBRT techniquesgpgu.org/wp-content/uploads/2018/03/14-Ângelo-Oliveira.pdf2018/03/14 · EBRT techniques IGRT em radioterapia da próstata Técnica Qualidade alinhamento](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050110/5f48350347a39a42e102f112/html5/thumbnails/58.jpg)
Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
![Page 59: EBRT/IMRT EBRT techniquesgpgu.org/wp-content/uploads/2018/03/14-Ângelo-Oliveira.pdf2018/03/14 · EBRT techniques IGRT em radioterapia da próstata Técnica Qualidade alinhamento](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050110/5f48350347a39a42e102f112/html5/thumbnails/59.jpg)
Radioterapia Hipofraccionada Extrema (SBRT) - Radiobiologia
Immune reactions
Irradication of
Cancer stem cells
total cell death in high-dose hypofractionated radiotherapy
direct cytotoxicity
Indirect cell death
vascular damage
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![Page 61: EBRT/IMRT EBRT techniquesgpgu.org/wp-content/uploads/2018/03/14-Ângelo-Oliveira.pdf2018/03/14 · EBRT techniques IGRT em radioterapia da próstata Técnica Qualidade alinhamento](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050110/5f48350347a39a42e102f112/html5/thumbnails/61.jpg)
Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
• Quem somos, onde estamos.
• RTE - CaP localizado /localmente avançado.
![Page 62: EBRT/IMRT EBRT techniquesgpgu.org/wp-content/uploads/2018/03/14-Ângelo-Oliveira.pdf2018/03/14 · EBRT techniques IGRT em radioterapia da próstata Técnica Qualidade alinhamento](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050110/5f48350347a39a42e102f112/html5/thumbnails/62.jpg)
Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques
![Page 63: EBRT/IMRT EBRT techniquesgpgu.org/wp-content/uploads/2018/03/14-Ângelo-Oliveira.pdf2018/03/14 · EBRT techniques IGRT em radioterapia da próstata Técnica Qualidade alinhamento](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022050110/5f48350347a39a42e102f112/html5/thumbnails/63.jpg)
Radioterapia na doença localizada e localmente avançada - EBRT / IMRT. EBRT techniques