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L’EBN e la ricerca infermieristica di Marco Piazza*

Relazione svolta al convegno: "Gli strumenti di lavoro nella Professione Infermieristica ed il tramite informatico nell'acquisizione e nello scambio di dati ed esperienze" Biella 19 marzo 2004

Gli studenti sono spaventati quando affermo: “La metà di quanto vi viene insegnato nel corso degli studi dell’area medica è non corretto. Il problema è che nessun insegnante conosce quale sia questa metà” Burwell S., Harvard Medical School

Premessa La professione infermieristica è in rapido cambiamento sospinta dalle innumerevoli

innovazioni di carattere legislativo, formativo, tecnologico e dal costante e continuo

consolidarsi delle conoscenze scientifiche che sostengono la nostra disciplina.

Il valore di una disciplina e la consistenza del sapere sono fortemente interdipendenti

e questo valore si esprime in termini di autonomia professionale, riconoscimento

sociale e, non dimentichiamolo, nella capacità di attirare risorse da impiegare nella

ricerca stessa1.

Volendo fare un’altra considerazione potremmo affermare che la ricerca assume

particolare importanza per la professione infermieristica perché sconta il limite di

essere una giovane disciplina che affonda le sue radici culturali in altre scienze,

biologiche, umane e sociali.

Ma mentre queste diverse discipline sono, anche se altrettanto recenti, riuscite a

produrre una vasta base di letteratura scientifica, l’infermieristica (e particolarmente

quella italiana) ha parecchio da apprendere, ancora molto deve impegnarsi in ricerca

ed un ulteriore premura deve profondere nel pubblicizzare ciò che scopre.

Oggi Internet e l’informatica offrono una possibilità irripetibile e ghiotta per

condividere il sapere ma presentano il rischio di perdere l’orientamento nell’enorme

massa di dati. E’ quindi necessario sviluppare e mettere in campo abilità di ricerca

delle ricerche, che è poi il campo di azione di chi si occupa di revisioni della

letteratura scientifica.

* IPAFD; Professore a contratto Corso di Laurea in Infermieristica Università di Ferrara e Bologna, Docente di Informatica, Formazione sul Lavoro AUSL di Ravenna 1 BMJ vol. 326 19 APRIL 2003

2

Questo intervento intende disegnare una parabola, che cercherò di mantenere ad un

limitato livello di difficoltà per favorirne una comprensione diffusa, che partendo da un

cenno sulla metodologia della ricerca, colleghi questa con il movimento delle

evidenze ponendo un accento particolare sull’EBN per finire infine indicando alcuni

criteri di massima per divenire fruitori di evidenze reperendole sul web.

La ricerca (anche infermieristica)

Spiegare sinteticamente al metodologia della ricerca è operazione di particolare

complessità, ma cercando di essere semplici possiamo esordire dicendo che:

“la Ricerca è l’approccio scientifico alla formazione della conoscenza”.

E’ un processo circolare di risoluzione dei problemi che, nel rigore della logica,

raccoglie dati, li analizza, li elabora traendone nozioni generalizzabili evitando il

rischio di influenze e alterazioni da parte del ricercatore.

La ricerca produce quindi conoscenze condivise e accettate purché riesca a

mantenere la “neutralità” e se possiede: merito scientifico, verificabilità,

riproducibilità, pertinenza rispetto alla pratica e al problema.

Proprio il collegamento al problema rende la ricerca applicata (che risponde a

domande a proposito dell’applicabilità delle teorie di base alle situazioni pratiche)

particolarmente utile all’infermiere che sovente a situazioni concrete e cogenti deve

dare risposta.

La ricerca è strutturata in fasi:

§ Identificare il problema di ricerca: individuare cosa si intende indagare

partendo dal problema concreto; individuare ogni variabile che

sia in grado influenzarlo modificando i dati (età, campione,

tempo ecc.)

§ Revisione della letteratura: deve essere svolta una rigorosa e approfondita

ricerca bibliografica che riesca a valutare le principali

informazioni che riguardano il quesito di ricerca

§ Individuazione delle ipotesi: dichiarare cosa si intende dimostrare, quale

fattore indagare, se tra due fenomeni esiste una relazione, se

un determinato “trattamento”2 è in grado di determinare un

cambiamento rispetto ad una situazione preesistente

2 Applicazione di farmaco, una procedura, un intervento educativo a livello sperimentale

3

§ Progettazione della ricerca: dichiararne il metodo (descrittivo, di relazione o,

infine, sperimentale) ed il disegno in termini di programma, di

struttura e di strategia per controllarne ogni momento.

Individuare anche i tempi

§ Individuazione del campione: individuare il target, i criteri di selezione e di

esclusione.

§ Individuazione degli strumenti di misura: in base alle ipotesi di ricerca e delle

variabili individuate verranno progettati e prodotti gli strumenti

(indicatori, questionari, modelli di interviste) attraverso cui si

raccoglieranno i dati: i rilevatori (se previsti) andranno

individuati e preparati alla raccolta dati in modo da limitare il

rischio di “personalizzazioni” e favorire un loro impegno il più

neutro possibile.

§ Esecuzione della ricerca: seguire precisamente il disegno ed il metodo di

ricerca per il tempo previsto

§ Raccolta e analisi dei dati: i dati raccolti da strumenti, questionari, interviste o

altro, saranno raccolti ed elaborati

§ Pubblicazione e distribuzione dei dati: evitare che la ricerca si fermi alla fase

precedente e finisca in un cassetto, sarebbe stato un lavoro

inutile. La diffusione può essere stata pensata per una singola

U.O., per un presidio ospedaliero, ma deve poter essere

condivisa anche dall’intera comunità scientifica e quindi

collocata su una piattaforma informatica e divenire patrimonio

comune.

Ben vengano quindi iniziative come quelle condotte dai miei illustri colleghi che mi

hanno preceduto e mi seguiranno nel pomeriggio che favoriscono un knowledge

sharing3 tra infermieri e aiutano concretamente la professione a crescere, a scrivere,

a creare nuovo sapere e a costituire una solida base di formazione e di

aggiornamento.

Fare ricerca infermieristica non si discosta da quanto più sopra detto; il campo di

indagine è molto vasto e non è infrequente cominciare a vedere pubblicati ottimi

lavori , rigorosi, solidi sotto il profilo metodologico e validi nei risultati del vasto capo

dell’assistenza.

3 Condivisione della conoscenza

4

Un piccolo inciso sul campione e sulla sua validità; è abbastanza intuitivo che il

campione più significativo per indagare una problema sarebbe rappresentato dalla

totalità delle persone coinvolte nel problema stesso, ma questo non è possibile per

via dei costi, della durata degli studi e dalla difficile gestione della massa di dati.

A questo scopo si cercano regole e criteri che riescano ad indagare comunque il

problema su porzioni ridotte dell’intera popolazione, i campioni, mantenendo una

buona qualità dei dati e limitando il margine di errore.

Se uno studio riesce ad arruolare centinaia o migliaia di soggetti sarà certamente più

significativo e valido di studi condotti su campioni più ridotti. Su questo torneremo in

seguito, ora è necessario affrontare un altro discorso.

Oltre alla numerosità o rappresentatività un altro dei parametri che influenza la

qualità di un’indagine, e quindi la sua capacità di rappresentare una prova

scientificamente accettata, è il tipo di studio utilizzato nella ricerca.

Uno studio valido è quello che riesce a dimostrare oltre ogni dubbio che le sue

ipotesi sono vere, che lo saranno per un lungo periodo e che sarà possibile riprodurle

in ogni altro luogo che possieda le medesime caratteristiche.

Potremo allora dire che è evidente nei suoi risultati.

Si parla, per esempio, di quale sia la miglior postura di una persona allettata e con

difficoltà respiratorie; tutti saremmo in grado dire in base ai nostri studi e basandoci

sulla nostra esperienza che la posizione di Fowler (semiseduta) sia la più indicata,

ma nessuno potrebbe fornirne la prova, ma solo fare congetture.

Fare ricerca significa mettere in evidenza la risposa giusta al problema attraverso la

spiegazione del perché questo sia vero.Proviamo a confezionare a puro titolo di

esempio una piccola ricerca seguendo lo schema precedente:

§ Identificare il problema di ricerca: quale posizione favorisce maggiormente la

ventilazione di una persona allettata con dispnea?

§ Revisione della letteratura: ……omissis…..

§ Individuazione delle ipotesi: la posizione di Fowler impegna meno la

muscolatura toracica e riduce la sovratensione addominale.

§ Progettazione della ricerca: studio sperimentale con gruppo di controllo. Nel

gruppo di controllo non verrà adottata la posizione di Fowler ma

quella supina. Durata sei mesi.

§ Individuazione del campione: tutti i pazienti con dispnea arruolati

alternativamente nei due gruppi.

5

§ Individuazione degli strumenti di misura:. Verranno analizzati i seguenti

parametri: polso, frequenza respiratoria, saturazione O2 con

ossimetro digitale e inseriti in una scheda formalizzata. E’

prevista una riunione di staff per concordare la medesima

metodologia di rilevazione dei dati da parte di tutti gli infermieri

§ Esecuzione della ricerca: eseguire

§ Raccolta e analisi dei dati:Conclusioni: i risultati dimostrano che la persona in

posizione di Fowler presenta valori di Sat.O2 più alti e minor

impegno cardiaco rispetto al gruppo di controllo (seguono

valori…)

§ Pubblicazione e distribuzione dei dati: inviare la ricerca ad una banca dati o ad

un periodico infermieristico

Possiamo quindi affermare che nella nostra realtà è evidente che la posizione di

Fowler è più efficace della posizione supina nel ridurre la dispnea e a migliorare le

performance respiratorie.

Esistono molti tipi di ricerca4 la cui qualità e la cui attitudine a restituire risultati validi

ed utili permette di stilare una graduatoria, una gerarchia di efficacia (vedi tab. 1):

1. Revisione sistematica: revisione nella quale tutti gli studi su un certo

argomento sono stati sistematicamente identificati,

valutati e riassunti secondo criteri predeterminati;

2. Trial randomizzato: studio che arruola casualmente il campione. E’

possibile arruolare un secondo gruppo, in questo

caso uno dei due gruppi è sperimentale, l’altro

funge da controllo;

3. Studio di coorte: disegno di studio non sperimentale che analizza un

gruppo di persone (coorte) andando verificare

come gli eventi differiscano all’interno del gruppo

4. Studio caso-controllo: disegno di studio che esamina un gruppo di

persone che hanno avuto un certo evento

(solitamente avverso) e un gruppo che non lo ha

avuto per verificare esposizione a fattori sospetti

5. Opinione di esperti: è la medicina delle eminenze più che delle

evidenze;

4 Si segnalano solo quelli maggiormente utilizzati in ambito biomedico.

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Tab 1 - Classificazione gerarchica delle forme di prova 5 studi forza tipo di ricerca

Tria

l ra

ndom

izza

ti e/

o co

ntro

llati

I

II – 1a

II – 1b

Studi randomizzati controllati ben progettati

Studi controllati ben progettati, con pseudorandomizzazione

Studi controllati ben progettati, senza pseudorandomizzazione

S

tudi

su

coo

rti

II – 2 a

II – 2 b

II – 2 c

II – 3 a

Studi su coorte ben congeniati (prospettic i) con controlli concorrenti

Studi su coorte ben congeniati (prospettici) con controlli storici

Studi su coorte ben congeniati (retrospettivi) con controlli concorrenti

Studi caso-controllo ben progettati (retrospettivi

A

ltri s

tudi

III

IV

Studi scarsamente raffrontabili in quanto producenti risultati contraddittori rispetto

ad altri in luoghi e tempi diversi

Opinioni autorevoli basate sull’esperienza clinica; studi descrittivi e rapporti

provenienti da commissioni di esperti

Le revisioni sistematiche: la ricerca delle ricerche

Nello schema precedente abbiamo visto come le revisioni sistematiche siano ritenute

le migliori produttrici di evidenze; vediamo ora cos’è e come si produce una revisione

sistematica (o una metanalisi,6): “è una ricerca basata su tutte le migliori ricerche

prodotte dalla comunità scientifica su un determinato argomento e condotta col

medesimo rigore, allo scopo di ricavare un valore statisticamente più preciso”.

Le revisioni sistematiche:” localizzano, valutano e sintetizzano i dati di studi

scientifici allo scopo di offrire risposte esaurienti, basate su dati empirici, a quesiti

della ricerca scientifica”7 e sono per questa ragione ritenute il miglior modo per avere

risposta sull’efficacia di un trattamento o di un intervento.

Sono elaborate da gruppi multicentrici internazionali suddivisi per area di

competenza seguendo un rigoroso modello composto dalle seguenti fasi:

1. definizione del quesito di ricerca

2. metodi per l’identificazione degli studi

3. selezione degli studi da includere nella revisione

4. valutazione qualitativa degli studi inclusi

5. estrazione dei dati

6. sintesi dei dati

5 University di York, NHS Centre for review and Dissemination. 6 Simile alla revisione ma ponderando la signicatività di ogni studio sulla base della numerosità del campione 7 Hamer S., Callison G.; evidence-based practice, pag.52

7

Il prodotto finale è una ricerca che riesce a comprendere diversi studi e che sarà

aggiornata ogni qualvolta che la letteratura mondiale aggiunge nuova conoscenza

che confermi, modifichi o neghi i giudizi espressi in precedenza.

Su queste valutazioni si basa la forza delle raccomandazioni che se ne ricavano

come si evidenzia dalla tab. 2 e che vanno riversate nella pratica clinica concorrendo

a produrre un sapere che porta ad agire privilegiando ciò che si è dimostrato efficace

piuttosto che farsi guidare da usi, tradizioni e consuetudini.

Forza delle raccomandazioni A esistono buone evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione di

utilizzare l’intervento/procedura nella pratica clinica B esistono discrete evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione

di utilizzare l’intervento/procedura nella pratica clinica C esistono scarse evidenze scientifiche, per consigliare o meno l’uso

dell’intervento/procedura nella pratica clinica, ma raccomandazioni possono essere ugualmente fatte sulla base di altre considerazioni

D esistono discrete evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione di non utilizzare l’intervento/procedura nella pratica clinica

E esistono buone evidenze scientifiche, che supportano la raccomandazione di non utilizzare l’intervento/procedura nella pratica clinica

Esiste un collegamento

anche tra tipologia di trials

e forza delle evidenze

come si nota nella tab. 3

E’ sempre più frequente

ritrovare in periodici

scientifici, in testi clinici, in

protocolli e linee guida il

riferimento alla forza delle raccomandazioni ad impiegare un determinato

trattamento.Il sapere tutto questo è utile non solo per potere diventare produttori di

evidenze, ma soprattutto per diventarne saggi utilizzatori.

Che cos'è l'Evidence-Based Nursing?

"L'EBN è un processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le

decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica

e le preferenze del paziente ..." 8

8 (DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).

Tab. 3 - Classificazione di “forza” delle evidenze 1°livello: Derivano da raccomandazione di tipo A e revisioni

sistematiche, metanalisi, trials di alto valore statistico;

2°livello: Derivano da raccomandazione di tipo B e da trials

clinici randomizzati di minor spessore statistico; 3°livello: Derivano da raccomandazione di tipo C, D ed E; e

da studi senza gruppo controllo, descrittivi, o su raccomandazioni basate sulla esperienza di esperti.

8

L'EBN costituisce: “una potente strategia di formazione autogestita; fornisce la base

per il proprio autoapprendimento. Qualunque professionista, durante la propria

attività, si trova nella necessità di trovare risposte a domande che il caso che sta

affrontando gli sollecita: è giusto quello che sto facendo? Potrei farlo in un altro

modo? Ci sono alternative a questo trattamento? Che cosa può avere provocato

questo problema? Come posso migliorare il mio intervento? Quale potrebbero essere

le reazioni della persona che sto assistendo? ecc.

Ognuno di noi si trova, quindi, in una condizione di dubbio e, come ben sappiamo, il

dubbio è il generatore di ogni conoscenza. Sono i dubbi che permettono di innescare

i meccanismi per apprendere e per conoscere”9.

Per l’infermiere per divenire un buon utilizzatore di evidenze deve approfondire la

metodologia di produzione; le fasi di tale processo sono 5:

§ le informazioni necessarie per la pratica vengono trasformate in quesiti

strutturati e focalizzati. Non si può rispondere con l’EBN ad un quesito del

genere: “cos’è la dispnea” mentre un quesito ben posto potrebbe essere:

“l’informazione pre-operatoria riduce l’ansia del paziente”?

§ i quesiti focalizzati vengono utilizzati come base per la ricerca nella letteratura,

allo scopo di identificare dalla ricerca evidenze rilevanti. Internet facilita il

compito e le reti intranet aumentano le possibilità di accesso alle informazioni.

Molto utile conoscere i principi della ricerca bibliografica su internet10 per

riuscire ad ottenere buoni outcome.

§ la ricerca delle evidenze è valutata in modo critico in termini di validità e di

generalizzazione. Qui è necessaria una buona capacità critica (critical

appraisal) per individuare i migliori risultati reperiti rispetto all’obiettivo.

§ la migliore evidenza disponibile è utilizzata, insieme all’esperienza clinica e

alla prospettiva del paziente, per pianificare l’assistenza. Quindi solo quelle

che appartengono alla categoria A o B. Le raccomandazioni di grado C

meritano probabilmente di altri studi affiché divengano utili

§ l’attività è valutata attraverso un processo di auto-riflessione, audit e

assistenza tra pari.

9 Centro Studi EBN S.Orsola-Malpighi Bologna 10 Piazza M.; la ricerca bibliografica su internet

9

Finiti nella rete

La Medicina Basata sulle Evidenze si fonda su ricerche svolte dagli scienziati (anche

infermieri) in diversi paesi del mondo e quindi risponde a quesiti di grande rilevanza e

di ampia diffusione.

Un problema rilevante pone interrogativi la cui risposta stimola la ricerca scientifica;

più è grande la rilevanza del problema, più sarà stimolata la ricerca quindi presenterà

un maggior numero di studi e di trials.

Non a caso lo scorso anno il tanto clamore provocato dalla SARS ha prodotto la

stampa di circa 15.000 articoli scientifici nel mondo, a fronte di un numero di poche

migliaia di malati coinvolti, e di meno di mille morti su scala planetaria, per l’intero

periodo epidemico.

Dall’insieme degli studi ed in forza delle raccomandazioni si sta producento un

corpus di sapere che deve essere trasferito al letto del malato e comunque nella

pratica clinica.

Molto di questo sapere è disponibile nel web sia in forma gratuita che a pagamento;

partirò dalla considerazione che non molti infermieri sono disposti a investire

privatamente 700 US $ per 400 ore di connessione a CINAHL o vogliano acquistare

un articolo per 12 € dalla rivista Evidence Based Nursing del BMJ Group; per questi

mi limiterò a citare gli URL in bibliografia. E’ però vero che quello citate sono

certamente le principali fonti bibliografiche primarie riguardo al sapere infermieristico

e all’EBN.

Queste risorse dovrebbero essere rese disponibili dalle ASL, dalle strutture della

spedalità privata o della cooperazione sociale e accessibili sul luogo e nel tempo di

lavoro ogni volta fosse necessario come già ora avviene per i colleghi medici.

Meglio parlare della documentazione gratuita cui è possibile accedere da casa

propria (o dal reparto se è disponibile un punto di accesso internet).

Per ricerca in generale e per EBM resta fondamentale PubMed11 che offre però

materiale in lingua inglese, in prevalenza solo in abstract o rari full text; ma è il vero

punto di partenza di ogni bibliografia solida e seria.

Sempre importanti fonti di evidenze sono la Cochrane Library (a pagamento) che

però offre gratuitamente circa 800 riassunti strutturati basati sul lavoro dei Gruppi

Cochrane sparsi nel mondo e il D.A.R.E. 12 una banca dati gratuita di ricerche

11 Piazza M. La ricerca bibliografica su PubMed: una breve guida 12 Database of Abstract of Review of Effects – York University

10

costituita da tre database: Centre of reviews and dissemination, Health technology

assessment, e Economic Evaluation.

In Italia il punto di riferimento di tutto quanto fa evidenza è il GIMBE che da anni, e

buon primo sul nostro territorio, si è assunto l’onore e l’onere di farsi portavoce

dell’EBM. E’ un buon punto di partenza per comprendere e ricco di documentazione

e di collegamenti, semplice e veloce nei caricamenti di pagina e sempre aggiornato.

Per quanto riguarda la professione infermieristica, oltre al CINAHL e alla rivista EBN

del British Medical Journal possiamo citare sul panorama internazionale il Joanna

Briggs Institutes che offre, tra le altre cose, la rivista “Best Evidence” gratuitamente e

che ne presenta alcuni numeri tradotti in italiano a cura del Centro Studi EBN

dell’Ospedale S. Orsola – Malpigli di Bologna.

Quest’ultimo rappresenta certamente una felice “novità” nel panorama nazionale e

pubblica gratuitamente i propri lavori e traduzioni di editoriali e del più sopra citato

Best Evidence.

La rivista “Infermieristica basata sulle evidenze” diretta da Renzo Zanotti, richiede la

semplice registrazione gratuita e offre l’accesso a un numero ancora limitato, ma in

rapida progressione, di riassunti strutturati di evidenze di natura squisitamente

infermieristica.

Tra i siti di documentazione italiani citiamo il sito della Federazione Nazionale

IPASVI, l’ottimo Infermieri.com, che si struttura come una (sempre più grande)

biblioteca virtuale, Infermierionline, con cui collaboro, al cui interno comincia a

trovarsi parecchio materiale interessante, NursesArea della collega Centini che è

anche una agorà virtuale frequentatissima, i siti di AISLeC, ANIN, ANIARTI solo per

citarne alcuni. Qui mi fermo ma per fortuna potrei proseguire ancora a lungo (e non

me ne vogliano coloro che non ho citato) visto che non mancano i colleghi

volenterosi (e spesso volontari) che impegnano tempo e risorse per fare crescere la

professione.

Per finire un invito a tutti i colleghi: scrivere e raccontate il vostro lavoro quotidiano,

non si può farlo solo nel momento della consegna; raccogliete dati che riguardano il

vostro specifico professionale non quello dei medici, lavorate su quei dati fino a

plasmare delle risposte ai quesiti che ogni giorno si affacciano alla nostra mente per

risolvere i problemi ed i bisogni dei malati e, last but not least, pubblicate i vostri

racconti e i vostri dati; finalmente con internet non è necessario un editore.

Forse manca soltanto uno spazio comune

11

Bibliografia:

Testi Lo Biondo-Wood G., Haber J.

Metodologia della ricerca infermieristica

McGraw-Hill, Milano 1997

Vezzoli F. Internet per l’infermiere McGraw-Hill Milano 1999 Chiari P., Santullo A. Evidence-based practice McGraw-ill, Milano 2002 Bellingeri A., Dalfino S., Falli F., Malinverno E., Origlia A, Piccoli M., Proietti MG., Rasero L., Suzzi R.

La ricerca infermieristica in Italia Federazione IPASVI 2003

Periodici Rafferty A.M., Traynor M., Thompson D.R., Ilott I., White E.

Research in nursing, midwifery, and the allied health professions.

British Medical Journal vol. 326 19 APRIL 2003

Pagg. 833-4

Mulhall A. L’assistenza infermieristica, la ricerca e l’evidenza

EBN Notebook vol. 1 n.1 1998

Pagg. 1-3

Piazza M. La ricerca bibliografica su Internet

www.infermierionline.it Pagg. 1 - 7

Piazza M. La ricerca bibliografica su PubMed: una breve guida

www.infermierionline.it Pagg. 1 - 9

Siti internet CINAHL http://www.cinahl.com/ Cochrane Library Italia http://www.areas.it/indexfl.htm D.A.R.E. York University http://www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm

Centro studi EBN - S. Orsola Bologna www.evidencebasednursing.it Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze

www.gimbe.it

Joanna Briggs Institutes www.joannabriggs.net Infermieristica basata sulle evidenze http://www.performed.it/infermieristica/Default.htm Federazione Nazionale IPASVI www.ipasvi.it Infermieri.com www.Infermieri.com Associazione Infermierionline www.infermierionline.it Nurses Area www.nursesarea.it AISLEC www.aislec.it Ass. Naz. Infermieri Neuroscienze www.anin.it Ass. Naz. Infermieri Rianimazione e Terapia Intensiva

www.aniarti.it