簡介實證醫學的報告製作

主講者 : 湯夢彬 醫師

Critical appraised topic(CAT)

實證”貓” (Critical appraised topic, “CAT”)的製做

CAT 是針對某一實證問題找到文獻證據的摘要。藉由 CAT 讓使用者能輕鬆地與別人分享對該問題探索的結果，同時儲存讓後來者參考更新。

CAT 的主要結構

標題（ title ）： 標題提供對所提問題解答的陳述。

臨床最重要的結論（ clinical bottom line ）： 這部分是所評估這篇文獻能確認的的結論，不需要配合原作者的論調。重點在這文獻是否真能符合實際醫療的應用。假如結論是否定，則表示這篇文獻品質不足以改變現有醫療決策；假如是肯定則提供閱讀者進一步的證據。必要時可綜合多篇做一整理來下結論。證據強度可在本段一開始即列出。

實證 PICO 問題： PICO 的表列提供讀者明瞭原先找尋這篇文獻的因由，也提供因接續問題再次使用本 CAT 的參考。註明問題類型。

CAT 的主要結構

資料庫資源（ database source ）： 本問題所搜尋的資料庫，使讀者明瞭相同問題時是否要由其他資料庫搜尋更適當的文獻。

搜尋關鍵字（ search terms ）： 本問題在搜尋時所用的字詞及歷史（假如有）。非常重要的紀錄，要夠詳細到能讓讀者要追蹤或更新時輕易完成再搜尋的動作。

主要評審文獻 (papers appraised) ： 就搜尋所得文獻，選取證據強度最強與問題最貼切的文獻為主要評審對象列出。並標出其 level of evidence 。

CAT 的主要結構

研究設計（ the study ）： 在這部分要記載研究型態、收錄人數及其特色、收案與剔除條件、追蹤方法、評估方法等等。需讓讀者能判斷這文獻的對象是否相符，進而有助於他們應用在自己 的個案。

結果（ results ）： 需包含適當的數據或表格總結證據（ NNTs, LRs, Ors 等等）。這部分最重要的是，不要把文獻中所有數據都列下來，只要列出與 PICO 問題中 Outcome 有關的部分就好了。

CAT 的主要結構

評論（ Comments ）： 這部分包括在評估過程中相關的議題討論如使用劑量、投與方法、副作用、應用到患者的步驟及可能障礙、成本效應等等。甚至支持所評論論點的其他參考文獻。建議由下列方向考量：1. 是否有其他文獻與本次評估文現有不同意見？2. 是否有更新發表的文獻支持本次評估文獻的看法？ 3. 本次評估的文獻具有那些偏誤（ bias ）及潛在錯誤（ error ）4. 本次評估的文獻結論運用到本國國人或在本院患者可能有的問題。每項評論宜有參考根據為宜。

評論引用文獻（ citations in comments ）： 列出本 CAT 所評估的文獻及相對證據等級，以便所下的結論的複核。當所討論的處置擬被採用時，使用者也可藉以查得原始文獻察看細節步驟。

實證醫學的實行五個步驟﹝ Five steps to practice EBM﹞

Asking an answerable question﹝ 提出可回答的臨床問題 ﹞

Tracking down the best evidence﹝ 搜尋最佳實證文獻資料 ﹞

Critical appraisal﹝謹慎的文獻評讀 ﹞ Integrating the appraisal with clinical expertise and

patients’ preference [臨床應用 ] Evaluation the effectiveness and efficiency in

executing steps 1-4 [ 評估改善 ]

Asking Answerable Clinical Questions

臨床問題可以分為兩種：

“Background” vs “Foreground” question

Information vs Evidence

“Background” question

希望獲得疾病的 General Information 由兩個基本部分組成

6W (who, what, where, when, why, how) 加一個動詞

一個疾病 , 病徵或臨床表現 “What is autoimmune hepatitis?” “When do complications of lupus

abdominal vasculitis usually occur?

Information Sources of Background Questions

Online Databases (UptoDate, eMedicine, Harrison-on-line)

Review Articles of Journals

Updated Textbook

“Foreground” question

1. Ask for specific knowledge about managing patients with a disorder.

2. Have four essential components: a. Patient and/or problem b. Intervention (treatment) c. Comparison intervention d. Clinical outcomes There are four elements of a well-formulated question (PICO)

“In patients with AMI, does use of ACEI leads to less recurrence of MI?”

完整描述四項目 - Patient, intervention, comparison, and outcome.

Patient ~ Who is the patient or what is the problem being addressed?

Intervention ~ What is the intervention? Comparison ~ What are the alternatives? Outcome ~ What are the outcomes?

Searching the Best Evidence

尋找相關的醫學證據﹝包括各種文獻及醫學資料庫，發表及未發表的研究成果﹞。目前搜尋最佳實證資料 :

一 是使用原始論文資料庫﹝ primary journals or databases﹞ 如 Medline, NEJM…

二 是直接使用經過整理的實證醫學資料庫 (secondary journals or databases) ，建議先直接使用下列四個經過整理的實證醫學資料庫﹝ CDSR, CCTR, DARE, ACP journal club﹞ ，萬一這些都找不到，可以從Medline 等資料庫中搜尋。

盡量搜尋與病人問題相同且證據等級﹝ level of evidence﹞較高的文獻，再謹慎的評讀與評估其在此病人問題的適用性。

Systematic Reviews and Meta-Analysis

Systematic Reviews : 非數值分析

Meta-Analysis : 數值分析

Critical Appraisal the Evidence

Critically appraising the evidence for its validity (closeness to the truth), impact (size of the effect), and applicability (usefulness in our clinical practice). (VIP)

評估各種醫學報告的可信度、影響程度及臨床可使用性，並作成結論。

Validity (closeness to the truth): chance (p value, power, confident interval), bias (selection, measurement, recall bias)?

Impact (size of the effect): NNT, NNH (ARR, ARI, RRR…) Practice applicability (usefulness in our clinical practice)

Integrating the appraisal with clinical expertise and patients’ preference

當有了一個可信的結果，接下來要去評估這個結果的臨床意義。科學上的文章常以 RRR (Relative risk reduction) 來表示療效，但臨床上以 NNT (Number needed to treat) 來表達更為直接。

評估文章的可信度和實用性，應注意研究選入病人的條件，治療追蹤統計的方法，以及結果的定義。

Evaluation

Evaluating our effectiveness and efficiency in executing steps 1-4 and seeking ways to improve them both for next time.﹝ 評估改善﹞

評估治療的效果，並且使執行上述各步驟的效率提高，能更迅速地找到解決問題的最佳方案。

標題（ title ）：

臨床最重要的結論（ clinical bottom line ）：【建議分級】

實證 PICO 問題：類型□治療 □診斷 □預後 □其他：P:

I:

C:

O:

資料庫資源（ database source ）：

□ Cochrane □PubMed □ACP Journal Club □ 其他：搜尋關鍵字（ search terms ）：

搜尋歷程：主要評審文獻 (papers appraised)：

研究設計（ the study design ）：

結果（ results ）：

評論（ Comments ）：

評論引用文獻（ citations in comments ）：（請於每一文獻尾列上證據等級）

製作者： / 指導教師：製作日期： 建議更新日期：

CAT 參考格式

實證醫學(EBM)報告

Title:

In charged team: VS R / NP

Summary of the patient’s history

PICO 類型: □治療 □診斷 □預後 □其他 P: I: C: O:

Database:

Keyword: Limits: Result: Evidence title Study design Results Discussion Tutor’s comments

Evidence 的有用度

有用度 = 相關性 x 證據強度 / 取得證據困難度

PICO 好壞 證據強度 搜尋技巧

It is OK to say “ I don’t know ”

It is impossible to know everything in medicine

But what we want to be able to say

“ but I know how to find out ”

by Searching

簡介醫學法律倫理的病歷書寫

湯夢彬 醫師

記載「醫學倫理與法律」的討論

其病歷紀錄方式，有下列建議：

建議使用 IDP (Issue, Discussion, Planning) 三段論述的方式

Issue

關於該個案之醫學倫理與法律的爭議點。臨床上可能面臨的爭議點如下： 病患自主權、告知同意、病患的決定能力、病

患的自願、代理決定、告知病患實情、守密、兒童的醫療決定、研究倫理、安樂死、臨終生命照護、自動出院、孕婦與胎兒利益衝突、資源分配、基因檢測與遺傳的爭議、、等等。

Discussion

針對該特定個案，對爭議點進行討論。 討論的方式可以用對談的型態，將討論的重點加以整

理，以專業的知識診斷，將情況用淺顯易懂的話語告知家屬及病患，解答病患及家屬心中的疑問。

也可以由不同的倫理角度出發，來思考該爭議點，譬如：以病患的自主權出發、考慮病患的最佳利益、考慮社會經濟的整體利益、、等等。

※ 告知內容須把握五項原則：診斷結果治療的方式與過程可能產生的合併症預後情況是否有其他治療方式的選擇。

Planning

在經過討論後，針對該議題決定如何處理。

範例 < 醫 法 倫 >

Issue ：請家屬代理決定作氣管切管事宜Discussion ：主治醫師：由於病患的父親已中風，意識不清，且痰液無法自咳，故 必須接受氣切手術，以利於日後照顧。家屬 A ：我們不願意做氣切手術，不願意讓父親再接受任何的痛苦。 主治醫師：若不接受氣切手術，可能就要一直有氣管內管維持呼吸道 通暢，而氣管內管會有堵塞的危險，且換氣管內管時相當 危險性。家屬 A ：我再和我母親商量好了。Plan ：安排下次與病患之配偶與兒子晤談。

家屬簽名 (視情況而定 ) 主治醫師附簽／住院醫師簽名