EASDLissabon 2017

Margareta Hellgren, MD, PhDNärhälsan S:a Ryd, SkövdeGöteborgs universitet

Lite om Mediciner

Metformin

Ny formHar utvecklats i en ”Delayed release (DR)” form som skulle kunna användas även vid njursvikt grad 3 (ev även grad 4). 1500 mg DR ger 56% av effekten på HbA1c och 77% av effekten på fP-glukos med 2000 mg IR, med bara 37% av exponeringen.

”Metformin exposure with gut-restricted delayed-release metformin in CKD Stage 4 does not exceed that of current metformin used on-label: results from population PK modelling”

MetforminVad skall vi ge efter Metformin (personer utan CVD, malignitet eller njurinsufficiens)?Testat: 1. DPP4-hämmare (n=22 085)2. GLP-analoger (n= 5 491)3. Sulfonylurea (n= 67 291)4. Tiazolidiner (11 696)5. Insulin (n= 15 957)

Tittade på chansen att få ner HbA1c <7% eller minska det med minst 1,5% efter 6, 12 och 24 månader.

Slutsats: Efter 6 månader var effekten ungefär lika i alla grupperna men patienter som fick Insulin eller SU preparat hade lägre chans att minska HbA1c <7% eller minska med 1,5% än de som fick DPP4-hämmare, Tiazolidiner eller GLP-1 analoger över tid.

SGLT2-hämmare

CANVAS studienBekräftade resultatet av EMPA-reg men minskad risk för kardiovaskulär sjukdom.Dock – ökad risk för tå-amputationer vilket man inte sett med Empagliflozin.

Använda? Sannolikt ett bra preparat för patienter med tidigare hjärt-och kärlsjukdom. Observans på fotsår.

Exscel studienExenatid (Byduron) skyddar inte mot hjärt- och kärlsjukdom

Inkluderade 15 000 patienter varav 73% hade någon form av hjärt-och kärlsjukdom. Pågick under 3 års tid och var en non-inferiority studie. Gavs i tillägg till sedvanlig medicinering.

Styrka: Stort antal deltagareSvaghet: Många hoppade av pga problem med administreringen av läkemedlet samt kort tid

Konklusion: Ökade inte antalet biverkningar men gav heller ingen effekt på kardiovaskulära outcomes.

Fundering: Varför effekt på CVD av Liraglutide (Victoza) och Semaglutid men inte på Exenatid?

AkarbosFanns tidigare indikationer på att Akarbos gav en viss minskad risk för kardiovaskulär sjuklighet hos individer med IGT.

6500 patienter med IGT och kranskärlssjukdom randomiserades till placebo eller Akarbos och följdes under 5 år.

Resultat: 18% mindre risk att utveckla typ 2 diabetes men ingen effekt på kardiovaskulär morbiditet eller mortalitet.

Pioglitazon (Actos) TOSCA studien

3000 patienter med Metformin randomiserades till antingen SU eller Pioglitazon och följdes i ca 5 år. Ingen ökad risk för kardiovaskulär död eller sjuklighet i Pioglitazon gruppen däremot mindre risk för hypoglykemier.

Slutsats: Ingen risk att använda pioglitazon på patienter som inte har hjärtsvikt.

Slutsatser om Mediciner- Metformin alltid! Många mekanismer. Kanske kommer en slow-release form som

gör det mer ”användarvänligt”.

- SGLT2 – hämmare verkar stabilt bra särskilt för patienter med CVD. Användningen bör sannolikt öka.

- Akarbos – kan vi nu helt lägga ner som behandling. Prevention kanske, men tar nog hellre Metformin?

- Actos – Yes! Billigt och troligen riskfritt om vi inte ger det till patienter med hjärtsvikt.

- GLP-analog Victoza bör ges hellre än Bydureon (om vi inte redan gjorde det?)

Non – alcoholic - fatty – liver – disease (NAFLD)

• Hypotes: Träning bra för NAFLD

• Metod: Mätte fysisk aktivitet och biokemiska markörer för NAFLD 42 661 individer. Uteslutit typ 1 DM och patienter med hepatit uteslöts. Fysisk aktivitet bedömdes med frågeformulär. Delas i fem grupper av fysisk aktivitet. Använt index för NAFLD (BMI, midjemått, triglycerider,och GGT) . Inga invasiva undersökningar.

Resultat: Fysisk aktivitet var dosberoende associerat till NAFD, särskilt hos individer med T2DM och hos äldre.

”Physical activity, fatty liver and glucose metabolism over the life course: the LifeLines cohort”

Non - alcoholic- fatty – liver – disease (NAFLD)

Skotsk studie inkluderande 133 312 individer varav 1998 vårdats på sjukhus med diagnos NAFLD år 2004 -2013.

De med NAFLD var:Yngre, mer överviktiga, hade högre HbA1c, var oftare kvinnor och rökare.

NAFDL ökade risken för:- Död OR 2.1 (1.5-1.8)- Död i kardiovaskulär sjukdom OR 1.4 (CI 1.1-1.7)- Hepatocellulär cancer OR 41.9 (27.1-64.8)- CVD OR 1.6 (CI 1.5-1.8)

- Slutsats: Livsstilsintervention med kost och fysisk aktivitet är mycket viktigt!

”Non-alcoholic fatty liver disease and risk of mortality and cardiovascular disease among peoplewith type 2 diabetes: a national retrospective cohort study”

Olika sorters Typ 2 Diabetes MellitusANDIS 15 000 nydebuterade, GAD-negativa diabetiker

Delades in i fyra grupper:

a) Moderat åldersrelaterad 39%b) Allvarlig insulinbrist 17,5% c) Kraftigt insulin-resistent diabetes 15,3%d) Moderat fetmarelaterad diabetes 21,6%

Olika sorters typ 2 Diabetes Mellitus

Moderat åldersrelaterad 39%

AllvarligInsulinbrist 17,5%

Kraftigt isulinresistent15,3%

Moderat fetmarelaterad 21,6%

HbA1c mmol/mol

50 102 54 58

BMI 28 29 34 36

Ålder 67 57 65 49

HOMA2 B 57 48 150 95

HOMA2 IR 2,2 5,5 3,4

Komplikationer Få Retinopati Nefropati Få

Kraftigt insulin-resistent diabetes

Kännetecken

- Mer Metformin efter 18 månader- Högre grad av leverförfettning- Högre diastoliskt blodtryck- Snabbare progress av ökande HbA1c - Högt glukagon vid baseline- Låg grad av fysisk aktivitet

”Koivula i DIRECT studien”

Kort om KOST

Protein intake Rotterdam study:- Metod: Använde Frequency Food Questionnaire (FFQ) och HOMAir

14 926 patienter.

- Resultat: Proteinintag, möjligen specifika aminosyror specifika för animalieprodukter, verkar vara associerat till utveckling av T2DM

- Slutsats: Verkar finnas en korrelation mellan proteinintag och prediabetes men inte med vegetariskt protein.

Sötade drycker som orsak till T2DM?Irländsk studie med 7 272 individer varav 53.3% intog sötade drycker regelbundet. Det fanns ett signifikant samband mellan intag av söt dryck och T2DM som bedömdes öka risken med 1.8%, dvs av 129 664 insjuknande över 10 år kan 2324 bedömas bero på sötade drycker!

”Impact of sugar sweetened beverages on incidence of type 2 diabetes in Ireland”

Antal mål per dag, var är bäst?Syfte: Jämföra matintag 2 gånger per dag med matintag 6 gånger per dag avseende

- Vikt - Leverförfettning- Glykemisk kontroll- Insulinresistens- Betacells-funktion

Metod: 54 patienter med T2DM, randomiserad cross-over studie, kalorirestriktion 500 kkl/dag, 2 eller 6 måltider per dag i 12 veckor.

The effect of frequency of meals on beta cell function in subjects with type 2 diabetes, Kahlova

Måltidsordning2 måltider: Frukost kl 6-10 och lunch kl 12-16

6 måltider: Frukost kl 6 -8, snack kl 8-10, lunch kl 11-13, snack 14-15, middag 14-18, andra middag 20 -21Genomförde CLAMP

Resultat- 2 mål per dag minskade vikten, C-peptid, glukagon och fasteblodsocker signifikant mer än 6 mål per dag. - Minskade leverförfetting mer än 6 mål per dag- Minskade HbA1c lika mycket som 6 mål per dag- 2 mål per dag ökade insulinkänsligheten mer än 6 mål per dag- Samma förbättring av betacellsfunktionen

Måltidsordning

Konklusion

Det är bättre att bara äta frukost och lunch än att äta 6 mindre mål dagligen.

Walter Breuning 114 år säger att han har levt frisk så länge för att han bara åt 2 gånger om dagen, arbetade så länge han kunde och tog möjligheter till förändring när det bjöds!

Prevention - screening

I en studie från USA inkluderade 755 män och 387 kvinnor som hade hjärtsjukdom (utan diabetes) gjordes en uppskattning av visceral fetma (midjemått, triglycerider, ålder, kön).

Efter 4 års uppföljning hade 133 individer utvecklat diabetes. Visceral fetma ökaderisken för diabetesutveckling med 1.7 (CI 1.4-2.1) för män men inte för kvinnor.

Screening och preventionHbA1c är inte känsligt för prediabetes och känsligheten är olika för individer av olika etnicitet och ålder.

HbA1c ≥48 mmol/mol as predictor of T2DM

HbA1c ≥39 mmol/mol aspredictor of prediabetes

HbA1c ≥42 mmol/mol as predictor of prediabetes

Ethnicity Middle-East

ancestry n=84

Swedish

ancestry

n=106

Middle-East

ancestry

n=350

Swedish

ancestry

n=436

Middle-East

ancestry

n=350

Swedish

ancestry

n=436

Sensitivity 30.9 25.2 36.3 33.7 16.9 15.2

Specificity 99.2 99.9 81.5 82.0 92.1 92.7

PPV 70.3 96.4 36.8 32.7 38.8 31.9

NPV 96.1 96.2 81.2 82.7 78.9 80.5

Prevalence 30.9 25.2 36.3 33.7 16.9 15.2

Spelar roll?Syfte: Ögonkomplikationer hos patienter med prediabetes, IFG, IGT eller båda.

Metod: 60 personer med prediabetes, 30 friska, 32 med IFG, 8 med IGT och 20 med både IFG och IGT

Resultat: Bland patienter med prediabetes hade:- Fler katarakt- Fler hypertensiv angiopati- Fler retinopati (ej signifikant)- Fler med glaskroppsavlossning

Prevention - Viktigt att tänka på!

• T2DM kan förhindras med livsstil (i viss mån)

• Screening instrument finns, opportunistisk screening

• Från RCT till verklighet pågår (D2D study)

• Motivation

• Strategier, områden med hög ”walk-ability”, kostinformation, inklusive drycker!

• Skräddarsydda interventioner

• Ta hjälp av massmedia

Tack för att ni lyssnade!