© 2007 by Arom Jedsadayanmata. All rights reserved. The whole or any part of this document may not be copied, modified or distributed for commercial purposes without the owner’s authorization.

หลักการใชยาบําบัดในโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ (Principle of Pharmacotherapy in Cardiac Arrhythmias)

ผูชวยศาสตราจารย ดร. อารมณ เจษฎาญานเมธา

ภ.บ., Pharm.D., Ph.D., BCPS. ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร

เอกสารการสอนวิชา 151531 เภสัชบําบัดประยุกต 3 ปการศึกษา 2550

เปาหมายของบทเรียน เพื่อใหนิสิตเภสัชศาสตรไดรับความรู และมีความเขาใจเบื้องตนในพยาธิสรีรวทิยาการเกิด การแบงประเภท หลักการรักษา และ การใชยาบําบัดในโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ

วัตถุประสงคเชิงพฤตกิรรม เมื่อเสร็จสิ้นการบรรยาย ปฏิบัติการ อภิปรายกรณีศึกษา และ ศึกษาดวยตนเองแลว นิสิตจะมีความสามารถดังตอไปนี้ 1. อธิบายถึงพยาธิสรีรวิทยาการเกิด และการแบงประเภทของโรคหัวใจเตนผิดจังหวะชนิดตางๆ ได 2. อธิบายถึงหลักการรักษาผูปวยดวยโรคหัวใจเตนผิดจังหวะที่พบไดบอย รวมถึง supraventricular tachyarrhythmias

(atrial fibrillation, atrioventricular nodal re-entrant tachycardia และ atrioventricular re-entrant tachycardia with accessory pathway) และ ventricular tachyarrhythmias (premature ventricular contraction, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, torsade de pointes) ท้ังในระยะเฉียบพลัน และเรื้อรังได

3. ระบุถึงขอบงใช (indication) ขอหามใช (contraindication) ขนาดยาที่เหมาะสม (optimal dose) การติดตามการใชยา (monitoring) การใหคําปรึกษาแกผูปวย (patient counseling) ของยาที่ใชบอยในโรคหัวใจเตนผิดจังหวะได

4. ประเมินและวางแผนการใหบริบาลเภสัชกรรมแกผูปวย เมื่อไดรับกรณีศึกษาโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ โดยกําหนดเปาหมายของการบริบาล (goals of care) ระบุปญหา วางแผนแกไขปญหา วางแผนติดตามการใชยาเพื่อประเมินประสิทธิภาพ และความปลอดภัยจากการใชยาไดอยางเหมาะสม

5. ระบุบทบาทของเภสัชกรในการใหบริบาลทางเภสัชกรรมแกผูปวยโรคหัวใจเตนผิดจังหวะ ท้ังในระยะเฉียบพลัน และระยะเรื้อรังได

2

บทนํา หัวใจทําหนาที่สําคัญในการสูบฉีดโลหิตไปยังอวัยวะตางๆทั่วรางกายโดยการบีบตัวและคลายตัวอยางเปนจังหวะดวยอัตราเร็วที่เหมาะสมตามความตองการของรางกายในขณะหนึ่งๆ หนาที่นี้จะสําเร็จได หัวใจตองอาศัยคุณสมบัติทางไฟฟาที่สําคัญของเซลลหัวใจ (electrical properties of cardiac cells) ในการใหกําเนิดสัญญาณไฟฟา (electrical impulse formation) การสงผานสัญญาไฟฟา (electrical impulse conduction หรือ transmission) และ การตอบสนองตอสัญญาณไฟฟาของเซลลกลามเนื้อหัวใจโดยการหดตัวพรอมๆ กัน ในบทเรียนนี้นิสิตจะไดศึกษาถึง ความผิดปกติท่ีเกี่ยวของกับการกําเนิดสัญญาณไฟฟา หรือ การสงผานสัญญาณไฟฟาของหัวใจ อันกอใหเกิดความผิดปกติในจังหวะ (rhythm) หรือ อัตรา (rate) การเตนของหัวใจ ซ่ึงสงผลใหเลือดถูกสงไปยังสวนตางของรางกายลดลง หรือ ไมมีเลือดออกจากหัวใจเลย ในกรณีท่ีไมรุนแรงนักผูปวยอาจมีอาการเพียงอาการใจสั่น หรือ หนามืดเปนลม (syncope) ในรายที่รุนแรงอาจเกิดภาวะหัวใจหยุดเตนและตายกระทันหันได (sudden cardiac death; SCD) นอกจากนี้ ในระยะยาวโรคหัวใจเตนผิดจังหวะยังกอใหเกิดภาวะแทรกซอนอื่นๆ ไดอีก เชน ภาวะหัวใจลมเหลว ภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะผิดปกติจากการเกิดลิ่มเลือดในรางกาย เปนตน

รูปที่ 1 ระบบกําเนิดและนําสงสัญญาณไฟฟาของหัวใจ และการเกิดศักยไฟฟาของเซลลหัวใจชนิดตางๆ

■ ศักยไฟฟาท่ีผนังเซลล (membrane potential) ของเซลลหัวใจ ศักยไฟฟาที่ผนังเซลลขณะเซลลไมถูกกระตุนหรือขณะพัก (membrane resting potential) ในขณะที่เซลลหัวใจอยูในระยะพัก (ไมถูกกระตุนดวยสัญญาณไฟฟา) ดานในของผนังเซลลจะมีประจุเปนลบ ในทางตรงกันขาม ดานนอกของผนังเซลลจะมีประจุเปนบวก ซ่ึงในสภาวะเชนนี้จัดวามี การแยกขั้วกันของประจุไฟฟาระหวางผนังเซลลดานในและดานนอก ท่ีเรียกวา membrane polarization ความแตกตางของประจุดานในและนอกผนังเซลลทําใหเกิดศักยไฟฟาที่ผนังเซลล (membrane potential) ซ่ึงในขณะพักมีคาประมาณ -90 ถึง -60 mV ความแตกตางของประจุไฟฟาระหวางดานในและนอกผนังเซลลเกิดขึ้นเนื่องจาก การที่ผนังเซลลยอมใหไอออนชนิดตางๆผานเขาออกไดไมเทากัน และดวยความเร็วตางกัน ทําใหเกิดความแตกตางในความเขมขนของไอออนชนิด

3

ตางๆ ระหวางภายในและภายนอกเซลล ไอออนที่สําคัญ 3 ตัวคือ potassium, sodium และ calcium ในขณะเซลลพัก potassium จะผานเขาเซลลไดมากกวา sodium และ calcium นอกจากนี้ผนังเซลลยังมี sodium-potassium pump ซ่ึงสง sodium ออกนอกเซลลโดยแลกเปลี่ยนกับ potassium จากภายนอกเซลล ทําใหความเขมขนของ potassium ภายในเซลลสูงกวาภายนอกเซลล ในทางกลับกัน ความเขมขนของ sodium และ calcium ภายนอกเซลลจะสูงกวาภายในเซลล

ศักยไฟฟาที่ผนังเซลลเมื่อเซลลถูกกระตุน (membrane action potential)

เซลลของหัวใจมีคุณสมบัติในการตอบสนองหรือถูกกระตุนได (excitability) จากสิ่งเราที่เปน สัญญาณไฟฟา (electrical impulse) เมื่อถูกกระตุนจะมีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้นที่ผนังเซลล เปนผลใหเกิดการเคลื่อนที่ของไอออนผานเขาและออกเซลลแตกตางไปจากขณะที่เซลลพัก. การเคลื่อนที่ของไอออนนี้กอใหเกิดการเปลี่ยนแปลงของศักยไฟฟาที่ผนังเซลล เปนชวงๆ ตามการเคลื่อนที่ของไอออนชนิดตางๆ ในแตละชวง สามารถแบงเซลลหัวใจตามลักษณะในการตอบสนองตอสัญญาณไฟฟาเปน 2 ชนิด คือ fast-response และ slow-response

A. Fast-response cell มีลักษณะของศักยไฟฟาเมื่อเซลลถูกกระตุนแบงเปน 5 ชวงดวยกัน คือ Phase 0 Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4

Fast response cell ไดแกเซลลท่ีทําหนาที่โดยทั่วไปของหัวใจ (นํากระแสไฟฟาหรือหดตัวเพื่อกําเนิดแรงในการบีบตัวของหัวใจ) เชน เซลลกลามเนื้อหัวใจของ atrium, ventricle, เซลลสวนใหญของ AV node, His bundle และ Purkinje fibers.

B. Slow-response cells มีลักษณะของศักยไฟฟาเมื่อเซลลถูกกระตุนแบงเปน 3 ชวงดวยกัน คือ Phase 0 Phase 3 Phase 4

ในสภาวะปกติจะมีเพียงแต SA node และ AV node เทานั้นที่มีคุณสมบัติแบบ slow-response cells C. Pacemaker cell คือ cells ท่ีมีคุณสมบัติในการกอใหเกิด depolarization ของตัวมันเองโดยไมจําเปนตองถูกกระตุนจากเซลลขางเคียง โดยปกติ pacemaker cell เปน slow-response cells ท่ีมี resting membrane potential (phase 4) ไมคงที่ โดยศักยไฟฟาจะเพิ่มขึ้นอยางชาๆ จนกระทั่งถึง threshold ของการเกิด action potential เซลลก็จะเกิด depolarization ขึ้น ดังนั้น pacemaker cell จึงมีความสามารถในการกําเนิดสัญญาณไฟฟาโดยตัวมันเอง เรียกคุณสมบัตินี้วา automaticity ในสภาวะปกติ เซลลท่ีมีคุณสมบัติเปน pacemaker cell ไดแก เซลลของ SA node เซลลของ AV node และเซลลของ Purkinje fibers แตในบางสภาวะ เชน ภาวะที่ขาดออกซิเจน (hypoxia) เซลลซ่ึงโดยปกติมีการตอบสนองแบบ fast-response cell อาจเปลี่ยนสภาพเปน slow-response cell ท่ีสามารถกอใหเกิดสัญญาณไฟฟาขึ้นมาโดยตัวของมันเองได ซ่ึงถือเปน abnormal automaticity

ชวงเวลาที่ไมตอบสนองตอสิ่งเรา (Refractory period)

Refractory period หมายถึง ชวงเวลาที่เซลลหัวใจไมตอบสนองตอสิ่งเราที่มากระตุน จึงไมสามารถกอใหเกิด depolarization ของเซลลได สามารถแบง refractory period เปน

4

A. Absolute refractory period (ARP) คือ ชวงเวลาที่เซลลหัวใจจะไมมีการตอบสนองตอสิ่งเราใดๆ ท่ีมากระตุน โดยไมขึ้นกับความแรงของสิ่งเรา เนื่องจากเซลลเพิ่งจะมีการตอบสนองตอสิ่งเราที่มากระตุนกอนหนานี้ โดยปกติ ARP ของ fast-response cell คือ ชวง phase 0 ถึง phase 3 ตอนตนๆ

B. Relative refractory period (RRP) คือ ชวงเวลาที่เซลลหัวใจจะไมตอบสนองตอสิ่งเราที่มากระตุน อยางไรก็ตามหากความแรงของสิ่งเรานั้นมากพอ ก็จะกอใหเกิดการตอบสนองของเซลลตอสิ่งเรานั้นได แตความเร็วและขนาดของการตอบสนองจะต่ํากวาปกติ โดยปกติ ARP ของ fast-response cell คือ ชวง phase 3 ตอนกลางจนสิ้นสุด phase 3

■ Cardiac conduction system A. Sinoatrial (SA) หรือ Sinus node เปน primary pacemaker ของหัวใจ จึงเปนตัวกําหนดอัตราการเตนของหัวใจในสภาวะปกติ โดยปกติ SA node จะมีอัตราการปลอยสัญญาณไฟฟาประมาณ 60-100 ครั้งตอนาที ซ่ึงอัตราความถี่จะเปลี่ยนแปลงไดโดยปจจัยภายนอก เชน ระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system: sympathetic and parasympathetic), สารจําพวกฮอรโมน เชน catecholamines และ ระดับความเขมขนของอิเล็กโตรไลทภายในกระแสเลือด เปนตน B. Atrium สัญญาณไฟฟาจาก SA node ผานมายัง atrium ซายและขวาอยางรวดเร็ว กอใหเกิด depolarization ของเซลลกลามเนื้อหัวใจของ atrium ตามมาดวยการบีบตัวของหัวใจหองบน (atrial contraction) โดยปกติประมาณ 20-30 % ของ venous return ใน ventricle เกิดจากการบีบตัวของ atrium นี้ ซ่ึงมักถูกกลาวถงึวาเปน ‘atrial kick’ C. Atrioventricular node (AV node) สัญญาณไฟฟาผานจาก atrium มายัง AV node ซ่ึงอยูบริเวณสวนลางของ atrium ขางขวา การผานของสัญญาณไฟฟาใน AV node จะชาลงประมาณ 0.04 วินาที ซ่ึงมีผลดีคือ ทําใหหัวใจหองลางไมบีบตัวเร็วเกินไปนัก โดยไดรับเลือดจากหัวใจหองบนอยางสมบูรณกอนจะบบีตัว

AV node เองนั้นไมมี pacemaker cells แตเนื้อเยื่อรอบ AV node เรียกวา AV junctional tissue มี pacemaker cells ซ่ึงสามารถกอกําเนิดสัญญาณไฟฟาไดดวยตัวมันเองที่อัตราความถี่ 40-60 ครั้งตอนาที ในภาวะปกติ เนื่องจาก SA node กอกําเนิดสัญญาณไฟฟาดวยอัตราความถี่สูงกวา, AV junctional pacemaker cell จึงรับสัญญาณไฟฟาที่มาจาก SA node โดยไมกอกําเนิดสัญญาณไฟฟาขึ้นมาเอง แตหากมีความผิดปกติขึ้นที่ SA node ทําใหสัญญาณจาก SA node ไมผานมายัง AV junction, เซลลท่ีบริเวณ AV junction ก็จะทําหนาที่เปน pacemaker สงสัญญาณไฟฟาออกไป เปน ectopic escape impulse (ectopic ใชบงบอกวา impulse ไมไดกําเนิดจาก SA node สวน escape ระบุวาไมใช SA node ท่ีเปนตัวนําในการปลอยสัญญาณไฟฟา) อัตราเร็วในการนําไฟฟาของ AV node อยูภายใตการควบคุมของระบบประสาทอัตโนมัติเชนเดียวกับ SA node คือ parasympathetic activation ทําใหความเร็วในการนําสัญญาณไฟฟาของ AV node ลดลง ในทางตรงขาม sympathetic activation ทําใหความเร็วในการนําสัญญาณไฟฟาเพิ่มขึ้น D. His-Purkinje System จาก AV node สัญญาณไฟฟาจะถูกสงผานมายังหัวใจหองลางโดยผาน His bundle และแยกออกเปน left และ right bundle branch ซ่ึงแตกแยกออกเปนแขนงยอยๆ อีกจนถึง Purkinje fiber ซ่ึงเปนตัวนําสัญญาณไฟฟาไปสิ้นสุดที่เซลลกลามเนื้อหัวใจหองลาง Purkinje fibers มีสมบัติเปน pacemaker cell โดยกอกําเนิดสัญญาณไฟฟาที่อัตราความถี่ 20-40 ครั้งตอนาที ในสภาวะปกติ Purkinje fibers จะไมกอกําเนิดสัญญาณไฟฟาขึ้นมาเองเนื่องจากรับสัญญาณไฟฟามาจาก SA node และ AV node E. Ventricle เซลลกลามเนื้อหัวใจหองลาง depolarize และ บีบตัวอยางพรอมเพียงเม่ือถูกกระตุนโดยสัญญาณไฟฟาจาก His-Purkinje system

5

■ คลื่นไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram) Electrocardiogram มักถูกเรียกยอๆวา ECG หรือ EKG เปนผลที่ไดจากการบันทึกการเปลี่ยนแปลงของ

ศักยไฟฟานอกเซลลซ่ึงเกิดจากการสงผานสัญญานไฟฟาของเซลลหัวใจ การบันทึก electrocardiogram เรียกวา electrocardiography นิยมทําการตรวจวัดความตางศักยไฟฟาระหวางจุด 2 จุดบนผิวกาย ECG มีประโยชนในการตรวจอัตราการเตนและจังหวะการเตนของหัวใจ โดยดูจากการเปลี่ยนแปลงของศักยไฟฟาภายนอกเซลลหัวใจ ECG ท่ีเกิดขึ้นในชวงหัวใจทํางานเปนปกติจะตางกับเมื่อเกิดพยาธิสภาพ เชน ภาวะหัวใจโต (cardiac hypertrophy) ภาวะหัวใจขาดเลือด (cardiac ischemia) ภาวะที่มีความผิดปกติในการนําไฟฟาของหัวใจกอใหเกิด cardiac arrhythmia เปนตน

องคประกอบของ ECG complex P wave QRS complex T wave PR interval ST segment QT interval ■ Cardiac arrhythmia

Cardiac arrhythmia คือ ภาวะที่หัวใจเตนดวยอัตราเร็วท่ีผิดปกติ (เร็วหรือชากวาปกติ) หรือดวยจังหวะที่ผิดปกติ โดยความผิดปกตินี้มักเกิดขึ้นจากสาเหตุสําคัญ 2 ประเภทใหญ คือ ความผิดปกติของการกําเนิดสัญญาณไฟฟา (abnormal impulse formation) และ/หรือ ความผิดปกตใินการนําสงสัญญาณไฟฟา (abnormal impulse conduction)

พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดภาวะหัวใจเตนผดิจังหวะ ■ ความผิดปกติของการกําเนิดคลื่นไฟฟาหัวใจ (Abnormal impulse formation) A. การเปลี่ยนแปลงของอัตราเร็วในการกําเนิดสัญญาณไฟฟาของ SA node (Change in sinus automaticity) ซ่ึงอาจเกิดขึ้นไดเมื่อ 1. มีการเปลี่ยนแปลงของ membrane resting potential 2. มีการเปลี่ยนแปลงของ slope of diastolic depolarization 3. มีการเปลี่ยนแปลงของ threshold potential

รูปที่ 1 องคประกอบของ ECG complex

รูปที่ 2 การเปลี่ยนแปลงของอัตราเร็วใน การกําเนิดสัญญาณไฟฟาของ SA node

6

B. มีการกําเนิดสัญญาณไฟฟาจากเนื้อเยื่ออ่ืนที่ไมใช SA node กอนที่สัญญาณไฟฟาจาก SA node จะมาถึง (ectopic premature impulse formation) 1. Enhanced automaticity ของเนื้อเยื่อรอบๆ AV node หรือ Purkinje fiber เกิดขึ้นไดในภาวะที่การกระตุนระบบ sympathetic nervous system เปนตน 2. Abnormal automaticity ของเนื้อเยื่อภายใน ventricle, AV node หรือ เนื้อเยื่อภายใน atrium ความผิดปกติแบบนี้เกิดขึ้นไดในภาวะที่มีความผิดปกติของระดับ electrolytes, ภาวะที่เนื้อเยื่อหัวใจขาด oxygen เปนตน 3. Triggered activity คือ กลไกที่กอใหเกิด action potential ขึ้นกอนเวลาอันสมควร โดยเกิดขึ้นในขณะที่เซลลหัวใจกําลังอยูในชวง repolarization (after-depolarization) สามารถแบง triggered activity ออกไดเปน 2 ประเภทคือ a. Delayed after-depolarization (DAD) เกิดขึ้นหลังจากที่เซลล repolarize อยางสมบูรณแลว เชื่อวา DAD เปนกลไกสําคัญของการเกิด digoxin-induced ventricular tachycardia b. Early after-depolarization (EAD) เกิดขึ้นในชวงกอนที่เซลลจะ repolarize อยางสมบูรณ เชื่อวา EAD เปนกลไกสําคัญที่กอใหเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะที่เรียกวา Torsade de pointes

รูปที่ 3 ลักษณะ action potential เมื่อเกิด delayed after-depolarization (A) และ early after-depolarization (B) ที่เปนกลไกสําคัญหน่ึงของการกอใหเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ ■ ความผิดปกติของการนําสงสัญญาณไฟฟา (Abnormal impulse conduction) A. Conduction block เปนความผิดปกติในการนําไฟฟาของเนื้อเยื่อนําไฟฟา เชน AV node, His bundle, Bundle branch หรือ Purkinje system ความผิดปกตินี้อาจเกิดขึ้นไดเมื่อเกิดพยาธิของเนื้อเยื่อนําไฟฟา เชน degenerative disease, ภาวะที่หัวใจขาดเลือดมาเลี้ยง, ภาวะ electrolyte imbalance เชน hyperkalemia หรือ เมื่อมีการใชยาที่กระตุน parasympathetic tone เชน digoxin เปนตน การเกิด conduction block ทําใหเกิดภาวะหัวใจเตนชากวาปกติ (bradycardia หรือ bradyarrhythmia) B. Reentry เปนภาวะที่มีการวนเวียนของสัญญาณไฟฟา (circuit reentry) ขึ้นภายในเนื้อเยื่อของหัวใจ ซ่ึงอาจเปนภายใน atrium, ภายใน ventricle, ภายใน AV node (atrioventricular nodal reentry) หรือ ระหวาง atrium กับ ventricle โดยมี accessory conducting tissue มาเกี่ยวของ (atrioventricular reentry with accessory pathway) เชื่อวา circuit reentry เปนกลไกที่สําคัญที่สุดหรือเปนสาเหตุของการเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะเปนสวนใหญ Circuit reentry จะเกิดขึ้นไดจะตองมีองคประกอบหลายอยางไดแก 1. วงจร (loop) ของเนื้อเยื่อหัวใจท่ีมีคุณสมบัติถูกกระตุนดวยสัญญาณไฟฟาได

7

2. เนื้อเยื่อหัวใจในวงจรนั้นจะตองมีคุณสมบัติในการนําไฟฟาไดแตกตางกัน กลาวคือ พิจารณาจากรูป 4B ในสวนที่ 3 ของวงจร (สวน 3) มีความผิดปกติของเนื้อยื่อ ทําใหการนําสัญญาณไฟฟาผานเนื้อเยื่อสวนนี้เกิดขึ้นไดอยางชาๆ และมี refractory period ท่ียาวนานขึ้น ในขณะที่ สวนที่ 2 เนื้อเยื่อเปนปกติทําใหสัญญาณไฟฟาผานไปไดอยางรวดเร็ว เมื่อสัญญาณผานจากสวนที่ 2 มายังสวนที่ 4 และไปถึงสวนที่ 3 ก็จะเกิดการหักลางกันเอง จึงไมเกิดการวนเวียนของสัญญาณในวงจรขึ้น 3. มีสัญญาณที่เกิดข้ึนกอนเวลาอันควร (premature impulse) เขามาในวงจรกอนที่สัญญาณจาก SA node จะมาถึง พิจารณาจากรูป 4B ตอ หากมี premature impuse เกิดขึ้น premature impulse จะไมสามารถเคลื่อนผานเนื้อเยื่อสวนที่ 3 ไปไดในทิศทางปกติ (anterogade direction) เนื่องจากเนื้อเยื่อนั้นยังอยูใน refractory period จึงไมสามารถถูกกระตุนได ในอีกสวนหนึ่งของวงจรนั้น (สวน 2) สัญญาณเคลื่อนผานไปไดตามปกติ เนื่องจากเนื้อเยื่อมีชวง refractory period ท่ีสั้นกวา เมื่อ premature impulse ผานสวนที่ 2 และ 4 มาถึงสวนที่ 3 ซ่ึงในขณะนี้ผานชวง refractory period แลว จึงยอมใหสัญญาณเคลื่อนผานในทิศทางสวนกลับ (retrograde direction) อยางชาๆ ภาวะเชนนี้เรียกวาเกิด unidirectional block เพราะสัญญาณสามารถผานไปไดในทิศทงเดียว คือ retrograde direction เมื่อ retrograde impulse ผานมาถึงสวนที่ 2 อีกครั้ง เนื่องจากสวนที่ 2 ไดผาน refractory period ไปแลว ก็จะเกิดวนเวียนของสัญญาณไดอีก แล ะทําใหเกิด circuit reentry ขึ้น จะเห็นวา องคประกอบดังกลาวจะตองมีอยูครบ และเกิดขึ้นในชวงเวลาและระยะทางของวงจรที่เหมาะสม จึงจะทําให circuit reentry เกิดขึ้นได จากนั้นสัญญาณไฟฟาจะวนเวียนอยูภายในวงจรจนกวาสัญญาณไฟฟาจะถูกหยุดลงซึ่งยาท่ีใชในการรักษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะนั้นออกฤทธิ์ทําลาย circuit entry โดย (1) ทําใหเนื้อเยื่อภายในวงจรเกิดมี refractory period ที่ยาวนานขึ้น (รูป 4C) ทําใหสัญญาณไฟฟาที่วนเวียนอยูไมสามารถผานเนื้อเยื่อนั้นได (เปนการสราง bidirectional block) และหยุดการนําสงสัญญาณตอไป (2) เพิ่มความสามารถในการนําไฟฟาของเนื้อเยื่อ ทําให refractory period สั้นลง (รูป 4D) ซ่ึงทําใหสัญญาณที่จะถูกปดกั้นไมใหผาน สามารถผานไปได (เปนการทําลาย unidirectional block)

รูปที่ 4 ลักษณะของการเกิด circuit reentry และการใชยาเพื่อปองกัน (A) ในเนื้อเยื่อปกติ ไมกอใหเกิด reentry เน่ืองจาก impulse ที่วิ่งวนรอบ anatomical obstacle มาพบกันและหักลางกันเอง (B) เม่ือมีความแตกตางของการนําไฟฟาในแตละสวน และทําใหไมสามารถสงผาน impulse ในสวนหนึ่งของวงจรได (เกิด unidirectional block) และกอใหเกิด reentry ของ premature impulse ได (C) การปองกัน circuit reentry เชนใน (B) วิธีการหนึ่ง คือ การสราง bidirectional block ปองกัน anterograde impulse ผานขึ้นไปได จึงไมเกิด circuit reentry ขึ้น (D) อีกวิธีการหนึ่ง คือ การทําลาย unidirectional block ทําให impulse ที่สงผาน anatomical obstacle เกิดการลบลางกันเอง จึงไมเกิด circuit reentry ขึ้น

8

การแบงประเภทของภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ ■ การแบงตาม anatomic origin of arrhythmia A. Sinoatrial (Sinus หรือ SA) node arrhythmias 1. Sinus arrhythmia คือ ภาวะที่ SA node ปลอยสัญญาณไฟฟาโดยมีจังหวะไมสม่ําเสมอ (irregular rhythm) มีอัตราเร็วขึ้นลงสัมพันธกับจังหวะของการหายใจเขาออก (respiratory cycle) อยางไรก็ตามอัตราเร็วของการเตนของหัวใจยังอยูในชวงปกติ Sinus arrhythmia เกิดขึ้นไดตามธรรมชาติในนักกีฬา ในคนอายุนอยซึ่งไมจําเปนตองไดรับการรักษา หากวา sinus arrhythmia เกิดขึ้นพรอมกับพยาธิสภาพของหัวใจอื่นๆ เชน ภาวะหัวใจขาดเลือด หรือเกิดจากยา ก็ตองแกไขท่ีตนสาเหตุนั้น 2. Sinus bradycardia คือ ภาวะที่ SA node ปลอยสัญญาณไฟฟาโดยมีจังหวะสม่ําเสมอ แตอัตราเร็วนอยกวา 60 คร้ังตอนาที Sinus bradycardia เปนภาวะปกติท่ีเกิดขึ้นไดระหวางนอนหลับหรือในนักกีฬา อาจเกิดขึ้นจากการใชยาจําพวกปดกั้นตัวรับแบบเบตา และ ยาที่มีฤทธิ์เพิ่ม parasympathetic activity เปนตน ถาเปนรุนแรง ผูปวยอาจมีอาการหนามืดเปนลม (syncope) ไดเนื่องจาก cardiac output ลดลงทําใหขาดเลือดําปเลี้ยงสมอง 3. Sinus tachycardia ภาวะที่ SA node ปลอยสัญญาณไฟฟาที่มีจังหวะสม่ําเสมอ แตอัตราเร็วมากกวา 100 คร้ังตอนาที เปนภาวะปกติท่ีเกิดขึ้นไดระหวางออกกําลังกาย หรือภาวะเครียดทางอารมณ sinus tachycardia อาจเปนการตอบสนองของรางกายตอสภาวะที่ cardiac output ลดลง เชน ภาวะเลือดออก (hemorrhage) ภาวะขาดสารน้ํา (dehydration) หรือ ภาวะเจ็บปวด (pain) 4. Sinus arrest ภาวะที่ไมมีการปลอยสัญญาณไฟฟาจาก SA node มากระตุน atrium ทําให atrium ไมเกิดการบีบตัวที่เรียกวา atrial standstill โดยที่สัญญาณไฟฟาที่หายไปจะมากกวาหรือเทากับ 3 beats ขึ้นไป 5. Sick sinus syndrome กลุมของอาการที่เกิดขึ้นเนื่องจาก SA node ทํางานผิดปกติไป โดยบางเวลาหัวใจเตนชากวาปกติ (bradycardia) สลับกับเตนเร็วกวาปกติ (tachycardia) อาจมี sinus arrest หรือบางเวลาหัวใจหองบนเกิด atrial fibrillation เปนๆ หายๆ สลับกันไป B. Atrial arrhythmias 1. Premature atrial contractions (PACs) คือ ภาวะที่เซลลหัวใจของ atrium ปลอยสัญญาณไฟฟาออกมากอน ท่ีสัญญาณไฟฟาจาก SA node ตามปกติจะมาถึง (ectopic premature impulse) ทําให atrium บีบตัวกอนกําหนด (ectopic ระบุวา คลื่นไฟฟาไมไดมาจาก SA node, premature บงบอกวา impulse เกิดขึ้นมากอนสัญญาณจาก SA node ตามปกติ) สัญญาณไฟฟาจาก atrium นี้ถูกถายทอดผาน AV node ไปยัง ventricle หรือไมก็ไดขึ้นกับสภาพทางไฟฟาในขณะนั้นของ AV node และ ventricle 2. Atrial tachycardia (AT) แบงเปน unifocal และ multifocal AT a. Unifocal AT คือ ภาวะที่ atrium เกิด depolarization ในจังหวะที่สม่ําเสมอ แตดวยอัตราเร็วในการบีบตัวของ atrium ประมาณ 150-250 คร้ังตอนาที เกิดขึ้นเนื่องจากมีความผิดปกติของเซลลหัวใจภายในเนื้อเยื่อของ atrium กําเนิดสัญญาณไฟฟาที่ผิดปกติ (abnormal automaticity) มากระตุน atrium ทําใหเกิด depolarization ดวยอัตราเร็วมากกวาปกติ สัญญาณไฟฟาที่ผิดปกตินี้กําเนิดมาจากจุดผิดปกติของ atrium เพียงจุดๆเดียว (unifocal) b. Multifocal AT คือ ภาวะที่ atrium เกิด depolarization ในจังหวะที่ไมสม่ําเสมอ ดวยอัตราเร็วประมาณ 150-250 คร้ังตอนาที เกิดขึ้นในลักษณะเดียวกับ unifocal AT ท่ีแตกตางคือความผิดปกติของการกําเนิดคลื่นสัญญาณไฟฟาเกิดขึ้นจากหลายๆ จุดภายใน atrial tissue

9

3. Atrial flutter คือ ภาวะที่ atrium เกิด depolarization ในจังหวะที่สม่ําเสมอแตดวยอัตราเร็วประมาณ 250-400 ครั้งตอนาที สวนใหญประมาณ 300 ครั้งตอนาที Atrial flutter เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของเซลลหัวใจภายในเนื้อเยื่อของ atrium มีผลทําใหเกิดสัญญาณไฟฟาที่ผิดปกติมากระตุน atriumมากกวาอัตราเร็วปกติ สัญญาณไฟฟาที่ผิดปกตินี้กําเนิดมาจากจุดผิดปกติของ atrium เพียงจุดๆ เดียว แตสัญญาณไฟฟาที่เกิดขึ้นมีการ วนเวียน (reentry circuit) ภายในเนื้อเยื่อของ atrium สัญญาณไฟฟาที่เกิดขึ้นนี้จะไมถูกสงผานไปยัง ventricle ท้ังหมด เนื่องจาก AV node อาจยังอยูใน refractory period 4. Atrial fibrillation ภาวะที่ atrium เกิด depolarization ดวยอัตราเร็วที่สูงมาก มากกวา 400 ครั้งตอนาที จังหวะ depolarization ของทั้ง atrium และ ventricle จะไมสม่ําเสมอ (irregular) เชื่อวามีสัญญาณไฟฟาจํานวนมากวนเวียนอยูภายใน atrium และสัญญาณที่เกิดขึ้นจะถูกสงผาน AV node ไปยัง ventricle อยางไมสม่ําเสมอจึงทําใหจังหวะการบีบตัวของ ventricle ไมสม่ําเสมอ ถาหากสัญญาณไฟฟาถูกสงผานไปยัง venricle ไดมากก็จะทําใหเกิดการบีบตัวของ ventricle เร็วกวาปกติ ทําใหเวลาในการไหลของเลือดเขาสู ventricle ลดลง ผลคือ preload และ cardiac output ลดลง นอกจากนี้ ในภาวะ atrial fibrillation, atrium จะไมสามารถบีบตัวไลเลือดลงสู ventricle ไดอยางมีประสิทธิภาพ เนื่องจากเซลลกลามเนื้อหัวใจของ atrium ไมมีการบีบตัวอยางพรอมเพียงกัน (สูญเสีย atrial kick) จึงทําให preload และ cardiac output ลดลงอีกดวย

รูปที่ 5 Electrophysiological mechanisms of atrial fibrillation (Circulation 1994;89:1665–80) ตัวยอที่ใช LA = left atrium; PV = pulmonary vein; ICV = inferior vena cava; SCV = superior vena cava; RA = right atrium. C. Junctional arrhythmias 1. Junctional escape rhythm คือ ภาวะที่ pacemaker ของ junctional tissue บริเวณ AV node เปนตัวนําในการปลอยสัญญาณไฟฟาแทนที่ SA node เนื่องจาก SA node ไมปลอยสัญญาณไฟฟา หรือสัญญาณไฟฟาไมสามารถถูกถายทอดลงมายัง AV junction ได เนื่องจาก junctional pacemaker ปลอยสัญญาณไฟฟาดวยอัตราเร็ว 40-60 ครั้งตอนาที ผูปวยจะมอัีตราการเตนของหัวใจชากวาปกติ (bradycardia) ซ่ึงอาจทําให cardiac output ลดลง 2. Premature junctional contraction (PJC) คือ ภาวะที่เซลลหัวใจบริเวณ AV junction ปลอยสัญญาณไฟฟาออกมากอนที่สัญญาณไฟฟาจาก SA node ตามปกติจะมาถึง (ectopic premature impulse) ทําใหท้ัง atrium และ ventricle บีบตัวกอนกําหนด 3. Accelerated junctional rhythm มีกลไกการเกิดเหมือน PJC แตการปลอยสัญญาณไฟฟาจาก AV junction เกิดขึ้นอยางตอเนื่องในอัตราเร็ว 60-100 คร้ังตอนาที 4. Atrioventricular (AV) nodal reentrant tachycardia (AVNRT) คือ ภาวะที่เซลลหัวใจบริเวณ AV junction ปลอยสัญญาณไฟฟามากระตุน atrium และ ventricle ในอัตราเร็ว 150-250 คร้ังตอนาที โดยมีจังหวะสม่ําเสมอ เชื่อวากลไกสําคัญคือการเกิดสัญญาณไฟฟาวนเวียนภายใน AV node (AV nodal reentry)

10

รูปที่ 6 กลไกการเกิด atrioventricular nodal reentrant tachycardia

5. Atrioventricular (AV) block คือ ภาวะที่การสงผานสัญญาณไฟฟาจาก atrium มายัง ventricle เกิดความบกพรอง หรือถูกปดกั้น โดยอาจถูกทําใหชาลง (delayed conduction) สัญญาณไมถูกสงผานเปนบางสวน หรือ สัญญาณอาจไมถูกสงผาน AV node เลย สามารถแบง AV block ออกเปน a. First-degree AV block คือภาวะที่การสงสัญญาณไฟฟาผาน AV node ใชเวลานานขึ้นกวาปกติ (มากกวา 0.20 วินาที) แตสัญญาณทุกสัญญาณจะถูกสงผานไปยัง ventricle อยางสม่ําเสมอ. ผูปวยดวย first-degree AV block มักไมมีอาการเนื่องจาก cardiac output ไมลดลงมากนัก b. Second-degree AV block แบงเปน - Mobitz Type I คือ ภาวะที่เวลาที่ใชในการสงแตละสัญญาณไฟฟาผาน AV node จะยาวนานขึ้นเรื่อยๆ จนสัญญาณสุดทายของ cycle นั้นจะไมถูกสงผาน AV node จากนั้นก็จะมีการเริ่มสงสัญญาณผาน AV node ขึ้นมาใหมและใขเวลานานขึ้นๆจนหยุด เปน cycle อยางนี้ไปเรื่อยๆ - Mobitz Type II คือ ภาวะที่การสงสัญญาณไฟฟาผาน AV node จะชากวาปกติ (มากกวา 0.20 วนิาที) แตเวลาที่ใชของแตละสัญญาณจะคอนขางคงที่ แตในบางครั้งสัญญาณก็จะไมถูกสงผานไปยัง ventricle เปนระยะๆ ผูปวยดวย Type II จะจัดวามีอันตรายมากกวา Type I เนื่องจากผูปวยมักมีอาการแสดงขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสําคัญเนื่องจาก cardiac output ลดลง นอกจากนี้ยังอาจพัฒนาเปน AV block แบบที่รุนแรงขึ้นไปอีก c. Third-degree AV block หรือ Complete heart block คือภาวะที่สัญญาณไฟฟาจาก atrium ไมสามารถถูกสงผาน AV node มายัง ventricle ไดเลย การบีบตัวของ ventricle อาจเกิดขึ้นจากการกระตุนของสัญญาณไฟฟากําเนิดจาก AV node หรือ Purkinje fibers ปญหาที่สําคัญคือ cardiac output จะลดลงอยางมากเนื่องจาก ventricle จะบีบตัวดวยอัตราเร็วที่ชามาก นอกจากนี้ยังสูญเสีย atrial kick เนื่องจาก atrium และ ventricle บีบตัวคลายตัวไมสัมพันธกัน การเกิด complete heart block จัดเปนภาวะที่อันตรายถึงชีวิต (life-threatening situation) D. Ventricular arrhythmias 1. Premature ventricular contractions (PVCs) คือ ภาวะที่เซลลหัวใจของ ventricle ปลอยสัญญาณไฟฟาออกมากอน ท่ีสัญญาณไฟฟาจาก SA node ตามปกติจะมาถึง (ectopic premature impulse) ทําให ventricle บีบตัวกอนกําหนด 2. Ventricular tachycardia (VT) คือ ภาวะที่ ventricle เกิด depolarization ในจังหวะที่คอนขางสม่ําเสมอ ดวยอัตราเร็วประมาณ 150-250 ครั้งตอนาที เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติของการกําเนิดสัญญาณไฟฟาหรือมีการวนเวียนของสัญญาณไฟฟาภายใน ventricular tissue สามารถแบง VT เปน a. Non-sustained VT คือ VT ท่ีเกิดขึ้นและจบลงภายใน 30 วินาที

11

b. Sustained VT คือ VT ท่ีเกิดขึ้นตอเนื่องกันนานเกินกวา 30 วินาที จัดเปนภาวะที่มีอันตรายสูง ผูปวยตองไดรับการรักษาเพื่อปองกันการตายอยางกะทันหัน - Monomorphic VT คือ sustained VT ท่ี QRS complex มีลักษณะเชนเดียวกันหมด - Polymorphic VT คือ sustained VT ท่ี QRS complex มีลักษณะผันแปรไปตลอดเวลา 3. Ventricular flutter คือ ภาวะที่ ventricle เกิด depolarization ในจังหวะที่สม่ําเสมอแตดวยอัตราเร็วประมาณ 250-300 ครั้งตอนาที เชื่อวา ventricular flutter เกิดขึ้นเนื่องจากมีเซลลหัวใจที่ผิดปกติภายในเนื้อเยื่อของ ventricle กอใหเกิดสัญญาณไฟฟามากระตุน ventricle หรือเกิดการวนเวียนของสัญญาณไฟฟาภายในเนื้อเยื่อของ ventricle Ventricular flutter ทําใหชวงเวลา diastole ของ ventricle ลดลง จึงทําให preload และ cardiac output ลดลง Ventricular flutter มักจะเปลี่ยนเปน ventricular fibrillation ท่ีมีอันตรายถึงชีวิต 4. Ventricular fibrillation คือ ภาวะที่เซลลหัวใจของ ventricle เกิด depolarization ขึ้นมาอยางไมเปนระเบียบ และไมมีจังหวะ เกิดขึ้นเนื่องจากมีสัญญาณไฟฟาจํานวนมากมายเกิดขึ้นพรอมกันและวนเวียนอยูภายใน ventricle ในภาวะ ventricular fibrillation, ventricle จะไมสามารถบีบตัวไลเลือดออกจาก ventricle ไดจึงไมมี cardiac output ผูปวยจะตายไดทันที (sudden cardiac death) จึงจัดเปน life-threatening situation 5. Asystole คือ ภาวะที่ไมมีการบีบตัวของ ventricle และไมสามารถเห็นการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟาหัวใจ จาก ECG ได Asystole เปนภาวะที่ไมมีกิจกรรมทางไฟฟาของหัวใจ และไมมีการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจ E. Arrhythmias associated with accessory atrioventricular (AV) pathway คือ ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะท่ีเกิดขึ้นโดยกลไกที่มีความเกี่ยวของกับเนื้อเยื่อนําไฟฟาที่ผิดปกติระหวาง atrium และ ventricle (anomalous atrioventricular conducting tissue) ซ่ึงทําใหเกิดทางนําไฟฟาพิเศษระหวาง atrium และ ventricle ท่ีไมใช AV node (accessory AV conduction pathway) Accessory pathway เปนความผิดปกติท่ีมีมาแตกําเนดิ เชื่อวาเกี่ยวของกับพันธุกรรม และทําใหเกิด arrhythmias ไดหลายแบบ แบบหนึ่งท่ีสําคัญและนิสิตควรรูจัก คือ atrioventricular reentrant tachycardia with accessory pathway (AVRT) ซ่ึงสามารถแบงตามลักษณะของการนําไฟฟาจาก atrium มายัง ventricle เปน 2 แบบ คือ 1. Orthodromic AV reentrant tachycardia เปนภาวะที่เกิดขึ้นเนื่องจาก atrial premature beat ถูกสงผานมายัง ventricle ทาง AV node ตามปกติ และสัญญาณไฟฟาถูกสงผานกลับไปยัง atrium ผานทาง AV accessory pathway ทําใหเกิดการวนเวียน (circuit reentry) ของสัญญาณระหวาง atrium และ ventricle ทําให atrium เกิด depolarization กอนเวลาเหมาะสมและมีอัตราเร็วในการบีบตัวมากกวา 150 คร้ังตอนาที เปน AVRT ท่ีพบมากกวาแบบ antidromic AVRT 2. Antidromic AV reentrant tachycardia เปนภาวะที่เกิดขึ้นเนื่องจาก atrial premature beat ถูกสงผานมายัง ventricle ทาง AV accessory pathway และ สัญญาณไฟฟาผานกลับไปยัง atrium ผานทาง AV node ทําใหเกิดการวนเวียนของสัญญาณระหวาง atrium และ ventricle ทําให atrium และ ventricle เกิด depolarization กอนเวลาเหมาะสมและมีอัตราเร็วในการบีบตัวมากกวา 150 คร้ังตอนาที พบนอยกวาแบบแรก

12

รูปที่ 7 แสดงกลไกการเกิด Atrioventricular reentrant tachycardia with accessory pathway นอกจาก AV reentrant tachycardia แลว การมี accessory pathway ยังกอใหเกิดกลุมอาการของภาวะหัวใจเตนผิดปกติท่ีเรียกวา Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) ซ่ึงเกิดขึ้นเนื่องจากสัญญาณไฟฟาจาก atrium ถูกสงผานมายัง ventricle โดยทั้ง accessory pathway (ซ่ึงจะเรียก accessory pathway นี้วา Bundle of Kent หรือ Kent Bundle ใน WPW syndrome) และ AV node แตเนื่องจากสัญญาณไฟฟาจะไมถูก delayed ภายใน accessory pathway ทําใหสัญญาณไฟฟาที่ผานทาง accessory pathway มาถึงยัง ventricle กอนและกระตุนใหเกิด depolarization ของ ventricle อยางชาๆ (ventricular preexcitation) กอนที่สัญญาณจาก AV node จะมาถึง เมื่อตรวจ ECG จะพบลักษณะท่ีสําคัญของ QRS complex ท่ีกวางขึ้นที่เรียกวา delta wave เกิดขึ้นเนื่องจากการนําสัญญาณไฟฟาสู ventricle โดย accessory pathway นั้นไมมี Purkinje fibers ทําใหการนําสัญญาณไฟฟาเกิดขึ้นอยางชาๆ ดังนั้น QRS complex จึงกวางกวาปกติ ปญหาที่สําคัญในผูปวย WPW syndrome คือ สัญญาณไฟฟาจาก accessory pathway ยังสามารถวนกลับไปยัง atrium ผานทาง AV node และกอใหเกิด antidromic AV reentrant tachycardia ได ในภาวะเชนนี้ผูปวยจะมีอัตราการเตนของหัวใจ 150-250 คร้ังตอนาที นอกจากนี้ ผูปวยดวย WPW อาจมีอันตรายถึงชีวิตไดถาเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation หรือ flutter ขึ้นรวมดวย เนื่องจากการนําสัญญาณไฟฟาจาก atrium สู ventricle จะไมถูก delayed ภายใน accessory pathway ทําใหสัญญาณไฟฟาผานไปยัง ventricle อยางรวดเร็ว และเพิ่มอัตราการบีบตัวของ ventricle จนสูงมากจนถึงขั้นอันตรายถึงชีวิตได

รูปที่ 8 Ventricular preexcitation และ การเกิด Atrioventricular reentant tachycardia หลังการเกิด premature beat

F. รูปแบบที่เกิดจากการผสมของภาวะตางๆ เชน Atrial tachycardia with AV block

13

■ การแบงตามความผิดปกติของอัตราการเตนของหัวใจ A. Bradyarrhythmia 1. Abnormal impulse formation at SA node a. Sinus bradycardia b. Sinus arrest 2. Conduction block a. Sinoatrial (SA) block b. Atrioventricular (AV) block c. Bundle branch block (BBB) B. Tachyarrhythmia 1. Supraventricular tachyarrhythmias a. Premature atrial contractions b. Sinus tachycardia c. Atrial tachycardia d. Junctional tachycardia e. AV nodal reentrant tachycardia f. AV reentrant tachycardia with accessory pathway g. Atrial flutter/fibrillation 2. Ventricular tachyarrhythmias a. Premature ventricular contractions (PVCs) b. Ventricular tachycardia c. Venricular flutter/fibrillation

Atrial Fibrillation (AF) ■ สาเหตุ A. สาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติของหัวใจเอง (cardiac causes) 1. ภาวะที่เกี่ยวของกับความผิดปกติของล้ินหัวใจโดยตรง (valvular heart diseases) เชน rheumatic heart disease โดยเฉพาะอยางยิ่ง mitral valve stenosis และ mitral valve prolapse 2. ภาวะที่ไมเกี่ยวของกับความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (non-valvular heart diseases) ไดแก a. Hypertensive heart disease b. Coronary artery disease ท่ีสําคัญ คือ chronic angina, acute myocardial infarction, post-CABG c. Pericarditis d. Cardiomyopathy: alcoholic cardiomyopathy หรือ hypertrophic cardiomyopathy e. Conduction system disease เชน sick sinus syndrome, preexcitation syndrome f. Congenital heart disease เชน atrial septal defect

14

B. สาเหตุที่ไมไดเกิดจากความผิดปกติของหัวใจ (non-cardiac causes) 1. Thyroid disease เชน hyperthyroidism 2. Hypoxia เชน chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary embolism 3. Infection เชน Pneumonia 4. ภาวะอื่นๆ เชน alcohol ingestion, caffeine ingestion ■ ลักษณะแสดงทางคลินิก

ผูปวยบางรายอาจไมมีอาการแสดงใดๆ แตตรวจพบ AF โดยบังเอิญ (asymptomatic) สําหรับผูปวยที่มีอาการแสดง (symptomatic) อาการที่เกิดขึ้นมักพบรุนแรงตางๆ กัน เชน มึนงง วิงเวียน เปลี้ยลา ออนเพลีย ไมสามารถออกกําลังได (exercise intolerance) ใจสั่น (palpitation) ความดันต่ํา หมดสติเปนลม (syncope) ภาวะหัวใจลมเหลว (เชนมีอาการเหนื่อยเวลาออกแรง บวมตามแขนขา) ภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด ในผูปวยที่ตรวจพบ AF เปนครั้งแรก (new-onset AF) โดยไมทราบสาเหตุแนนอน จะไมเคยทราบเลยวาเปน episode แรกของผูปวยหรือไม และผูปวยอยูใน AF มานานแลวเทาไร ดังนั้น การประเมินการรักษาจึงจําเปนตองตระหนักถึงขอเท็จจริงดังกลาวดวย หากผูปวยเกิด AF episode มากกวาหรือเทากับ 2 ครั้งขึ้นไปจะถือวาเปน recurrent AF โดยหาก recurrent AF นั้นหายไปเอง ผูปวยกลับเขาสู normal sinus rhythm เอง จะเรียกลักษณะ AF เชนนี้วาเปน paroxysmal AF (เปนๆ หายๆ แตหายเอง ไมตองใชวิธีการรักษาเพื่อเปลี่ยนจังหวะการเตนเปนปกติ) ในขณะที่ผูปวยบางราย AF จะปรากฏอยูนานกวา 7 วัน เรียก AF ลักษณะเชนนี้วา persistent AF โดยผูปวยอาจกลับเขาสู normal sinus rhythm โดยการรักษาที่เรียกวา ‘cardioversion’ ไดก็ตาม ผูปวยคนเดียวอาจพบทั้ง paroxysmal และ persistent AF ในคนเดียวกันได หากผูปวยมี persistent AF โดยไมกลับสู sinus rhythm และเปนระยะเวลายาวนานกวา 1 ป ถือวาผูปวยมี permanent AF การจัดแบงท่ีกลาวมาแลวนี้ กอใหเกิดความสับสนกับบุคลากรทางการแพทยอยูเสมอ และในบางครั้งใชในความหมายที่แตกตางกัน ดังนั้น การอานเอกสารวิชาการที่เกี่ยวของกับ atrial fibrillation นิสิตตองศึกษาพิจารณาคํานิยามสําหรับการศึกษานั้นโดยเฉพาะดวย ■ การรักษา เปาหมายในการดูแลผูปวย ท้ังในระยะเฉียบพลัน และ เรื้อรัง การดูแลผูปวย AF มีเปาหมายสําคัญ 3 ประการ คือ A. ดูแลใหภาวะพลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตคงที่ และควบคุมอัตราการเตนของหัวใจหองลางใหเหมาะสมไมเปนอันตรายตอผูปวย (stabilize hemodynamic status and control of ventricular rate) B.ปองกันการเกิดภาวะแทรกซอนที่เกิดจากแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และหลุดลอยไปอุดตัน ณ อวัยวะตางๆของรางกาย (prevention of thromboembolic complication) C. แกไขใหจังหวะการเตนของหัวใจเปนปกติและคงไวซ่ึงจังหวะการเตนที่ปกตินี้ (restore and maintain sinus rhythm)

Stabilize hemodynamic status และ control of ventricular rate ในระยะเฉียบพลัน ผูปวยที่แสดงอาการรุนแรงและมีพลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตไมคงที่ (เชน ผูปวยเกิดภาวะ hypotension, heart failure, หรือ angina) ตองหยุดภาวะ AF ทันทีโดยการทํา direct-current cardioversion (DCC) สําหรับผูปวยที่ไมแสดงอาการใดๆ หรือมีอาการไมรุนแรง และมีพลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตคงที่ จุดมุงหมายสําคัญ

15

คือ การควบคุมอัตราการเตนของหัวใจหองลางใหอยูในชวงที่เหมาะสมปลอดภัย โดยอัตราการเตนของหัวใจหองลางควรนอยกวา 100 ครั้งตอนาที หรือลดลงประมาณรอยละ 20 ของอัตราการเตนเดิม และผูปวยไมมีอาการแสดงใดๆ ในระยะยาว อัตราการเตนของหัวใจขณะพักประมาณ 60-80 ครั้งตอนาที และ 90-115 ครั้งตอนาที ขณะออกแรงปานกลาง (moderate exercise) ไดถูกใชเปนเปาหมายของการควบคุม ventricular rate ในการศึกษา AFFIRM ในขณะท่ีการศึกษา RACE ใชอัตราการเตนของหัวใจไมเกิน 100 ครั้งตอนาที เปนเปาหมายของการควบคุม ventricular rate อยางไรก็ตามการพิจารณาถึงเปาหมายในการควบคุม ventricular rate นั้น ตองพิจารณาจากปจจัยหลายๆ ปจจัยดวย เชน ผูปวยมีอาการหรือไม คุณภาพชีวิตของผูปวยเปนอยางไร และสามารถปองกันไมใหเกิดภาวะแทรกซอนอื่นๆ ท่ีจะตามมาแกผูปวยได ยาที่ใชในการควบคุม ventricular rate ท้ังในระยะเฉียบพลันและระยะยาว นั้นเปนยาที่มีฤทธิ์ลดการนําสัญญาณไฟฟาของ AV node (เปน AV nodal blocking agents) โดยมักเลือกจากยา 4 กลุม คือ A. Non-dihydropyridine calcium channel blockers (NDHP CCBs) ไดแก diltiazem หรือ verapamil การศึกษาทางคลินิกยาทั้งสองมีประสิทธิภาพเทาเทียมกันในการควบคุม ventricular rate และมีประสิทธิภาพดีกวายาหลอกในการศึกษาทางคลินิก 8 การศึกษา โดยทําใหผูปวยสามารถที่จะออกแรงไดมากขึ้นโดยไมมีอาการใจสั่น ในระยะเฉียบพลันอาจใหยาทาง IV เนื่องจากออกฤทธิ์เร็วกวาการรับประทาน (ในเมืองไทย ไมมี IV beta-blocker ดังนั้น IV nondihydropyridine CCB จึงนิยมใชมากในกรณีนี้) แตยาทั้งสองตัวมีคาครึ่งชีวิตสั้นมาก จึงมักจําเปนตองใหแบบ continuous IV infusion เพื่อควบคุม ventricular rate ไดอยางตอเนื่อง ขอควรระวัง คือ ยาทั้งสองทําใหเกิดภาวะความดันเลือดต่ําได แนวทางปฏิบัติของ ACC/AHA/ESC แนะนําใหหลีกเล่ียงการใช verapamil และ diltiazem ในผูปวยที่มี impaired left ventricular function (EF< 40%) หรือมีภาวะ systolic heart failure เนื่องจาก negative inotropic effect ทําใหผูปวยเกิด decompensated heart failure ได ยาท้ังสองตัวมีขอดี คือ สามารถใชในผูปวยที่มีประวัติ asthma หรือ chronic obstructive pulmonary disease ได B. Beta-blockers เชน metoprolol, atenolol, propranolol ยากลุมนี้ทําใหเกิดภาวะความดันเลือดต่ําเชนกัน และตองเริ่มดวยความระมัดระวังในผูปวย systolic heart failure หรือ EF < 40% หรือ เนื่องจาก negative inotropic effects ไมควรใชหากผูปวยอยูในภาวะ decompensated heart failure แตเปนยาที่เลือกใชเปนอันดับแรก (drug of choice) ในผูปวย AF ท่ีมีภาวะ ischemic heart disease, acute thyrotoxicosis หรือ high sympathetic tone (เชน AF ท่ีเกิดขึ้นหลังผาตัด เรียก post-operative AF) ในการศึกษา AFFIRM พบยา beta-blocker มีประสิทธิภาพดีกวายา NDHP CCBs ในการควบคุม ventricular rate (รอยละ 70 ของผูไดรับ beta-blockers เปรียบเทียบกับรอยละ 54 ของผูปไดรับ NDHP CCBs มีอัตราการเตนของหัวใจในระดับเปาหมาย) C. Digoxin เนื่องจากยา digoxin มีระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ยาวนานกวา CCB และ beta-blocker (อยางนอย 1 ชั่วโมงในการเริ่มเห็นผล และผลสูงสุดในเวลา 6 ชั่วโมง) และประสิทธิภาพไมดีในกรณีท่ีผูปวยมี high sympathetic tone ในระยะเฉียบพลันจึงมักเลือกใช NDHP CCBs หรือ beta-blcokers ในการควบคุม ventricular rate มากกวา digoxin อยางไรก็ตาม digoxin มักเปนยาที่เลือกใชหากผูปวยมีภาวะ impaired left ventricular function หรือ อยูในภาวะ decompensated heart failure และตองการหลีกเล่ียง NDHP CCBs และ beta-blockers โดยเวลาให digoxin จะให loading dose ขนาด 10 µg/kg โดยแบงให 3 ครั้ง (1/2, 1/4, 1/4 ของขนาดให) หางกันทุก 6 ชั่วโมง และตามดวย maintenance dose ซ่ึงคํานึงถึง renal function ของผูปวยดวย ในระยะยาว digoxin เปนยาที่มีประสิทธิภาพดอยกวา CCB หรือ beta-blockers ในการควบคุม ventricular rate โดยเฉพาะอยางยิ่งในผูปวยที่มีอัตราการเตนของหัวใจสูงขณะออกกําลังกาย (exercise-associated AF) ดังนั้น ในระยะยาว หากไมมีขอหามใช การควบคุม ventricular rate จึงมักเลือกใชยา NDHP CCBs หรือ beta-blockers มากกวา digoxin การใชยา digoxin มักจํากัดอยูในกลุมผูปวยที่มี impaired left ventricular function หรือ heart failure หรือ ผูปวยที่อยูนิ่งๆ ไมตองออกแรงมากนักในแตละวัน

16

ยา digoxin อาจกอใหเกิดผลไมพึงประสงค คือ ventricular arrhythmia และ atrioventricular block ไดโดยเฉพาะเมื่อระดับของยาในกระแสเลือดสูง และตองระวังการใชในผูปวยที่ไดรับ verapmil และ amiodarone เนื่องจากยาทั้งสองสามารถเพิ่มระดับยา digoxin จนถึงระดับที่เปนพิษได D. Amiodarone มีฤทธิ์กดการสงสัญญาณไฟฟาผาน AV node จึงมีประสิทธิภาพในการควบคุม ventricular rate ได ถาการใชยากลุมขางตนไมไดผลในการควบคุม ventricular rate อาจพิจารณาใหยา amiodarone ในรูป IV (ในระยะเฉียบพลัน) หรือ โดยการรับประทาน (ในระยะเรื้อรัง) แตเนื่องจากการศึกษามีอยูนอยกวายาอื่นๆ และยา amiodarone เปนยาที่มีผลไมพึงประสงคมากเมื่อใชในระยะยาว ดังนั้น การเลือกใชจึงมักจํากัดเมื่อจําเปนเทานั้น คือใชรวมกับยาอื่นๆ เมื่อยาอื่นๆ ไมมีประสิทธิภาพเพียงพอ หรือ ในกรณีท่ีผูปวยเปน heart failure (ใชรวมกับ digoxin)หรือ ในผูปวย AF ท่ีพบมี accessory pathway (WPW syndrome) เปนตน การใชยาควบคุม ventricular rate นั้น ตองติดตามอัตราการเตนของหัวใจ และปรับขนาดยาใหเหมาะสม หากใชยาขนาดสูงสุดแลวยังไมสามารถควบคุมอัตราการเตนของหัวใจได พิจารณาเพิ่มยาอีก 1 ตัว เชน เพิ่มยา digoxin แกผูปวยที่ไดขนาดสูงสุดของ CCB หรือ beta-blocker แลว กลุมผูปวย Wolff-Parkinson-White syndrome (พบ ventricular preexcitation) และมีภาวะ AF intravenous AV nodal blocking agents ( เชน digoxin, NDHP CCB, beta-blocker, adenosine) เปนขอหามใช เนื่องจากยา กลุมนี้จะยับยั้งการนําสงสัญญาณผาน AV node แตไมยับยั้งการนําสงสัญญาณผาน accessory pathway ดังนั้นอาจเพิ่มการนําสงสัญญาณไฟฟาผานทาง accessory pathway ได ทําใหอัตราการเตนของหัวใจหองลางเร็วขึ้น และอาจเกิด ventricular fibrillation ขึ้นได ดวยเหตุนี้ ในระยะเฉียบพลัน ผูปวยกลุมนี้ หากมี left ventricular function เปนปกติ ยาที่อาจเลือกใชเพื่อควบคุม ventricular rate เปน antiarrhythmic agents ไดแก procainamide, ibutilide, amiodarone (เมืองไทยมีเฉพาะ amiodarone) แตหากผูปวยมี impaired left ventricular function ยาที่แนะนําใหใช คือ amiodarone สวนในระยะยาวนั้นถาเปนไปไดควรพิจารณา catheter ablation เพื่อทําลาย accessory pathway แตถาไมสามารถกระทําได ยาที่อาจพิจารณาใชได คือ antiarrhythmic drugs กลุม Ia, Ic หรือ III ซ่ึงมีผลไมพึงประสงคสูง การปองกัน thromboembolic complication ผูปวย AF มีความเสี่ยงสูงตอการเกิด thromboembolic stroke จากการเกิด atrial stasis และ atrial thrombus พบผูปวย chronic valvular AF มีความเสี่ยสูงตอการเกิด thromboembolic stroke กวาผูปวย chronic non-valvular AF A. Acute management เปนการปองกันที่เกี่ยวของกับการทํา cardioversion โดยแบงไดเปน 3 สถานการณ คือ 1. ไมทราบวาผูปวยเปน AF มานานเทาไรแลว หรือทราบวาเปนมานานกวา 48 ชั่วโมง a. anticoagulation ดวย heparin และ warfarin จนกระทั่ง international normalized ration (INR) อยูใน therapeutic range จึงหยุดให heparin และให warfarin อยางนอย 3 สัปดาห กอนทํา electrical หรือ pharmacological cardioversion เมื่อ cardioversion ทําใหกลับเขาสู sinus rhythm แลว ตองให warfarin ตออีกอยางนอย 4 สัปดาห โดยมี target INR 2.0-3.0 b. หากตองการทํา cardioversion เลย ให anticoagulate ผูปวยดวย IV unfractionated heparin จากนั้นตรวจการมีกอน thrombus ภายใน atrium โดยใช transesophageal echocardiogram (TEE) หากไมพบ atrial thrombus สามารถที่จะทํา cardioversion ไดเลย โดยหลังการทํา cardioversion แลวตองให warfarin อีกอยางนอย 4 สัปดาห 2. หากทราบวาระยะเวลาการเปน AF ของผูปวยนอยกวา 48 ชั่วโมง และผูปวยไมมีปจจัยเสี่ยงตอการเกิด thromboembolism ก็ไมมีความจําเปนตองไดรับ anticoagulation กอนการทํา cardioversion อาจพิจารณา anticoagulate ดวย IV unfractionated heparin หรือ low-molecular-weight heparin แตหากผูปวยมีปจจัยเสี่ยงสูงตอ

17

การเกิด thromboembolism การทํา TEE กอนเพื่อใหมั่นใจวาไมมี thrombus นาจะปลอดภัยกวาการทํา cardioversion เลยทันที 3. ในกรณีท่ีตองทํา cardioversion แบบเรงดวน เนื่องจากผูปวยอยูในภาวะที่พลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตไมคงที่ หรือ มีอาการ angina หรือ heart failure แนะนําใหเริ่ม IV unfractionated heparin ทันที และหลังจากทํา cardioversion แลวก็ควรให warfarin ตออยางนอย 4 สัปดาห B. Chronic management เปนการปองกันการเกิด thromboembolic complication ในผูปวยที่มีภาวะ persistent AF หรือ permanent AF เนื่องจากไมประสบความสําเร็จในการทํา cardioversion หรือผูปวยไมสามารถทํา cardioversion ได การปองกันการเกิด thromboembolic stroke จะเปนเปาหมายที่มีความสําคัญมาก ปจจัยเสี่ยงที่สําคัญของการเกิด thromboembolic stroke ในผูปวย AF ไดแก ปจจัยเสี่ยงที่มีความสําคัญสูงมาก (high-risk factors): ประวัติ stroke หรือ TIA, mitral stenosis, prosthetic heart valves ปจจัยเสี่ยงที่มีความสําคัญปานกลาง (moderate-risk factors): อายุมากกวา 75 ป, left ventricular dysfunction (EF<40%) หรือ chronic heart failure, hypertension, diabetes mellitus ปจจัยเสี่ยงที่มีความสําคัญนอยกวา (low-risk factors): coronary artery disease, thyrotoxicosis

ตารางที่ 1 อัตราเสี่ยงของการเกิด stroke และ systemic thromboembolism จําแนกตามปจจัยเสี่ยงในผูปวย nonvalvular AF ปจจัยเสี่ยง Relative Risk Previous stroke หรือ TIA 2.5 Diabetes mellitus 1.7 History of hypertension 1.6 Heart failure 1.4 Advanced age (continuous, per decade) 1.4

ยาที่เลือกใชในการปองกัน thromboembolic stroke ระยะยาวในผูปวย AF ไดแก warfarin และ aspirin ซ่ึงคําแนะนําที่เสนอโดย American College of Chest Physician ป 2004 คือ 1. โดยไมคํานึงถึงอายุผูปวย ผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยงอยางนอย 1 ปจจัยควรไดรับ warfarin โดยมี target INR คือ 2-3 (ในผูปวยที่มี mitral valve replacement ชวงเปาหมาย INR คือ 2.5-3.5 เปาหมาย คือ 3.0) 2. ผูปวยที่มีอายุระหวาง 65-75 ป โดยไมมีปจจัยเสี่ยงอื่นๆ เลย หรือ low-risk factor พิจารณาให warfarin หรือ aspirin ก็ได ใหพิจารณาโดยใช clinical judgement (เชน ความเสี่ยงตอการเกิด bleeding ตอประโยชนท่ีไดรับ) 3. ผูปวยที่มีอายุนอยกวา 65 ป โดยไมมีปจจัยเสี่ยงอื่นๆ เลย อาจพิจารณาให aspirin หรือไมจําเปนตองใหยาเลย สําหรับคําแนะนําจาก AHA/ACC/ESC ป 2006 นั้น 1. แนะนําให warfarin แกผูปวยที่มี high-risk factor อยางนอย 1 ปจจัย หรือ มี moderate-risk factor 2 ปจจัยขึ้นไป 2. พิจารณาเลือกระหวาง warfarin หรือ aspirin โดยพิจารณาระหวางประโยชนท่ีไดรับกับ bleeding risk ในกรณีท่ีผูปวยมีปจจัยเสี่ยง moderate-risk เพียง 1 ปจจัย หรือ low-risk ตั้งแต 1 ปจจัยขึ้นไป 3. ถาผูปวยไมมีปจจัยเสี่ยงใดๆ เลย พิจารณาให aspirin ขนาด 80-325 มิลลิกรัมตอวัน สําหรับผูปวย lone atrial fibrillation ซ่ึงไดแก ผูปวยที่มีอายุนอยกวา 60 ป ไมมี cardiopulmonary disease ใดๆ เลย รวมทั้งโรคความดันเลือดสูงดวย หากผูปวยไมมีปจจัยเสี่ยงสําหรับ thromboembolism อ่ืนๆ ผูปวยกลุมนี้จะมีความ

18

เสี่ยงตอการเกิด thromboembolism ต่ํา จึงไมแนะนําใหได warfarin ในระยะยาว และไมมีหลักฐานทางคลินิกวาการให aspirin จะชวยปองกัน stroke ไดในผูปวยกลุมนี้ ดังนั้น การให antithrombotic therapy จึงอาจไมจําเปนเลย ในผูปวยสูงอายุ ท่ีมีอายุ 75 ปขึ้นไป ถาพิจารณาแลววามีความเสี่ยงสูงตอการเกิดภาวะเลือดออก แตยังไมถึงกับหามใช warfarin การไดรับยา warfarin จะเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด bleeding ได จึงอาจพิจารณาลดเปาหมาย INR ใหต่ําลงอยูในชวง 1.5-2.5 (เปาหมาย คือ 2.0) เพื่อลดความเสี่ยงตอการเกิดภาวะเลือดออกดังกลาว ผูปวย nonvalvular AF ท่ีมีความเสี่ยงสูงตอการเกิด thromboembolism (พิจารณาจากปจจัยเสี่ยง) หากจําเปนตองไดรับการทําหัตถการที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดภาวะเลือดไหลไมหยุด และผูปวยไดรับยา warfarin อยู อาจพิจารณาหยุดยา warfarin ได 1 สัปดาห โดยไมจําเปนตองให heparins เพื่อปองกัน thromboembolism แตถาระยะเวลาหยุดยายาวนานกวา 1 สัปดาห ควรใหยา heparins (UFH หรือ LMWH) แกผูปวยเปน bridge therapy และเริ่มยา warfarin ทันทีหลังการทําหัตถการเสร็จสิ้นลง ผูปวย atrial fibrillation ท่ีมีความเสี่ยงสูงตอ thromboembolism และประวัติ coronary artery disease อาจพิจารณาให aspirin ขนาดไมเกิน 100 มิลลิกรัมตอวันรวมกับ warfarin (INR 2-3) ได โดยการไดรับยา aspirin รวมดวยนี้เพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดภาวะเลือดออกได เนื่องจากการไดรับยา warfarin (INR 2-3) ก็สามารถปองกัน coronary events ไดเทียบเทา aspirin ดังนั้น การพิจารณาให aspirin รวมดวย จําเปนตองเปรียบเทียบถึงประโยชนท่ีไดรับกับความเสี่ยงที่เกิดขึ้นใหด ี(Singer et al, ACCP 2004 guideline) C. ปจจัยเสี่ยงสําหรับการเกิด bleeding การพิจารณาให warfarin ควรคํานึงถึงปจจัยเสี่ยงตอการเกิดภาวะเลือดออก เชน INR กอนไดรับ warfarin มีคามากกวา 2 ประวัติ gastrointestinal หรือ genitourinary tract bleeding ประวัติ alcoholism ผูปวยที่มีแนวโนมไมสามารถยึดติดกับแผนการรักษาได (poor adherence to therapy) มีความเสี่ยงสูงตอการตกหกลม บาดเจ็บ มีประวัติ bleeding มากอนขณะไดรับ warfarin

รูปที่ 9 อัตราเสี่ยง (unadjusted) ของผูปวย nonvalvular atrial fibrillation ตอการเกิด stroke ตามคา INR โดยใหอัตราเสี่ยงเปน 1 เม่ือ INR เทากับ 2 ดัดแปลงจาก Hylek E, Skates S, Sheehan M, Singer D. An analysis of the lowest effective intensity of prophylactic anticoagulation for patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1996;335:540–6

19

รูปที่ 10 อุบัติการณของการเกิด stroke ตอป แยกตามอายุและจํานวนปจจัยเสี่ยง เมื่อผูปวยไดรับยา warfarin หรือยาหลอก จากการศึกษาของ Atrial Fibrillation Investigators (AFI) โดย AFI risk ไดแก hypertension, diabetes, history of stroke หรือ TIA ขอมูลจาก Arch Intern Med 1994;154:1449–57

รูปที่ 11 ผลของการใหยา warfarin ในขนาดที่ปรับเปาหมาย INR แลวเปรียบเทียบกับยาหลอก ตอความเสี่ยงของการเกิด stroke (ทั้ง ischemic และ hemorrhagic) ในผูปวย atrial fibrillation เปนผลการศึกษาจาก RCT 6 การศึกษา รายงานโดย Hart RG, et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis ตีพิมพใน Ann Intern Med 1999;131:492–501

(A) (B) รูปที่ 12 เปรียบเทียบผลของการไดรับยา warfarin เทียบกับ aspirin ในผูปวย AF (A) หรือ aspirin เทียบกับ placebo (b) ตอการเกิด stroke (ischemic และ hemorrhagic) ในผูปวย atrial fibrillation ดัดแปลงจาก Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492–501

20

รูปที่ 13 Adjusted odds ratios สําหรับ ischemic stroke และ intracranial bleeding ตาม intensity ของ warfarin anticoagulation ดัดแปลงจาก Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994;120:897–902. Restore และ maintain sinus rhythm ผูปวยที่เกิดภาวะ AF เปนครั้งแรก (new onset AF) ประมาณรอยละ 60-70 จังหวะการเตนของหัวใจสามารถกลับคืนสูจังหวะปกติของหัวใจ (sinus rhythm) ไดเองภายในเวลา 24 ชั่วโมง (ไมวาจะไดรับยาควบคุม ventricular rate หรือไม) จัดเปน spontaneous conversion แตหากผานชวงเวลา 24 ชั่วโมงไปแลวโอกาสที่จะเกิด spontaneous conversion จะลดลงไปเรื่อยๆ และหากผานชวงเวลา 1 สัปดาหแลว โอกาสที่จะเกิด conversion เองนั้นมีนอยมาก และ AF ท่ีไมเกิด spontaneous conversion ภายใน 1 สัปดาห จัดเปน ‘persistent AF’ ดังท่ีกลาวมาแลวขางตน ความพยายามที่จะทําใหจังหวะการเตนของหัวใจผูปวยกลับสู normal sinus rhythm โดยเร็วนั้นมีผลดีหลายประการ เชน หลีกเล่ียงการเกิด electrical และ anatomic remodeling ของ atrium เนื่องจากการเกิด remodeling ทําใหการกลับเขาสู sinus rhythm เปนไปไดยากขึ้น และ แกไขปญหาที่เกิดจากพลวัตระบบไหลเวียนโลหิตไมคงที่ของผูปวย ซ่ึงจะชวยลดอาการตางๆ ทําใหผูปวยไมมีปญหากับการออกแรงมากๆ และคุณภาพชีวิตดีขึ้น การหยุดภาวะ AF และทําใหจังหวะการเตนเปน normal sinus rhythm นั้น เรียก cardioversion โดยสามารถทําได 2 วิธีหลักๆ คือ direct-current cardioversion และ pharmacological cardioversion Direct current cardioversion (DCC) DCC หรือ electrical shock เปนสงสัญญาณไฟฟาที่ synchronized กับกิจกรรมทางไฟฟาของหัวใจ โดยจะนําสงสัญญานไฟฟาเมื่อเครื่องตรวจพบการเกิด R wave ของ ECG complex ทําใหหยุดการนําสงสัญญาณไฟฟาใดๆ ท่ีมีอยูกอนการกลับคืนเขาสู sinus rhythm โดยการควบคุมของ SA node พลังงานของกระแสไฟฟาที่ใชมักเริ่มจาก 100, 200 และ 360 Joules พบวาพลังงานที่สูงกวาจะมีประสิทธิภาพดีกวาพลังงานต่ํา ในปจจุบันจึงแนะนําใหเริ่มการ shock ท่ี 200 Joules โดยเฉพาะอยางยิ่งถาผูปวยอยูใน AF มานาน DCC เปนวิธีการที่มีประสิทธิภาพสูงกวา pharmacologic conversion และเปนวิธีการที่นิยมใชในสถานพยาบาลที่มีความพรอมและสามารถกระทําได การทํา DCC มีขอเสีย คือ ผูปวยจําเปนตองไดรับ general anesthesia หรือ conscious sedation ซ่ึง อาจมีปญหาในผูปวยที่มีปญหาเรื่องทางเดินหายใจได นอกจากนี้ อาจเกิดผลไมพึงประสงคอ่ืนๆ เชน thromboembolism, hypotension, left ventricular dysfunction, pulmonary edema, ventricular arrhythmias เปนตน การทํา DCC มีขอหามในผูปวยที่มีภาวะ hypokalemia หรือ digoxin toxicity เพราะนําไปสู ventricular fibrillation ได หลังการทํา cardioversion พบรอยละ 25 ไมกลับเขาสู normal sinus rhythm และอีกรอยละ 25 เกิด recurrent AF ภายใน 2 สัปดาห ดังนั้น จึงเกิดแนวคิดในการใหยาตานภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะไปกอนหนา หรือพรอมๆ กับการ

21

ทํา cardioversion เพื่อเพิ่มอัตราการประสบผลสําเร็จของการทํา DCC และลดการเกิด recurrent AF หลังทํา DCC ยาที่มีการรายงานวาเพิ่มอัตราการประสบความสําเร็จในการทํา DCC ไดแก flecainide, propafenone, amiodarone, ibutilide และ sotalol Pharmacological cardioversion โดยใช antiarrhythmic agents ผูปวยที่กลับเขาสู sinus rhythm โดยวิธีนี้ประมาณ 20-40% และ ผลสําเร็จจะนอยลงมากในผูปวยที่เปน AF นานขึ้น (นานกวา 7 วัน) ปญหาที่สําคัญ คือ ความเปนพิษของยา ยาที่พิจารณาใชได ไดแก ยาใน class Ia (quinidine และ procainamide), Ic (flecainide และ propafenone) และ III (amiodarone, ibutilide, dofetilide) ยาและขนาดยาในการทํา pharmacological cardioversion แสดงไวในตารางที่ 2 แนวทางปฏิบัติของ AHA/ACC/ESC 2006 (ตารางที่ 3) แนะนําการใช flecainide, propafenone, dofetilide และ ibutilide เปนยาอันดับแรก และ amiodarone เปนยาอันดับรองสําหรับ cardioversion ถาระยะเวลาการเปน AF ไมเกิน 7 วัน แตหากระยะเวลาการเปน AF ยาวนานกวา 7 วัน แนะนําใหใช dofetilide เปนยาอันดับแรก และ amiodarone หรือ ibutilide เปนยาอันดับรอง ตารางที่ 2 ยาและขนาดยาที่ใชในการรักษาใหการเตนของหัวใจกลับเขาสูจังหวะปกติ (pharmacological cardioversion)*

ยา วิธีการให ขนาด ผลไมพึงประสงค Amiodarone Oral Inpatient: 1.2 to 1.8 g per day in divided dose until

10 g total, then 200 to 400 mg per day maintenance or 30 mg/kg as single dose Outpatient: 600 to 800 mg per day divided dose until 10 g total, then 200 to 400 mg per day maintenance

Hypotension, Bradycardia QT prolongation, TdP (rare) GI upset, Constipation Phlebitis (IV)

IV/Oral 5 to 7 mg/kg over 30 to 60 min, then 1.2 to 1.8 g per day continuous IV or in divided oral doses until 10 g total, then 200 to 400 mg per day maintenance

Dofetilide Oral Creatinine Clearance Dose (mL/min) (mcg BID) More than 60 500 40 to 60 250 20 to 40 125 Less than 20 Contraindicated

QT prolongation, TdP ปรับขนาดยาตาม renal function, ขนาดรางกาย และ อายุ

Ibutilide IV 1 mg over 10 min; repeat 1 mg when necessary QT prolongation, TdP

Flecainide Oral 200 to 300 mg Hypotension Atrial flutter with high ventricular rate

IV 1.5 to 3.0 mg/kg over 10 to 20 min

Propafenone Oral 600 mg Hypotension Atrial flutter with high ventricular rate

IV 1.5 to 2.0 mg/kg over 10 to 20 min * ดัดแปลงจากแนวทางปฏิบัติในการรักษา atrial fibrillation AHA/ACC/ESC 2006

22

ตารางที่ 3 ยา antiarrhythmic drugs ที่แนะนําใหใชในการทํา cardioversion ตามระยะเวลาของ AF episode ระยะเวลาของ AF episode ≤7 วัน ระยะเวลาของ AF episode >7 วัน First-line drugs First-line drugs Dofetilide, Ibutilide, Flecainide, Propafenone Dofetilide Second-line drugs Second-line drugs Amiodarone Amiodarone, Ibutilide

A. Amiodarone Amiodarone เปน antiarrhythmic drug class III มีการศึกษาแบบ meta-analyses ของยา amiodarone ในการเปน pharmacological cardioversion อยูจํานวนมาก แตผลสรุปยังขัดแยงกัน โดยสวนใหญพบ amiodarone มีประสิทธิภาพในการเปนยาสําหรับ cardioversion แตประสิทธิภาพไมไดดีกวายาอ่ืน และในบางการศึกษาพบวาออกฤทธิ์ชา ท้ังนี้อาจขึ้นอยูกับระยะเวลาของการเปน AF กอนทํา cardioversion และ ขนาดและวิธีการใหยา amiodarone ดวย เนื่องจาก amiodarone เปนยาที่คาครึ่งชีวิตยาวนานและปริมาตรการกระจายตัวสูง ในการศึกษาแบบ meta-analysis ซ่ึงรวบรวมการศึกษา 18 การศึกษา พบวาประสิทธิภาพของยา amiodarone ในการconvert ผูปวยเขาสู sinus rhythm อยูในชวงรอยละ 34-69 เมื่อใหแบบ IV bolus (3 to 7 mg/kg ของน้ําหนักตัว) และอัตราการประสบความสําเร็จเพิ่มเปนรอยละ 55-95 เมื่อให IV bolus แลวตามดวย continuous IV infusion ในขนาด 900-3000 มิลลิกรัมตอวัน (Khan et al, 2003) ถึงแมวาประสิทธิภาพของ amiodarone จะไมดีกวายาอื่นในการทํา cardioversion ยา amiodarone มีขอดีในแงของความปลอดภัยหากผูปวยมี structural heart disease, left ventricular hypertrophy, coronary artery disease, impaired left ventricular function หรือ heart failure ซ่ึงยากลุม Ic นั้นไมสามารถใชได ปญหาสําคัญของ amiodarone คือ ผลไมพึงประสงคท้ังในระยะเฉียบพลันและเรื้อรังซ่ึงคอนขางมาก ไดแก bradycardia (เกิด cardiac arrest ได), hypotension, visual disturbances, thyroid abnormalities, nausea, pulmonary toxicity, hepatotoxicity รวมถึง constipation เมื่อใหโดยการรับประทาน และ phlebitis เมื่อใหโดยการฉีดเขาหลอดเลือดดํา ยา amiodarone มีฤทธิ์ทําใหเกิด prolong QT interval ไดแตการเกิด ventricular arrhythmia นั้นนอยมาก B. Dofetilide (ไมมีจําหนายในประเทศไทย) Dofetilide ใหโดยการรับประทานมีประสิทธิภาพดีกวายาหลอกในการทํา cardioversion ในผูปวย AF ท่ีมีระยะเวลาการเปนนานกวา 1 สัปดาห โดยการกลับเขาสู sinus rhythm อาจใชเวลาเปนวันจนถึงสัปดาหได การเริ่มยา dofetilide นั้น จําเปนตองเริ่มใหยาในโรงพยาบาลเทานั้น เพื่อสังเกตผลการตอบสนองตอยาของผูปวย โดยเฉพาะอยางย่ิง QT-prolongation ซ่ึงอาจทําใหเกิด TdP ได จําเปนตองปรับขนาดยาตาม renal function และขนาดของรางกายดวย C. Ibutilide (ไมมีจําหนายในประเทศไทย) ในการศึกษาเปรียบเทียบกับยาหลอก พบวายา ibutilide ใหทางหลอดเลือดดํามีประสิทธิภาพดีกวายาหลอกในการ convert ผูปวย AF ท่ีมีระยะเวลาเปน AF ไมเกิน 2-3 สัปดาห และในผูปวยที่ลมเหลวจากการ conversion ดวยยา propafenone หรือ flecainide ในผูปวยที่ไดรับการทํา cardioversion ดวยไฟฟาแลวลมเหลว อาจให ibutilide ขนาด 1 มิลลิกรัมกอนการทํา electrical cardioversion ซํ้า เนื่องจากพบ ibutilide ชวยใหการทํา electrical cardioversion ประสบผลสําเร็จมากขึ้นได เนื่องจาก ibutilide ทําใหเกิด QT prolongation จึงอาจเกิด TdP ได โดยอาจพบไดถึงรอยละ 4 ของผูปวย ดังนั้น ในการใหยาจึงตองมีเครื่องมือในการทํา cardiac resuscitation เตรียมพรอมไวในกรณีเกิด ventricular arrhythmia ขึ้น

23

นอกจากนี้ควรหลีกเล่ียง ibutilide ในผูปวยที่มี low ejection fractions หรือ heart failure เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงตอการเกิด ventricular arrhythmia และกอนใหยาควรตรวจระดับ potassium และ magnesium วาเปนปกติกอนใหยา หลังจากใหยาแกผูปวยแลวตองตรวจติดตามผูปวยอยางใกลชิดเปนเวลาอยางนอย 4 ชั่วโมง D. Flecainide (มีจําหนายในประเทศไทยในรูปแบบยารับประทาน) Flecainide ท่ีใหโดยการรับประทาน หรือฉีดเขาหลอดเลือดพบวา มีประสิทธิภาพดีกวายาหลอกในการทํา cardioversion ผูปวย recent-onset AF โดยสามารถใหเปน single oral loading dose (ขนาด 300 มิลลิกรัม) อัตราการ convert ผูปวยอยูในชวงรอยละ 57-68 เมื่อประเมินที่ 2 ถึง 4 ชั่วโมงหลังไดรับยา และพิ่มขึ้นเปนรอยละ 75-91 เมื่อประเมินที่ 8 ชั่วโมงหลังไดรับยา การใหโดยรับประทาน หรือ ฉีดเขาหลอดเลือดดําพบวา มีประสิทธิภาพเทาเทียมกัน แต เมื่อใหโดยการรับประทานจะสังเกตเห็นผลตอบสนองชากวา คือ ประมาณ 3 ชั่วโมงหลังไดยา เมื่อใหโดยการฉีดจะเร็วกวาคือ 1 ชั่วโมงหลังไดรับยา ผลไมพึงประสงคท่ีพบไดบอย คือ การเกิด atrial flutter ท่ีมี rapid ventricular rates หรือภาวะ bradycardia หลังจากที่มีการ convert จาก AF แลว นอกจากนี้อาจพบ transient hypotension โดยพบวา flecanide จะมีลไมพึงประสงคมากกวายา propafenone เล็กนอย การใชยา flecainide ตองหลีกเล่ียงในผูปวยที่มี structural heart disease, LVH หรือ heart failure เนื่องจากเพิ่มอัตราการตายในผูปวยกลุมนี้ได E. Propafenone (มีจําหนายในประเทศไทยในรูปแบบยารับประทาน) Propafenone ท้ังในรูปแบบยากินและยาฉีดมีประสิทธิภาพดีกวายาหลอกในการ convert ผูปวย recent-onset AF โดยผล cardioversion เกิดขึ้นในชวง 2-6 ชั่วโมงหลังใหยาโดยการรับประทาน และเร็วกวานี้หากใหยาโดยการฉีดเขาหลอดเลือดดํา อัตราการประสบความสําเร็จของ propafenone ในขนาด 600 มิลลิกรัมโดยการรับประทาน อยูในชวงรอยละ 56-83 ดังนั้น เมื่อเปรียบเทียบจะพบวา propafenone มีประสิทธิภาพเทียบเคียงกับ flecainide แตดีกวา amiodarone ขอจํากัดของยา propafenone เชนเดียวกับ flecanide คือ ตองหลีกเล่ียงการใชในผูปวยที่มี structural heart disease, LVH หรือ heart failure เนื่องจากเพิ่มอัตราการตายในผูปวยกลุมนี้ได และผลไมพึงประสงคท่ีพบคลายคลึงกับ flecanide ไดแก การเกิด rapid atrial flutter, bradycardia, ventricular arrhythmia และ hypotension ได หลังจากการทํา cardioversion แลว ผูปวยอาจไดรับยา antiarrhythmic agent ตัวใดตัวหนึ่งเพื่อ maintain sinus rhythm ขึ้นกับความเสี่ยงตอการกลับเปนซํ้า AF ของผูปวย โดยทั่วไปยาที่ใชในการ maintain sinus rhythm มักเปนยาที่ไดผลในการทํา cardioversion ยาที่นิยมใชไดแก flecainide, propafenone, sotalol, dofetilide และ amiodarone ซ่ึงมีจําหนายในรูปยารับประทาน การเลือกยาเพื่อคงจังหวะการเตนที่เปนปกตินั้น ขึ้นกับโรครวมของผูปวย ดังแสดงในรูปที่ 15 การเลือกใชยาตานภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะใหศึกษาจากสวนถัดไป การทํา cardioversion อาจมีความจําเปนเรงดวนไดในกรณีท่ีผูปวยมีการแทรกซอนรุนแรง เชน เกิด acute heart failure ความดันเลือดต่ํา หรือ มีอาการ angina ในผูปวยที่มีระวัติ coronary artery disease เปนตน อยางไรก็ตามตองคํานึงถึงความเสี่ยงในการเกิด thromboembolism ท่ีจะเกิดขึ้นเสมอ และตองทําการปองกันดวยการให anticoagulation therapy ตามความเหมาะสม ความเสี่ยงของการเกิด thromboembolism หลังทํา cardioversion นั้นจะสูงเมื่อผูปวยเกิด atrial fibrillation มาแลวอยางนอย 48 ชั่วโมง ไมพบวา การทํา cardioversion โดยวิธีการใชยากับใชไฟฟากอใหเกิดความแตกตางกันในแงของความเสี่ยงตอการเกิด thromboembolism

24

หากการ convert ผูปวยเขาสู sinus rhythm ดวยวิธีการทั้งสองไมประสบความสําเร็จ หรือ ผูปวยกลับเปน AF ซํ้าอีกหลังจาก convert แลว หรือ ผูปวยไมสามารถทนผลไมพึงประสงคของยาที่ใช maintain sinus rhythm ได ตองพิจารณาวิธีการอื่นๆ ท่ีสามารถรักษาภาวะ AF ได เชน radiofrequency ablation, surgical ablation, atrial pacing, implant โดยแพทยผูเชี่ยวชาญ

รูปที่ 14 เครื่องมือที่ใชในการรักษา atrial fibrillation จาก Cooper JM, et al. Implantable devices for the treatment of atrial fibrillation. New Engl J Med. 2002; 346: 2062-2068

การเลือกใชยา Antiarrhythmic Drugs เพื่อ maintain sinus rhytm กอนการเริ่มใหยาตานภาวะหัวใจผิดจังหวะใดๆ ก็ตามแกผูปวย AF ควรคนหาและรักษาสาเหตุหรือปจจัยชักนําของการเกิด AF กอนถาทําได ตัวอยางเชน โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคลิ้นหัวใจ โรคความดันเลือดสูง โรคหัวใจลมเหลว หรือ การดื่มอัลกอฮอลปริมาณมากๆ เปนตน โดยทั่วไปแลว การใหยาตานภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะอยางตอเนื่องเปนระยะเวลายาวนานสําหรับผูปวย new-onset AF จะไมเปนสิ่งท่ีแนะนํา แตอาจมีการใหสักระยะวลาหนึ่ง เชน 4-8 สัปดาหหลังการทํา cardioversion ในผูปวยpersistent AF เพื่อชวยปองกัน recurrence ของ AF ได และหากเกิด recurrence ขึ้นบางระหวางไดรับยาและอาการไมรุนแรง ก็ยังไมจําเปนตองเปลี่ยนยา โดยสวนใหญแลว หากผูปวยไมไดรับยาตานภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะการเกิด recurrence นั้นมักพบไดบอย การเลือกใชยาที่เหมาะสมนั้น มักคํานึงถึงความปลอดภัยของผูปวยเปนหลักโดยพิจารณาจากภาวะโรคหัวใจที่ผูปวยมีประวัติอยู อีกท้ังคํานึงถึงความจําเปนที่ตองไดรับยาโดยพิจาณาจากความถี่บอยและความรุนแรงของการเกิด recurrent AF อีกดวย A. ผูปวย lone AF อาจทดลองใช beta-blocker ในการควบคุมอาการกอน หากไมประสบความสําเร็จในการควบคุม AF อาจพิจารณาให flecainide, propafenone หรือ sotalol ซ่ึงประสิทธิภาพคอนขางดี สวน amiodarone และ dofetilide นั้นควรใชเปนยาอันดับรอง สําหรับยากลุม Ia ควรเลือกใชเปนยาอันดับสุดทาย B. ผูปวย hypertensive heart disease ภาวะความดันเลือดสูงเปนปจจัยเสี่ยงที่สําคัญของการเกิด atrial fibrillation และภาวะแทรกซอนของ AF คือ การเกิด thromboembolism ดังนั้น การควบคุมภาวะความดันเลือดสูงจึงเปนวิธีการสําคัญในการปองกัน AF ผูปวย AF ท่ีมีภาวะความดันเลือดสูงอยูเปนเวลานาน มักเกิดภาวะกลามเนื้อหัวใจโต (left ventricular hypertrophy; LVH) ซ่ึงจะทําใหมีความเสี่ยงสูงตอการเกิด ventricular arrhythmia เชน torsade de pointes จากการเกิด early ventricular

25

afterdepolarizations ดังนั้น ในผูปวย AF ท่ีพบภาวะความดันเลือดสูง และ LVH จึงแนะนําใหเลือกใชยา amiodarone ซ่ึงถึงแมจะ prolong QT interval ไดเชนกัน แตกอใหเกิด ventricular arrhythmias ไดนอยกวายาอื่นๆ แตถาเปนผูปวย AF ท่ีมีภาวะความดันเลือดสูงโดยไมพบ LVH แนะนําใหใช ยากลุม Ic (propafenone, flecainide) และ class III (sotalol) เปนยาอันดับแรก โดย amiodarone และ doefetilide เปนยาอันดับรอง ท้ังนี้เนื่องจากยา amiodarone และ dofetilide มีผลไมพึงประสงคมากกวา antiarrhythmic drugs ท่ีมีฤทธิ์ลดความดันเลือดดวย เชน beta-blocker พบวาไดผลดีในการชวย maintain sinus rhythm ในผูปวย persistent AF หลังไดรับการทํา cardioversion (Van Noord et al, 2004) ดังนั้น ควรพิจารณาให beta-blocker เปนยาลดความดันเลือดแกผูปวยกลุมนี้ ถาไมมีขอหามใช นอกจาก beta-blocker แลว ยาลดความดันเลือดที่มีผลตอระบบ rennin-angiotensin-aldosterone system ไดแก angiotensin-converting enzyme inhibitor และ angiotensin receptor blocker ก็เปนยาอีกกลุมหนึ่งท่ีมีขอมูลแนะใหเห็นวาอาจลด mortality การเกิด stroke ในผูปวย AF ได ดังนั้น ในอนาคตเมื่อมีขอมูลเพิ่มเติม ยากลุมนี้อาจไดรับการแนะนําใหใชในผูปวยภาวะความดันเลือดสูงท่ีมี AF ได C. ผูปวย coronary Artery Disease (CAD) ในผูปวย AF ท่ีมีภาวะ stable CAD รวมดวย อาจพิจารณาใชยากลุม beta-blockers เพื่อปองกันการเกิด recurrent AF และ control ventricular rate ได แตผูปวย persistent AF ท่ีมี CAD รวมดวย เมื่อไดรับการทํา cardioversion แลว ยาbeta-blocker มักไมมีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะ maintain sinus rhythm ไวได และผูปวยอาจจําเปนตองไดรับยา antiarrhythmic drug รวมกับ beta-blocker ดวย มีการศึกษาถึงการใช sotalol, amiodarone และ dofetilide เปรียบเทียบกับยาหลอก ในผูปวยที่รอดตายจากภาวะ acute MI โดยพบวายาเหลานี้ไมมีผลลดหรือเพิ่มอัตราการตายในผูปวยกลุมนี้ ถึงแมวาจะควบคุมภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะไดดีกวาก็ตาม ดังนั้น ในผูปวย AF ท่ีมีภาวะ CAD รวมดวยและจําเปนตองไดรับยาเพื่อ maintain sinus rhythm แนวทางปฏิบัติแนะนําใหพิจารณาใช sotalol (ไมมีจําหนายในประเทศไทย) ซ่ึงมีฤทธิ์เปน beta-blocker ดวยกอน amiodarone เนื่องจากผลไมพึงประสงคระยะยาวพบนอยกวา amiodarone แตหาก sotalol ไมมีประสิทธิภาพ หรือมีขอหามใชจึงใหพิจารณาใช amiodarone ได ยาอีกตัวหนึ่งซ่ึงอาจพิจารณาใชในผูปวยกลุมนี้แทน sotalol กอนใช amiodarone คือ dofetilide เนื่องจากการศึกษาทางคลินิกไมพบวามีผลเพิ่มอัตราการตายในผูปวย post-MI อยางไรก็ตาม dofetilide ก็มีฤทธิ์ proarrhythmia จึงจําเปนตองติดตามความปลอดภัยในผูปวยกลุมนี้อยางใกลชิดเชนกัน สําหรับยากลุม Ic นั้นไมแนะนําใหใชในผูปวย AF ท่ีมีประวัติ CAD เนื่องจากเพิ่มอัตราการตายได สําหรับยากลุม Ia แนะนําเปนยาอันดับสุดทายหากไมสามารถใช amiodarone ได D. ผูปวย heart failure ผูปวยที่มีประวัติ heart failure นั้น เปนกลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอผล proarrhythmia ของยาตานภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ เนื่องจากความผิดปกติของกลามเนื้อหัวใจ และความผิดปกติของสมดุลยือิเล็คโตรไลท การศึกษาแบบ RCT พบวา ยาที่สามารถใชไดอยางปลอดภัยในผูปวย AF ท่ีมีภาวะ heart failure รวมดวย คือ amiodarone และ dofetilide ดังนั้น ยาทั้งสองตัวจึงเปนยาที่แนะนําใหใชในผูปวยกลุมนี้ ในการศึกษา CHFSTAT พบวา amiodarone สามารถลดอัตราการเกิดของ AF ในชวงระยะเวลาติดตาม 4 ป เหลือรอยละ 4 เปรียบเทียบกับกลุมไดรับยาหลอกซึ่งเกิดขึ้นรอยละ 8 นอกจากนี้ผูปวยที่ไดรับ amiodarone รอยละ 31 convert กลับอยูใน sinus rhythm เปรียเทียบกับรอยละ 8 ในกลุมผูปวยที่ไดรับยาหลอก พรอมทั้งผูปวยที่ไดรับยา amiodarone ก็มีอัตราการรอดชีวิตที่สูงกวาดวย (Deedwania et al, 1998) ในการศึกษา DIAMOND-CHF พบวา ผูปวย HF ท่ีไดรับยา dofetilide สามารถอยูใน sinus rhythm ไดดีกวาผูปวยที่ไดรับยาหลอก อยางไรก็ตาม ไมมีความแตกตางในแงอัตราการตาย โดยเกิด TdP ขึ้นประมาณรอยละ 3.3 ซ่ึงสวนใหญเกิดขึ้นภายใน 3 วันที่ไดรับยา (Pedersen et al, 2001)

26

ในผูปวย AF ท่ีมีภาวะ left ventricular dysfunction หรือ HF ควรไดรับยา beta-blockers และ ACE inhibitors และ/หรือ angiotensin II receptor blockers เนื่องจากยาเหลานี้จะชวยควบคุม heart rate ทําให ventricular function ดีขึ้น และลดอัตราการตายของผูปวยกลุมนี้ได

รูปที่ 15 การเลือกยา antiarrhythmic drugs เพื่อคงผูปวยใหอยูใน normal sinus rhythm ตามโรครวมของผูปวย ความรุนแรงของโรครวมเรียงจากนอยสุดดานซายมือ ไปยังรุนแรงสุดดานขวามือ ในการเลือกยาหากผูปวยมีโรครวมมากกวา 1 โรคใหเลือกยาตามโรครวมที่รุนแรงที่สุดของผูปวย LVH = left ventricular hypertrophy ตารางที่ 4 ยาและขนาดของยาตานภาวะหัวใจผิดจังหวะที่ใชคงจังหวะการเตนของหัวใจ (maintain sinus rhythm) ในผูปวย AF ยา ขนาดยาตอวัน ผลไมพึงประสงคที่อาจเกิดข้ึนได Disopyramide 400-750 มิลลิกรัม Torsades de pointes, HF, glaucoma, urinary retention, dry mouth Flecanide 200-300 มิลลิกรัม Ventricular tachycardia, conversion to atrial flutter with rapid conduction through

the AV node, HF Propafenone 450-900 มิลลิกรัม Ventricular tachycardia, conversion to atrial flutter with rapid conduction through

the AV node, HF Amiodarone 100-400 มิลลิกรัม

(ตองให loading dose)1 Bradycardia, torsades de pointes (rare) Photosensitivity, pulmonary toxicity, polyneuropathy, GI upset, hepatic toxicity, thyroid dysfunction, eye complications

Dofetilide 500-1000 ไมโครกรัม (ปรับขนาดตาม renal

function และ QT interval)2

Torsades de pointes

Sotalol 160-320 มิลลิกรัม (ปรับขนาดตาม renal

function และ QT interval)2

Torsades de pointes, bradycardia, exacerbation of chronic obstructive or bronchospastic lung disease, HF

หมายเหตุ: (1) เม่ือเริ่มให amiodarone จําเปนตองให loading dose เชน 1000 มิลลิกรัมตอวัน เปนเวลาอยางนอย 1 สัปดาห หรือ 600 มิลลิกรัมตอวัน เปนเวลาอยางนอย 1 เดือน กอนลดขนาดยาลงจนเหลือ 100-400 มิลลิกรัมตอวัน (ควรใชขนาดยาต่ําสุดที่ยังมีประสิทธิภาพ เพื่อลดผลไมพึงประสงคืจากยา) (2) dofetilide และ sotalol จําเปนตองปรับขนาดยาตาม renal function ของผูปวย และผลตอ QT-interval ซ่ึงวัดไดขณะเร่ิมยาในโรงพยาบาล

27

แนวทางการรักษาผูปวย atrial fibrillation ทั่วไป ตามคําแนะนําของ AHA/ACC/ESC 2006 ผูปวย new-onset AF

รูปที่ 16 แนวทางการรักษาผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยดวย atrial fibrillation เปนครั้งแรก ซ่ึงอาจเปนไดทั้ง paroxysmal (สวนใหญมัก spontaneously convert เขาสู sinus rhythm ภายใน 24-48 ชวโมง) หรือ persistent (เปนยาวนานกวา 7 วัน) จะเห็นวาในผูปวยที่ไดรับการทํา cardioversion แลว การใหยา antiarrhythmic drug ในระยะยาวนั้นไมแนะนํา ผูปวย recurrent paroxysmal AF

รูปที่ 17 แนวทางการรักษาผูปวยที่เกิด recurrent paroxysmal AF โดยพิจารณาวาเมื่อเกิด AF ขึ้นน้ัน อาการผูปวยมีความรุนแรงเพียงใด AAD = antiarrhythmic drug therapy

28

ผูปวย recurrent persistent AF

รูปที่ 18 แนวทางการรักษาผูปวย recurrent persistent AF การรักษาที่สําคัญ คือ ปองกัน thromboembolism และควบคุมอัตราการเตนของหัวใจหองลางดวยการใชยา หากอาการผูปวยรุนแรงพิจารณาให antiarrhythmic drug ตามดวยการทํา electrical cardioversion ถาจําเปน หากการรักษาไมประสบความสําเร็จ พิจารณาการทํา catheter ablation ผูปวย permanent AF

รูปที่ 19 แนวทางการรักษาผูปวยที่อยูใน permanent AF การรักษาที่สําคัญ คือ ปองกัน thromboembolism และควบคุมอัตราการเตนของหัวใจหองลางดวยการใชยา

แบบฝกปฏิบัติที่ 1 1. นิสิตแนะนําการปองกัน thromboembolism ในระยะยาวสําหรับผูปวย atrial fibrillation ที่มีประวัติดังตอไปนี้ อยางไร นาย A อายุ 65 ป ประวัติ chronic heart failure และ hypertension ไดรับการวินิจฉัยดวย recurrent persistent AF นาย B อายุ 63 ป ประวัติ chronic heart failure และ hypertension ไดรับการวินิจฉัยดวย recurrent paroxysmal AF นาย C อายุ 56 ป ไดรับการวินิจฉัยดวย new onset paroxysmal AF ไมมีประวัติเจ็บปวยอื่นๆ (lone AF) นาย D อายุ 58 ป ประวัติ chronic heart failure และ hypertension ไดรับการวินิจฉัยดวย new onset paroxysmal AF นาย E อายุ 68 ป ประวัติ permanent AF และ diabetes นาย F อายุ 72 ป ประวัติ recurrent persistent AF เพิ่งไดรับการวินิจฉัยดวย ischemic stroke 2 สัปดาหที่แลว นาย G อายุ 70 ป ประวัติ chronic stable coronary artery disease ไดรับการวินิจฉัยดวย new onset paroxysmal AF นาย H อายุ 64 ป ประวัติ mitral valve stenosis ไดรับการวินิจฉัยดวย new onset persistent AF

29

นาย I อายุ 77 ป ประวัติ coronary artery disease, hypertension ไดรับการวินิจฉัยดวย new onset paroxysmal AF นาย J อายุ 58 ป ประวัติ LVH, EF 35%, DM ไดรับการวินิจฉัยดวย new onset AF นาย K อายุ 70 ป ไดรับการวินิจฉัยดวย new-onset AF ไมมีประวัติเจ็บปวยใดๆ ไมมีประวัติความดันเลือดสูง นาย L อายุ 45 ป ประวัติ mitral valve replacement ไดรับการวินิจฉัยดวย recurrent paroxysmal AF 2. จากผูปวยในขอ (1) ใหพิจารณาถึงการทํา pharmacological cardioversion และ การ maintain normal sinus rhythm สําหรับผูปวยแตละราย มีขอมูลอะไรบาง ที่นิสิตตองการทราบเพิ่มเติม 3. ผูปวยชายไทยอายุ 58 ป เขารับการรักษาเมื่อ 3 วันที่แลว เน่ืองจาก acute exacerbation of CHF ตรวจ ECG พบ AF with rapid ventricular response ไมไดรับการ shock ดวยไฟฟา PMH: CAD, CHF, DM, hypertension Currrent Meds: aspirin 160 mg AM, enalapril 20 mg BID, isosorbide mononitrate 60 mg AM, hydrochlorothiazide 25 mg AM, glibenclamide 10 mg BID, digoxin 0.25 mg AM PE: irregularly irregular pulse, P 90-100 bpm, BP 150/90 mm Hg, RR 20 per minute LABs: all are WNL, Scr 1.2 mg/dl Impression: new-onset AF วันน้ีผูปวยรูสึกสบายขึ้น อาการหายใจหอบเหนื่อยลดนอยลง ไมมีอาการบวม รับประทานอาหารเชาได แพทยวางแผนใหผูปวยออกจากโรงพยาบาลในอีก 2-3 วัน ใหนิสิตวางแผนการใหบริบาลทางเภสัชกรรมแกผูปวย ณ วันน้ี 4. ขณะฝกงานในหอผูปวยวิกฤติ เจาหนาที่พยาบาลมีคําถามสอบถามทาน 2 ขอ คือ (1) ระหวางใหยา IV amiodarone แกผูปวย AF ในโจทยขอ 3. เพื่อ convert ผูปวยสู sinus rhythm เธอควรทําการติดตามดูแลผูปวยเกี่ยวกับการใหยานี้อยางไรบาง และ (2) หากเธอไมมียา amiodarone เธอสามารถใชยา IV lidocaine แทนไดหรือไม ใหนิสิตคนหาคําตอบสําหรับเจาหนาที่พยาบาลทานนี้ 5. ส่ิงหน่ึงที่ตองระวัง คือ เม่ือเริ่มยา antiarrhythmic drugs เชน amiodarone ในผูปวย atrial fibrillation อาจตองระวังปญหาอันตรกิริยาระหวางยากับยาอื่น เชน warfarin ที่ผูปวยไดรับเพื่อปองกัน thromboembolism หรือ digoxin เพื่อควบคุม ventricular rate ใหนิสิตศึกษาวา amiodarone มีผลอยางไรตอการใชยา warfarin และ digoxin และมีแนวทางแกไขปญหาอยางไรบาง

Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT) ■ Acute Management of AVNRT A. ถาผูปวยมีอาการรุนแรงและพลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตไมคงที่ (ในกรณีเชนนี้ ผูปวยมักมี ventricular rate สูงกวา 150 ครั้งตอนาที) ใหใช direct-current cardioversion ในการแกไขสภาวะผูปวย B. ถาผูปวยไมมีอาการรุนแรงและพลวัตระบบไหลเวียนโลหิตคงที่ ใหแกไขโดยใชวิธีการดังตอไปนี้ตามลําดับ 1. ใช vagal maneuvers เชน carotid sinus massage หรือ valsalva maneuver 2. หากขอ (1) ไมสามารถแกไข AVNRT ได พิจารณาให adenosine 6-12 mg IV push ตามดวย saline flush ซ่ึงมักเห็นผลภายในไมกี่นาที 3. AV nodal blocking agents a. Nondihydropyridine calcium channel blockers: verapamil or diltiazem b. β-blockers: metoprolol, propranolol c. Digoxin เลือกใชเปนอันดับสุดทาย 4. ถาการใช AV nodal blocking agents ไมประสบผล จําเปนตองใช direct-current cardioversion

30

5. ถา direct-current cardioversion ไมประสบความสําเร็จ หรือ ดวยเหตุใดๆ ก็ตามที่ไมสามารถทํา DCC ได พิจารณาให antiarrhythmic agents เชน procainamide, amiodarone, sotalol

■ Long-term management of AVNRT A. Radiofrequency (RF) catheter ablation เปนการรักษาที่ควรพิจารณาเปนอันดับแรก มีอัตราการประสบความสําเร็จในการรักษาใหหายขาด 70-90 % โดยมีภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้นได คือ การเกิด total disruption ของ AV node ทําใหเกิด complete heart block และจําเปนตองใช pacemaker B. สําหรับผูปวยที่ไมตองการทํา RF catheter ablation และมีอาการรุนแรงหรือบอยๆ จําเปนตองไดรับยา ซ่ึงพิจารณาใช 1. AV nodal blocking agents: nondihydropyridine CCBs หรือ beta-blockers 2. Antiarrhythmic class Ia, Ic หรือ III

Atrioventricular Reentrant Tachycardia with Accessory Pathway (AVRT with AP) ■ AVRT with AP แบงไดเปน 2 ลักษณะ คือ A. Orthodromic AVRT – Narrow QRS complex on ECG B. Antidromic AVRT – Wide QRS complex on ECG ■ Acute management A. Narrow QRS complex AVRT รักษาแบบเดียวกับ AVNRT B. Wide QRS complex tachycardia หาก ECG แสดง wide QRS complex จะทําใหมีปญหาในการรักษาผูปวยในระเฉียบพลัน เนื่องจากไมสามารถระบุภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะที่เกิดขึ้นได เนื่องจากอาจเปน ventricular tachycardias, supraventricular arrhythmia with ventricular preexcitation หรือ bundle branch block ก็ได ดังนั้น อาจตองรักษาโดยใช DCC หรือใช antiarrhythmic agents คือ amiodarone หรือ procainamide โดยการเลือกยาขึ้นกับ left ventricular function ของผูปวย โดยในผูปวยที่มี EF < 40% amiodarone เปนยาที่ควรเลือกใช หาก EF >40% จะใช amiodarone หรือ procainamide ก็ได ท้ัง amiodarone และ procainamide เปน broad-spectrum antiarrhythmic agents ท่ีไดผลในการรักษาทั้ง supraventricular และ ventricular tachycardias โดยในสภาวะเชนนี้ AV nodal blocking agents เชน CCB, β-blocker, digoxin, adenosine เปนยาที่หามใช ■ Long-term management: RF catheter ablation

31

Premature Ventricular Contractions (PVCs) ■ สาเหตุ

เกิดขึ้นเนื่องจากความผิดปกติในการกําเนิดสัญญาณไฟฟาของ ventricular conduction system หรือ ventricular muscle โดยมีสาเหตุท่ีเปนไปไดหลายสาเหตุ เชน Electrolyte imbalances เชน hypokalemia, hypomagnesemia, และ hypocalcemia Hypoxia

Myocardial ischemia Ventricular hypertrophy Myocarditis Conditions associated with increased sympathetic stimulation Drug intoxication เชน amphetamines, tricyclic antidepressants ■ Complication of PVCs PVC มีความสําคัญในทางคลินิก 2 ประการหลักๆ คือ A. เชื่อกันวา การเกิด PVC ขึ้นบอยๆ จะทําใหผูปวยที่มี ischemic heart disease (โดยเฉพาะอยางยิ่ง post-myocardial infarction) หรือ left ventricular systolic dysfunction (LVEF < 40%) มีความเสี่ยงสูงตอการเกิด ventricular arrhythmias ท่ีอันตรายถึงชีวิตไดแก VT หรือ VF เนื่องจากทําใหเกิด sudden cardiac death (SCD) B. PVC หากเกิดขึ้นถี่ๆ หรือเกิดขึ้นแลวไมหยุดลงทันที (sustained) จะทําให cardiac output ลดลงได เนื่องจาก ventricular diastolic filling time ลดลง และการสูญเสีย atrial kick ผูปวยอาจไมมีอาการใดๆ เพียงแตรูสึกหัวใจเตนเร็วเกินกวาปกติ (palpitation) หรือในกรณีท่ี cardiac output ลดลง ผูปวยอาจมี hypotension จนถึงเปนลมหมดสติ (syncope) ได

รูปที่ 20 การใช catheter เพื่อทํา radio-frequency ablation ของ accessory pathway ที่พบ ณ ผนังหัวใจที่เชื่อม atrium และ ventricle ดานซาย

32

■ การรักษาผูปวยดวย PVCs A. ในอดีตเคยเชื่อวา morphology ของ PVC บอกถึงความเสี่ยงในการเกิด VT และ VF แตการศึกษาตอมาไมสนับสนุนความเชื่อดังกลาว แตกลับพบวา ผูปวยที่มี left ventricular systolic dysfunction รวมดวย คือ กลุมผูปวยที่มีอัตราเสี่ยงตอการเกิด SCD B. ในอดีตมีการใหยา Intravenous lidocaine (ประเทศไทยเลิกจําหนายแลว) แกผูปวยภายหลังภาวะ myocardial infarction เพื่อปองกันการเกิด VT หรือ VF แตผลจากการศึกษาแบบ RCT พบวา lidocaine prophylaxis สามารถลดอัตราการเกิด VF ไดจริง แตไมมีผลตอ early mortality แตอยางใด ในทางตรงขามกลับเพิ่มอัตราการตายในผูปวยกลุมนี้ ดังนั้น การใหยา lidocaine ทางหลอดเลือดดําเพื่อปองกัน VT/VF ในผูปวย acute MI จึงไมใชสิ่งที่แนะนําใหกระทํากันเปนประจําอีกตอไป C. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) เปน randomized, placebo-controlled trial ซ่ึงศึกษาถึงประสิทธิภาพของยารักษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะกลุม Ic อันไดแก encainide, flecainide ตอการปองกันการตายของผูปวยที่พบวามี asymptomatic หรือ minimally symptomatic PVC หลังจากภาวะ post-MI เนื่องจากในสมัยนั้นเชื่อกันวาการควบคุมไมใหเกิด PVC ขึ้นจะชวยลดอัตราการตายของผูปวยเหลานี้ไดจากภาวะ SCD ผลของการศึกษาพบวา ยาเหลานี้ควบคุมการเกิด PVC ไดอยางมีประสิทธิภาพ แตอัตราการตายดวยภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ (arrhythmic death) ในกลุมผูปวยที่ไดรับยา กลุม Ic มีคาสูงกวากลุมผูปวยที่ไดรับ placebo เชื่อกันวายาในกลุม Ic มีคุณสมบัติท่ีจะกอใหเกิดภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะดวยตัวมันเอง (proarrhythmia) จึงทําใหเกิด SCD ไดเชนกัน ดังนั้นการให antiarrhythmic drugs กลุม Ic ในผูปวย post-MI เพื่อปองกันการเกิด PVC จึงไมแนะนําใหทําอีกตอไป D. ในปจจุบันผูปวยที่พบวาเกิด PVC โดยไมมีอาการใดๆ จะไมแนะนําใหมีการใหยาใดๆ หากผูปวยมีอาการเชน หัวใจเตนเร็วเกิดอาการใจสั่น แนะนําใหยาจําพวก beta-blockers เชน metoprolol, atenolol หรือ propranolol เพื่อปองกันอาการที่เกิดขึ้น แตหาก beta-blocker ไมไดผล โดย PVC เกิดขึ้นบอยและอาการรุนแรง พิจารณาให antiarrhythmic drugs E. ตองแนใจวาไมมีสาเหตุของ PVC ท่ีสามารถตรวจพบและแกไขได เชน hypokalemia หรือ hypomagnesemia เปนตน

Ventricular Tachycardia (VT) ■ สาเหตุ มักถูกเรียกยอๆ วา V-tach เปนภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะที่เกิดขึ้นเนื่องจากการกอกําเนิดสัญญาณไฟฟาที่ผิดปกติ (abnormal or enhanced automaticity) และ/หรือ การมีสัญญาณไฟฟาวนเวียนอยูภายใน ventricle (circuit reentry) อัตราการเตนของหัวใจอยูในชวง 150-250 ครั้งตอนาที ลักษณะสําคัญของ ECG ในผูปวย ventricular tachycardia คือ พบ wide-complex QRS complex (duration > 0.12 ms) ภาวะตางๆ ท่ีอาจพบ VT เชน Myocardial ischemia หรือ infarction Valvular heart disease Heart failure Cardiomyopathy Electrolyte imbalance เขน hypokalemia Drug intoxication เชน digoxin, procainamide เปนตน

33

■ การแบงประเภทของ VT แบง VT ออกไดเปน A. Non-sustained VT เกิดขึ้นเปนชวงสั้นๆ นอยกวา 30 วินาที B. Sustained VT เกิดขึ้นยาวนานกวา 30 วินาที แบงเปน 1. Monomorphic VT: single QRS morphology 2. Polymorphic VT: polymorphic QRS morphology แบงตามการเปลี่ยนแปลงของ QT-interval ไดเปน a. Polymorphic VT with QT prolongation ( รวมถึง torsade de pointes หรือ TdP) b. Polymorphic VT without QT prolongation ■ Complication of VT A. Non-sustained VT อาจทําใหเกิดอาการแกผูปวยเพียงเล็กนอย (เชน อาการใจสั่น) หรือไมมีอาการใดๆเลย B. Sustained VT เปน VT ท่ีอันตรายถึงชีวิตเนื่องจากมักพัฒนาตอไปเปน VF และ SCD ได ผูปวยจะตองไดรับการรักษาเพื่อใหจังหวะการเตนของหัวใจกลับสู sinus rhythm ทันที VT อาจทําใหผูปวยมีภาวะ hemodynamically unstable เนื่องจาก cardiac output ลดลง ผูปวยอาจมีภาวะ hypotension, shortness of breath, altered level of consciousness, CHF, angina หรือ MI ผูปวยตองไดรับการรักษาทันทีดวย direct-current cardioversion ■ Acute management of ventricular tachycardia A. ผูปวย sustained VT ท่ีไมสามารถตรวจหาชีพจรได (pulseless VT) ตองไดรับการรักษาแบบ ventricular fibrillation คือ immediate cardiac resuscitation (ศึกษาไดจาก แนวทางปฏิบัติสําหรับ cardiopulmonary resuscitation หรือ CPR โดย American Heart Association) B. ผูปวยดวย sustained VT ท่ีมีสภาวะพลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตไมคงที่ (hemodynamically unstable) เชน เกิดภาวะความดันต่ํา ภาวะเจ็บหนาอกจากกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด ควรไดรับ direct-current cardioversion ทันที ถาไมสามารถนําผูปวยกลับสู sinus rhythm ได หลัง DCC พิจารณาให IV amiodarone C. ผูปวยดวย sustained VT ท่ีมีสภาวะพลวัตของระบบไหลเวียนโลหิตคงที่ (hemodynamically stable) การรักษาอาจเลือกกระทําได 2 วิธี คือ (1) direct-current cardioversion โดยไมจําเปนตองลองใชยาดูกอน หรือ (2) ทดลองใช antiarrhythmic medications ตามประเภทของ VT ถาเปน sustained monomorphic VT อาจพิจารณาใช IV procainamide, amiodarone หรือ lidocaine (กรณี acute MI) หรือ ถาเปน sustained polymorphic VT การรักษาดวย DCC จะปลอดภัยที่สุด อาจพิจารณาให IV beta-blocker (โดยเฉพาะอยางยิ่งถาสงสัยวาอาจมี acute MI) หรือ IV amiodarone (ตองไมพบ QT prolongation ถาจะใช amiodarone) เพื่อปองกันการกลับเปนซํ้า D. ผูปวยดวย non-sustained VT ท่ีไมมีอาการแสดงใดๆ ไมจําเปนตองไดรับการรักษาแบบเฉียบพลัน พิจารณาปองกันการเกิด SCD ในระยะยาวตามความเสี่ยงของผูปวย ■ Long-term management of ventricular tachycardia เปาหมายสําคัญของการดูแลผูปวยในระยะยาว คือ การปองกันการตายจาก sudden cardiac death โดยพิจารณาให beta-blocker เปน first-line drug โดยเฉพาะอยางยิ่งถาผูปวยมีประวัติ CAD, myocardial infarction หรือ heart failure หากยา beta-blocker ใชไมไดผล และจําเปนตองใชยา antiarrhythmic drugs ยาที่อาจพิจารณาใช คือ amiodarone และ sotalol อยางไรก็ตามในการศึกษาทางคลินิก ยาทั้งสองตัวนี้ไมสามารถลดการตายของผูปวยจาก SCD

34

ได ดังนั้น นอกเหนือจาก beta-blocker แลว ในผูปวยที่มีความสี่ยงสูงตอการเกิด SCD การมี implantable cardioverter defibrillator (ICD) เปนวิธีการปองกันที่ไดผลดี

รูปที่ 21 Long-term management of ventricular arrhythmias จาก Cannom D.S., Prystowsky E.N. Management of ventricular arrhythmias. JAMA 1999; 281: 172-179

Torsade de Pointes (TdP) ■ ลักษณะสําคัญของ TdP

TdP เปน polymorphic ventricular tachycardia ชนิดหนึ่งท่ีมีชวง QTC ยาวนานกวาปกติ (มากกวา 0.44 วินาที) ในการคํานวณ QTc สูตรที่นิยมใชกันมาก คือ สูตรของ Bazett (Bazett formula) โดยสูตร คือ

QTc = QT/(RR)1/2 โดยคา RR interval ตองวัดในหนวย วินาที (second) ไมใช milliseconds คา QTc จริงๆ แลวก็คือ คา QT ท่ี

นาจะเปนของผูปวย ถาผูปวยมีอัตราการเตนของหัวใจเปน 60 ครั้งตอนาที นั่นคือ คา R-R interval เทากับ 1 วินาทีดังนั้น ผูปวยที่มี QT interval เทากับ 0.42 วินาที และอัตราการเตนของหัวใจเทากับ 60 ครั้งตอนาที R-R interval เทากับ 1 วินาที ก็จะมี QTc เทากับ 0.42 วินาที แตถาผูปวยมีอัตราการเตนของหัวใจเปน 80 ครั้งตอนาที นั่นคือ R-R interval เทากับ 0.75 วินาที ดังนั้น QT ท่ีไดปรับตามอัตราการเตนของหัวใจวาถาเตนเปนปกติ คือ 60 ครั้งตอนาที แลวคา QT นั้น (QTc) ก็จะเทากับ 0.42/0.751/2 = 0.48 วินาที ซ่ึงจะถือวามี QT prolongation แลว ดังนั้น ในการติดตามวัด

35

คา QT interval ควรใช QTc เสมอ ขอผิดพลาดที่พบบอย คือ นําคา QT ในหนวย millisecond มาใชคํานวณแทนวินาที ทําใหไดคาผิดไป ผูปวยที่มีคา QTc มากกวา 0.45 วินาที จะเสี่ยงตอการเกิด TdP ได

คําวา “torsade de pointes” เมื่อแปลตรงตัว คือ twisting of the points ท้ังนี้เนื่องจากผูตั้งชื่อภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะชนิดนี้สังเกตพบ ECG ของผูปวยขณะเกิด TdP มีลักษณะบิดเปนเกลียวรอบๆ แกนของ isoelectric point ECG ของ TdP มีลักษณะเปน wide QRS complex ชวง R-R มีระยะที่ไมคงที่ และมีการกลับขั้วของ QRS complex รอบๆ isoelectric line ผูปวยมักมีอัตราการเกิด depolarization ของ ventricle คอนขางแปรผันในชวง 150-250 ครั้งตอนาที โดยเฉลี่ยจะพบระยะเวลาของการเกิด TdP ประมาณ 5-20 ครั้ง โดย TdP นั้นจะหยุดลงเอง (self-terminating) และกลับคืนสูจังหวะการเตนปกติของหัวใจ แตหากสาเหตุหรือภาวะผิดปกติท่ีกอใหเกิด TdP ไมไดรับการแกไข เชน ระดับสมดลุยของอิเล็กโตรลัยทภายในกระแสเลือดผิดปกติไป หรือผูปวยยังไดรับยาที่เปนผลใหเกิด TdP เปนตน ภาวะ TdP ก็จะเกิดขึ้นใหมไดอีก และ ในบางครั้งอาจแปรเปลี่ยนไปสูภาวะ VF และ SCD ได ในรายที่ไมเกิด VF ผูปวยอาจมีอาการแสดงที่เปนผลมาจากภาวะพลวัตของระบบไหลเวียนเลือดไมคงที่ จากการที่หัวใจหองลางไมสามารถบีบตัวไลเลือดออกจากหองหัวใจไดอยางมีประสิทธิภาพ เกิดการลดลงของปริมาณเลือดออกจากหัวใจ เลือดไมเพียงพอตอความตองการของอวัยวะสําคัญ เชน สมอง ผูปวยอาจมีอาการเปนลม (syncope) มึนงง (dizziness) ซ่ึงอาการเหลานี้มักเปนอาการที่นําผูปวยมาพบแพทย

■ สาเหตุ อาจแบงไดเปน 2 สาเหตุหลักๆ คือ สาเหตุจากโรคหรือภาวะ และสาเหตุจากยา A. โรคหรือภาวะที่กอใหเกิด TdP 1. โรคที่เปนมาแตกําเนิดเปนความผิดปกติทางกรรมพันธ (congenital diseases) มีลักษณะสําคัญรวมกันคือ มี QT-prolongation (หนังสือบางเลมเรียก long QT syndrome) เชน

Romano-Ward syndrome Jarvell and Lange-Nielsen syndrome

2. โรคหรือภาวะที่เกิดขึ้นภายหลัง (acquired diseases) เชน Acute myocardial infarction Sinus bradycardia หรือ heart block Electrolyte abnormalities ท่ีสําคัญคือ hypokalemia และ hypomagnesemia Hypothyroidism Myocarditis

B. ยาที่อาจกอใหเกิดภาวะ TdP ได มักเปนยาที่มีผลทําให QTC ยาวนานขึ้น หรือมีฤทธิ์ anticholinergic ทําใหระยะเวลา repolarization ของเซลลหัวใจยาวนานขึ้น เชน Cardiovascular compounds Antiarrhythmics class I และ III: Quinidine, Disopyramide, Procainamide, Amiodarone, Sotalol, Dofetilide Calcium antagonists: Terodilin (withdrawn), Mibefradil (withdrawn), Bepridil Non-cardiovascular compounds Antihistamines: Terfenadine (withdrawn), Astemizole (withdrawn) Antibiotics: Macrolides (Erythromycin, Clarithromycin), Quinolones (Sparfloxacin, Levofloxacin, Grepafloxacin (withdrawn), Moxifloxacin), Trimethoprim-sulfamethoxazole Imidazole antifungals: Ketoconazole

36

Organoposphates: Malathion Antipsychotic and antidepressant agents: Neuroleptic (Thioridazine, Chlorpromazine, Haloperidol, Droperidol, Lithium, Pimozide), Antidepressants (Amitriptyline, Desipramine, Imipramine, Maprotiline, Doxepin, Fluoxetine), Atypical antipsychotics (Sertindole, Risperidone, Clozapine, Zimeldine, Citalopram) Antimigraine drugs: Sumatriptan, Naratriptan, Zolmitriptan Miscellaneous: Cisapride, Tamoxifen, Tacrolimus, Sevoflurane, Isoflurane, Probucol ■ การรักษา A. Acute management 1. คนหาและกําจัดสาเหตุท่ีกอใหเกิด TdP เชน ยา หรือ ความผิดปกติของระดับอิเล็กโตรลัยท โดยเฉพาะอยางยิ่ง hypomagnesemia และ hypokalemia 2. ใหการรักษาเพื่อหยุด TdP วิธีการที่ไดผลแนนอน คือ temporary overdrive pacing เชน transcutaneous pacing เปนการใชกระแสไฟฟากระตุนใหหัวใจเตนในอัตราเร็วที่กําหนด (100-150 ครั้งตอนาที) เพื่อทําใหชวง QT สั้นลง เมื่อสาเหตุของ TdP ไดรับการแกไขแลวก็หยุด overdrive pacing 3. ในปจจุบันเปนที่ยอมรับสําหรับการให intravenous magnesium sulfate แกผูปวยเพื่อระงับ TdP โดยใหขนาดเริ่มตน 2 กรัมเขาหลอดเลือดดํา ใชเวลา 1-2 นาที และสามารถใหซํ้าไดอีกทุกๆ 5-10 นาที จนถึงขนาดรวมสูงสุดไมเกิน 6 กรัม ผลไมพึงประสงคท่ีสําคัญ คือ ภาวะความดันเลือดต่ํา ซ่ึงมักไมรุนแรง และภาวะ hypermagnesemia 4. ยาอีกตัวหนึ่งท่ีพิจารณาใชได คือ isoproterenol ซ่ึงมีฤทธิ์เปน beta-1 agonist จึงเพิ่มอัตราการเตนของหัวใจ ลด QT interval ได แต isoproterenol จะใชไมไดผลถาผูปวยมี congenital long QT syndrome หรือในผูปวยประวัติ ischemic heart disease เพราะอาจเกิด ischemia ได B. Long-term management ในผูปวยที่สาเหตุของ TdP ไดรับการแกไข ไมมีความจําเปนตองไดรับยาในระยะยาว ในกรณีท่ีเปนสาเหตุทางพันธุกรรม เชน congenital long QT syndrome (LQTS) ยาที่ไดผลดีในการปองกัน TdP ในผูปวยกลุมนี้ คือ ยากลุม beta-blockers เชน propranolol, atenolol เปนตน

ยาตานภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ (Antiarrhythmic Drugs) ยาที่ใชในการรักษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะนั้นสามารถแบงตาม classification ของ Vaughn Williams ในป 1970 ซ่ึงไดแบงยาออกเปน 4 กลุม (class) สวนยา digoxin และ adenosine จัดอยูในกลุมอ่ืนๆ คือ Class I – Sodium channel antagonists Class II – Beta-adrenergic receptor antagonists Class III – Potassium channel antagonists Class IV – Calcium channel antagonists Class V – Digoxin และ adenosine (ไมอยูใน classification ของ Vaughn Williams)

37

ตารางที่ 5 ยาตานภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ

1. ยารักษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ Class I : Sodium channel antagonists กลุม ชื่อยา กลไกการออกฤทธิ ์ ประโยชนในการรักษา ผลไมพึงประสงค

Ia Quinidine Procainamide Disopyramide

ออกฤทธิ์ที่ His-Purkinje, atrium และ ventricle เปนหลัก โดยยับยั้งทั้ง Na channel และ K channel

supraventricular และventricular tachyarrhythmias

Anticholinergic – เพ่ิมsinus rate และ AV conduction ได ตองระวังในผูปวยที่มี SVT เนื่องจากาจทําใหเกิด VT ได Proarrhythmia – Torsade de Pointes เนือ่งจากยามีฤทธิ์ทําให action potntial ยาวนานขึ้น

Ib Lidocaine Mexiletine* Phenytoin* Tocainide

ออกฤทธิ์ที่ ventricle เปนหลัก โดยยับยั้ง Na channel แบบ fast dissociation ยากลุมนี้ไมมีฤทธิ์ตอ K channel

ventricular tachyarrhythmias

CNS adverse effects e.g. Lidocaine: agitation or disorientation Phenytoin: Nystagmus, ataxia Tocainide: Light-headedness, headache

Ic Flecainide* Propafenone* Moricizine

ออกฤทธิ์ที่ His-Purkinje และ Ventricle เปนหลัก โดยยับยั้ง Na channel (มีฤทธิ์แรงสดุเม่ือเปรียบเทียบกับ Ia และ Ib) ยาไมมีผลตอ K channel

supraventricular และventricular tachyarrhythmias

Proarrhythmia – monomorphic ventricular tachyardia

* มีจําหนายในประเทศไทยในรูปแบบยารับประทาน

2. ยารักษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ Class II: β-adrenergic receptor antagonists กลุม ชื่อยา กลไกการออกฤทธิ ์ ประโยชนในการรักษา ผลไมพึงประสงค

II Propranolol Esmolol Atenolol Metoprolol

ออกฤทธิ์ที่ SA node และ AV node เปนหลัก โดยยบัยั้งอัตราเร็วของการเกดิ phase 4 diastolic depolarization ของ SA node (ลด automaticity) และลดอัตราเร็วในการนําไฟฟาของ AV node

- ใชควบคุมอัตราเร็วในการบีบตัวของ ventricle ในผูปวย atrial fibrillation หรือ flutter - AV nodal reentrant tachycardia - ปองกัน ventricular arrhythmias

Brochospasm Bradycardia (negative chronotropism) Decreased cardiac contractility (negative inotropism)

3. ยารักษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ Class III: Potassium channel antagonists

กลุม ชื่อยา กลไกการออกฤทธิ ์ ประโยชนในการรักษา ผลไมพึงประสงค III Amiodarone

Sotalol Bretylium

ออกฤทธิ์ที่ atrium, ventricle, AV node, SA node, His-Purkinje และ accessory pathway โดยยับยั้ง K channel นอกจากนี้ amiodarone มีฤทธิ์ยับยั้ง Na channel อีกดวย ทั้ง amiodarone และ sotalol มีฤทธิ์เปน non-selective beta-adreneric receptor antagonist

Supraventricular และ ventricular tachyarrhythmias

Proarrythmia – Torsade de Pointes Hypotension Amiodarone long-term toxicity – pulmonary fibrosis, hepatic dysfunction, corneal microdeposits, hypothyroidism or hyperthyroidism, photosensitivity Sotalol - bronchospasm

4. ยารกัษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ Class IV: Calcium channel antagonists

กลุม ชื่อยา กลไกการออกฤทธิ ์ ประโยชนในการรักษา ผลไมพึงประสงค IV Verapamil

Diltiazem ออกฤทธิ์ที่ AV node เปนหลัก โดยยับยั้ง L-type calcium channel มีผลลด conductivity ของ AV node

- ใชควบคุมอัตราเร็วในการบีบตัวของ ventricle ในผูปวย atrial fibrillation หรือ flutter - AV nodal reentrant tachycardia

Bradycardia (negative chronotropism) Decreased cardiac contractility (negative inotropism)

38

5. ยารักษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ Class V: ยาอื่นๆ กลุม ชื่อยา กลไกการออกฤทธิ ์ ประโยชนในการรักษา ผลไมพึงประสงค

Digoxin เพ่ิมการหลั่ง acetylcholine จึงมีผลเพ่ิม effective refractory period ของ AV node (AV nodal blocking action)

- ใชควบคุม ventricular rate ในผูปวยที่มีภาวะ atrial fibrillation หรือ flutter - ใชรักษาภาวะ atrioventricular nodal reentrant tachycardia

Bradyarrhythmias Atrioventricular block Ventricular tachycardia Nausea, vomiting, anorexia Abnormal vision

V

Adenosine รวมตัวกับ adenosine receptor มีผลลด conduction velocity และเพิ่ม refractory period ของ AV node ได

- Atrioventricular nodal reentrant tachycardia

Hypotension Chest tightness หรือ dyspnea Drug interaction กับ theophylline, caffeine และdipyridmaole

แบบฝกปฏิบัติที่ 2 1. ปวยชายอายุ 34 ป อาชีพครู เกิดอาการใจสั่นขึ้นมาอยางกระทันหันขณะนั่งทํางาน ผูปวยไดทดลองใช valsalva maneuver แลวแตไมประสบความสําเร็จ เม่ือจับชีพจรพบวา pulse rate เทากับ 140 คร้ังตอนาที ผูปวยจึงไปพบแพทย ผล ECG แสดง narrow complex supraventricular tachycardia, ความดัน 120/70 mmHg ผูปวยรายงานวาในชวง 2-3 วันที่ผานมาไดดื่มกาแฟมากขึ้นเพื่อเตรียมสอน ผูปวยดูออนเพลียและเหงื่อออกมา ทานแนะนํายาใดตอไปนี้เปนอันดับแรก

ก. IV Adenosine ข. IV Metoprolol

ค. IV Digoxin ง. IV Lidocaine

2. นายสมศักดิ์ อายุ 72 ป ประวัติ CHF (EF 15%), post-MI และ h/o SCD ผูปวยไมตองการ ICD และ ไมตองการผาตัด ยาที่ใชอยูประกอบดวย lisinopril 20 mg AM, aspirin 160 mg AM, metoprolol 100 mg BID และ digoxin 0.25 mg AM , Pulse = 80 คร้ังตอนาที BP =120/70 mmHg ทานแนะนํายาใดตอไปนี้

ก. Quinidine ข. Disopyramide

ค. Flecainide ง. Amiodaron

3. ผูปวย atrial fibrillation อายุ 58 ป มีประวัติ chronic heart failure และ transient ischemic attack เม่ือ 2 เดือนกอน เร่ิมมีอาการใจสั่นเม่ือ 12 ชั่วโมงที่ผานมา ผูปวยมี stable vital sign และไมมีอาการหอบใจหอบเหนื่อย หากแพทยตองการ convert ผูปวยใหกลับสู sinus rhythm ดวย direct-current cardioversion นิสิตจะแนะนําการปองกัน thromboembolic complication อยางไร

ก. ให IV heparin พรอมเริ่ม warfarin PO จนกระทั่ง INR = 2-3 แลวจึงทํา cardioversion ข. ทํา transesophageal echocardiography เพื่อตรวจหา thrombus หากไมพบ สามารถ convert ผูปวยไดทันที ค. ให warfarin PO แกผูปวยอยางนอย 12 ชั่วโมง แลวทํา cardioversion จากนั้นให warfarin ตออีก 2-3 อาทิตย ง. ไมจําเปนตองให anticoagulation อาจพิจารณาให IV heparin ระหวางทํา cardioversion

4. ผูปวยชายอายุ 64 ป มาที่หองฉุกเฉินดวยอาการใจสั่น อาการเกิดขึ้นเมื่อสามวันกอนและดูเหมือนจะแยลง ECG แสดง atrial fibrillation โดย ventricular rate เทากับ 120 ครั้งตอนาที และ BP = 130/80 mmHg ผูปวยไมมีอาการอื่นๆ โรคประจําตัวคือ hypertension, reduced EF รักษาดวย HCTZ, enalapril ทานแนะนํายาใดเพื่อควบคุม ventricular rate อยางรวดเร็วในผูปวย new-onset AF รายนี้

ก. IV quinidine ข. IV diltiazem

ค. IV amiodarone ง. IV adenosine

5. แพทยตัดสินใจที่จะทํา cardioversion แกผูปวยรายในขอ (4) ทานแนะนํา anticoagulation อยางไรสําหรับผูปวยรายนี้จึงจะเหมาะสมที่สุด ก. ให IV unfractionated heparin และทํา cardioversion ไดเลย ข. ใหยา warfarin (INR 2-3) เปนเวลา 3 สัปดาหกอนและ 4 สัปดาหหลังการทํา cardioversion ค. ให IV unfractionated heparin เปนเวลา 7 วันกอนทํา cardioversion ง. ให SC low-molecular-weight heparin แลวทํา cardioversion ไดเลย

39

6. ทานแนะนํายาใดตอไปนี้สําหรับ cardioversion สําหรับผูปวยรายนี้ ผลการทํา echocardiography พบผูปวยมี left ventricular hypertrophy และ EF 30%

ก. IV flecanide ข. IV procainamide

ค. IV propafenone ง. IV amiodarone

7. ยาใดตอไปนี้ที่ทานแนะนําเพื่อคงผูปวยใหอยูใน sinus rhythm หลังประสบความสําเร็จในการทํา cardioversion ดวย amiodarone ก. Flecanide ข. Procainamide

ค. Propafenone ง. Amiodarone

8. ขอใดจอไปนี้ ไมใช ผลไมพึงประสงคจากยา amiodarone ก. Liver toxicity ข. Pancreatitis

ค. Hypothyroidism ง. Hyperthyroidism

9. ผูปวยชายอายุ 82 ปมายังหองฉุกเฉินดวยอาการใจสั่นที่เปนมามากกวา 3 วันแลวและอาการแยลงในชวง 3 วันที่ผานมา ECG: atrial fibrillation, แพทยไดเร่ิมใหยา digoxin แกผูปวย เน่ืองจากผล ECHO แสดงใหเห็นวา EF < 35% Ventricular rate เปนปกติเม่ือไดรับ digoxin และ ผูปวยจะกลับมาใหมเพื่อรับการทํา DC cardioversion ในอีก 3 สัปดาห ผูปวยเปนความดันโลหิตสูง ไดรับ HCTZ Cardiology resident ใหทานแนะนํา anticoagulation สําหรับผูปวยรายนี้

ก. Aspirin 325 mg ข. เร่ิม Heparin ใหได APTT 1.5-2.5 เทาของคาปกต ิและเริ่มให warfarin โดยมีเปาหมาย INR 2-3 ค. เร่ิม warfarin โดยมีเปาหมาย INR 2-3 ง. ไมมีความจําเปนตองให anticoagulation

10. ผูปวยชายอายุ 35 ป ประวัติ WPW syndrome มายังหองฉุกเฉินดวยอาการใจสั่นซ่ึงเร่ิมเม่ือวานนี้ ECG: atrial fibrillation HR 140 ครั้งตอนาที, BP 120/75 mmHg ผูปวยปฏิเสธอาการหายใจขัดหรือวิงเวียน ผูปวยไมมีประวัติเจ็บปวยอื่นๆ ทานแนะนํายาใดเพื่อควบคุม ventricular rate

ก. IV lidocaine ข. IV digoxin

ค. IV amiodarone ง. IV diltiazem

11. การรักษาในระยะยาว (long-term management) ที่ดีที่สุดสําหรับผูปวยในขอ (6) คือ ก. Radiofrequency ablation ข. Amiodarone

ค. Metoprolol ง. Digoxin

12. ผูปวยหญิงอายุ 67 ปมายัง ER ดวยอาการเจ็บปวดอกอยางรุนแรง ราวไปยังแขนและคาง ผูปวยยังมีสติอยู แตมีอาการหายใจขัดและมึนงง ECG: wide-complex tachycardia at 160 bpm. BP 85/50 mmHg, RR 35 /min ทานแนะนํา

ก. Carotid massage ข. Amiodarone bolus then infusion

ค. Verapamil 5 mg IV ง. Sedation and then synchronized cardioversion

13. ตัวเลือกขอใดบรรยายถึง “Mobitz type I second degree AV block” ไดถูกตองที่สุด ก. ภาวะที่การสงสัญญาณไฟฟาผาน AV node จะชากวาปกติ แตเวลาที่ใชของแตละสัญญาณจะคงที่ แตในบางครั้งบางสัญญาณก็จะไม

ถูกสงผาน AV node ไปยัง ventricle ข. ภาวะที่สัญญาณไฟฟาจาก atrium ไมสามารถถูกสงผาน AV node มายัง ventricle ไดเลย ค. ภาวะที่เวลาที่ใชในการสงสัญญาณผาน AV node จะยาวนานขึ้นเรื่อยๆ จนสัญญาณสุดทายของ cycle น้ันไมถูกสงผาน AV node

กอนจะเริ่มสงสัญญาณของ cycle ใหมผาน AV node อีกครั้ง ง. ภาวะที่การสงสัญญาณไฟฟาผาน AV node ใชเวลานานกวา 0.2 วินาที แตทุกสัญญาณจะถูกสงผานไปยัง ventricle อยางสมํ่าเสมอ

14. ยารักษาภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะตัวใด ควรเลือกใชในผูปวยดวย sustained VT ที่มี impaired left ventricular function ก. Amiodarone ข. Sotalol

ค. Procainamide ง. Flecainide

15. ผูปวยชายไทยมีอัตราการเตนของหัวใจ 90 ครั้งตอนาที จังหวะสม่ําเสมอ วัด QT interval ได 430 milliseconds คา QT corrected for heart rate เทากับ

ก. 450 milliseconds ข. 525 milliseconds

ค. 550 milliseconds ง. 575 milliseconds

40

บรรณานุกรม Guidelines & Review Articles ACC/AHA/ESC 2003 Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Cannom D.S., Prystowsky E.N. Management of ventricular arrhythmias. JAMA. 1999; 281: 172-9. Ganz L.I., Friedman P.L. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 1995; 332: 162-73. Roden D.M. A practical approach to Torsade de Pointes. Clin. Cardiol. 1997; 20: 285-90. Singer D.E., Albers G.W., Dalen JE, et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126;429-456. Research Articles Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449 –57. Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690–6. Cooper HA, Bloomfield DA, Bush DE, et al. Relation between achieved heart rate and outcomes in patients with atrial fibrillation (from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management [AFFIRM] Study). Am J Cardiol 2004;93:1247–53. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K, et al. Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: observations from the veterans affairs congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy (CHFSTAT). The Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators. Circulation 1998;98:2574 –9 Gronefeld GC, Lilienthal J, Kuck KH, et al. Impact of rate versus rhythm control on quality of life in patients with persistent atrial fibrillation. Results from a prospective randomized study. Eur Heart J 2003; 24:1430–6. Hagens VE, Ranchor AV, Van SE, et al. Effect of rate or rhythm control on quality of life in persistent atrial fibrillation. Results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. J Am Coll Cardiol 2004;43:241–7. Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm or rate control in atrial fibrillation—Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789 –94. Hylek EM, Singer DE. Risk factors for intracranial hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med 1994;120:897–902. Khan IA, Mehta NJ, Gowda RM. Amiodarone for pharmacological cardioversion of recent-onset atrial fibrillation. Int J Cardiol 2003;89: 239–48. Odén A, Fahlén M, Hart RG. Optimal INR for prevention of stroke and death in atrial fibrillation: a critical appraisal. Thromb Res 2006; 117:493–9 Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, et al. Rate control vs. rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation: the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest 2004;126:476–86. Pelargonio G, Prystowsky EN. Rate versus rhythm control in the management of patients with atrial fibrillation. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:514 –21. Pedersen OD, Bagger H, Keller N, et al. Efficacy of dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in patients with reduced left ventricular function: Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide (DIAMOND) substudy. Circulation 2001;104:292– 6. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834–40. Van Noord T, Tieleman RG, Bosker HA, et al. Beta-blockers prevent subacute recurrences of persistent atrial fibrillation only in patients with hypertension. Europace 2004;6:343–50. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1825–33.