E3 EDUARDO SARRAF - otorrinocruzvermelha.comia_rinogenica.gr.pdf · no tronco encefálico (núcleo...
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Experiência complexa e multifatorial Razão principal pela qual os pacientes
procuram atendimento médico Cabeça e rosto: localizações mais comuns,
tendo significado biológico, emocional e psicológico para o paciente
ORL frequentemente avaliam e tratam pacientes com cefaléia
Diagnóstico e tratamento de cefaléia nasossinusal e diagnósticos diferenciais
Dor de cabeça rinogênica é uma entidade específica que tem recebido crescente atenção na literatura ao longo dos últimos 20 anos
TRIGÊMIO: face, 1/3 anterior do couro cabeludo, fossas nasais e cavidades paranasais
C1,C2,C3: 2/3 posteriores do couro cabeludo, articulações e musculatura do pescoço
GLOSSOFARÍNGEO E VAGO: orelha externa e média, faringe e face posterior da laringe
FACIAL (ramo sensitivo): parede posterior do meato acústico externo e da concha do pavilhão auricular
Aferência comum no tronco encefálico (núcleo do trato solitário)
97% das mulheres e 94% dos homens apresentam quadro de cefaléia durante a vida
Anamnese: características da dor antecedentes tipo intensidade localização irradiação evolução fatores associados história de trauma, esforço físico, IVAS
Cerca de 90% dos pacientes possuem cefaléias primárias, não sendo necessário realizar investigação secundária
Investigação complementar Primeira ou pior cefaléia da vida do paciente Cefaléia de início súbito ou recente (< 1 ano) Cefaléia nova após os 50 anos Cefaléia associada a alterações neurológicas Cefaléia pós-TCE Cefaléia de esforço Cefaléia progressiva ou refratária a tratamento
Doença neurológica mais comum na Europa e América do Norte
Prevalência ~ 12% (mulheres 2:1 homens) Mecanismo:
Desconhecido
Vascular
Neurológico
Outro
Com/sem aura
Dor de cabeça recorrente – crises 4-72 horas unilateral, pulsátil, moderada / grave
intensidade, agravada pela atividade física, associado à luz / som sensibilidade
Mais comum: 80%
Aura: sintoma neurológico focal que acontece antes ou acompanha a migrânea
Início gradual: 5-20 minutos
Duração: 60 minutos
Início da enxaqueca: 60 min após o final da aura
Menos comum: 20%
Tipo mais comum de cefaléia Mecanismo desconhecido Características: Bilateral
Episódios infrequentes
Duração: Minutos a dias
Intensidade/característica: pressão leve/moderada
Sem relaçao com atividade física
Sem náusea
Sensibilidade à luz OU ao som (não ambos)
Crises agudas de cefaléia que ocorrem em série (período de Cluster)
Cluster: semanas-meses, com períodos de remissão de meses a anos
Desencadeantes: histamina, álcool, nitroglicerina
Associada a sintomas ipsilaterais:
hiperemia conjuntival,
lacrimejamento,
congestão nasal, rinorréia,
sudorese facial,
miose, ptose palpebral,
edema palpebral
Arterite de Células Gigantes Dor ou claudicação associada
a mastigação, deglutição e movimentação da língua
VHS, PCR e transaminases aumentadas e anemia N/N
Dx: biópsia artéria temporal Tratamento : CTC
(prednisona)
Cefaléia por hipertensão intracraniana - piora no final da noite por > PCO2 e vasodilatação intracraniana / melhora com hiperventilação e uso de corticóides
HIC / Pseudotumor cerebral: mulheres jovens, obesas; papiledema, cefaléia característica de HIC
Tratamento: emagrecimento, restrição de líquidos e sal, uso de diuréticos (furosemida)
Sintomas de HIC associados a crises convulsivas, déficits neurológicos e síndrome dos pares cranianos
Relacionada a complicações intracranianas de infecções dos seios paranasais ou da orelha média
Tratamento: anticoagulação, ATB e cirúrgico
Topografia dolorosa precisa (V1,V2,V3) Dor aguda, lancinante (choque), dura alguns
segundos - pode ser em repetições PONTOS GATILHO – mastigação, fala, contato
direto Prevalece > 50 anos Primária (sem causa aparente) ou Secundária
(compressão nervosa por tumor, mal-formações vasculares ou doenças desmielinizantes - EM)
Tratamento: ADT, Carbamazepina, Clonazepam, Termocoagulaçao e Descompressão cirúrgica
1% dos casos Unilateral Dor à deglutição, localizada na loja
amigdaliana e base da língua, podendo ter irradiação para orelha e ângulo mandibular
Tratamento: carbamazepina, termocoagulação
Inervação da ATM: nervo auriculotemporal (ramo da divisão mandibular do V)
Causas de dor na ATM: Disfunção miofascial
Lesão orgânica intra-articular
Doença articular degenerativa
AR
Anquilose
Hipermobilidade
QC: dor em peso que piora ao abaixar a cabeça Tríade: CEFALÉIA, RINORRÉIA E OBSTRUÇAO
NASAL Topografia da dor: Maxilar: Arcada dentária superior ou temporo-
parietal Etmoidal ou Frontal: acima do canto orbital e ao
redor da glabela Dor em região occiptal: pensar em esfenóide
Tratamento: ATBterapia e analgesia (considerar CTC)
A11.5.1 Dor de cabeça de ponto de contato mucoso
Critérios de diagnóstico:
▪ A. Dor intermitente localizada nas regiões cantal periorbital e medial ou temporozigomático e preenchendo os critérios C e D
▪ B. Clínica, endoscopia nasal e / ou TC com evidência de imagem de pontos de contato da mucosa sem rinossinusite aguda
▪ C. A evidência de que a dor pode ser atribuída ao contato da mucosa com base em pelo menos um dos seguintes:
▪ 1. dor corresponde a variações gravitacionais na congestão das mucosas, como quando o paciente move entre posturas eretas e reclinada
▪ 2. supressão da dor dentro de 5 minutos após a aplicação tópica de anestésicos locais
▪ D. A dor desaparece dentro de 7 dias, e não recorre, após a remoção cirúrgica dos pontos de contato da mucosa
▪ Obs:
▪ Abolição da dor significa completo alívio da dor, indicado por um score visual
Cefaléia por pontos de contato de mucosa: descrito em 1888 por J.O.Roe
McAuliffe et al. 1943: questionou os mecanismos de "dor de cabeça sinusal", em 1943 e teorizou que não foi devido a patologia dos seios paranasais, mas sim a partir de estruturas da cavidade nasal, ductos nasossinusais ou óstios do seio
5 pessoas saudáveis e 10 pacientes com lesões neurológicas (nervos cranianos seccionado para o alívio sintomático)
Estimulo de áreas com problemas com uma corrente elétrica
O dedo do paciente foi embebido em cera vermelha suave e foi-lhes pedido para apontar para o local da dor sensibilidade a estímulos:
▪ -língua: 1 + ▪ -septo: 1-2 + ▪ -conchas 4-6 + ▪ -ducto nasofrontal: 5-7 + ▪ -óstio do seio: 6-9 + ▪ - assoalho sinusal: 1-2 +
Estruturas nasais superiores: dores de cabeça na parte da frente da cabeça, o topo da cabeça, e entre os olhos
Estruturas nasais médias / inferiores: zigomático, temporais, dentes, mandíbula
Não pôde elucidar a dor referida na região posterior da cabeça
3 classificações das dores de cabeça: dores de cabeça que são claramente
ligados a um problema sinusal: inflamação de sinusite aguda, tumor, etc
dores de cabeça com origem claramente identificáveis não rinogênica: enxaqueca, neuralgia, doenças da coluna cervical, doenças vasculares, ATM
Causa não identificável
Cavidades nasais e seios paranasais são os locais que mais comumente desencadeiam cefaléias e algias crânio-faciais, devido principalmente a inervação (sensitiva / autonômica) dessas estruturas e a presença de neurotransmissores na mucosa nasal
neurotranmissores: PEPTÍDEO P (vasodiltação com
edema e hiperemia de mucosa) - um dos responsáveis pelo estímulo doloroso captado pelo SNC
Dor referida - representação dolorosa a distância do local afetado
Fatores desencadeantes:
Alterações anatomo-patológicas das fossas nasais
Dificuldade de aeração sinusal (a hipóxia sinusal induz diminuição do movimento ciliar, acúmulo de muco, acidose metabólica e gatilho para a dor)
Contato mucoso (causa dor, estase do muco e edema)
Facilitam rinossinusites crônicas ou de repetição, pontos de contato mucoso, distúrbios do SNA e liberação de neurotransmissores Concha média bolhosa (36%)
Deformidade do septo nasal (21%)
Corneto médio paradoxal (15%)
Células de Haller (10%)
Variações do processo uncinado
Variação de maior incidência (36%) O corneto médio pneumatizado pode ser
muito volumoso, a ponto de ocupar o espaço entre o septo e a parede lateral
Desvios ou esporões podem gerar obstrução por estreitamento da fossa nasal
Pode ocorrer cefaléia devido a contato mucoso ou por estreitamento de estruturas da parede alteral do nariz com conseqüente má ventilação dos seios
Cefaléia de Sluder
O corneto médio pode se apresentar com sua convexidade projetada lateralmente, ao invés de medialmente, obstruindo o infundíbulo
São células etmoidais anteriores que crescem no assoalho da órbita (acima do óstio do seio maxilar) causando estreitamento do infundíbulo
O processo uncinado pode estar defletido medialmente ou anteriormente, resultando em áreas de contato
Pode também estar defletido lateralmente, estreitando o hiato semilunar e o infundíbulo
Vários estudos publicados desde o final de 1980 de série de casos descrevendo o sucesso do tratamento de dores
de cabeça com cirurgia
Clerico DM. Pneumatized Superior Turbinate as a Cause of Referred Migraine Headache. Laryngoscope. 1996;106: 874-879
Bektas D, Alioglu Z, Akyol N, Ural A, Bahadir O, Caylan R. Surgical Outcomes for Rhinogenic Contact Point Headaches. Med Princ Pract. 2001; 20:29-33
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Mariotti LJ, Setliff RC, Ghaderi M, Voth S. Patient history and CT findings in predicting surgical outcomes for patients with rhinogenic headache. Ear Nose and Throat Journal. 2009;88:926-9
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Alta taxa de sucesso Pequena amostra de pacientes - Selecção rigorosa dos pacientes: todos tinham
cefaléia de longa data, grave, frequentes
Nenhuma doença nasossinusal associada Critérios de diagnóstico CT, endoscopia nasal
+ - Bloqueio anestésico tópico, bloqueio infiltrativo Refratários a outros tratamentos médicos
(neurologista, oftalmologista, ...)
As descobertas de McAuliffe não foram reproduzidas: (apesar das referências persistentes)
Abu-Bakra M, Jones NS. Does stimulation of nasal mucosa cause referred pain to the face? Clin.
Otolaryngol. 2001;26:430–432 Áreas estimuladas
▪ Assoalho nasal ▪ Septo ▪ parede lateral do nariz ▪ concha inferior ▪ concha média
Resultados dor local nasal desapareceu uma vez que o estímulo
cessou nenhum dos estímulos causou dor referida para a face
Conclusão pontos de contato da mucosa nasal e dores de cabeça
/ dor facial são uma coincidência causas neurológicas de dor facial devem ser
investigadas baixas doses de amitriptilina para cefaléia tensional
ou dor facial do terço médio devem ser prescritas por 6 semanas antes da cirurgia
Uma vez que o número de pacientes tratados são baixos, um estudo multicentrico prospectivo, controlado, será provavelmente necessário para tentar estabelecer critérios de diagnóstico
Muito controverso: cefaléia rinogênica continua a ser um diagnóstico de exclusão
Antes da cirurgia ser considerada, o paciente deve ser avaliado por outros especialistas relevantes e tratada clinicamente por um período de tempo significativo
Para diagnostico:
CT, endoscopia nasal, teste de bloqueio positivo
Orientar o paciente