◎ 申告書は複写式になっています。申告書第一表と第二表を折りたたんだまま記入せず、広げるか、中央のミシン線で切り離

してから記入します。

◎ 申告書は、ボールペンで、強く記入します。

※ この記載例では、記入した部分を便宜上青色で表示しています。

◎ 申告書の該当する箇所は必ず記入します。

◎ 2 枚目は複写式の控えになっていますが、取り外して使用しても差し支えありません。申告書を提出するときは、2 枚目は

取り外してください。

◎ この記載例では、「平成 27 年分 所得税及び復興特別所得税の確定申告の手引き 確定申告書 B 用」の該当ページを示して

います。詳細については、「平成 27 年分 所得税及び復興特別所得税の確定申告の手引き 確定申告書 B 用」を参照してくだ

さい。

● マス目に数字を記入する場合は、記入例①にならって、マス目の中にていねいに記入してください。

● 1 億円以上の金額がある場合は、記入例②にならって記入してください。

● 訂正する場合は、記入例③にならって、訂正する文字を二重線で抹消し、上の欄などの余白に適宜記入してください。

外国税額控除を受ける方の記載例

給与所得について年末調整を受けた方で、ほかに外国で生じた利子所得が

ある場合

手順１

手順２

手順３

手順４

手順５

該当する事項

がある方のみ

記入します。

明治・・「1」

大正・・「2」

昭和・・「3」

平成・・「4」

○黒字の場合…

100 円未満の端数を

切り捨てた金額（黒

字の金額が 100 円未

満の場合は「０」）を

記入します。

○赤字の場合…

金額の頭に「△」又

は「－」をつけてそ

のままの金額を記入

します。

青色申告者

は、青色の文

字を○で囲

みます。

（受給者番号）

（フリガナ）

（役職名）

内

0 0 021

90,000

25,000新 生 命 保 険 料 の 金 額

旧 生 命 保 険 料 の 金 額 旧長期損害保険料の金額

介護医療保険料の金額

新個人年金保険料の金額

旧個人年金保険料の金額

円

円

円

円

円

円

円

_配偶者特別_

_控除の額_

地震保険料

_ の 控 除 額 _

国民年金保険料等の金額

有 無 従有 従無 千 円

（摘要）

○ 1

　妻　良子　　子　一郎　二郎(年少)

1 0

千千

円

内

25,000

35,000

,067 0 0105

円住宅借入金等特別控除可能額

居住開始年月日 配 偶 者 の 合 計 所 得

平成27年分　給与所得の源泉徴収票

支　払

を受け

る　者

住所又は居所

氏　　名

　タロウ

　国税　　太郎

種　　　　　　　　　　別 支　　　払　　　金　　　額 源　泉　徴　収　税　額給与所得控除後の金額 所得控除の額の合計額

○○市△△町×－××－× 　　　　　　　　　　　　　コクゼイ

給与・賞与内 千 円 千 円 千 円 千 円

0 2 0 05 8 3 5 4 10 5 2 27 1 4 0 0 0 6 0 0 0 2 1

　　控除対象配偶者 社 会 保 険 料 _ 生 命 保 険 料 _住宅借入金等_控 除 対 象 扶 養 親 族 の 数 障害者の数

（配偶者を除く。） （本人を除く。）_特別控除の額_

特　　定 老　　　人 そ の 他 特　別 その他等 の 金 額 _ _ の 控 除 額 _　　　　の有無等 老人

7

5 1 4

円 千 円 千従人人 従人 内 人 従人 人 内 人 人 円円

47 11 16

歳

未

満

扶

養

親

族

未

成

年

者

外

国

人

死

亡

退

職

災

害

者

乙

　

欄

本人が障害者 寡　　　婦 寡

夫

特

別

そ

の

他

一

般

特

別

27人

支　払　者

住所（居所）又は所在地 ○○区○○　×－×－×

大 昭 平 年 月 日就職 退職 年 月 日 明

氏名又は名称（電話） ××－××××－××××

1

○○産業株式会社

勤

労

学

生

中 途 就 ・ 退 職 受 給 者 生 年 月 日

○

16

◎ 給与所得者や公的年金等の雑所得のある方は、支払者から受領した「給与所得の源泉徴収票（原本）」や「公

的年金等の源泉徴収票（原本）」を添付書類台紙に貼って提出しなければなりません。

◎ 事業所得、不動産所得又は山林所得を生ずべき業務を行っている方は、総収入金額及び必要経費の内訳を記

載した「青色申告決算書」や「収支内訳書」を申告書と一緒に提出しなければなりません。

【ご注意】

※ 記載例中における社会保険料の金額は、実際の金額とは異なります。

外国税額控除を受ける方の記載例

手順１

手順２

手順６

手順３

（参考）「給与所得の源泉徴収票」

B国内で生じた利子

収入金額 2,000ユーロ 所得金額 2,000ユーロ 税額 200ユーロ

契約満了及び支払日 27.7.17

※ 為替レートは、140円/ユーロとして計算しています。

（給与所得）

外国税額控除を受ける方の記載例

（参考）【外国税額控除に関する明細書】

（参考）【外国税額控除に関する明細書】

外国税額控除を受ける方の記載例