E ostruzioni delle vie aeree superiori. Anatomia della laringe nel bambino piccolo e nelladulto 1-...
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Transcript of E ostruzioni delle vie aeree superiori. Anatomia della laringe nel bambino piccolo e nelladulto 1-...
e ostruzioni delle vie aeree superiori
Anatomia della laringe nel bambino piccolo e nell’adulto
1- Epiglottide2- cartilagini aritenoidee
3- Cartilagine tiroidea4- Cartilagine cricoidea
CROUP
• LARINGITE
• LARINGOTRACHEITE
• CROUP SPASMODICO
• LARINGO-TRACHEO-BRONCHITE
• STRIDORE• VOCE ROCA• TOSSE ABBAIANTE• DISTRESS
RESPIRATORIO DA OSTRUZIONE
DELLE ALTE VIE AEREE
Lo stridore è un suono aspro, metallico, causato dal passaggio di aria attraverso una via aerea
superiore ostruita o comunque ristretta rispetto al normale.
Lo stridore compare e si aggrava durante l’inspirazione
Quadri clinici di Ostruzione delle vie aeree superiori
• Croup spasmodico
• Laringotracheo-bronchite
• Tracheite batterica
• Epiglottite
Croup deriva da “Kropan” = gridare forte (anglosassone)
Epidemologia delle ostruzioni delle vie aeree superiori
Laringotracheite:
6‰ <5 mesi
11‰ 6-12 mesi
15‰ 1-2 anni
7,5‰ 2-3 anni
3‰ 3-5 anni
Epiglottite:
0,1‰
1/500 ricoveri in ospedale
Tracheite batterica: 2-5% dei ricoveri per infezioni vie aeree superiori
Agenti etiologici responsabili delle infezioni acute delle vie aeree
Batteri:Haemophilus influenzae tipo BStaphylococcus aureusCorynebacterium diphteriaeStreptococcus gruppo ANeisseria sp.Escherichia coliClebsiella sp.Pseudomonas sp.ChlamydiaeMoraxella catarrhalisMycoplasma pneumoniae
Miceti:Candida albicans
Virus:Parainfluenza tipo 1,2,3Influenza A,BAdenovirusVirus Respiratorio SincizialeEnterovirus sp.
Laringite spasmodica
Età
6 mesi - 3 anni
Esordio
improvviso non sintomi prodromici
Clinica
tosse notturna aspra, abbaiante, accompagnata da stridore inspiratorio marcato non febbre
L’esordio è drammatico, ma tende a risolversi in poche ore
Diagnosi
E’ solo clinica Gli indici ematologici, sierologici e la radiologia non mostrano alterazioni specifiche
Prognosi
Tende a ripetersi nello stesso soggetto Può essere familiare
Terapia
1) L’umidificazione della mucosa irritata riduce il riflesso della tosse e l’infiammazione della mucosa
2) La stimolazione dei recettori meccanici nasofaringei provoca, attraverso un riflesso vagale, la riduzione della FR con miglioramento della ventilazione e degli scambi respiratori
3) La bassa temperatura inducendo vasocostrizione riduce l’edema infiammatorio
4) Eseguendo l’aerosol con il bimbo in braccio alla mamma si riduce l’agitazione
Nebulizzazione
Laringotracheiti - Patogenesi
Virus
Epitelio ciliato respiratorio
Edema+
Spasmo muscolatura liscia laringea
Ostruzione delle vie aeree
Laringotracheiti
Età
> 3 anni massima frequenza 6-24 mesi
Esordio
graduale preceduto da 1-2 giorni di sintomi delle vie aeree superiori (es. rinite e congiuntivite)
Clinica inizialmente febbre e tosse con suono stridulo e metallico con stridore inspiratorio intermittente poi tosse abbaiante tipo “foca” con alitamento delle pinne nasali, rientramenti del giugulo, epigastrici ed intercostali.
- La sintomatologia peggiora di notte e si ripresenta nelle notti successive con intensità decrescente- Le condizioni generali del paziente non sono mai critiche- Può complicarsi con coinvolgimento delle vieaeree basse
Diagnosi Clinica EO: eventuale riduzione generica del MV La sierologia è utile per l’identificazione del virus,ma non per l’impostazione terapeutica Rx del collo : immagine a “campanile” espressionedel restringimento subglottico Rx laterale del collo: distensione dell’ipofaringe
Prognosi Tende a risolversi spontaneamente nell’arco di 2-7 giorni
Radiografia delle vie aeree superiori di un paziente con croup: segno della guglia
Approccio terapeutico nella laringotracheite
Croup lieve aerosol con soluzione fisiologica + cortisonico topico (Budesonide 2 mg) o Desametasone per os (0,6 mg/Kg)
Se migliora: continua a domicilio con aerosol soluzione fisiologica + cortisonico topico ogni 4-6 ore
Se non migliora: croup moderato ricovero
Croup moderato aerosol con cortisonico topico + adrenalina 0,25 mg/Kg* ripetibile dopo 1-2 ore o Desametasone per os, i.m., e.v. + adrenalina per aerosol
Croup grave come nel croup moderato + Ossigenoterapia
Se non migliora intubazione
Adrenalina e Croup
Stimolazione recettori alfa
Vasocostrizione
Diminuzione dell’edema
Stimolazione recettori beta?
Rilassamento muscolatura liscia
grado di ostruzione durata ospedalizzazione % di intubazione
Nessun effetto sull’ipossiaNessun effetto sulla durata della malattia
Adrenalina Effetto immediato Massimo entro 10-30 minuti dalla somministrazione Azione transitoria Possibile effetto rebound
Controindicazioni Aritmia, tachicardia
Modalità di somministrazine In respirazione assistita Mediante nebulizzazione con maschera
La dose inalata rappresenta il 10% della dose nebulizzata
AdrenalinaPreparazione
Italia: Adrenalina levogira 1/1000 fiale da 1 ml per uso parenterale (1 ml/1 mg)
Dosaggio
0.25 mg/Kg/dose = 0.25 ml/Kg/dose
Adrenalina
Monitoraggio
Cardiorespiratorio: ritmo e frequenza
SNC: tremori, insonnia
Renale: diuresi
Metabolico: glicemia
Glucocorticoidi per via inalatoria
- Stabilizzano la membrana dei mastociti- Sensibilizzano i beta recettori- la degradazione dei simpaticomimetici- la flogosi- l’essudazione- sintesi di IgE e citochine- permeabilità vascolare- elevata attività locale- scarsa incidenza di effetti sistemici (lipofilia)
Epiglottite - Patogenesi
Haemophilus influenzae
Mucosa nasale
Epiglottide
Via ematica Via linfatica
Edema rosso ciliegia
Ostruzione vie aeree
Epiglottite
Età
qualsiasi età più frequente tra 2-7 anni
Esordio
improvviso grave
Clinica
febbre elevata scialorrea disfagia distress respiratorio progressivo tosse non presente o modesta voce afona stato tossico importante postura obbligata: a sedere in posizione eretta con la bocca aperta per l’uscita di saliva e collo, capo, mascella tesi in avanti
Diagnosi Clinica
Gli indici di flogosi mostrano i segni di un’infezione batterica
Rx laterale del collo: aumento di volume dell’epiglottide e distensione dell’ipofaringe
L’esame di certezza è la laringoscopia: deve essere eseguita solo in presenza di rianimatori
per il rischio di uno spasmo riflesso che può essere fatale
Radiografia laterale delle vie aeree superiori che mostra l’epiglottide edematosa (segno del pollice)
Laringoscopia: epiglottide ingrandita, rosso ciliegia
Terapia
tranquillizzare il bambino evitare manovre traumatiche evitare la posizione supina non ispezionare il cavo orale ossigenoterapia senza mascherina idratazione per via parenterale somministrazione di antibiotici per via parenterale
Se le condizioni generali non migliorano in breve tempoil piccolo deve essere portato in terapia intensiva e
si rende necessaria l’intubazione nasotracheale
Antibiotici
Ceftriaxone (50-100 mg/Kg/die) o
Ampicillina + Sulbactam (200 mg/Kg/die)
Profilassi dei familiari di età inferiore a 4 anni se l’agente eziologico è l’H. influenzae
Complicanze
Atelettasie focali Polmoniti Edema polmonare Pneumotorace Schock tossico Encefalite ischemica-ipossica
Tracheiti batteriche - PatogenesiBatteri
Epitelio mucosa tracheale
Polimorfonucleati + Cellule necrotiche + Fibrina
Pseudomembrane +
Essudato purulento
Ostruzione delle vie aeree
Tracheite batterica
Età
3 mesi - 12 anni
Esordio
ingravescente segue spesso un’infezione virale acuta delle vie aeree
Clinica
stridore ingravescente tosse metallica e stridula che può diventare produttiva con eliminazione di secrezioni purulente febbre alta stato tossico importante
Può dare un’ostruzione respiratoria acuta grave fino a morte del paziente se non trattata in tempo
Diagnosi
Clinica Gli esami ematologici mostrano i segni di un’infezione batterica Rx trachea in laterale: irregolarità della mucosa per pseudomembrane e pus
Prognosi
L’evoluzione del quadro clinico dipende dalla terapia (attenzione alle resistenze) Nei casi gravi è necessaria l’intubazione
Terapia antibiotica
Vancomicina (20-40 mg/Kg/die)+
Ceftriaxone (100 mg/Kg/die)
per 10-15 giorni
Cause di ostruzione acuta delle alte vie respiratorie
• Non infettive: Corpi estraneiEdema angioneuroticoTraumiUstioni
• Infettive: LaringotracheobronchiteLaringite acuta spasmodicaEpiglottiteTracheite battericaAscesso peritonsillareascesso retrofaringeoDifterite
Cause di ostruzione cronica delle alte vie respiratorie
•Congenite: LaringomalaciaEmangiomaParalisi corde vocaliStenosi sottoglotticaAnelli vascolariMalformazioni esofagee
• Acquisite: Cicatrici post-intubazioneMasse mediastincheCause cardiovascolariPapillomiTurbe congenite dell’innervazione
Tachipnea
Agitazione
Pallore cutaneo
Cianosi
Alterazione stato di coscienza
Segni clinici di ipossia
Caratteristiche anamnestiche dei vari quadri clinici
Anamnesi Epiglottite Laringo-tracheite
Tracheite batterica
Inalazione di corpo estraneo
Croup spasmodico
Esordio Rapido (4-12 ore)
Prodromi (1-7 giorni)
Prodromi (3 giorni)
Acuto o cronico
Improvviso
Età 1-6 a 3m – 3a 3m – 12a Qualsiasi 6m – 3a
M/F 1/1 2/1 1/1 2/1 1/1
Stagione Nessuna Ottobre- Maggio
Nessuna Nessuna Nessuna
Etiologia Haemophilus Influenzae
Virus para-influenzali
Staphylococcus Molteplice Virali?
Patologia Edema infiammatorio acuto di epiglottide e sovraglottide
Edema sottoglottideo con infiammazione variabile di trachea e bronchi
Edema tracheale e bronchiale, detriti necrotici
Sede - dipendente
Edema
Segni esintomi
Epiglottite Laringo-tracheite
Tracheitebatterica
Inalazione dicorpoestraneo
Croupspasmodico
Disfagia Sì No No Rara No
Difficoltà alladeglutizione
Sì No Rara No No
Salivazione Sì No Rara No No
Stridore Inspiratorio Inspiratorioespiratorio
Inspiratorio Variabile Inspiratorioespiratorio
Voce Bassa Roca Normale Variabile Variabile
Tosse No Abbaiante Variabile Sì Abbaiante
Temperatura Molto elevata Elevata Moderata Rara Normale
Frequenzarespiratoria
Aumentata(precoce)
Aumentata(tardivo)
Normale Aumentata seostruzionebronchiale
Aumentata(precoce)
Frequenzacardiaca
Aumentata(precoce)
Aumentata(tardivo)
Proporzionalealla febbre
Normale Aumentata(precoce)
Posizione Eretta, ansia“fame d’aria”
Nessun effettosu ostruzionevie aeree
Nessun effetto Nessun effetto Nessun effetto
Rientramenti Sovraclaveari,substernali,intercostali
Lievi nellamaggior partedei casi
Presenti,gravitàvariabile
Variabile Variabile
Caratteristiche cliniche dei vari quadri