노인 우울증 환자에서 선택적 세로토닌 재흡수 …93-103) JPERM...94...

약물역학 해 리학회지 2013;6:93-103 □ ORIGINAL ARTICLE □

수: 2013년 7월 5일, 승인: 2013년 7월 19일

연락처: 박병주, 110-799, 서울시 종로구 학로 103

서울 학교 의과 학 방의학교실

Tel: (02) 740-8325, Fax: (02) 747-4830

E-mail: [email protected]

Correspondence to: Byung-Joo Park, MD, MPH, PhD

Department of Preventive Medicine, Seoul National Univer-

sity College of Medicine, 103 Daehakno, Chongro-gu, Seoul

110-799, Korea

Tel: +82-2-740-8325, Fax: +82-2-747-4830

E-mail: [email protected]

노인 우울증 환자에서 선택 세로토닌 재흡수 억제제의 처방지속성

서울 학교 의과 학 방의학교실1, 서울 학교 의과 학/서울 학교병원 의학연구 력센터

2, 한국의약품안 리원

3

김 지1ㆍ이 엽

2ㆍ최남경

2ㆍ정선

3ㆍ성종미

3ㆍ신주

3ㆍ박병주

1,3

A Retrospective Analysis for Persistence of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Among the Elderly Depressive Patients

Ye-Jee Kim, Msc1, Joongyub Lee, MD, PhD2, Nam-Kyong Choi, PhD2, Sun-Young Jung, PhD3, Jong-Mi Seong, PhD3, Ju-Young Shin, MPH, PhD3 and Byung-Joo Park, MD, MPH, PhD1,3

1Department of Preventive Medicine, Seoul National University College of Medicine, 2Medical Research Collaborating Center, Seoul National University College of Medicine/Seoul National University Hospital,

3Korean Institute for Drug Safety and Risk Management, Seoul, Korea

Objective: The aim of this study was to estimate the persistence of selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)

use and to identify factors associated with 30-day persistence of SSRI use for the elderly depressive patients.

Methods: Health insurance claims records were obtained from the Korea Health Insurance Review and

Assessment Service database between January 1, 2005 and June 30, 2006. We identified elderly patients aged 65

to 99 years with depression, who were initiated with SSRIs between July 1 and December 31, 2005. The SSRIs

included citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine and sertraline. Persistence was evaluated using the dura-

tion of SSRI use which was determined as the number of days from prescription initiation to discontinuation.

Time interval between each prescription less than a half of previous prescription duration was considered persis-

tent use. Time to discontinuation of SSRI was analyzed using Kaplan-Meier method. Factors associated with

30-days persistence of SSRI were compared by chi-squared tests, and logistic regression was utilized. Results:

This study included 7,464 elderly patients for analysis. The proportions of patients remained on SSRI treatment

for 30 and 180 days after index date were 49.2%, 20.3%, respectively. Hypertension (adjusted odds ratio 1.21,

95% confidence interval 1.09-1.34), ischemic stroke (1.24, 1.11-1.39), arthritis (1.15, 1.05-1.28) and osteoporosis

(1.16, 1.02-1.32) were significantly related to the persistent use of antidepressant. Primary care clinic (0.71,

0.63-0.79), and rural area (0.75, 0.64-0.88) were related to higher risk of non-persistency. Conclusion: Persistence

of SSRIs was low among the elderly. Strategies to improve the persistence were needed. (JPERM 2013;6:93

-103)

Key Words: Antidepressant; Selective serotonin reuptake inhibitor; Persistence; Elderly; Depression; Adherence

94 약물역학 해 리학회지 제6권 제2호, 2013

서 론

최근 수행된 화인터뷰에 기반한 역학조사에서 우리나

라 우울증 유병률은 3.6%로 20년 보다 크게 증가하 으

나, 우울증으로 인한 의료 이용율은 낮았고, 한 치료를

받는 주요우울장애(major depressive disorder; MDD) 환자는

소수에 불과하 다.1) 기 수명 연장 출산율 감소로 상

비 이 격히 증가하고 있는 노인인구에서2) 우울증은

가장 흔한 정신질환이다.3) MDD는 노인에서 이환과 사망을

늘리며 의료이용을 증가시킴이 알려진 의학 , 사회 , 경

제 으로 요한 건강문제이다.4) 일반노인인구집단에서

MDD의 추정 유병률은 국외에서 1-2%임이 알려져 있는데,5)

우리나라 지역사회에서 수행된 연구에서 노인 우울증 유병

률은 4.2-7.4% 수 으로 보고된 바 있어 국외와 비교하여 높

은 수 이다.6,7)

경구 항우울제는 MDD의 가장 효과 인 치료방법으로서

이 선택 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin

reuptake inhibitor; SSRI)는 노인 우울증 환자에서 일차 치료

약제로서 사용이 권장된다.8) 그런데 SSRI는 효과가 나타나

기까지 최소 4주의 투약지속이 필요하며, 항우울 효과가 최

로 발 되기까지는 최 16주 이상의 치료가 필요할 수

있고, 재발방지를 하여 장기간 치료가 필요하다.9-11) 따라

서 SSRI를 의사가 권고한 로 환자가 장기간 지속하는 것

은 우울증 치료에 있어서 요하다. 하지만 장기간 약물요

법이 필요한 만성질환 환자에서 치료를 지속하는 정도는

반에 미치지 못하며, 이는 환자의 삶의 질 하, 질환 악화

로 인한 입원 응 실 내원율을 높이고, 결과 으로 사망

률, 이환율 치료 련 비용 증가를 래하는 요인으로 알

려져 있다.12) 항우울제 치료의 지속이 우울증의 재발을 방

지하여 주는 효과가 있음이 국내 연구에서도 확인되어 있기

때문에,13) 항우울제 처방지속성를 평가하는 것은 우울증 치

료와 리에 있어서 요한 부분이라 할 수 있다. 순응도에

한 연구는 일반 으로 처방약물을 상으로 하며, 투약순

응도(medication adherence, treatment adherence)에 한 표

화된 정의로는 환자가 의사가 권고한 사항을 수하는 정도

인 순응도(adherence), 치료 시작부터 단까지 된 기간

인 지속성(persistence), 조제일수와 찰기간의 비인 투약

유비(medication possession ratio, MPR) 등이 제안된 바 있

다.14)

하지만, 국외의 연구에서 SSRI의 투약순응도가 낮을 가능

성을 시사하는 결과들이 있었다. Katon 등은 보험자료를 이

용하여 우울증 환자에서 처방된 항우울제가 조제되는 정도

를 조사하여 처방된 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant;

TCA)를 처방받은 환자의 20%만이 6개월 이내에 조제받는

것을 보고하 다. 한편, TCA 이후에 나온 비교 새로운 항

우울제의 경우 34%에서 조제로 이어짐을 확인하 다.15) 이

는 항우울제 투약순응도가 약제별로 차이가 있을 가능성을

시사하 으며, SSRI가 TCA에 비하여 투약순응도가 높을 가

능성을 시사하 다. 하지만, MPR 75%로 투약순응을 정의하

고, 2002년부터 2004년까지 심평원자료를 이용하여 우리나

라 우울증 환자의 항우울제 투약순응도를 평가한 연구에서

는 TCA가 31.1%로 가장 높았으며 SSRI의 경우 30.3%로 국

외의 연구결과와 차이가 있었다.16) 한 이 연구에서 180일

지속도는 14.8%로 이 의 국외 연구들에 비하여 매우 낮은

수치를 보고하 는데, 기존 국외 연구들과 다른 순응도 지

표를 활용하여 비교성에 있어서 한계가 있었다. 노인 우울

증 환자에서 가장 효과 임이 알려져 있는 일차 치료약제인

SSRI투약순응도를 평가하는 연구는 우리나라 노인 우울증

치료의 양상과 질을 확인하고 국외와 그 비교를 수행하기

하여 필요하다. 이에 본 연구는 우리나라 노인 우울증 환

자에서 SSRI의 지속도를 평가하고, 약효 발 을 통한 치료

성공의 최소 지속기간인 30일 지속도에 연 되어 있는 인자

를 악하기 하여 수행되었다.

상 방법

건강보험심사평가원 요양 여비용청구자료(이하, 심평원

자료)를 이용하여 후향 코호트연구를 수행하 다.

1. 연구자료원 연구윤리

2005년 1월부터 2006년 6월까지 기간 동안 65세 이상 환

자 체의 심평원자료를 이용하 다. 심평원자료는 환자의

연령, 성별, 진료일시, 입원 외래여부, 의료기 의 종류, 그

리고 진단과 처방정보를 포함하고 있었다. 진단정보는 국제

질병분류기호 10차 개정 (International Classification of Di-

sease Tenth Revision, ICD-10)에 따라 코드화되었으며, 처방

정보는 처방약의 일반명, 용량, 처방시작일, 처방기간 일

일처방횟수를 포함하 다. 본 연구는 서울 학교병원-서울

의 의학연구윤리심의 원회에서 승인되었다.

2. 연구 상자의 선정

연구 상은 2005년 7월 1일부터 2005년 12월 31일까지 6

개월 기간 SSRI사용을 시작한 65세 이상 99세 이하의 우

울증 환자를 연구 상으로 하 다. 데이터베이스 상에서

찰 시작 이 6개월 이상의 기간을 확인하기 하여 2005년

1월 1일부터 6월 30일 사이에 우울증으로 인한 청구가 있는

환자는 연구 상에서 배제하 으며, 연구 상으로 선정되

면 최소 6개월에서 최 1년까지 처방내역을 추 찰하

다(그림 1). 우울증은 1회 이상의 입원 는 2회 이상의 외

래 청구가 우울증 진단명(ICD-10, F32, F33, F341, F412) 하

김 지 외. Persistence of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor 95

Figure 1. Schematic description

of the study period.

SSRI, Selective Serotonin Reup-

take Inhibitors.

Figure 2. Selection of the study

participants from the Health In-

surance Review and Assessment

Service database.

ICD-10, International Classifica-

tion of Disease, 10th Revision.

SSRI, Selective Serotonin Reup-

take Inhibitors.

에 이루어진 경우로 정의하 다. 연구에 포함된 SSRI는

ATC 분류코드(Anatomical Therapeutic Chemical classification

code)로 N06AB에 해당하는 약물 시탈로 람(citalopram),

루옥세틴(fluoxetine), 루복사민(fluvoxamine), 록세틴(pa-

roxetine) 그리고 서트랄린(sertraline)이었다. 에스시탈로 람

(escitalopram)의 경우 2005년 11월에 보험 용이 되어서 연

구자료에서 거의 사용자를 찾을 수 없었기 때문에 연구 상

에서 제외하 다. 한 환자에서 SSRI가 처음 처방된 날짜를

추 개시일로 정하 다. 정신질환을 동반한 우울증에는 항

우울제와 항정신병약이 함께 처방되는 등 치료요법에 차이

가 있어 연구기간 동안 한 번 이상 정신질환으로 진단된 경

우(기질성 기분[정동]장애(F06.3), 조 병(F20, F21, F23.2),

분열정동성 장애(F25), 조병 에피소드(F30), 양극성 정동장애

(F31), 순환성 기분장애(F34.0), 상세불명의 기분[정동]장애

(F39)) 는 항정신병약(amisulpiride, aripiprazole, bromperidol,

chlorpromazine, clozapine, aloperidol, levomepromazine, molin-

done, nemonapride, olanzapine, perphenazine, pimozide, queti-

apine, risperidone, ziprasidone, zotepin)을 처방받은 환자는 배

제하 다.17) 항우울제 복합요법은 한 처방 에서 2개 이상

의 항우울제가 처방되는 것으로 정의하 는데, 복합요법은

단일요법에 반응하지 않는 환자들에게 권해지기 때문에 이

들 환자를 연구 상에서 배제하 다. 총 7,464명의 환자가

분석에 포함되었고, 최종연구 상으로 포함된 환자들은 6개

월간 추 하여 투약지속성을 평가하 다(그림 2).

3. 처방지속도의 평가

처방지속도는 환자별로 처음 찰된 처방 에피소드의 총

처방지속기간(total number of days from prescription initiation

to discontinuation)을 악하여 평가하 다. SSRI처방정보에

서 처방시작일과 총투약일수정보를 확인하 고, 처방종료

일(처방시작일＋총투약일수−1)을 산출하 다. 규모자료

를 이용한 투약순응도 연구에서 처방종료일과 이어지는 처

방시작일 사이의 시간 간격(refill gap)이 지속된 처방으로 인

정되는 범 (permissible gap) 내에 있는지, 벗어나는 범


Figure 3. Episode construction

methods for identifying prescrip-

tion duration applying the con-

cept of permissible gap.

(excessive gap)에 있는지 평가하여 따라 지속성 여부를 단

하 다. 본 연구에서는 처방약물에 한 환자의 순응이 50%

달성되는 것을 기 으로 하여 처방 사이의 간격이 이 처방

의 처방일수의 반 보다 짧으면 처방 에피소드가 지속되는

것으로 정의하 으며, 길거나 같으면 이 의 처방 에피소드

가 단되고, 이후 첫 처방일에 새로운 처방 에피소드가 시

작되는 것으로 정의하 다(그림 3).18,19) 같은 SSRI에서 용량

의 변경, SSRI종류의 변경은 처방 에피소드의 종료로 간주

하지 않았다. 처방지속도의 지표로서 SSRI처방 180일 지속

율(%)을 제시하 다.9)

4. 기 특성 공변량 정보의 수집

인구학 변수로는 연령과 성별을 포함하 고, 연령은 5

세 단 로 범주화(65-69, 70-74, 75-79, 80-84, 85＋) 하 다.

처방시작일에 SSRI성분명, SSRI를 주로 처방받은 의료기

의 종별, 지역별 정보를 확인하 다. 연구 상이 2곳 이상의

의료기 에서 SSRI를 처방받은 경우 빈번히 방문한 기

상 구분에 속하도록 분류하 다. 추 개시일 이 6개

월 동안 진단명과 처방 자료를 이용하여 교란인자를 악하

다. 찰슨동반질환지수20)를 이용하여 이환정도를 악하

고, 다음 질환에 하여 1회의 입원진단 는 2회 이상의 외

래진단 청구가 있으면 동반질환으로 간주하 다: 고 압

(I10-13, I15), 허 성 심질환(I20-25), 허 성 뇌졸 (I63), 이상

지질 증(E780), 당뇨병(E10-14), 알츠하이머 치매(F00, G30),

염(M15-19), 골다공증(M80-81), 만성폐쇄성폐질환(J40-44),

소화성 궤양(K25-28). 의료이용에 한 정보는 추 개시일 6

개월 이 진단명에 련 없이 입원력 는 응 실 이용력

이 있는지 확인하 다.

5. 통계분석

처방지속도와 연 된 요인을 악하기 하여 환자들을

SSRI처방개시 후 30일 이내에 처방을 단하는 경우(이하,

30일 비지속군)와 31일 이상 유지하는 경우(이하, 30일 지속

군)로 분류하고, 처음 찰된 처방지속기간 분포를 제시하

다. 두 군의 특징을 t-검정과 카이제곱 검정을 이용하여

악하 으며, 다 로지스틱회귀분석을 통해 30일 지속도

에 연 되어 있는 요인을 악하 다. SSRI의 처방지속기간

을 처방 에피소드별로 구하고 Kaplan-Meier 방법을 이용하

여 첫 번째 찰된 에피소드의 처방시작에서 단까지의 기

간을 분석하 다. 약물처방의 30일 지속도의 분석에 있어서

지속된 처방으로 인정되는 범 을 이 처방기간의 반으

로 하 는데, 7일, 15일, 그리고 30일로 하 을 때의 평균지

속일을 구하 다. 통계 가설검정은 양측검정으로 수행되

었고, p＜0.01인 경우 유의한 것으로 단하 다. 모든 분석

은 SAS software (release 9.2; SAS Institute, Inc., Cary, NC,

USA)를 이용하여 수행되었다.

결 과

체 처방에피소드에서 SSRI의 처방지속기간 앙값은


Figure 4. Survival curve for persistence of selective serotonin re-

uptake inhibitors in elderly depressive patients.

SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors.

30.0일이었고, 평균은 86.2일이었다(그림 4). SSRI의 30일 지

속 환자는 50% 으나, 180일 지속 환자는 20.3%에 불과하

다.

연구 상자를 30일 지속여부에 따라 구분하 고, 두 군의

특성을 비교하 다(표 1). 30일 비지속군에서 평균 지속기간

은 12.9 (±8.2)일이었으며, 30일 지속군은 161.9 (±103.2)일

이었다. 첫 30일 지속군과 비지속군에서 여성은 각각 69.5%,

70.8%로 두 군에 차이는 없었고(p=0.215), 평균연령도 72.3

(±5.7)세, 74.4 (±5.8)세로 두 군에 차이가 없었다(p=0.226).

지속군에서 가장 많이 쓰인 SSRI는 록세틴(29.6%)이었고,

비지속군에서 가장 많이 쓰인 SSRI는 루옥세틴(33.4%)이었

다(p＜0.001). 지속군은 SSRI 처방을 도시 의료기 에서 받았

으며(p＜0.001), 삼차의료기 에서 처방받은 경우가 더 많았다

(p＜0.001). 찰슨동반질환지수는 지속군에서 평균 3.7 (±2.3), 비

지속군에서 평균 3.6 (±2.4)으로 두 군에서 유의한 차이가 없

었다(p=0.015). 부분의 만성질환들은 30일 지속군에서 더

많은 경향이 있었는데, 고 압(p＜0.001), 허 성 뇌졸 (p

＜0.001), 당뇨병(p＜0.001) 그리고 치매(p＜0.001)는 그 차이

가 통계 으로 유의하 고, 허 성 심질환(p=0.337), 이상지

질 증(p=0.143), 염(p=0.031), 골다공증(p=0.078), 그리고

소화성 궤양(p=0.219)의 경우 통계 으로 유의하지 않았다.

만성폐쇄성폐질환은 30일 비지속군에서 더 많았으나 그 차

이가 통계 으로 유의하지 않았다(p=0.691). 30일 지속군에

서 입원진료는 유의하게 었으며(p＜0.001), 응 실 방문은

유의하게 많았다(p＜0.001).

30일 지속도에 향을 미치는 요인을 로짓회귀분석을 통

하여 분석한 결과 환자의 연령, 성별은 30일 지속도와 유의

한 상 을 보이지 않았다(표 2). 루옥세틴에 비하여 록

세틴은 1.18배 30일 지속도가 유의하게 높았으며(95% CI:

1.03-1.35), 서트랄린은 1.27배(95% CI: 1.11-1.46), 그리고 시

탈로 람은 1.28배(95% CI: 1.10-1.49) 높았다. 루복사민은

30일 지속도가 루옥세틴에 비하여 1.21배 높은 경향은 있

었으나 통계 으로 유의하지는 않았다(95% CI: 0.96-1.54).

SSRI 처방을 도시 의료기 에서 받은 경우와 비하여 시골

지역 의료기 은 30일 지속도를 0.75배(95% CI: 0.64-0.88) 낮

추었으며, 삼차의료기 에 비하여 이차의료기 은 0.76배

(95% CI: 0.65-0.87), 일차의료기 은 0.71배(95% CI: 0.63-0.79)

30일 지속도가 낮았다. 고 압의 이환은 30일 지속도를 1.21배

유의하게 상승시켰으며(95% CI: 1.09-1.34), 허 성 뇌졸 은

1.24배(95% CI: 1.11-1.39), 염은 1.15배(95% CI: 1.05-1.28),

그리고 골다공증은 1.16배(95% CI: 1.02-1.32) 30일 지속도를

높 다. 한편, 허 성 심질환은 0.86배 30일 지속도를 떨어

뜨렸으며(95% CI: 0.76-0.98), 치매는 30일 지속도를 반으

로 떨어뜨렸다(95% CI: 0.42-0.59). 고지 증, 당뇨병, 만성폐

쇄성폐질환, 그리고 소화성 궤양은 30일 지속도를 떨어뜨리

는 경향을 보 으나 통계 으로 유의하지 않았다. 병원 입

원진료의 경험은 30일 지속도를 1.85배(95% CI: 1.65-2.08)

높 고, 응 실 방문은 30일 지속도를 0.71배 낮추었다(95%

CI: 0.59-0.85).

본 분석에서 지속된 처방으로 인정되는 범 로 용한 이

처방기간의 반은 기존 연구에서 활용되었던 15일 간격

과 30일 간격의 간 정도 수 의 지속도를 보 다(표 3).

SSRI 처방 시작 이후 30일 지속도는 지속된 처방으로 인정

되는 범 를 이 처방의 반 기간을 용하면 49.2% 으

나, 15일로 하면 32.5%, 30일을 용하면 62.4%로 확인되었

다.

고 찰

본 연구에서 우리나라 노인 우울증 환자의 SSRI 30일 지

속도는 49.2%이고 180일 지속도는 체 환자의 20.3% 이었

다. 항우울제의 순응도에 한 기존 연구들은 치료 시작 이

후 조기 단에 한 다양한 결과들을 보고하 다. 국의

일차의료기 을 기반으로 수행된 기 연구에서 TCA를 시

작한 환자의 3분의 2가 한 달이 지나기 에 약물을 단하

음을 보고하 다.21) Peveler 등은 국의 일차의료자료에

서 TCA 사용자의 40%가 치료 시작 12주 이내에 약물을

단함을 확인하 다.22) Barbui 등은 이탈리아에서 6개월 동안

거의 50%의 환자가 한 번 는 두 번 항우울제를 처방받았

다고 보고하 다.23) 독일에서 3년 동안 항우울제 처방양상

을 분석한 Ufer 등의 연구에서 약 40%가 환자가 항우울제


Table 1. General characteristics of study participants

CharacteristicsNon-persistent group

N (%)

Persistent group

N (%)p-value*

Total number of days from prescription initiation to discontinuation

(Mean±SD) (12.9±8.2) (161.9±103.2) Median [IQR] 11 [7-17] 141 [64-245]

[Min-Max] [1-30] [31-452]

Gender Male 1,109 (29.2) 1,121 (30.5) 0.215

Female 2,685 (70.8) 2,549 (69.5)

Age group (Mean±SD) (74.4±5.8) (72.3±5.7) 0.226

65-69 1,431 (37.7) 1,418 (38.6) 0.780

70-74 1,113 (29.3) 1,052 (28.7) 75-79 725 (19.1) 717 (19.5)

80-84 383 (10.1) 359 (9.8)

≥85 142 (3.7) 124 (3.4)First SSRI prescribed

Fluoxetine 1,267 (33.4) 874 (23.8) ＜0.001

Paroxetine 960 (25.3) 1,085 (29.6) Sertraline 800 (21.1) 832 (22.7)

Citalopram 602 (15.9) 722 (19.7)

Fluvoxamine 165 (4.3) 157 (4.3)

Type of medical Institution†,‡

Tertiary care 1,836 (48.4) 2,198 (59.9) ＜0.001

Secondary care 613 (16.2) 502 (13.7)

Primary care 1,345 (35.5) 970 (26.4)

Regional area†,‡

Metropolitan cities 1,819 (47.9) 1,863 (50.8) ＜0.001 Cities in province 612 (16.1) 708 (19.3)

Small towns in a province 778 (20.5) 719 (19.6)

Rural areas 585 (15.4) 380 (10.4)Charlson comorbidity Index

(Mean±SD) (3.6±2.4) (3.7±2.3) 0.015

Comorbidity Hypertension 1,449 (38.2) 1,719 (46.8) ＜0.001

Ischemic heart disease 632 (16.7) 642 (17.5) 0.337

Ischemic stroke 814 (21.5) 1,076 (29.3) ＜0.001 Dyslipidemia 323 (8.5) 348 (9.5) 0.143

Diabetes mellitus 1,181 (31.1) 1,275 (34.7) ＜0.001

Dementia 216 (5.7) 424 (11.6) ＜0.001 Arthritis 1,265 (33.3) 1,311 (35.7) 0.031

Osteoporosis 589 (15.5) 625 (17.0) 0.078

Chronic obstructive pulmonary disorder 603 (15.9) 571 (15.6) 0.691 Peptic ulcer 1,087 (28.7) 1,099 (29.9) 0.219

Any cause of admission to hospital

No 1,959 (51.6) 2,026 (55.2) ＜0.001 Yes 1,835 (48.4) 1,644 (44.8)

Any cause of ER visit

No 3,545 (93.4) 3,327 (90.7) ＜0.001 Yes 249 (6.6) 343 (9.3)

ER, emergency room; SD, standard deviation; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors.

*p-value was estimated by chi-square test for categorical variable, t-test for continuous variable. †If a study participant visited two or more of medical institution or regional area, he or she was classified to the category of the

institution or the regional area of the most frequent visit or higher level. ‡Type of medical institution and regional area was classified according to the SSRI prescription information.


Table 2. Factors associated with 30-days persistence of selective serotonin reuptake inhibitor use among the elderly depressive patients

CharacteristicsUnivariate analysis Multivariate analysis

cOR* [95% CI] aOR† [95% CI]

Gender 　

Male 1.00 1.00

Female 0.94 [0.85-1.04] 0.98 [0.88-1.08]

Age group

65-69 1.00 1.00

70-74 0.95 [0.85-1.07] 0.91 [0.81-1.02]

75-79 1.00 [0.88-1.13] 0.94 [0.82-1.07]

80-84 0.95 [0.81-1.11] 0.91 [0.77-1.07]

≥85 0.88 [0.69-1.13] 0.89 [0.69-1.15]

First SSRI prescribed

Fluoxetine 1.00 1.00

Paroxetine 1.64 [1.45-1.85] 1.18 [1.03-1.35]

Sertraline 1.51 [1.32-1.72] 1.27 [1.11-1.46]

Citalopram 1.74 [1.51-2.00] 1.28 [1.10-1.49]

Fluvoxamine 1.38 [1.09-1.75] 1.21 [0.96-1.54]

Type of medical institution‡,§

Tertiary care 1.00 1.00

Secondary care 0.68 [0.60-0.78] 0.76 [0.65-0.87]

Primary care 0.60 [0.54-0.67] 0.71 [0.63-0.79]

Regional area‡,§

Metropolitan cities 1.00 1.00

Cities in province 1.13 [1.00-1.28] 1.11 [0.98-1.26]

Small towns in a province 0.90 [0.80-1.02] 0.92 [0.81-1.04]

Rural areas 0.63 [0.55-0.73] 0.75 [0.64-0.88]

Comorbidity

Hypertension 1.43 [1.30-1.56] 1.21 [1.09-1.34]

Ischemic heart disease 1.06 [0.94-1.20] 0.86 [0.76-0.98]

Ischemic stroke 1.52 [1.37-1.69] 1.24 [1.11-1.39]

Dyslipidemia 1.13 [0.96-1.32] 0.95 [0.81-1.12]

Diabetes mellitus 1.18 [1.07-1.30] 1.00 [0.90-1.11]

Dementia 0.46 [0.39-0.55] 0.50 [0.42-0.59]

Arthritis 1.11 [1.01-1.22] 1.15 [1.05-1.28]

Osteoporosis 1.12 [0.99-1.26] 1.16 [1.02-1.32]

Chronic obstructive pulmonary disorder 0.98 [0.86-1.11] 0.90 [0.79-1.02]

Peptic ulcer 1.07 [0.96-1.18] 0.96 [0.86-1.06]

Any cause of admission to hospital

No 1.00 1.00

Yes 1.15 [1.05-0.26] 1.85 [1.65-2.08]

Any cause of ER visit

No 1.00 1.00

Yes 0.68 [0.58-0.81] 0.71 [0.59-0.85]

OR, odds ratio; CI, confidence interval; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors; ER, emergency room.

*Calculated using logistic regression analysis. †Calculated using logistic regression adjusting for age group, gender, index drug of selective serotonin reuptake inhibitors,

hypertension, ischemic stroke, diabetes mellitus, arthritis, regional area and type of medical institution. ‡If a study participant visited two or more of medical institution or regional area, he or she was classified to the category of the

institution or the regional area of the most frequent visit or higher level. §Type of medical institution and regional area was classified according to the SSRI prescription information.


Table 3. Sensitivity analysis of different criteria for persi-

stence with selective serotonin reuptake inhibitor use among

the elderly depressive patients

Parameter

Permissible gap

Half of

previous

days’ supply

7 days 15 days 30 days

Proportion of patients persistent with SSRIs (%) according to

days from index prescription date

7 81.3 80.8 85.5 90.8

15 63.7 55.1 66.1 79.6

30 49.2 25.2 32.5 62.4

45 43.3 15.5 22.5 51.6

60 38.0 9.9 16.6 43.0

90 31.8 6.8 12.4 35.8

180 20.3 3.2 6.2 21.3

Time to discontinuation (days)

Median

[IQR]

30 [11-138] 20 [10-31] 26 [14-42] 50 [21-155]

Mean±SD 86.2±104.1 33.6±48.6 45.3±62.0 94.6±97.2

SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor; IQR, interquartile

range; SD, standard deviation.

처방을 한 번만 처방받은 것으로 확인되었다.24) Serna 등은

스페인에서 후향 코호트연구를 수행하여 최 5년간 추

찰 하 을 때, 항우울제 투약 후 첫 4개월 이내 체 환

자의 반 이상이 투약을 단하 다고 보고하는 등25) 선행

연구에서도 순응도가 낮은 수 이라고 평가하 다. Poluzzi 등

은 이탈리아에서 연령군, 약효군에 따른 항우울제 6개월 투

약지속도를 제시하 는데, 65세 이상 노인에서 체 항우울

제 42%, TCA의 경우 28%, SSRI는 39%로 본 연구와 비교하

여 지속수 이 다소 높았으며, 약효군별로 지속도에 차이가

있음이 보고되었다.26) Keene 등은 미국에서 SSRI 180일 지

속도가 략 46% 수 이었고, 서방형 제제인 록세틴 지

속도가 속방형 SSRI 보다 더 높게 나타났다고 보고하

다.27)

한편, Lin 등은 치료 시작 후 6-8주가 지난 환자들의

보험자료를 분석하여 32-42%의 환자만이 처방받은 항우울

제를 조제받았음을 보고하 는데 치료의 조기 단 뿐만 아니

라, 의사에 지시에 순응하지 않는 문제가 있음이 나타났다.28)

McCombs 등은 미국 캘리포니아 건강보험자료를 이용하여 우

울증 환자의 투약순응도를 평가하 는데 의사의 진료지침 순

응과 환자의 의사처방 순응을 별개로 평가하기 어렵다는 것

을 지 하 다.29) 그러나, Hansen 등은 처방조제기록을 이용

한 후향 연구를 통해 규모자료에서 항우울제 비순응을

스크리닝하고 조기에 한 임상 재를 가하는 것이 도

움이 될 것이라고 주장하 다.30) 본 연구와 같이 규모자

료를 이용하여 항우울제 투약순응도를 평가하는 연구가 다

수 수행되었으며, 처방 시작 후 6개월 이내 조기 단수 ,

약효군별, 제형별 지속수 에 차이가 있음이 밝 졌고, 처

방지속성을 개선하기 한 노력이 필요함을 알 수 있었다.

SSRI의 30일 지속도에 향을 미치는 요인을 보정하 을

때, 루옥세틴의 지속도는 다른 SSRI에 비하여 낮았다. 이

는 루옥세틴의 잘 알려진 부작용인 수면장애, 불안의 증

가 등 추신경계 자극증상을 고려하여 노인에게 장기간 처

방하는 것을 피하는 것에서 기인하는 것일 수 있다.31) 만성

질환은 SSRI의 지속도에 향을 미치는 요인이었는데, 고

압, 허 성 뇌졸 , 염, 그리고 골다공증 가진 환자들은

그 지 않은 환자들에 비하여 30일 지속도가 더 높았다. 일

반 으로 우울증 환자에서 이러한 동반질환의 유병율이 일

반 인구 집단에 비하여 높고 동반질환은 환자상태와 치료

결과에 향을 미침이 알려져 있다.32) 장기간 치료를 요하

는 만성질환에서는 성질환에 비하여 투약순응도가 낮아

주의를 요하며,33) 기존 연구에서 2개 이상의 심 질환

사성질환이 동반된 경우 성기 투약순응도를 낮추는 것

으로 보고되었으나, 본 연구의 결과 만성질환을 동반한 경

우 오히려 순응도를 높임이 확인되었다.34) Katon 등은 8,040

명의 우울증 환자에서 심 질환의 동반여부와 투약순응

도를 평가해 본 결과 항우울제에 잘 순응하는 환자군에서

심 질환 치료에 더 잘 순응하는 것을 확인할 수 있었고,

이들 환자에서 의료비 지출이 유의하게 감소한 것을 확인하

다.35) 본 연구에서는 다른 만성질환의 이환 여부만이 확

인되어서 각 질환에서의 순응도는 알 수 없다는 제한 이

있다. 질환별로 순응도와 연 성이 다르게 나타나는 것은

연구 상자 집단에서 각 질환의 순응도에 차이가 있음을

시사하는 것으로 이해할 수 있다. 한, 투약순응도의 결정

요인으로 의사 환자간의 의사소통의 방식 등을 포함하는 의

료서비스 공 자 요인, 보건의료 달체계 등의 제도 요

인, 사회인구학 변수 등의 환자요인 등이 있으나 보험자

료만으로는 측정되기 어려운 한계가 있었다.

민감도분석에서 지속된 처방으로 인정되는 범 를 이

처방일수의 반으로 정의하게 되면 15일과 30일로 정의하

을 때의 간 정도의 지속도를 확인할 수 있었고, 반의

환자들이 치료 효과를 보는데 필수 인 30일 처방지속을 채

우지 못하는 것이 확인되었다. 우리나라의 경우 행 보험

여기 상 일차의료기 에서 정신건강의학과 문의가 아

닌 진료의가 SSRI를 처방할 경우 주요우울증상이 2주 이상

지속되고, 타약제로서 효과가 없거나 부작용이 심한 경우

투약이 가능하며, 투여용량 투여기간은 상용량으로 60일

정도 인정하되, 더 이상의 약제 투여가 요구되는 경우 정신

건강의학과 문의에게 의뢰하도록 규정되어 있다. 이러한

건강보험 여기 으로 인해 정신건강의학과 문의가 아닌

일차진료의가 SSRI를 60일 이상 처방할 경우 정신건강의학


과 문의에게 의뢰하거나 치료약제를 변경하는 과정에서

진료연계의 실패에서 비롯하는 지속도 감소의 가능성이 제

기되었다. 본 연구에는 처방의사의 문과목에 한 정보를

제시하지 못하 다는 한계 이 있으나, 민감도분석에서 60

일을 후한 지속도 감소가 두드러지는 양상은 아니었으며,

오히려 치료 시작 첫 한 달간 지속도의 감소가 격하 다.

따라서 항우울제 처방 시 우울증의 재발 재삽화 방지를

해 처방기간의 지속성을 유지하는 노력이 요구되며, 치료

경과를 고려한 보험 여기 의 성과는 별개로 순응도

를 높이기 한 노력이 필요함을 알 수 있었다. 향후 심평원

자료를 이용한 투약순응도 연구에서는 보험기 뿐만 아니

라 실제 임상진료에서 행까지 고려하여 순응도를 정의하

는 여러 연구방법을 용하고, 결과를 비교하여 심평원자료

와 약물의 특성에 합하 는지 평가하는 추가 인 연구 수

행이 요구된다.

심평원자료가 우리나라 모든 보험 용 진료를 포함하고,

항우울제는 처방약으로만 쓰이기 때문에 본 연구는 높은

표성을 확보하 다. 본 연구에서는 처방시작일 처방일수

의 분포에 따라 처방지속성을 악하 는데, 개인을 기반으

로 데이터를 재구성하여 분석하 다. 이는 기존 연구들에서

활용하던 방법을 국내 자료에서 구 한 것으로 국외의 연구

와도 비교성을 가진다는 강 이 있다. 하지만, 본 연구의 단

으로 환자의 투약지속 여부를 직 확인하지 못하 고,

진단과 처방을 보험청구자료에 기반하여 악하 다는 것

이 지 될 수 있다. 본 연구에서 활용된 보험청구자료를 활

용한 간 측정방법은 투약순응도를 평가하는데 리 이용

되고 있으나,36) 심평원자료에서 확인한 지속도가 실제 투약

순응도와 어느 정도 일치하는지 확인하는 추가 인 연구가

필요하다. 한 본 청구자료에서 우울증 진단명의 타당도가

확인되지 않은 도 한계 이 될 수 있다. 65세 이상 노인에

서는 가능성이 낮을 것으로 상되나, 정신건강의학과 질환

의 경우 드물게 환자가 추후 보험가입 등을 포함한 제약을

우려하여 건강보험 용 진료를 꺼리는 경향이 있어서 청구

가 락되었을 수 있으며, 임상 증상에 따라 처방이 이루

어졌으나, 추후 면 한 추 찰 과정에서 MDD로 확진되

지 않은 환자는 업코딩되었을 가능성이 있어 우울증 진단명

의 타당도 평가가 필요하다. 마지막으로, 재 리 쓰이고

있는 에시탈로 람이 분석에 포함되지 않았다는 한계 이

있다. 에시탈로 람은 우리나라에서 2005년 11월에 보험

용이 시작되었는데, 국외에서 다른 SSRI에 비하여 순응도가

더 좋음이 보고된 바 있고,37) 따라서 우울증 환자에서 더 높

은 임상 효과와 함께 의료이용을 감소시킬 수 있는 가능

성이 있다.38) 따라서 추후 에시탈로 람의 사용이 충분하게

포함된 자료에서 순응도 평가를 수행하여 보는 추가 연구가

필요하다.

결 론

SSRI의 30일 지속도는 49.2%로서 반의 환자들이 SSRI

의 효과 발 까지 약물처방을 유지하지 못하여 처방지속기

간이 하다고 단하기 어려움을 확인하 고, 연구기간

시 인 SSRI 별로 보았을 때 루옥세틴의 처방지속

수 이 유의하게 낮았다. 주기 인 추 찰이 필요한 만성

질환에 이환된 환자에서 SSRI의 순응도가 더 높았으나, 만

성질환 이환 외에 순응도에 향을 미치는 요인이 다양하므

로, 이를 고려하여 처방지속성 유지를 하여 노력하여야

할 것이다. 특히 시골지역, 일차의료기 의 경우 노인 우울

증 환자에서 SSRI의 순응도를 높이기 한 략을 개발하

고 자원을 집 시키는 것이 필요하다.

감사의

본 연구는 2010년 보건장학회 연구비지원에 의하여 수행

되었습니다.

참고문헌

1. Ohayon MM, Hong SC. Prevalence of major depressive dis-

order in the general population of South Korea. J Psychiatr

Res 2006;40:30-6.

2. Korea National Statistical Office. Population Projections for

Korea: 2005-2050. Daejeon: Korea National Statistical Office;

2006.

3. Unützer J. Clinical practice: late-life depression. N Engl J

Med 2007;357:2269-76.

4. Park JH, Yoon SJ, Lee HY, Cho HS, Lee JY, Eun SJ, Park

JH, Kim Y, Kim YI, Shin YS. Estimating the burden of psy-

chiatric disorder in Korea. J Prev Med Public Health 2006;

39:39-45(Korean).

5. Mulsant BH, Ganguli M. Epidemiology and diagnosis of de-

pression in late life. J Clin Psychiatry 1999;60:9-15.

6. Oh BH, Kim HS, Kim JH, Cho HS, Cho KH, Cho HS, Yoo

KJ. Epidemiologic study of cognitive impairment and depres-

sive symptoms of the elderly in a Korean rural community. J

Korean Geriatr Psychiatry 1998;2:176-86(Korean).

7. Lee MS, Choi YK, Jung IK, Kwak DI. Epidemiological

study of geriatric depression in a Korea urban areas. J Kore-

an Geriatr Psychiatry 2000;4:154-63(Korean).

8. The National Institute for Clinical Excellence (NICE). Quick

reference guide, depression: management of depression in pri-

mary and secondary care. London; 2004.


9. Anderson IM. Selective serotonin reuptake inhibitors versus

tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tol-

erability. J Affect Disord 2000;58:19-36.

10. Fochtmann LJ, Gelenberg AJ. Guideline watch: practice

guideline for the treatment of patients with major depressive

disorder, 2nd ed. Arlington, VA: American Psychiatric Asso-

ciation; 2005.

11. Espinosa RT, Unützer J. Diagnosis and management of

late-life depression. Uptodate. [cited May 11, 2010]; Available

from: URL: http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?

topicKey=~6865/isserped3&selectedTitle=10%7E150&source=

search_result.

12. World Health Organization. Adherence to long-term therapies:

evidence for action. 2003.

13. Kim KH, Lee SM, Paik JW, Kim NS. The effects of con-

tinuous antidepressant treatment during the first 6 months on

relapse or recurrence of depression. J Affect Disord 2011;132:

121-9.

14. Cramer JA, Roy A, Burrell A, Fairchild CJ, Fuldeore MJ,

Ollendorf DA, Wong PK. Medication compliance and persis-

tence: terminology and definitions. Value Health 2008;11:44-7.

15. Katon W, von Korff M, Lin E, Bush T, Ormel J. Adequacy

and duration of antidepressant treatment in primary care. Med

Care 1992;30:67-76.

16. Kim NS. The Effect of adherence to antidepressant treatment

on relapse and recurrence of depression. [dissertation]. Seoul:

Seoul National University; 2008(Korean).

17. Kane JM, Leucht S, Carpenter D, Docherty JP. The expert

consensus guideline series. Optimizing pharmacologic treat-

ment of psychotic disorders. Introduction: methods, com-

mentary, and summary. J Clin Psychiatry 2003;64:5-19.

18. Catalan VS, LeLorier J. Predictors of long-term persistence

on statins in a subsidized clinical population. Value Health

2000;3:417-26.

19. Sikka R, Xia F, Aubert RE. Estimating medication persis-

tency using administrative claims data. Am J Manag Care

2005;11:449-57.

20. Quan H, Sundararajan V, Halfon P, Fong A, Burnand B,

Luthi JC, Saunders LD, Beck CA, Feasby TE, Ghali WA.

Coding algorithms for defining comorbidities in ICD-9-CM

and ICD-10 administrative data. Med Care 2005;43:1130-9.

21. Johnson DA. Treatment of depression in general practice. Br

Med J 1973;2:18-20.

22. Peveler R, George C, Kinmonth AL, Campbell M, Thompson

C. Effect of antidepressant drug counselling and information

leaflets on adherence to drug treatment in primary care: rand-

omised controlled trial. Br Med J 1999;319:612-5.

23. Barbui C, Broglio E, Laia AC, D'Agostino S, Enrico F,

Ferraro L, Fiorio E, Miletti F, Pietraru C, Poggio L, Tognoni

G. Cross-sectional database analysis of antidepressant pre-

scribing in Italy. J Clin Psychopharmacol 2003;23:31-4.

24. Ufer M, Meyer SA, Junge O, Selke G, Volz HP, Hedderich

J, Gleiter CH. Patterns and prevalence of antidepressant drug

use in the German state of Baden-Wuerttemberg: a prescrip-

tion-based analysis. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:

1153-60.

25. Serna MC, Cruz I, Real J, Gascó E, Galván L. Duration and

adherence of antidepressant treatment (2003 to 2007) based

on prescription database. Eur Psychiatry 2010;25:206-13.

26. Poluzzi E, Motola D, Silvani C, De Ponti F, Vaccheri A,

Montanaro N. Prescriptions of antidepressants in primary care

in Italy: pattern of use after admission of selective serotonin

reuptake inhibitors for reimbursement. Eur J Clin Pharmacol

2004;59:825-31.

27. Keene MS, Eaddy MT, Mauch RP, Regan TS, Shah M,

Chiao E. Differences in compliance patterns across the se-

lective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). Curr Med Res

Opin 2005;21:1651-8.

28. Lin EH, Katon WJ, Simon GE, Von Korff M, Bush TM,

Walker EA, Unützer J, Ludman EJ. Low-intensity treatment

of depression in primary care: is it problematic? Gen Hosp

Psychiatry 2000;22:78-83.

29. McCombs JS, Nichol MB, Stimmel GL, Sclar DA, Beasley

CM Jr, Gross LS. The cost of antidepressant drug therapy

failure: a study of antidepressant use patterns in a Medicaid

population. J Clin Psychiatry 1990;51:60-9.

30. Hansen RA, Dusetzina SB, Dominik RC, Gaynes BN. Pres-

cription refill records as a screening tool to identify antide-

pressant non-adherence. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;

19:33-7.

31. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR,

Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially in-

appropriate medication use in older adults: results of a US

consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-

24.

32. Luber MP, Meyers BS, Williams-Russo PG, Hollenberg JP,

DiDomenico TN, Charlson ME, Alexopoulos GS. Depression

and service utilization in elderly primary care patients. Am J

Geriatr Psychiatry 2001;9:169-76.

33. Seo HG. Strategies for improving patient adherence. J Korean

Acad Fam Med 1999;20:1542-8.

34. Akincigil A, Bowblis JR, Levin C, Walkup JT, Jan S, Crystal

S. Adherence to antidepressant treatment among privately in-

sured patients diagnosed with depression. Med Care 2007;45:


363-9.

35. Katon W, Cantrell CR, Sokol MC, Chiao E, Gdovin JM.

Impact of antidepressant drug adherence on comorbid medi-

cation use and resource utilization. Arch Intern Med 2005;

165:2497-503.

36. Andrade SE, Kahler KH, Frech F, Chan KA. Methods for

evaluation of medication adherence and persistence using auto-

mated databases. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006;15:565-74.

37. Esposito DWP, Daniel G, Stoto MA, Erder MH, Croghan

TW. Results of a retrospective claims database analysis of

differences in antidepressant treatment persistence associated

with escitalopram and other selective serotonin reuptake in-

hibitors in the United States. Clin Ther 2009;31:644-56.

38. Wu EQ, Greenberg PE, Yang E, Yu AP, Ben-Hamadi R,

Haim Erder M. Treatment persistence, healthcare utilisation

and costs in adult patients with major depressive disorder: a

comparison between escitalopram and other SSRI/SNRIs. J

Med Econ 2009;12:124-35.

노인 우울증 환자에서 선택적 세로토닌 재흡수 …93-103) JPERM...94...

Documents

Transcript of 노인 우울증 환자에서 선택적 세로토닌 재흡수 …93-103) JPERM...94...