The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ❙Case Report❙

Vol. 42, No. 3 March, 2011 (165-169) 165

급성 위염전 2예

김성호ㆍ박종재ㆍ김승한ㆍ최정완ㆍ주문경ㆍ이범재ㆍ김재선ㆍ박영태

고려대학교 의과대학 구로병원 내과학교실

Two Cases of Acute Gastric Volvulus Sung Ho Kim, M.D., Jong-Jae Park, M.D., Seung Han Kim, M.D., Jung Wan Choe, M.D., Moon Kyung Joo, M.D., Beom Jae Lee, M.D., Jae Seon Kim, M.D. and Young-Tae Bak, M.D.

Department of Gastroenterology, Korea University Guro Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

Gastric volvulus is torsion of the stomach axis accompanied by obstruction and/or strangulation. It is a very rare condition, but it is considered a clinical emergency when it occurs acutely. Acute gastric volvulus requires an early diagnosis and prompt surgical treatment because a delayed diagnosis may lead to gastric obstruction, ischemia and necrosis. We experienced two cases of acute gastric volvulus due to diaphragmatic hernia and the patients were successfully treated with surgery. Here, we report on these two cases with the review of the reported literature on 26 adult cases of gastric volvulus in South Korea. (Korean J Gastrointest Endosc 2011;42:165-169)

Key Words: Acute gastric volvulus, Diaphragmatic hernia

교신저자.박종재고려대학교 의과대학 구로병원

내과학교실(152-703), 서울시 구로구 구로2동 97전화: 02-2626-3003팩스: 02-2626-1038이메일: gi7pjj@yahoo.co.kr································································접수. 2010년 9월 28일승인. 2011년 1월 24일

서론

위염전(gastric volvulus)은 위가 180도 이상 혹은 폐쇄가 일

어날 정도로 회전을 일으키는 질환이다.1 발생 빈도는 드물어

서 주로 증례 보고만 이루어졌으나 발병시 허혈 및 괴사가 합

병될 수 있어 빠른 진단과 응급 수술을 요하는 특징을 가지고

있다.2,3

위염전은 1579년 Pare가 이를 처음 기술하였으며 1897년

Berg가 위염전을 동반한 횡격막 탈장 환자에서 성공적인 수술

적 치료를 소개한 이래 현재까지 세계적으로 700예 이상,1,4 국

내에서는 총 26예가 보고된 바 있다. 저자들은 급성 복통을 주

소로 내원한 환자에서 횡경막 결손이 동반된 급성 위염전으로

진단하고 수술을 통해 성공적으로 치료한 2예를 경험하여, 국

내에 보고된 성인의 위염전 26예의 문헌 고찰과 함께 이를 보

고한다.

증례

1. 증례 1

65세 여자가 일주일 전부터 발생한 복통을 주소로 내원하였

다. 과거력에서 고혈압으로 투약 중이었다. 신체 검사에서 혈압

은 130/80 mmHg, 맥박은 72회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은

36.2oC였으며 급성 병색을 보였다. 상복부에 압통을 호소하였고

일반 혈액검사에서 혈색소 12.8 g/dL, 헤마토크리트 36.9%, 백

혈구 11,000/mm3, 혈소판 328,000/mm3으로 경한 백혈구 증가

가 있었다. 혈청생화학검사에서 AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, 총

빌리루빈 0.81 mg/dL, 알칼리인산분해효소 73 IU/L, 알부민

4.2 g/dL, BUN 9.2 mg/dL, creatinine 0.46 mg/dL였다. 단순

흉부 촬영에서 종격동 심후방부에 공기음영을 포함한 위 수면

상이 관찰되었고(Fig. 1A), 위내시경검사에서 식도부에 위식도

접합부로부터 근위부로 약 4 cm 가량의 식도 탈장이 관찰되고

위체부 상부에서부터 심한 굴곡을 보이면서 원위부로 갈수록

급격히 좁아져 있었으며 점막은 정상이나 주름이 외부 압박과

뒤틀림에 의해 꼬여지고 주름져 있어 내시경 선단이 더 이상

유문륜으로 전진이 되지 않았다(Fig. 1B). 복부 CT에서 위식도

접합부의 위치는 정상이나 양측 횡경막간 거리가 넓어져 있으

며 위분문부부터 위체부, 위전정부 및 십이지장 개구부 등이

횡경막 상방의 하부 흉강에 위치하고 있었으며(Fig. 1C), 상부

위장관 조영술에서 위체부 및 전정부가 식도 우측 횡경막 상방

으로 탈장되었고, 위체부 중부부터 유문부에 이르기까지 회전

되어 위전정부 후벽이 흉부 전면에 나타나 위염전으로 진단하

였다(Fig. 1D). 환자는 응급 개복술을 시행하였고 위식도 접합

부 우측으로 약 5.5×3 cm의 횡경막 결손부와 이를 통한 탈장

급성 위염전 2예김성호 외

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부를 확인 후 탈장부 정복 후 Goretex mesh를 이용한 탈장봉

합술을 시행하였다. 환자는 특이 합병증 없이 5일 후 퇴원하였

다.

2. 증례 2

75세 여자가 10일 전부터 시작된 상복부 통증과 구토 및 팽

만을 주소로 내원하였다. 환자는 5년 전 척추협착증 수술을 받

았고 술 후 복대를 착용 중이었으며 최근 수개월 전부터 폭이

좁은 복대를 착용하고 있었다. 신체 검사에서 생체 징후는 정

상이었으나 급성 병색을 보였다. 흉부진찰에서 심음은 정상적

이었으나 좌흉부음은 감소되어 있었다. 복부진찰에서 복부팽만

이 보였고 상복부에 압통은 관찰되었으나 반발통은 없었다. 일

반 혈액검사에서 혈색소 11.3 g/dL, 헤마토크리트 33.2%, 백혈

구 6,800/mm3, 혈소판 413,000/mm3이었다. 혈청생화학검사에

서 AST 24 IU/L, ALT 14 IU/L, 총 빌리루빈 0.45 mg/dL, 알칼

리인산분해효소 75 IU/L, 알부민 3.8 g/dL, BUN 15.1 mg/dL,

creatinine 0.75 mg/dL, 아밀라제 81 IU/L였다.

단순 흉부 촬영에서 종격동 좌하부에 내부 공기음영을 포함

한 연조직 음영이 관찰되었고(Fig. 2A), 위내시경검사에서 위체

부 하부에서부터 급격히 구부러져 있고 원위부 전정부는 전방

으로 회전하며 좁아져 있어 유문륜을 확인할 수 없었으며 위폐

쇄 소견을 보여 위염전을 의심할 수 있었다(Fig. 2B). 복부 CT

에서 심한 위 팽창 소견과 함께 위전정부가 위식도 접합부의

상방에 위치하고 있었고(Fig. 2C), 상부위장관 조영술에서 위저

부는 정상적인 위치에 있었으나 위의 심한 확장 소견과 함께

위체부 일부와 전정부는 횡경막 상부로 거상되어 위염전으로

확진하였다(Fig. 2D). 환자는 응급 개복술을 시행하여 좌측 횡

격막 후내측으로 약 5×5 cm 탈장을 확인하였고 이를 정복 후

결손부에 대해 Ethibond를 이용하여 일차 봉합술을 시행하였

다. 환자는 수술 후 합병증 없이 14일째 퇴원하였다.

고찰

위염전은 비정상적인 회전에 의해 위출구폐쇄가 발생하는

드문 질환으로 발생율 및 유병율은 아직 알려져 있지 않다. 성

인에서는 50대에 가장 많이 발생하고 전체 위염전의 약 15∼

20%는 1세 미만에서 발생하고 대부분 선천적 횡경막 결손과

연관되어 있다.3 현재까지 국내에서는 26예의 증례보고가 있고,

이에 대한 임상양상, 치료방법 및 예후에 대한 내용은 Table 1

에 요약하였다.

위염전은 발생기전에 따라 일차성 위염전과 이차성 위염전

으로 나누어진다. 일차성 위염전은 횡격막이나 다른 장기의 이

상 소견 없이 발생하는 경우로 위를 지지하는 인대(위횡경막

인대, 위간 인대, 위대장 인대, 위비 인대)의 이완이나 복압의

변화 등에 의해 발생한다. 이는 어른에서 더 흔하고 전체 위염

전의 30%를 차지한다. 이차성 위염전은 위염전의 70%를 차지

하며, 대부분의 경우에서 횡격막 결손을 통하여 탈장 후 발생

한다. 소아에서는 주로 Bochdalek공과 같은 선천적 결손에 의

한 반면 성인에서는 식도 곁탈장이 가장 흔한 원인이고, 그 밖

에도 외상성 횡격막 탈장과 횡격막 신경마비, 횡경막내장탈출

등에 의해 일어날 수도 있다.1,4 국내에서 보고된 26예 중 주변

인대의 이완으로 인한 일차성 위염전은 3예에 불과한 반면 14

예(53.8%)에서 횡경막 결손이 나타났고 횡경막내장탈출 3예를

포함하면 17예(65.4%)가 횡경막성 탈장과 관련이 있었다.

Figure 1. The radiologic and endoscopic findings of case 1. (A) Chest X-ray shows gastric air-fluid level (arrow) in mediastinal area. (B) By J-turn maneuver of the gastroscopy, the folds of gastric body are twisted and sharply narrowed toward distal portion. (C) Abdo-minal CT shows widened mediastinum between both diaphragms and gastric contents in the mediastinum. (D) UGI series shows herniation of the gastric body and antrum into the mediastinum and reversal of the greater and lesser curvature, the typical features of organo-axial volvulus.

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Figure 2. The radiologic and endoscopic findings of case 2. (A) Chest X-ray shows soft mass like shadow with air-fluid level(arrow) within mediastinal area. (B) The gastroscopy shows anterior rotation of the body portion and abrupt narrowingof the antrum, resulting in gastric outlet obstruction. (C) Abdominal CT shows marked gastric distension and upwarddisplaced antrum above gastroesophageal junction. (D) UGI series shows distended stomach and herniation of theantrum into the mediastinum, resulting in anterior rotation of the antrum along the axis bissecting the lesser andgreater curvature, the typical features of mesenteroaxial volvulus.

위염전은 회전축에 따라 장기축형(organoaxial type)과 장간

막축형(mesenteroaxial type) 그리고 혼합형(combination type)

으로 나누어진다. 장기축형은 위염전의 60%를 차지하며 위식

도 접합부와 위유문부를 연결하는 축을 중심으로 회전하는 것

으로, 대만부가 소만부의 상부 혹은 하부에 포개져 위치하여

분문부와 수평으로 횡경막에 접하게 된다.5 이러한 유형은 주

로 급성 증상을 보이고 식도 곁탈장과 횡경막내장탈출과 관련

이 있다. 장간막축형은 위염전의 30% 정도에서 발생하며 위

대만부 중앙과 소만부 중앙을 잇는 축을 중심으로 회전하여 유

문부가 분문부 근처에 위치하여 분문부와 수직으로 접하게 되

며 간헐적이고 만성적인 경과를 나타낸다.5 국내의 증례는 장

기축형 13예(50%)로 가장 높은 빈도를 보였고 장간막축형 11

예(42.3%), 혼합형 2예(7.7%)이었다. 본 증례 1예는 상부위장

관 조영술 및 복부 CT에서 위체부의 대만부 및 전정부가 횡경

막의 결손부위를 이탈하여 흉곽내에 위치하는 장기축형이었고

2예는 위전정부가 위분문부의 상방에 위치하는 장간막축형이었

다.

위염전은 발현 속도, 해부학적 방향, 회전 정도, 장폐쇄 정도

에 따라서 다양한 임상 증상을 보인다. 대개 180도 이상 염전

된 완전 염전의 경우 위의 완전 폐쇄와 혈액 공급의 단절이 생

겨 급성 병색을 보여 외과적 응급 수술이 필요하다.6 급성 위염

전의 증상은 상복부 혹은 하흉부에 급성 통증과 지속적인 내용

물 없는 구토 및 완전 폐쇄의 경우 비위관 삽입이 불가능함을

특징으로 한다. 이를 Borchardt’s triad라 하고 전체 약 70%의

환자에서 나타난다. 또한 배부나 경부 또는 견갑부로 방사되는

흉통과 호흡곤란, 드물지만 식도 파열이나 위점막의 허혈에 의

한 토혈 등이 나타날 수 있어 심근경색, 급성 췌장염, 급성 위

팽만, 유문 폐쇄, 위궤양 천공, 담낭 천공 등을 감별해야 한다.4

반면 만성 위염전은 주로 무증상이거나 수 개월에서 수 년에

걸쳐 간헐적인 경미한 상복부 불쾌감 혹은 복통, 조기 복부 팽

만, 식후 불편감 등을 호소하기도 한다. 만성일 경우는 위궤양,

담낭염, 협심증과 감별진단을 하여야 한다.

증상과 신체 검사에서 위염전이 의심되면 방사선학적으로

진단이 가능하며 단순 흉부 촬영에서 횡경막 상부에 공기층을

포함한 음영이 관찰되면 의심할 수 있고, 상부위장관 조영술에

서 조영제가 위장을 통과하지 못하고 비정상적으로 위가 회전

되어 있는 형태를 보이면 확진이 가능하다. 복부 CT 또한 확진

을 위한 진단적 도구로 사용되며 탈장의 크기, 방위(orienta-

tion), 탈장주머니 내부의 내용물 등의 확인이 가능하다.7 위내

시경검사는 위식도 접합부의 위치와 식도염의 존재 유무의 확

인에 도움이 되며, 내시경의 진입 시 위 점막 주름이 꼬여있고

회전하여 전정부로 내시경 진입이 어렵거나, 심하게 굴절되어

급성 위염전 2예김성호 외

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Table 1. 26 Adult Gastic Volvulus Cases Reported in South Korea

CasePublished

yearAge

(years)Sex Phase Cause

Past history

Symptom Axis Treatment Outcome

1 2

3 4 5 6

7

8

9

1011

12

13

141516171819202122

2324

25

26

19701971

1973197319791980

1987

1987

1987

19931993

1994

1997

199819982000200220032003200420062008

20092009

2009

2010

4849

24373344

17

25

40

5429

62

75

835741335480768374

4070

79

24

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Bochdalek herniaDiaphragmatic eventrationUnknownUnknownDiaphragmatic herniaThe laxity of ligamentDiaphragmatic hernia

Diaphragmatic hernia

Diaphragmatic hernia

Diaphragmatic herniaDiaphragmatic hernia

Diaphragmatic hernia

Retroperitoneal fibrosisThe laxity of ligamentDiaphragmatic herniaUnknownDiaphragmatic herniaDiaphragmatic herniaDiaphragmatic herniaDiaphragmatic herniaThe laxity of ligamentDiaphragmatic eventrationWandering spleenHemidiaphragmatic agenesis Diaphragmatic hernia

Prior colonic volvulus

Pleuritis

Fall down

Pregnancy

TA

TAWound injuryTA

TA

TAPleurodesis

TA

Pneumonec- tomy

UAP, V, HEDP, UAP, LCPUAP, N, VUAP, NUADUAP, UAD, N, DNUAP, LCP, N, V, DNUAP, LCP, DNUAP, N, V, DNUAPUAP, N, DN

UAD, DP, UAP, NUAD, DN

UAP, VN, V, HEUADUAP, VUAD, N, VN, VDNUAD, N, VUAP, UAD, N, VN, VUAP, LCP, N, V, DNDP, UAP, V, HEUAP, UAD

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A, acute; C, chronic; TA, traffic accident; UAP, upper abdominal pain; UAD, upper abdominal discomfort; LCP, left chest pain; N, nausea; V,vomiting; DN, dyspnea; DP, dyspepsia; HE, hematemesis; SD, swallowing difficulty; O, organoaxial; M, mesenteroaxial; MX, mixed; OS, opensurgery; LS, laparoscopic surgery; EN, endoscopic reduction; CN, conservative treatment; D, decease; R, recovery.

위각양형성(septal formation)8이 관찰되면 진단에 도움이 되나

허혈의 합병이 의심되는 경우에는 주의하여 시술하여야 한다.

위염전이 급성으로 발병되고 구토 및 통증이 심한 경우에는

허혈성 괴사, 천공, 복막염, 패혈증, 사망을 일으킬 수 있으므로

즉각적인 수술이 원칙이다. 수술의 목적은 염전을 풀고 재발을

방지하는 것으로 수술 전에 먼저 비위관을 삽입하여 감압시키

는 것이 필요하다.3 수술 방법으로 먼저 염전 상태를 정상위치

로 환원시키고 재발 방지를 위해 위를 고정시키며 선행 요인을

제거하기 위해 횡경막 탈장의 교정, 비정상적 인대의 교정, 횡

경막내장탈출의 교정 등을 시행한다.9 만약 괴사가 발생하면

정도에 따라 부분위절제술 또는 전위절제술을 시행한다.6 개복

술로 인한 조직 손상과 고령 환자에서의 높은 이환율과 사망률

에 비해 복강경 수술은 비침습적인 시술로 최근 선호하고 있

다.9

급성 위염전 2예김성호 외

Vol. 42, No. 3 March, 2011 (165-169) 169

위염전을 위내시경으로 정복하는 치료법이 보고되고 있으며

대부분 만성 예이나10 Tsang 등11은 급성 증상을 보인 위염전

환자 8예에서 합병증 없이 정복되었음을 보고하였다. 치료 방

법으로 α-loop를 통한 위 내시경 정복술이 시술되고 있다.11

이는 먼저 내시경을 좁아진 내강내로 조심스럽게 진행시켜 통

과 여부를 확인하고, 다시 근위부에서 내시경 선단을 후굴

(retroflexion)한 상태로 alpha-loop를 형성하며 전정부를 통과

시킨다. 이후 시계 방향으로 내시경을 돌리면서 alpha-loop를

풀어 위염전을 정복하는 방법이다. 내시경 정복술은 위 파열의

위험성을 고려해야 하며 허혈로 인한 천공의 가능성이 있을 때

는 금기이다. 국내에서 치료는 개복술 19예(73.1%), 복강경을

이용한 정복술 2예(7.7%), 보존적 치료 4예(15.4%)이었고 내시

경을 이용한 정복술이 1예(3.8%)에서 보고되었다(Table 1). 본

예에서는 모두 개복술을 시행하였다.

위염전의 합병증으로는 비장혈관 파열, 궤양, 천공, 출혈, 췌

장괴사 및 대망 분리 등이 있다.1 급성 위염전은 과거에 사망률

이 높은 질환이었지만 최근 국외 문헌에서 급성 위염전 29예를

포함한 위염전 36예에서 주요 합병증 및 사망이 없었다고 보고

하였다.3 국내의 경우 Yoon 등12이 보고한 예에서 수술 후 발

생한 장 피부누공으로 인한 패혈증으로 사망한 것을 제외하면

예후가 모두 양호하였다.

요약

위염전은 180도 이상 혹은 폐쇄가 일어날 정도로 위가 회전

을 일으키는 질환으로 매우 드물어서 산발적인 증례 보고만이

되고 있으나 급성 발병 시 허혈 및 괴사가 합병될 수 있어 빠

른 진단과 응급 수술을 요한다. 저자들은 급성 복통을 주소로

내원한 환자에서 횡경막 결손이 동반된 급성 위염전으로 진단

하고 수술을 통해 성공적으로 치료한 2예를 경험하여, 국내에

보고된 성인의 위염전 26예의 문헌 고찰과 함께 이를 보고한

다.

색인단어: 급성 위염전, 횡격막성 탈장

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