E-MAGAZİN-2

1

E-MAGAZİN-2

• BOY KISALIĞI

• GECİKMİŞ PUBERTE

• HİPOGONADİZM

E-MAGAZİN-2

2

BOY KISALIĞI

Multi-transfüzyon alan talasemi majör (TM) hastalarında aşırı demir yüklemesi, anemi ve kronik karaciğer hastalığından kaynaklanan ve uzmanlar tarafından yakından takip, hızlı teşhis, ve tedavi edilmesi gereken ağır endokrin komplikasyonları gelişir. Şekilde çocukluk dönemindeki normal büyüme oranları gösterilmektedir.

Büyüme geriliği homozigot β-talasemide hemen her zaman oluşur.

E-MAGAZİN-2

3

Ayakta durma ve oturma yükseklikleri (Şekiller), ağırlık, biakromiyal (şekil) ve bicristal (iliak çıkıntılar) ölçümlerinde önemli boyut gecikmesi görülür.

Standing height

and sitting height

E-MAGAZİN-2

4

Longitudinal büyüme paternleri 4 yaş sonuna kadar, normal kontrol oranlarında görüntülenir. Kemik yaşı sıklıkla, 6-7 yaşından sonra gecikir. Pubertal büyüme atağının başarısızlığı ile birlikte büyüme geriliği, belirgin derecede ortaya çıkar.

Yüksek transfüzyon rejimleri ve etkili demir şelasyonunun uygulanmasıyla prepubertal lineer büyüme belirgin bir şekilde iyileştirilmiştir. Bununla birlikte, geç çocukluk ve ergenlik döneminde hastaların çoğunda hala anormal büyüme gözlenmektedir. Tabloda TM'li olgularda boy kısalık prevalansı gösterilmektedir.

Typical growth curve in thalassemia major

• Normal or subnormal

growth velocity

between birth and first

years of age

• Decreased height

velocity in peripubertal

years of age

• Reduced pubertal

growth spurt

E-MAGAZİN-2

5

Prevalence of short stature in thalassaemia

Büyümenin çocukluk evresi büyüme hormonu (GH) bağımlıdır. Pubertal faz ise hem GH hem de seks steroid salınımına bağlıdır. Buna ek olarak, yeterli beslenme ve kilo alımı, tüm evrelerinde büyümeye aracılık etmede önemli bir rol oynamaktadır (Şekil).

E-MAGAZİN-2

6

Endokrin bezlerde hemosideroz kaynaklı hasarın, büyüme başarısızlığının ana nedenlerinden biri olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, diğer gelişme faktörleri, (a) düşük hemoglobin konsantrasyonuna sekonder kronik anemi hipoksisi; (b) desferrioksamin tedavisinin toksitesi; (c) yüksek eritropoetik döngü ve kalp çalışması nedeniyle artan enerji harcama artışı; (d) kalori, folik asit, çinko ve A vitamini dahil olmak üzere beslenme yetersizlikleri;

(e) bozulmuş kalsiyum homeostazı ve kemik hastalığı ve (f) pankreas veya karaciğer fonksiyon bozukluğu (Şekil).

Growth problemsCauses of poor growth in thal. patients

Short stature

Anemia

Absent/ Abnormal puberty

Iron overload

Growth hormone deficiency Hypothyroidism

Nutrition/Zinc deficiency/ Chronic liver disease

Skeletal dysplasia,

Desferrioxamine toxicity

Emotional disturbance

E-MAGAZİN-2

7

GH-IGF bozukluklarının sınıflandırılması ve büyüme hormonu eksikliği prevalansı Tablolar'da verilmiştir.

E-MAGAZİN-2

8

Hastaların büyümesi her 6 ayda bir; ayakta ve oturma boyları ile ağırlıkları doğru bir şekilde ölçülerek değerlendirilmelidir. Yıllık büyüme hızı, vücut kütle indeksi ve üst / alt segment oranı hesaplanır.

Ortalama ebeveyn boyu kaydedilir. Büyüme verileri, etnik olarak düzenlenmiş çizelgelere veya uluslararası ölçekteki (WHO) çizelgelere kaydedilir. çizilir. Kısa boy (3. persantilin altında) ve / veya düşük büyüme hızı (kemik yaşı için 10. persentilin altında) olan hastalarda, bir inceleme ve ve tedavi protokolü tabloda sunulmuştur.

E-MAGAZİN-2

9

Büyüme geriliği olan çocuklarda büyüme hormonu eksikliği (GHD) tanısı genellikle kolaydır.

Bununla birlikte, yetişkinlerde GHD tanısı genellikle

zordur. Yetişkinlerde GHD klinik bir sendromdur.

Depresyon, sosyal izolasyon duyguları, enerji düşüşü,

azalmış kemik ve kas kütlesi nedeni ile vücut

kompozisyonundaki değişiklikler, kardiyak kapasite

ve egzersiz performansı düşüşü ve lipit

metabolizmasındaki değişimle ilişkili yağlanma

artışı gibi bulgular vardır.

Kan transfüzyonunu optimize etmek, yüksek kalorili

dengeli diyet vermek ve çinko, vitamin D, kalsiyum,

folik asit takviyesi vaka yönetimi esaslarıdır. Demir

şelasyonunu optimize etme yeni oral şelatörlerle

yoğun ve kombine şelasyon yoluyla yapılır. Ayrıca

endokrinopatilerin erken tanı ve tedavisi ve ergenlik

çağının uygun zamanda başlatılması şarttır. Son

olarak, psikolojik destek zorunludur.

E-MAGAZİN-2

10

Talasemi'de büyüme geriliğinin değerlendirilmesi ve tedavisi için bir akış şeması aşağıda sunulmuştur.

E-MAGAZİN-2

11

GECİKMİŞ PUBERTE ve HİPOGONADİZM

Normal ergenlik döneminin başlangıcı ve sonraki kilometre taşları geniş bir zaman aralığında yer alır. Prepuberte döneminden tam üreme kapasitesine geçiş, 18 ay gibi kısa veya beş yıl gibi uzun sürebilir. Hem erkek hem de kızlar, sekonder cinsiyet özellikleri gelişiminde tanımlanabilir aşamalarından geçer (Tanner aşamaları). Puberte kız çocuklarda 11 yaş civarında meme gelişimiyle başlar ve hızlı büyüme ile ilişkilidir, bu nedenle 13 yaşın üzerindeki bir kızın bu belirtinin bulunmaması halinde daha fazla araştırma yapılmalıdır. Erkek çocuklarda puberte belirtisi testiküler büyümedir ve normalde 12 yaş civarında başlar. Büyüme zirvesi ve diğer değişiklikler (ses kalınlaşması, kas gelişimi ve sakal çıkması vb.) genelikle 2-3 yıl daha ortaya çıkmaz (Şekil).

E-MAGAZİN-2

12

Gonadotropik hücrelere demir birikimi gonadotropin üretiminde bozulmaya neden olur. Hastaların çoğunda gonadların fonksiyonu normaldir; Bununla birlikte, gonadal demir birikimi oluşabilir (Şekiller) Olumlu bir genotipe sahip TM hastalarda, daha az demir yüklemesi nedeniyle daha az ciddi gonadal disfonksiyon ortaya çıkar.

Pituitary (left) and Testis (right)

E-MAGAZİN-2

13

Gecikmiş puberte ve hipogonadizm demir aşırı yüklenmesinin en belirgin klinik sonuçlarıdır. Gecikmiş puberte; kız çocuklarda 13 yaş, erkek çocuklarda 14 yaşına kadar pubertal gelişim tamamlanma eksikliği olarak tanımlanmaktadır (Şekil).

Hipogonadizm; erkeklerde testiküler büyümenin (4 ml'den az; şekil) ve kızlarda 16 yaşına kadar meme gelişiminin olmaması ile tanımlanmaktadır.

E-MAGAZİN-2

14

Baskılanan puberte; orta veya aşırı demir yüklü TM

hastalarda nispeten yaygın bir komplikasyondur . Bu

durum pubertal gelişimin bir yıl veya daha uzun

uzun bir sürede eksik olması ile karakterizedir. Bu

vakalarda, yıllık büyüme hızı ya belirgin bir şekilde

azalır ya da tamamen durur.

Sekonder hipogonadizm hayatın ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkar ve kadında sekonder amenore , erkeklerde cinsel yetersizlik ve azoospermi olarak ortaya çıkar (Şekil).

E-MAGAZİN-2

15

Hipogonadizm tanısı, dikkatli klinik değerlendirme ve uygun laboratuar testleri gerektirir. Tedavisi, bir çok ilişkili hastalıklar (kardiyak, hepatik ve endokrin) ve demir birikimi/toksitesi temelli diğer katkıda bulunan faktörlerin varlığı nedeniyle ,hipogonadizmin diğer "klasik" nedenlerine kıyasla daha karmaşıktır.

Araştırmalar

▪ Tanner evrelemesi her altı ayda bir

kaydedilmelidir.

Sexual Complications in Thalassaemia

1. Delayed puberty : Lack of pubertal development ( girls by 13 yr, boys 14 yr )

2. Arrested puberty : Lack of pubertal progression for longer than 12 months with reduced growth velocity

3. Primary Hypogonadism : Total absence of pubertal development by the age of 16 yrs

4. Secondary Hypogonadism : Gonadal failure after puberty has been completed

E-MAGAZİN-2

16

▪ 12-13 yaş erkek çocuklar ve 14 yaş kız çocuklarda pubertal gelişim kanıtı bulunmuyorsa LH / FSH ve seks steroidi taramasını gerektirir.

▪ LH ve FSH düzeyleri hastanın yaşına göre düşükse, hipogonadizmden şüphelenmek gerekir.

▪ GnRH uyarımı, hipogonadotropik hipogonadizmi teşhis etmeye yardımcı olabilir.

▪ Testosteron seviyesi erkeklerde erken adolesan yıllarından başlayarak (yaklaşık 12 yaşında) her yıl kontrol edilmelidir.

▪ Testosteron seviyesi düşükse - endokrin konsültasyon istenmeli ve aylık testosteron tedavisine başlanmalıdır.

Hipogonadizm Tedavisi

Tedavi; yaşa, demir aşırı yüklenme şiddetine, birlikte kronik karaciğer hastalığının bulunmasına, psikolojik faktörlerin yanı sıra hipotalamo-hipofiz gonadal eksende oluşan hasar derecesine bağlıdır.

E-MAGAZİN-2

17

Kızlar için :

• Etinil estradiol (günlük 2,5-5 μg) 6 ay süreyle,

sonrasında hormonal değerlendirme

• 12 ay süreyle yavaş yavaş 5-10μg dozunda doz

artırılır.

• Eğer ani uterus kanaması olmazsa, düşük

östrojen-progesteron hormonu replasmanı

önerilir.

Erkek çocuklar için:

• Düşük doz IM depo-testosteron esterleri (25-50 mg) aylık olarak ve 6 ay süresince, ardından olarak hormon değerlendirmesi

• Aylık 50 mg için yanıt alınmazsa büyüme hızı azalana kadar devam edilir.

• Depo testosteronunun tam virilizasyon dozu,

büyüme tamamlandıktan sonra 10 günde bir 75-

100 mg'dır (aynı etki topikal jel ile elde edilebilir)

• Pubertal baskılanma varsa, testosteron esterleri

veya jel ile tedavi edilir.

E-MAGAZİN-2

18

Bu ergenlik dönemi bozuklukları için tedavi, katkıda bulunan faktörlerin karmaşıklığı nedeniyle her bir hasta için ayrı ayrı düşünülür. Spermatogenesis ve ovülasyonun indüksiyonu: Gebelik elde etmeye yardımcı olmak için spermatogenez problemleri olan erkekler için; insan koryonik gonadotropin (hCG), insan menopozal gonadotropin (hMG) ve intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) önerilebilir. Kronik anovülasyonlu kadınlarda, gonadotropinler ile stimülasyon hâlâ östradiolü artırabilir ve yumurta üretebilir, ancak gebeliğin indüksiyonu öncesinde hastanın genel değerlendirmesi gereklidir. TM gebe kadınların optimal yönetimi, anne ve fetüs izlemi için multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.