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ECOGRAFÍA EN EL HIPOTIROIDISMO

Capítulo 1 1

ECOGRAFÍA EN EL HIPOTIROIDISMO

Norberto Sánchez - Stella Maris Batallés

L A ECOGRAFÍA es el método de diagnóstico por imágenes más utilizadoen la evaluación de la glándula tiroides y del cuello1. Por su localizaciónsuperficial, tanto la ecografía en tiempo real de alta resolución como los

estudios Doppler color y AngioPower, pueden demostrar con claridad la anato-mía tiroidea normal y caracterizar las alteraciones difusas y focales en la glán-dula2-5. Como todo test de imágenes debe ser integrado a la mayor cantidad dedatos disponibles, incluyendo los antecedentes clínicos, los hallazgos físicos yresultados de exámenes bioquímicos6.

El valor de la ecografía en el paciente con hipotiroidismo es el de aportarinformación acerca del tamaño, de la estructura interna y de la vasculariza-ción glandular, como así también descubrir nódulos tiroideos concomitantes2.Además, es el método guía para la realización de la punción-aspiración conaguja fina (PAAF), que puede llegar a ser necesaria ante determinadas cir-cunstancias en el paciente hipotiroideo7.

Las limitaciones de la ecografía están dadas por la habilidad del médico ope-rador y la incompleta detección de la extensión retrotraqueal e intratorácica delbocio, debido a la impedancia acústica provocada por el aire de la tráquea y delas estructuras óseas adyacentes3.

Consideraciones anatómicas y técnica de estudioPara el estudio glandular se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia

(7,5-15 MHz) (Fig. 1), el cual proporciona una penetración suficiente del ultraso-nido (hasta 5 cm) y una alta definición, con una resolución de 0,7 a 1 mm.Ningún otro método de imágenes puede lograr este grado de resolución espa-cial2. En el estudio ecográfico de rutina del paciente hipotiroideo debe emplear-se además del modo B, el Doppler color y sus variantes (Doppler Power, PowerAngio, etc.), ya que no es infrecuente obtener imágenes de glándulas normalesen el modo B que muestran cambios hemodinámicos en las secuencias Do-ppler, sugestivos de tiroiditis.

La posición del paciente para realizar el estudio de la glándula es en decúbito

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dorsal, con el cuello en hiperextensión (Fig. 2). Es de utilidad, para lograr unaposición ideal, colocar una almohada debajo de los hombros.

Ubicada en la región ántero-inferior del cuello, en el espacio infrahioideo, laglándula tiroides es un órgano de ecoestructura homogénea, con una ecogeni-cidad mayor que la de las estructuras musculares adyacentes6. Sus contornosson bien definidos, y su localización es superficial. En condiciones normalespresenta vascularización parenquimatosa escasa, con vasos de pequeño cali-bre, exceptuando a las arterias tiroideas superior e inferior, vasos de mayorcalibre.

Evaluando la glándula con cortes transversales al eje del cuello se distinguendos lóbulos laterales (derecho e izquierdo) situados a ambos lados de la tráquea,unidos por una banda delgada de tejido transversal llamado istmo, el cual mues-tra un espesor no mayor a 5 mm y forma un puente sobre la pared anterior tra-queal (Fig. 3 A y B). Ocasionalmente puede observarse la pirámide de Lalohuette(Fig. 3 C y D).

Las dos incidencias clásicas de estudio de la región tiroidea son el cortetransverso o axial infrahiodeo y el corte longitudinal al eje mayor de los lóbulos;ambas permiten obtener una visión del volumen glandular.

El volumen de la glándula presenta múltiples variaciones individuales por loque las dimensiones normales de los lóbulos muestran un amplio rango devariabilidad2 (Tabla 1). Aproximadamente en un tercio de los casos las medidasecográficas del volumen tiroideo difieren del tamaño estimado mediante el exa-men físico8-10. El volumen de la glándula puede estimarse por parámetros linea-les o por métodos matemáticos (más precisos).

Tabla 1. Dimensiones de la glándula tiroides en ecografía

DIÁMETRO RECIÉN NACIDO AÑO DE EDAD ADULTOLongitudinal 18-20 mm 25 mm 40-60 mm

Ántero-posterior 8-9 mm 12-15 mm 13-18 mmIstmo 4-6 mm de espesor

Volumen 0,4-1,4 ml 10-11 ± 3 ml

En la práctica diaria, el volumen glandular mediante ecografía se obtiene em-pleando la fórmula de la elipsoide. Se miden los diámetros longitudinal (A), ánte-ro-posterior (B) y transversal (C) y se calcula el volumen con la siguiente fórmu-la: (A) x (B) x (C) x ð/6 ó simplificando: (A) x (B) x (C) x 0,50. Posteriormente, sesuman los volúmenes de ambos lóbulos y de esa manera sencilla se obtiene elvolumen glandular (en general no se efectúa la medición del istmo, pero paraser más precisos deberían obtenerse los tres diámetros del mismo, calcular suvolumen y sumarlo al de los lóbulos) (Fig. 4 A y B).

Trabajos recientes muestran el empleo de transductores lineales volumétri-cos (4D) empleando técnica VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided Analysis)mediante los cuales se obtiene mayor precisión en las mediciones del volumenque la obtenida con el método tradicional en estudios con correlación anatómi-

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ca postiroidectomías11. Estos transductores volumétricos de alta frecuencia sonadaptables a equipos disponibles en nuestro medio pero el alto costo de lostransductores hace difícil su adquisición.

Mediante Tomografía Axial Computada (TAC) e Imágenes por ResonanciaMagnética (RMI) también podemos estimar el volumen tiroideo, aunque no sonmétodos prácticos ni accesibles como la ecografía.

De todos los parámetros lineales individuales, el más empleado es el diáme-tro ántero-posterior (AP) ya que es relativamente independiente de la posibleasimetría entre los lóbulos. Cuando el diámetro AP es mayor de 2 cm puedeconsiderarse que la glándula está aumentada de tamaño2.

En la Figura 5 se aprecia la vascularización lobular normal en la secuenciaDoppler color.

Hallazgos ecográficos en el paciente hipotiroideoEn primer lugar, no es infrecuente hallar la glándula tiroides ecográficamente nor-

mal en un paciente con diagnóstico clínico de hipotiroidismo (Fig. 6 A, B y C).Si excluimos la agenesia y los casos secundarios a cirugía previa, tratamiento

con yodo radiactivo o los causados por iatrogenia (debido al empleo de medica-mentos como litio o amiodarona), la principal causa de hipotiroidismo primero sub-clínico y luego clínicamente manifiesto, es la tiroiditis linfocitaria crónica o enferme-dad de Hashimoto.

Tiroiditis linfocitaria crónica (enfermedad de Hashimoto)Típicamente, la glándula tiroides está aumentada de tamaño, pero puede ser

normal o atrófica.La evolución clínica de la enfermedad acompaña los cambios en la aparien-

cia en la ecografía: en el estadío subclínico la tiroides muestra tamaño normal yecogenicidad conservada. Comenzada la fase hipotiroidea, la glándula puedeestar aumentada de volumen, sembrada por múltiples áreas hipoecoicas, de 1a 6 mm de diámetro (micronódulos), de límites poco netos (Fig. 7 A y B), quehistológicamente corresponden a infiltrados focales de linfocitos y células plas-máticas. La demostración de estos micronódulos es altamente sugestiva detiroiditis crónica, con un valor predictivo positivo del 94,7%12.

Una vez instalado el hipotiroidismo la glándula aumenta significativamentede tamaño, sus contornos se tornan irregulares y lobulados, la ecogenicidad esheterogénea y aparecen trazos hiperecogénicos por fibrosis que le confieren ala glándula su aspecto típico pseudonodular de este estadío13 (Fig. 8 A y C).

En la secuencia vascular es característica la acentuada hipervasculariza-ción de la glándula, semejante en muchos casos a la observada en la enferme-dad de Graves14, 15 (Fig. 8 B y D).

Es necesario evaluar la presencia de verdaderos nódulos que pueden co-existir con la tiroiditis de Hashimoto, definir la naturaleza sólida o quística de losmismos, examinar características sugestivas de malignidad, como márgenesirregulares, halo hipoecoico pobremente definido, microcalcificaciones y mayorvascularización en la secuencia Doppler e investigar las cadenas ganglionares

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yúgulo-carotídeas en busca de adenomegalias. Esta evaluación puede requerirla realización de una punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por eco,que demostrará el importante infiltrado linfoplasmocitario16 (Fig. 8 E).

No es infrecuente la presencia de adenopatías cervicales, en especial delganglio délfico, por encima del istmo tiroideo2.

El estadio final de la tiroiditis crónica es la atrofia, con una glándula pequeña,de márgenes mal definidos y superficie heterogénea debido al aumento progre-sivo de la fibrosis, en la cual no se observa flujo sanguíneo17.

Tiroiditis linfocitica sugaguda (silente o indolora)Se trata de una forma de tiroiditis linfocítica subaguda.La ecografía muestra focos hipoecoicos múltiples, difusamente distribuidos,

de pequeño tamaño (Fig. 9 A y B), en el interior de una glándula que puedemostrar ligero aumento de tamaño.

En las fases tempranas suele existir un moderado hipertiroidismo con aumen-to de tamaño glandular, seguido de un hipotiroidismo de grado variable. Es másfrecuente la progresión a hipotiroidismo en la tiroiditis posparto2.

En el examen con Doppler color se evidencia patrón vascular normal.

Tiroiditis subaguda (granulomatosa de Quervain)La historia natural de la enfermedad puede dividirse en cuatro fases que, en

total, se desarrollan en el término de 3 a 6 meses. La fase aguda, caracterizadafundamentalmente por dolor, en donde pueden existir síntomas de hipertiroidis-mo, la fase de transición asintomática y eutiroidea, que dura entre 1 a 3 semanas;la tercera fase de hipotiroidismo, que dura de semanas a meses, que puede ha-cerse permanente en 5-15% de los casos y la cuarta fase, de recuperación pornormalización de la estructura y función tiroideas.

En las 3 primeras fases la glándula está aumentada de tamaño, muestra con-tornos poco netos y está focal o difusamente hipoecoica (a predominio periférico,debido a un mayor grado de infiltración inflamatoria intersticial)18, 19.

En la fase de recuperación, la estructura y las dimensiones retornan a la nor-malidad.

En algunos pacientes es posible observar fibrosis como respuesta reparadoraal proceso inflamatorio, que se observa como hiperecogenicidad glandular. Lafibrosis extensa es predictora de hipotiroidismo permanente (Fig. 10 A).

Evaluada con Doppler color, la glándula muestra casi ausencia de vasculariza-ción en la fase aguda (Fig. B y C) y leve restitución de la irrigación en la fase derecuperación. Durante la fase aguda las áreas más afectadas en la glándula mues-tran el mayor descenso en la vascularización, con áreas de ecogenicidad cercanasa la normalidad, con normal o mayor vascularización20.

Las alteraciones halladas en la ecografía no tienen correlación con la intensidaddel síndrome inflamatorio y/o la función tiroidea.

Las recurrencias pueden observarse como un nuevo aumento de tamañoglandular y extensión de las áreas hipoecoicas internas. El riesgo de recurren-cia no se correlaciona con el aspecto inicial ecográfico, ni con el volumen inicial.

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Respecto a la PAAF bajo guía ecográfica, la misma raramente es necesariaen el diagnóstico de la entidad. Sólo es de utilidad ante presentaciones atípicasde carcinoma tiroideo y abscesos. Además, el resultado puede ser no claro enla fase aguda cuando aparecen células atípicas foliculares en el aspirado, tor-nando difícil la exclusión de carcinoma tiroideo.

Rol de la ecografía en el hipotiroidismo congénitoEn el hipotiroidismo congénito los estudios de imágenes son de utilidad para

establecer la etiología del cuadro 21.Tiene importancia el estudio cervical fetal en el examen ecográfico obstétrico

del tercer trimestre, para descartar bocios congénitos. Sin embargo, la ecogra-fía permite una mejor evaluación de las características morfológicas de la glán-dula en el neonato, el niño y el adulto22-25. Cuando se la realiza junto a la determi-nación del nivel sérico de tiroglobulina, permite la diferenciación entre agenesiatiroidea y ectopia21. Si al realizar la ecografía del cuello no se detecta la glándulatiroides en su posición habitual pero hay valores medibles de tiroglobulina y T4

que indicarían la existencia de tejido tiroideo funcionante fuera de su sitio habi-tual (tiroides ectópica), es necesario extender la búsqueda a todo el cuello y labase lingual (Fig. 11 A y B). El desarrollo de las secuencias Doppler color yAngioPower permiten mejorar la detección de los remanentes de tejido tiroideode localización tópica y ectópica26.

Además, el empleo de radioisótopos (gammagrafía o centellografía tiroidea)es de utilidad para localizar el tejido tiroideo ectópico y para establecer la corre-lación estructura - función, junto a la ecografía21 (Fig. 12).

La TAC y la RMI brindan información morfológica destacada en la búsqueda deectopias de localización cervical alta o intratorácica (Fig. 13 A, B y C).

Mientras que la agenesia total de la glándula tiroides es una entidad clínicaque requiere resolución de manera urgente por las implicancias en el desarrollodel neonato, existen casos de agenesia parcial donde la detección incidentalpuede realizarse en la edad adulta. En estos casos el lóbulo tiroideo existentepuede ser de tamaño normal, de mayor tamaño o puede ser asiento de patolo-gía nodular o difusa (Fig. 14 A y B).

Otras causas de hipotiroidismoDespués de la tiroiditis de Hashimoto, la segunda causa de hipotiroidismo es

la secundaria a radiación (externa –por tumores de cabeza y cuello– o interna –por el tratamiento de un hipertiroidismo con radioyodo–) o extirpación quirúrgicatotal o parcial de la glándula tiroides.

En estas circunstancias la utilidad del método consiste en determinar el volu-men, la morfología, la ecoestructura y la vascularización de la glándula o de suremanente (en los casos de lobectomía o nodulectomías) (Fig. 15 A y B).

En los pacientes tiroidectomizados por cáncer, la ecografía se emplea paraevaluar el lecho quirúrgico en búsqueda de permanencia de enfermedad (Fig.16) y para detectar recurrencia en los ganglios del cuello. Estos ganglios me-tastásicos muestran un aspecto particular al ultrasonido, que se manifiesta por

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la forma más frecuentemente redondeada (aumento del diámetro ántero-poste-rior), ausencia de la ecogenicidad correspondiente al hilio, vascularización pa-renquimatosa o subcapsular en la secuencia Doppler Color y AngioPower (pér-dida del patrón hiliar normal), áreas hipoecoicas centrales sugestivas de necro-sis o licuefacción (Fig. 17 A, B y C)27.

Asimismo, la ecografía es el método guía para realizar la punción-aspiracióncon aguja fina (PAAF) de las lesiones nodulares que asientan en la lodge quirúr-gica y de los ganglios del cuello, permitiendo la determinación de tiroglobulina ycalcitonina en el lavado de aguja de punción ganglionar para el diagnóstico derecidiva de cáncer de tiroides28, 29.

Por último, en los pacientes hipotiroideos que reciben crónicamente hormo-na tiroidea es común encontrar una glándula disminuida de tamaño (Fig. 18 A,B, C y D).

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Figura 3. Ecografía normal de la glándula tiroides. A. Corte axial. B. Corte longitudinal. C. Corte longitudinalde la pirámide de Lalhouette.

Figura 1. Transductor lineal de frecuencia múltiple

Figura 2. Posición del paciente para el examen ul-trasonográfico de la glándula tiroides: cuello en hi-perextensión; colocación de almohada debajo delos hombros

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Figura 3D. Corte axial de la pirámide de Lalhouette.

Figura 4. Medición del istmo para volumetría.A. Corte axial. B. Corte longitudinal.

Figura 5. Vascularización normal del lóbu-lo tiroideo-secuencia Doppler Color.

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Figura 7. Tiroiditis de Hashimoto. A y B. Cortes longitudinales de ambos lóbulos dondese aprecia parénquima glandular con múltiples áreas hipoecoicas de límites poco netos.

Figura 6. Glándula tiroides ecográficamentenormal en paciente con diagnóstico clínicode hipotiroidismo. A. Corte axial. B. Cortelongitudinal. C. Secuencia Doppler color quemuestra circulación normal.

Figura 8. Tiroiditis de Hashimoto y nódulode tiroides. A. Secuencia de imágenes enmodo B. B. Doppler color.

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Figura 8. C y D. Presencia de nódulo opseudonódulo en paciente con tiroiditis deHashimoto. E. PAAF que confirmó tiroidi-tis y descartó neoplasia

Figura 9. Tiroiditis silente. Focos hipoecoi-cos múltiples. A. Corte axial de la glándulatiroides. B. Corte longitudinal del lóbulo de-recho.

Figura 10. Tiroiditis granulomatosa. A. Con signos ecográficos de fibrosis.

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Figura 10. Tiroiditis granulomatosa. B y C. Escasa vascularización.

Figura 1 1. Paciente con ausencia de glán-dula tiroides en posición normal. A. Corteaxial en la base del cuello. B. Presenciade tiroides lingual (corte axial).

Figura 12. Centellograma de tiroides con 131I. Tiroides ectópica (lingual).

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Figura 13. Variantes anatómicas de tiroides ectópica. A. Esquema tomado de Netter. B yC. RMI de cuello (cortes sagitales, secuencias T1 y T2 respectivamente): tiroides lingual.

Figura 15. A. Sospecha de tejido tiroideoremanente post-tiroidectomía. B. En la biop-sia resultó un adenoma de células oxífilasde paratiroides.

Figura 14. Hipotiroidismo. A. Agenesia del lóbulo derecho. B. Nódulo incidental en ellóbulo izquierdo.

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Figura 17. A. Ganglio linfático normal; for-ma ovalada, área hiperecoica interna co-rrespondiente al hilio ganglionar. B. Gan-glio ecográficamente anormal. A pesar deconservar su forma, se observa pérdida dela hiperecogenicidad correspondiente al hi-lio ganglionar y área hipoecoica central (pro-bable necrosis). C. En la secuencia Dopplercolor se observa patrón de vascularizaciónparenquimatoso.

Figura 16. Tiroidectomía total. Ausencia de recidivas locales.

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Figura 18. Glándula tiroides de pequeño tamaño en paciente tratada crónicamente conhormona tiroidea. A. Corte axial modo B. B. Corte axial, Doppler color. C. Corte longitudi-nal, modo B. D. Corte longitudinal, Doppler color.

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