策動改變_Policy Facilitation

當醫護通知長輩即將出院，大多數家屬一陣頭皮發麻，

一連串照顧、復健的難題接連上門：

誰能協助照顧？住家附近哪裡可做復健？該不該送去機構？……

究竟什麼原因讓「準備出院」成為每個照顧者的夢魘？

有哪些醫院或縣市政府已在試圖幫助民眾？

為了照顧所愛的人，你該如何尋找資源？

如何一步一步照著做，從住院到出院，臨危不亂？

文．李佳欣 攝影．林后駿

當家人出院後，問題更複雜……

做好出院準備 照顧不中斷

96 康健雜誌2017年4月 圖為設計攝影，與真人無涉 輔具提供：國泰綜合醫院

1 2017/3/24 下午 06:29:53

林小姐85歲的父親去年某日突然中風發

作，第一時間被送到親戚任職的醫學中

心。約莫1週後，醫院終於告知父親脫離危險

期，可從加護病房轉回一般病房休養。

不過，開始準備出院，林小姐才發現還有一

堆問題等著她。

最讓她煩惱的是復健。一住進醫院，當醫師

的親戚就再三叮嚀她：中風後3個月內是黃金

期，一定要好好復健。林小姐不想再跑回遙遠

的醫學中心，但醫院不清楚其他醫院的復健能

力，無從為她建議。「那時只覺得腦中一片空

白，完全不知道從哪裡問起，壓力又很大，很

怕沒找好復健，爸爸因此不能走路。」林小姐

只好趁陪伴父親跟接小孩的空檔中，親自一家

家探訪父親家附近的醫院。

各種相關服務的申請流程也讓她備受困擾。

從找外籍看護、申請身心障礙手冊、重大傷病

卡，原來每種手續要準備的文件、需等待的行

政時間都不一樣。光摸索出申請程序、備齊診

斷證明與申請書，就耗掉大半心力。「後來我

才知道長照申請在照管中心；身心障礙手冊要

先跑區公所；外籍看護申請是勞動部的事情，

這些單位都是各自分工。」

就算得知流程，有些資源也因規定僵化，「看

得到吃不到」。父親短時間無法順利走路，出院

時需坐輪椅，但輔具租借中心離醫院很遠，要借

回家讓父親試用不方便。林小姐最後只好去醫院

內的醫療用品店買，以便將輪椅推上病房使用。

而且尷尬的是，不論是買輪椅還是在家中加

裝扶手，若要申請政府補助，必須等出院後由

專人到家中評估、核發證明後，才能購買。為

讓父親在出院時有舒適的輪椅可用，林小姐決

定乾脆放棄補助。

面對各種出院後的照顧難題，林小姐曾求助

病房的護理師，但護理人員非常忙碌，對政府

單位、社區內的長照資源也不大清楚，「是到出

院後，我才知道原來有所謂的『居家服務』、

『復康巴士』，」林小姐說。

唯一「幸運」的是，家中經濟狀況允許她暫

時辭掉工作，讓她最終能一一將資源備齊，並

在長照服務還沒完全到位時，扛下照顧責任在

家照料父親。

回憶這段過程，林小姐又氣又無奈地說：

「突然遭逢家人生病的意外，已經夠焦頭爛

額，政府的資訊又四散各地，始終找不到一個

地方提供我們完整、清楚的資訊，」因從事媒

體工作，她自覺已比一般人更善於打聽資訊，

「我們都這樣了，那其他更弱勢的人要怎麼

辦？」林小姐只盼望有一天，家屬們面對出院

不必再像大海撈針一樣茫然無助。

www.commonhealth.com.tw 97

2 2017/3/24 下午 06:29:55

策動改變_Policy Facilitation

出備服務推動20多年　家屬依然手足無措

類似林小姐的經歷，幾乎每天都在醫院病房上

演，但事實上，如果家屬能接受到醫院的「出院

準備服務」，可能就不必如此茫然無助。

出院準備服務（簡稱出備服務）是指醫院為

即將出院的病人所提供的各種協助，每家醫院都

有，目的是為了確保病人在出院之後，疾病或失

能的狀況仍然可獲得良好的照顧。

出備服務涵蓋的範圍很廣，病人需求不同，給

予協助也不同。單純一點，只要做用藥、營養的

衛教；若有管路的，則安排居家護理；若是有失

能的狀況，醫院也可協助安排居家復健，甚至替

病人尋找或轉介適合的機構或居家照顧服務；碰

上有經濟困難的病患，有些醫院也會轉介社工或

院內設立的基金會提供救濟。

嘉義基督教醫院院長陳誠仁表示，早年的醫

療思維認為，病人生病時才歸醫院管；健康時就

是家庭與社區的事。但人口高齡化，疾病形態愈

來愈趨於慢性，長期照顧需要增加，醫院自然也

得開始往後端思考。舉例來說，中風病人回家後

還是得持續復健，肺炎的長輩出院後，得注意拍

痰、增強體力。「一旦後端沒顧好，病人就可能

再反覆入院，」陳誠仁說。

出備服務的概念其實不新，衛生署（現衛福

部）早從1993年就開始推動，且2000年更已納入

醫院評鑑常規項目中。「長期照顧10年計劃」開

始制訂時，更強調縣市的長期照顧管理中心應與

醫院出備服務連結。

註：根據醫療評鑑規定，

①醫院應明訂出院照護計劃流程，並依病人需求，由醫療照

護團隊共同參與擬訂出院照護計劃，並有紀錄。

②出院照護計劃至少應包括：與疾病相關之計劃及指導（如

營養、復健、用藥、後續門診追蹤、緊急就醫之醫療資源與

途徑等資訊），並能以書面資料提供給病人。

只是24年過去，現實與理想似乎還有一段很大

的距離。

在病房現場，像林小姐一樣得自行摸索長照資

源的家屬還是很多。而根據中華民國家庭照顧者

關懷總會（簡稱家總）最新的調查也發現，曾有

住院經驗的民眾中，高達六成沒聽過這項服務。

而醫院最常提供的支援，也大多不是民眾最感到

困擾的問題（見100頁：照顧者心聲大調查）。

出院準備做得最好的，竟是仲介公司

原因之一是，出備服務過去沒有給付，對醫院來

說是賠錢的事，若醫院只重視獲利，自然不會把

心力放在上面。去年台灣公共衛生促進協會（簡

稱衛促會）研究國內醫院推動出院準備的狀況發

現，不少醫院竟然只配置1∼2名人員在負責全醫

院的出備服務。有些醫院多配一點人，但一定也

會兼做其他業務，「很難落實出院準備服務，」

衛促會祕書長陳奕曄說。

而根據粗略的統計，在所有住院病人中，約有

兩成的患者可能因為出現超過6個月以上的失能

情況，產生長期照顧的需求。

但醫院對長照服務比較陌生，在出備服務上

多偏重衛教、護理指導，往往未能把長照服務的

98 康健雜誌2017年4月

3 2017/3/24 下午 06:29:55

資訊轉介給家屬。等到民眾知道有資源可用的時

候，可能已聘請外籍看護。

「很諷刺，出院準備做得最好的，是人力仲介

公司，」家總祕書長陳景寧表示，住院期間到返家

後的半年內，是家屬最慌亂、最容易因衝動而離

職的階段，也是長照服務最值得施力的階段，但

在醫療現場，家屬最快、最容易接觸到的長照相關

服務，經常是駐守在醫院內、外發傳單的人力仲

介公司。

此外，現行醫院評鑑的規定中也未清楚定義

出備服務的服務對象、服務內容。因此各家醫院

能幫病人到什麼程度差異也很大。非常認真的個

案管理師，在出院前就陪家屬改善居家環境、租

借需要的輔具、還協助推薦適合的機構；做得差

的，家屬一問三不知，有的甚至只提供一些口頭

衛教或資訊單張，就跟家屬說「可以出院了」。

更別提要跟後端照顧服務單位一同合作、持續

照顧病人。

曾經實地參訪日本出院準備計劃的在宅醫療

學會理事長余尚儒就分享，日本將出備稱為「退

院支援」， 把失能者出院後的醫療與生活照顧放

在一起思考，住院期間醫療團隊就找居家服務單

位一起開會，討論長輩回家該怎麼吃、做哪些運

動，照服員遇到問題，也可以直接跟醫生聯繫。

「台灣轉介病人，轉介單上只有一張A4制式表

格跟簡單幾句話，病人發生什麼問題，接手照顧

的人只能自己猜、自己問，」余尚儒曾蒐集一些

醫院發給居家護理所的轉介單，直嘆慘不忍睹。

日本比台灣早面對高齡化20多年，要跟日本比

可能有些苛刻，但至少可以先跟自己比。衛福部

努力推動長照2.0，宣稱只准成功不許失敗，可先

從把出備服務做到位開始。

醫院出院準備銜接社區照顧資源，

不僅可減少家屬負擔，

也可避免因照顧疏漏或復健、營養的疏失，

而延誤了恢復的速度，甚至反覆入院，

難以早日康復。

www.commonhealth.com.tw 99

圖為設計攝影，與真人無涉

4 2017/3/24 下午 06:29:55