dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt
-
Upload
theresia-marleen-lee -
Category
Documents
-
view
222 -
download
1
Transcript of dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt
![Page 1: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/1.jpg)
Dismenorrhea
Pembimbing: dr Semuel, Sp.OG
Presentan: Andrew LienataNIM: 07120110066
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Kebidanan dan KandunganFakultas Kedokteran Universitas Pelita HarapanRumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden Said SukantoPeriode 8 Juni 2015 – 16 Agustus 2015
![Page 2: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/2.jpg)
Definisinyeri haid terjadi sangat hebat sehingga memaksa penderita untuk beristirahat dan meninggalkan pekerjaan atau aktivitasnya sehari-hari, untuk beberapa jam atau beberapa hari.
![Page 3: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/3.jpg)
Siklus Menstruasi
![Page 4: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/6.jpg)
Fase Menstruasiselama 2-8 hariHormon ovarium rendah -> feedback ke GnRH a.Pada Ovarium
folikel primordial -> folikel primer ->FSH-> folikel sekunder.
b. Pada Uterus progesteron & estrogen rendah -> stimulasi prostaglandin-> konstriksi arteriol spiralis uterus -> suplai darah berkurang -> kematian sel & keseluruhan stratum fungsionalis akan luruh-> Endometrium menjadi tipis-> Keluar darah menstruasi dari kavum uterus melalui serviks dan vagina (kurang lebih 50-150mL).
![Page 7: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/7.jpg)
Fase Preovulasi hari ke 6-13a.Pada Ovarium
hari ke-6, folikel sekunder -> folikel dominan -> sekresi estrogen & inhibin -> mengurangi sekresi FSH -> pertumbuhan folikel berhenti -> atresia. Folikel dominan -> folikel de’Graaf ->sekresi estrogen.
b. Pada Uterus: Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14.
sel-sel dari stratum basalis -> mitosis -> stratum fungsionalis .Peningkatan estrogen -> stimulasi pertumbuhan endometrium(4-10mm)
![Page 8: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/8.jpg)
Fase Ovulasihari ke-14• estrogen >>> stimulasi-> hipotalamus -> GnRH -
>stimulasi pituitary anterior->sekresi FSH & LH.• LH surge ->folikel de’Graaf pecah-> ovulasi
![Page 9: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/9.jpg)
Fase Post-ovulasihari ke-15 – 28a. Pada Ovarium
folikel matang ->kolaps.bekuan darah dari perdarahan minor dari folikel yang ruptur -> corpus lubrum / hemoragik• No fertilisasi-> korpus luteum bertahan 2 minggu-> berdegenerasi ->
korpus albikans. progesteron, estrogen & inhibin turun-> meningkatkan GnRH ->siap siklus ovarium yang baru.
• fertilisasi-> korpus luteum tidak berdegenerasi -> hCG dari korion -> stimulasi aktivitas sekretorik dari korpus luteum
b. Pada Uterus: fase sekresiestrogen&progesterone -> stimulasi pertumbuhan kelenjar endometrium, vaskularisasi permukaan endometrium&penebalan endometrium (12-18mm).
![Page 10: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/10.jpg)
Fase folikular
![Page 11: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/12.jpg)
Siklus Menstruasi
![Page 13: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/13.jpg)
Siklus ovarium
![Page 14: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/14.jpg)
Klasifikasi
![Page 15: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/15.jpg)
Nyeri Spasmodik
• bagian bawah perut • berawal sebelum masa haid/segera setelah masa haid mulai.
![Page 16: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/16.jpg)
Nyeri kongestif • sejak berhari-hari sebelum haid• pegal, sakit payudara, perut kembung tidak menentu, sakit
kepala, sakit punggung, lelah, mudah tersinggung, kehilangan keseimbangan, menjadi ceroboh, terganggu tidur.
• Gejala: 2 hari - < 2 minggu • Proses menstruasi : tidak terlalu nyeri
![Page 17: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/17.jpg)
Derajat NyeriMenurut Manuaba (2001):a. Dismenorea Ringan
berlangsung beberapa saat & dapat melanjutkan kerja sehari– hari.
b. Dismenorea Sedang memerlukan obat penghilang rasa nyeri, tanpa perlu meninggalkan kerjanya.
c. Dismenorea Beratmembutuhkan istirahat beberapa hari, dapat disertai sakit kepala, kemeng pinggang, diare dan rasa tertekan.
![Page 18: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/18.jpg)
Dismenorea Primer • nyeri haid tanpa kelainan pada alat genital yang nyata• setelah menarche-> biasanya > 12 bulan atau lebih
atau ketika menarche. • Karakteristik nyeri : kejang berjangkit-jangkit, nyeri
perut bawah -> pinggang&paha, kram, Nyeri bersifat kolik.
• dimulai beberapa jam sebelum atau sesudah terjadinya periode menstruasi-> 48-72 jam.
• dapat berkurang dengan pijat perut, counterpressure, atau gerakan tubuh
• Keluhan lain:mual, muntah, sakit kepala, diare, iritabilitas, dsb.
![Page 19: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/19.jpg)
Faktor Penyebab• Faktor kejiwaan• Faktor konstitusi• Faktor obstruksi kanalis servikalis• Faktor endokrin• Faktor alergi
![Page 20: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/20.jpg)
Faktor Resiko
a. Menarche pada usia lebih awal b. Belum pernah hamil dan melahirkanc. Lama menstruasi lebih dari normal (7 hari) d. Umur Perempuan
![Page 21: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/21.jpg)
Patofisiologi
![Page 22: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/22.jpg)
Pemeriksaan Fisik• Tanda-tanda vital, pemeriksaan umum dan pelvis normal. • Bising usus normal• Nyeri tekan abdomen (-) • Nyeri goyang pada leher rahim (-) • Nyeri palpasi dari struktur adnexal (-)
![Page 23: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/23.jpg)
Medikamentosa• Obat analgesik: aspirin, fenastin dan kafein. • Terapi hormonal-> menekan ovulasi dengan pil kombinasi
kontrasepsi. • Terapi progesterone yang bersifat sedatif.
Cara kerja: mengurangi iritabilitas&kontraksi miometrium, menurunkan kadar prostaglandin endometrium, menghasilkan miometrium yang relatif atrofik. Contoh: didrogesteron 2x10mg/hari pada hari ke 5-25
MPA 2x2.5mg/hari pada hari ke 5-25• Calcium antagonist -> hambat kontraksi miometrium.• Perangsang adenoseptor -> meningkatkan vaskularisasi
endometrium.• nonsteroid antiprostaglandin: indometasin, ibuprofen, naproksen
1-3 hari sebelum haid & pada hari 1 haid.70% sembuh
![Page 24: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/25.jpg)
Dismenorrhea Sekunder• nyeri haid -> patologi• beberapa tahun setelah menarche • Nyeri-> 1 -2 minggu sebelum menstruasi - beberapa
hari setelah haid berhenti.• Mekanisme : beragam dan tidak sepenuhnya
dijelaskan, • Kebanyakan akibat: produksi prostaglandin atau
kontraksi uterus hipertonik sekunder terhadap obstruksi serviks, massa intrauterine, atau adanya benda asing.
• NSAIDs&pil kontrasepsi oral -> lebih kecil kemungkinannya untuk menghilangkan rasa sakit daripada di dismenorea primer.
![Page 26: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/26.jpg)
Dismenorrea Primer Dismenorrea Sekunder
Usia lebih muda Usia lebih tua
Timbul setelah haid teratur Timbul setelah 2 tahun haid
teratur
Nyeri spastik Nyeri terus-menerus dan tumpul
Mendahului haid Mulai saat haid dan terus menerus
Siklus ovulatorik Tidak terkait ovulasi
Respon baik terhadap
medikamentosa
Perlu operasi terhadap kelainan
primer
Sering disertai muntah/mual Jarang mual/muntah
![Page 27: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/27.jpg)
Penyebab Dismenorea Sekunder• Endometriosis• Adenomiosis• Penggunaan Intra Uterine Devices (IUD) • Pelvic Inflammatory Disease • Uterine leiomyoma
![Page 28: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/28.jpg)
Endometriosis• suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih
berfungsi terdapat di luar kavum uteri dan diluar miometrium.
![Page 29: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/29.jpg)
Implantasi Endometriosis (1) ovary
(2) cul-de-sac (3) uterosacral ligaments
(4) broad ligaments (5) fallopian tubes
(6) uterovesical fold (7) round ligaments
(8) vermiform appendix (9) vagina
(10) rectovaginal septum (11) rectosigmoid colon
(12) caecum (13) ileum
(14) inguinal canals (15) abdominal scars
(16) ureters (17) urinary bladder
(18) umbilicus (19) vulva
(20) peripheral sites
(1) ovary (2) cul-de-sac
(3) uterosacral ligaments (4) broad ligaments (5) fallopian tubes
(6) uterovesical fold (7) round ligaments
(8) vermiform appendix (9) vagina
(10) rectovaginal septum (11) rectosigmoid colon
(12) caecum (13) ileum
(14) inguinal canals (15) abdominal scars
(16) ureters (17) urinary bladder
(18) umbilicus (19) vulva
(20) peripheral sites
![Page 30: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/30.jpg)
Menstruasi Mundur dan Transplantasi
![Page 31: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/31.jpg)
Ketergantungan Hormonal
![Page 32: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/32.jpg)
Peran Sistem Imunitas
- makrofag - sel NK - limfosit
-IL-1 -IL-6-IL-8-VEGF
![Page 33: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/33.jpg)
PatologiDua komponen utama:1.kelenjar endometrial2.stroma.
![Page 34: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/34.jpg)
DiagnosisAnamnesis:
- dismenorea- dispareunia- disuria- dischezia
Pemeriksaan Fisik:
• rektovaginal -> nodul dengan nyeri tekan -> sugestif endometriosis dengan infiltrasi dalam
• Massa adneksa -> endometrioma ovarium
![Page 35: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/35.jpg)
Farmakoterapi• NSAIDS -> lini pertama pada nyeri minimal
Cara Kerja: Hambat secara non selektif enzim COX-1 & COX-2. Jaringan endometriotik-> ekspresi COX-2 >>>>
Resiko kardiovaskular-> sehingga dosis yang terendah & jangka waktu terpendek.
![Page 36: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/36.jpg)
Aromatase Inhibitor• Jaringan endometriosis -> aromatase• Aromatase:
androgen-> estrogen• - Anastrozole (Arimidex) • Efek samping: hipoestrogenik
![Page 37: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/37.jpg)
GnRH Agonis• Contoh:- Leuprolide acetate (Lupron Depot) Dosis: 3.75mg/bulan atau 11.25mg/3 bulan, secara
intramuskular.- Goserelin (Zoladex) Dosis: 3.6mg/bulan atau 11.8mg/3 bulan, secara subkutan
implan.- triptorelin (trelstar) Dosis: 3.75mg/bulan, secara intramuskular- Nafarelin (Synarel) Dosis; 200mg , 2 kali /hari secara nasal spray.
![Page 38: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/38.jpg)
Terapi Add-Back
• Pemberian terapi add-back: - secara langsung bersamaan dengan pemberian GnRH agonis ataupun setelah 3-6 bulan terapi GnRH agonis.
• Contoh:- Norethindrone acetate 5mg/hari secara oral, dengan atau tanpa konjugasi equine estrogen (Premarin) 0.625mg/hari secara oral selama 12 bulan- Transdermal estradiol 25g dengan MPA 5mg oral/hari
![Page 39: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/39.jpg)
Terapi Pembedahan• Indikasi terapi bedah pada endometriosis, yaitu:
1. Pasien dengan nyeri panggul a. Tidak bisa diatasi dengan terapi medisb. Memiliki adneksa akut (torsi adneksa atau ovarium kista pecah) c. Memiliki penyakit invasif yang parah -> usus, kandung kemih, ureter, atau saraf panggul
2. Endometrioma ovarium a. Nyeri panggul kronis b. Terdapat massa pelvis
![Page 40: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/41.jpg)
Adenomiosis
![Page 42: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/42.jpg)
Gejala
a. Perdarahan menstruasi berat atau lama b. Dismenorreac. Perdarahan diantara periode-perioded. Nyeri ketika melakukan hubungan seksual
![Page 43: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/43.jpg)
Patologi
![Page 44: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/44.jpg)
Penggunaan Intra Uterine Devices (IUD) benda asing -> meningkatkan aktivitas uterus ->menimbulkan nyeri-> terutama pada wanita yang belum
memiliki anak.Intra uterine devices dapat menyebabkan perforasi kandung
kemih atau perforasi uterine-> sehingga kemudian pasien akan mengalami tanda-tanda peritoneal.
![Page 45: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/45.jpg)
Pelvic Inflammatory Disease penyakit infeksi dan inflamasi pada traktur reproduksi bagian
atas, termasuk uterus, tuba fallopi, dan struktur penunjang pelvis.
![Page 46: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/46.jpg)
Etiologi
Kuman penyebab utama dari PID adalah N. gonorrhea dan C. Trachomatis baik secara tunggal maupun kombinasi.
![Page 47: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/47.jpg)
Patofisiologi
2 tahap: • Tahap pertama: akuisisi dari vagina atau infeksi servikal. • Tahap kedua: penyebaran asenden langsung mikroorganisme
dari vagina dan serviks.
![Page 48: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/48.jpg)
Uterine leiomyoma tumor jinak yang berasal dari pertumbuhan sel otot polos dan
jaringan penghubung di uterus
![Page 49: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/49.jpg)
Klasifikasi
Secara anatomis:§ Intramural, yaitu terbenam di dalam miometrium § Submukosa, yaitu di bawah endometrium § Suberosa, yaitu di bawah lapisan serosa.
![Page 50: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/50.jpg)
Manifestasi Klinis
§ Gangguan eliminasi urin (retensio) -> penekanan oleh massa jaringan
§ Gangguan rasa nyaman (nyeri) -> kerusakan jaringan otot
§ Resiko tinggi syok hipovolemik -> perdarahan yang berulang-ulang.
§ Dismenorea
![Page 51: dysmenorrhea (Clarissa Tertia_07120100009. FKUPH).ppt](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062323/5695d1a91a28ab9b02976b6d/html5/thumbnails/51.jpg)
Terima Kasih