Dx Tep 2009
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TEP DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Dr. Alejandro Gómez GómezFacultad de Medicina 2008
![Page 2: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/2.jpg)
CASO 1
• Masculino 35 años de edad
• En Rp con clomifeno en últimos 6 meses
• Inicio súbito de disnea, dolor torácico tipo
pleurítico, tos, expectoración hemoptoica.
• Miembros inferiores normales.
• Sano a nivel cardiorespiratorio.
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Rx de tórax normal
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CASO 2
• Femenino 40 años edad
• Reposo prolongado, post trauma y Qx
cadera
• Inicio súbito de disnea, dolor torácico,
hipotensión arterial.
• Miembros inferiores normales.
• Sano a nivel cardiorespiratorio (previo).
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2 casos con diagnóstico sencillo2.Factor de riesgo y cuadro clínico3.Probabilidad alta + estudio categórico
![Page 10: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/10.jpg)
xxxxxx21% *98% *93117624480251Total
.290%2%131742505Normal
.459%16%312621219939Low
1.255%42%364339217105Interm.
1497%41%1247114102Hi Prob.
LRSpec.Sens.Total Number
No A-gram
PE ?PE absent
PE present
Prob baja : 16% TEP en angiografía
PIOPED I. JAMA 1990; 263: 2753
![Page 11: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/11.jpg)
PROBABILIDAD CLÍNICA
PIOPED II
PIOPED II. N Engl J Med 2006, 354: 2317
> Parte de pacientes en probab clínica baja o intermedia
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ORDEN DE LA PLÁTICA
1. Evaluación clínica• Síntomas• Construcción y utilidad de probabilidad clínica
2. Trabajo en equipo:• Neumólogo-cardiólogo
3. Estudios en TEP• G-G• Angio-TAC
4. Diseño de algoritmo personalizado
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Evaluación clínica ante sospecha de TEP
• Historia • Factores de riesgo• Exploración física• Pruebas sencillas no son específicas para TEP:
– Rx tórax– Gasometría arterial– Electrocardiograma
Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita
![Page 14: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/14.jpg)
TEP excelente modelo para estrati-ficación de riesgo
• Teorema de Bayes.
• Evaluación clínica con probabilidad pretest baja:
– Estudios menos precisos (< sensibilidad)
– VPN menor
• Evaluación clínica con probabilidad alta:
– Estudios más precisos.
– VPN alto
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Síntomas y signos individuales poca utilidad diagnóstica en TEP
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Reglas de predicción de TEPThromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med
2006;144:65-71
Score de Wells
TVP o TEP previa + 1,5Immovilización o Qx + 1,5
(< 4 semanas)Cáncer + 1
Dx alternativo < probable + 3Hemoptisis + 1FC > 100/min + 1,5
Signos clínicos de TVP* + 3Bajo 0 a 1; intermedio 2 a 6; alto: 7 o
más
*edema y dolor a la palpación de venas profundas
Score de Ginebra revisado
Edad > 65 años +1
TVP o TEP previa +3
Qx o fractura +2(< 1 meses)
Cáncer +2
Dolor en MI unilateral +3
Hemoptisis +2
FC
75 a 94 por minuto +3
≥ 95 por minuto +5
Signos Clínicos de TVP * +4
Bajo: 0 a 3; intermedio: 4 a 10; alto: 11 o más
![Page 17: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/17.jpg)
Reglas de predicción para TEP
?TEP probable
?TEP poco probable
Regla de Wells (dicotomizada)
60 a 70%Alta
30%Intermedia
10%Baja
Prevalencia de TEP, %Probabilidad clínica
Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita
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TEP modelo excelente de trabajoen equipo
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Dx Diferencial
• Cardiopatía isquémica
• Neumonía
• ICC
• Asma/EPOC
• Cáncer intratorácico
• Pleuritis/pericarditis
• Fracturas costales
• Neumotórax
• Dolor muscular
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![Page 22: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/23.jpg)
INTERACCIÓN NEUMÓLOGO-CARDIÓLOGO
• Para establecer un dx:
– Conocer y estar en contacto diario
con dx diferenciales
• Interpretación angio-TAC:
– Conocimiento de estructuras nls
– Conocimiento de anatomía
vascular pulmonar.
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ESTUDIOS EN TEP
No hay más de 6 instrumentos
diferentes para evaluar TEP
– Incluyendo evaluación clínica
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Dímero-D en sospecha de TEPdi Nisio et al, JTH 2007;5:296-304
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ELFA
Látex cuantitativo
ELISA microplaca
ELISA membrana
Látex semicuantitativo
Sangre
Látex cualitativo
Sen
sib
ilid
ad,
%
Especificidad, %
![Page 26: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/26.jpg)
Dímero-D
• Dímero-D descarta TEP en aprox 30% de los pacientes
en urgencias.
• Ensayos con sensibilidades altas descartan TEP en
pacientes con probabilidad baja/intermedia
• Ensayos menos sensibles deben ser restringidos a pacientes con probabilidad baja.
• No validado en pacientes con probabilidad clínica alta
• El rendimiento dx es bajo en pacientes con cáncer, ancianos, pacientes internados y durante el embarazo
![Page 27: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/27.jpg)
Estándar de oro
?1. Costoso e invasivo2. Interpretación difícilAcuerdo interobservador• 92% para resultado +• 83% para excluir dx• Resultados falsos + y -
Riesgo tromboembólico a 3 meses: 1-2 % Henry JW. Chest 1995;107:1375
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PRECISIÓN DIAGNÓSTICAVS RESULTADOS
![Page 29: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/29.jpg)
Caso clínico 3…
• Femenino 24 años de edad
• Sin factores de riesgo para TEP.
• Urgencias: dolor torácico pleurítico y tos
seca. No disnea, no fiebre.
• No síntomas en MsIs
• EF normal excepto FR 20/min
• Dímero D > 500 ng/ml.
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Angio-TAC multicorte
?
TEP subsegmentariaaislada
Rp??“Dx excesivo”
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NECESIDADES POST-PIOPED I
• Simplificar abordaje
• Estudios más precisos y sencillos
• No orientar estudios a precisión dx
– “accuracy”
• Orientar a resultados: “outcome”
– Estudios protocolos de manejo.
• Ubicar rol de nuevos estudios
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EVOLUCIÓN DE ANGIO-TAC
2-cortes CT
19922 x 2.7 mm
25 seg4-cortes CT
1998
4 x 1 mm25 seg
64-cortes2004
64 x 0.625 mm4 seg
16-cortes CT
2002
16 x 0.75 mm10 seg
![Page 33: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/34.jpg)
ANGIOGRAFÍA POR TAC
![Page 35: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/36.jpg)
ANGIOGRAFÍA
ESTUDIO DE PERFUSIÓN
![Page 37: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/38.jpg)
ESTUDIO DE PERFUSIÓN
CORTES AXIALESVOLUME RENDERING
![Page 39: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/39.jpg)
TAC MULTICORTE: VISUALIZACIÓN ARTERIAS PERIFÉRICAS
Coche E et al. Eur Radiol 2003;13:815-22. Ghaye et al. Radiology 2001;219:629-36.
96% arterias -subsegmentarias y 54% de sub-subsegmentarias son identificadas en TAC multicorte (4 líneas de detectores)
¿ es mejor > precisión diagnóstica?
![Page 40: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/40.jpg)
Estudios de precisión dx vs. Resultado finalRathbun et al. Ann Intern Med. 2000;132:227-232. Kruip et al.
Ann Intern Med 2003;138:941-51.
Precisión dx• Diseño: comparación de
TAC vs criterio dx de referencia ("gold standard")
• Resultados: sensibilidad, especificidad (95% CIs)
Resultados• Diseño: decisión clínica
(anticoagulantes vs. nada) basado en resultados de pruebas Resultados: riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en TAC (-)– referencia: riesgo de 1% (0
to 3%) en pacientes no tratados basados en angiografía negativa
van Beek et al. Clin Radiol 2001;56:838-42.
![Page 41: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/41.jpg)
Estudio CTEP3: resultadosPerrier et al. N Engl J Med 2005;352:1760-8
TAC negativa, DVT + 3/324 0.9% (0.4 to 2.3)
Evento tromboembólico(3-meses seguimiento)TAC y US negativos TVE no fatal 3 Muerte probable X TEP 2Total 5/294* 1.7% (0.7 to 3.9)Dímero D < 500 0/220* 0% (0 to 2.7)
Tasa global de falla“Dímero D-TAC" 8/518 1.5% (0.9 to 2.7)
![Page 42: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/42.jpg)
Estudio CHRISTOPHER JAMA 2006;295:172-9
TEP probable (score >4)1100 33%
TAC multicorte2249 68%
Dímero-Dpositivo1149
Sospecha TEP: probabilidad clínica (Wells)3306
Poco prob TEP (score <4)2206 67%
Dímero-D
Dímero-Dnegativo
1057 32%
Riesgo TE 3 meses0.5% (0.2 to 1.1)
TAC negativa1505
TAC positiva674 20%
Riesgo TE 3 meses1.3% (0.7 to 2.2)
![Page 43: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/43.jpg)
TAC MC: Resumen de estudios de « outcome » N Engl J Med 2005;352:1760-8. JAMA 2006;295:172-9
Riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en resultados de TAC MC:
CTEP3 1.7% (0.7 to 3.9)CHRISTOPHER 1.3% (0.7 to 2.2)
– Una TAC MC descarta con seguridad TEP– Al menos en ptes que no tienen proba clínica alta
![Page 44: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/44.jpg)
• Interesan
– Resultados: riesgo TE a 3 meses
• No interesa:
– Precisión dx “excesiva”
– Detectar TEP subsegmentaria??
• > en un país como el nuestro
CONCLUSIÓN
![Page 45: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/45.jpg)
Estudio PIOPED IIN Engl J Med 2006;354:2317-27
• Objetivo: evaluar la sensibilidad y especificidad de angio TAC multicorte en sospecha de TEP
• Diseño: estudio de precisión que compara angio TAC con un dx de referencia
• Población:
– 1090 pacientes (de 3262 elegibles).
– Analizados: 824 dx de referencia, 90% « oupatients
• Angio TAC: principalmente de 4-detectores
Resultado: Sensibilidad 83%; especificidad 96%
![Page 46: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/46.jpg)
PIOPED II: resultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27
6/15 (40%)22/23 (96%)Alta
15/136 (11%)93/101 (92%)Intermedia
8/164 (4%)22/38 (58%)Baja
TAC negativaTAC positivaProbabilidad
clínica
Prevalencia de TEP, n/n (%)23% de TACs positivas
2% de TACs negativas
![Page 47: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/47.jpg)
PIOPED II: resultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27
• En ptes con probabilidad clínica baja de
TEP, 42% de angio TAC: falsos positivos
• En ptes con probabilidad clínica alta de TEP,
gran proporción de falsos neg (pero No. bajo
de pacientes: poca representación)
• Venografía con TAC mejor+o el rendimiento
dx, pero sólo marginalmente
![Page 48: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/48.jpg)
Probabilidad clínica de TEPImplícito o regla de precicción
< 500 µg/LSin Rp
Bajo o intermedio
Dímero D ELISA
No TEPG-G V/Q ?
Venografía TAC?Angiografía?US doppler?
Angio TAC
TEPRp
Alta
No TEPNo Rp
TEPRp
> 500 µg/LAngio TAC
Algoritmo validado para dx TEP basado en TAC
?
![Page 49: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/49.jpg)
Probabilidad clínica de TEP
Doppler venoso de MsIs + = Rp (19-20%)
Negativo
Prob intermedia o alta
Angio TAC
+ = Rp -- = dx alterno (10-15%)
Baja
Añadir Dímero D
-- = No Rp +
70%
![Page 50: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/50.jpg)
Conclusiones
• Probabilidad clínica (implícita o con score) debe ser incorporada algoritmos dx de TEP.
• Dímero-D con ensayos sensibles son seguros como prubas de 1ª línea en ptes con probabilidad baja o intermedia
• Angio TAC MC es segura para descartar TEP en probabilidad baja/intermedia en ptes externos
• G-G V/Q es aún útil en pacientes sin enf pulmonares y en aquellos con contraindicaciones para TAC
• Algoritmos deben ser adaptados a logísticas locales y regularmente actualizados
![Page 51: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/51.jpg)
Duración de ACO
Primer evento, riesgo reversible: 3 meses.
– Sin factor identificado: 6 meses.
– TEP recurrente o factores no reversibles:
12 meses o permanentemente
![Page 52: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/52.jpg)
Filtro de vena cava
• TEP con contraindicaciones de anticoagulación
• TEP recurrente a pesar de anticoagulación
• TEP recurrente con hipertensión pulmonar
• Uso de tromboendarterectomia o embolectomia
• Reserva pulmonar vascular baja que pueden no sobrevivir a una TEP adicional.
![Page 53: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/54.jpg)
Probabilidad clínicaAlta probabilidad 80-100%
• Factor de riesgo presente
• Disnea, taquipnea, dolor pleural sin
explicación
• Alteraciones Rx y de intercambio de
gases no explicada por otras causas
Hyers. Thorax 1995
![Page 55: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/55.jpg)
Probabilidad clínicaBaja probabilidad 1-19%
• Sin factor de riesgo
• Disnea, taquipnea y dolor pleural explicados
por otra causa
• Alteraciones radiográficas y del intercambio
de gases explicadas por otras causas
• Probabilidad intermedia: 20-79%
Hyers. Thorax 1995
![Page 56: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/56.jpg)
D-dimer in suspected PEdi Nisio et al, JTH 2007;5:296-304
SimpliRed (40)
Whole-blood assay
VIDAS (40)
ELFA
STA-lia test (25)
Tinaquant (12)
Latex quantitative
Nycocard (23)
Instantia (13)
Membrane ELISA
Asserachrome (24)
Microplate ELISA
(number of studies)
Type of D-dimer
82 (59-93)
96 (93-98)
94 (83-98)
92 (75-98)
88 (68-96)
86 (59-96)
94 (83-98)
Sn, %
Deep vein thrombosis
72 (56-84)
44 (36-52)
46 (28-64)
53 (32-73)
50 (31-68)
65 (43-81)
47 (29-65)
Sp, %
86 (43-97)
97 (91-99)
96 (80-99)
94 (71-99)
91 (64-98)
89 (54-98)
96 (80-99)
Sn, %
Pulmonary embolism
70 (44-87)
41 (26-57)
43 (20-68)
50 (23-76)
47 (23-72)
62 (33-84)
44 (21-69)
Sp, %
![Page 57: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/57.jpg)
89100Subsegmentaria
4 x 2.5 mm932004Winner-Muram et al.
9896Subsegmentaria
4 x 1 mm942003Coche et al.
9490Subsegmentaria
2 x 2.7 mm1572000Qanadli et al.
Especificidad (%)
Sensibilidad
(%)
Máximo nivel
anatómico de detección
ColimaciónNAñoEstudio
Precisión de TAC MC para dx TEP
![Page 58: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/58.jpg)
Algoritmo diagnóstico en TEP masiva
Ecocardiograma
no
TAC disponible?
TAC
si
Si,no más estudiosdisponibles
Considerar thrombolisis
positivo
si, TAC disponible
Sobrecarga VD
negativo
Thrombolisisno justificada
no
Buscar otrascausas
![Page 59: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/59.jpg)
Síntomas
• Dolor torácico 88%
• Dolor tipo pleural 74%
• Disnea 84%
• Tos 53%
• Hemoptisis 30%
• Sincope 13%
PIOPED I PIOPED II
![Page 60: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/60.jpg)
Signos
• Taquipnea 92%
• Estertores 58%
• Taquicardia 44%
• Fiebre 43%
• Galope 34%
• Flebitis 32%
• Edema 24%
PIOPED I PIOPED II
![Page 61: Dx Tep 2009](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022020110/5594ba431a28ab631b8b45ba/html5/thumbnails/61.jpg)
• Protocolo específico para TEP
• Colimación 4 x 1
– Cortes de 1.25 mm
• Pitch 1.7 a 2
• Con 16 líneas detectores
– Tórax completo
• Complementar:– Cortes axiales
– Angiografía con volume rendering
– Perfusión