DUREREA ABDOMINALĂ
description
Transcript of DUREREA ABDOMINALĂ
DEFINIŢIEDEFINIŢIE
PRINCIPALUL SEMN ÎN PRINCIPALUL SEMN ÎN
ABDOMENUL ACUTABDOMENUL ACUT
- MEDICAL- MEDICAL
- CHIRURGICAL- CHIRURGICAL
INTENŢIEINTENŢIE
Vă voi prezenta trei entităţi patologice aleVă voi prezenta trei entităţi patologice ale
DURERII ABDOMINALEDURERII ABDOMINALEmai frecvent întâlnite în practica medicinii de urgenţă:mai frecvent întâlnite în practica medicinii de urgenţă:
- colica biliară- colica biliară
- ulcerul gastro-duodenal acutizat- ulcerul gastro-duodenal acutizat
- pancreatita acută- pancreatita acută
ETIOLOGIEETIOLOGIE
• COLECISTITA ACUTĂCOLECISTITA ACUTĂ
• LITIAZA BILIARĂLITIAZA BILIARĂ
• ALTE AFECŢIUNI ALE COLECISTULUI:ALTE AFECŢIUNI ALE COLECISTULUI:
- PROCESE TUMORALE- PROCESE TUMORALE
- ANOMALII CONGENITALE- ANOMALII CONGENITALE
DEFINIŢIEDEFINIŢIE
Cel mai specific şi mai caracteristicCel mai specific şi mai caracteristic
SIMPTOMSIMPTOM
alal litiazei biliare litiazei biliare şi alşi al
colecistitei acutecolecistitei acute{{OBSTRUCŢIA LITIZICĂ A CANALULUI CISTIC (sau CBP)OBSTRUCŢIA LITIZICĂ A CANALULUI CISTIC (sau CBP)
CREŞTEREA PRESIUNII INTRALUMINALECREŞTEREA PRESIUNII INTRALUMINALE
DISTENSIA COLECISTULUI (care nu poate fiDISTENSIA COLECISTULUI (care nu poate fi
ameliorată prin cotracţii biliare repetitive)ameliorată prin cotracţii biliare repetitive)
DURERE DURERE }}
CARACTERELE DURERIICARACTERELE DURERII
• DEBUT:DEBUT: destul de brusc; destul de brusc; (pecipitat de: - postprandial(pecipitat de: - postprandial
- masă copioasă- masă copioasă - consum alimentar + - consum alimentar +
post)post)
• PERSISTENŢĂ:PERSISTENŢĂ: 1 – 4 ore;1 – 4 ore;• INTENSITATE:INTENSITATE: crescută iniţial, scade treptat / brusc;crescută iniţial, scade treptat / brusc;• LOCALIZARE:LOCALIZARE: hipocondrul drept / epigastru;hipocondrul drept / epigastru;• IRADIERE:IRADIERE: - aria interscapulară,- aria interscapulară,
- umărul drept,- umărul drept, - omoplatul drept;- omoplatul drept;
• FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:- greaţă / vărsături (frecvent)- greaţă / vărsături (frecvent)- febră / frisoane - febră / frisoane (complicaţie preexistentă: - colecistita,(complicaţie preexistentă: - colecistita,
- pancreatita,- pancreatita, - colangita.)- colangita.)
ATITUDINE IMEDIATĂATITUDINE IMEDIATĂ
• POZIŢIE ANTALGICĂ: decubit lateral stâng;POZIŢIE ANTALGICĂ: decubit lateral stâng;
• OO22 – TERAPIE: 4 – 6 l/min; – TERAPIE: 4 – 6 l/min;
• AbVP: ser fiziologic 500 ml (! TA !), 40 pic./min.AbVP: ser fiziologic 500 ml (! TA !), 40 pic./min.
TERAPIE IMEDIATĂTERAPIE IMEDIATĂ
• ANTALGIC:ANTALGIC:- Algocalmin: 1 – 2 f, i.v.d., sau- Algocalmin: 1 – 2 f, i.v.d., sau
- Piafen: 1 f, i.v.d., sau- Piafen: 1 f, i.v.d., sau
- Fortral: 1 f, i.m. (în cazuri foarte - Fortral: 1 f, i.m. (în cazuri foarte severe).severe).
• ANTISPASTIC:ANTISPASTIC:- NO-SPA: 1 – 2 f, i.v.d.- NO-SPA: 1 – 2 f, i.v.d.
• SEDATIV:SEDATIV:- Diazepam: 1 f, i.m.- Diazepam: 1 f, i.m.
NUNU
• Desconsiderarea diagnosticuluiDesconsiderarea diagnosticului
• Renunţarea facilă la internareRenunţarea facilă la internare
FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE
OBSTRUCŢIE A CISTICULUIOBSTRUCŢIE A CISTICULUI INFLAMAŢIA ACUTĂ A PERETELUI VEZICULEIINFLAMAŢIA ACUTĂ A PERETELUI VEZICULEI
DUREREDURERE
RĂSPUNSUL INFLAMATOR RĂSPUNSUL INFLAMATOR → evocat de trei factori:→ evocat de trei factori:- - inflamaţia mecanică inflamaţia mecanică (creşterea presiunii intraluminale(creşterea presiunii intraluminale
distensie + ischemia peretelui vezicular);distensie + ischemia peretelui vezicular);- - inflamaţia chimică inflamaţia chimică (eliberarea de lizolecitină prin(eliberarea de lizolecitină prin
acţiunea fosfolipazei asupra lecitinei din bilă);acţiunea fosfolipazei asupra lecitinei din bilă);- - inflamaţia bacteriană inflamaţia bacteriană (50 – 85% p.) (50 – 85% p.) - Escherichia coli- Escherichia coli
- Klebsiella - Klebsiella - Streptococ grup D- Streptococ grup D - Staphilococ- Staphilococ - Clostridium- Clostridium
CARACTERELE DURERIICARACTERELE DURERII
• DEBUT: DEBUT: episod colicativ;episod colicativ;• PERSISTENŢĂ:PERSISTENŢĂ: nedefinită;nedefinită;• INTENSITATE:INTENSITATE: creşte progrresivcreşte progrresiv• LOCALIZARE: LOCALIZARE: abdomenul superior drept;abdomenul superior drept;• IRADIERE:IRADIERE: - aria interscapulară,- aria interscapulară,
- umărul drept,- umărul drept, - omoplatul drept; - omoplatul drept; (idem LB)(idem LB)
• FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:- greaţă / anorexie (frecvent)- greaţă / anorexie (frecvent)- febră / frisoane - febră / frisoane (complicaţie preexistentă: - colecistita,(complicaţie preexistentă: - colecistita,
- pancreatita,- pancreatita, - colangita.) - colangita.)
- icter: rar la debut, frecvent în evoluţie- icter: rar la debut, frecvent în evoluţie
ATITUDINE IMEDIATĂATITUDINE IMEDIATĂ
• Suprimarea aportului alimentarSuprimarea aportului alimentar
• Sondă nazo-gastricăSondă nazo-gastrică
• AbVP cu soluţii macromoleculare şi AbVP cu soluţii macromoleculare şi coloidale pentru corecţie volemică şi coloidale pentru corecţie volemică şi electroliticăelectrolitică
TERAPIE IMEDIATĂTERAPIE IMEDIATĂ
• ANALGETICE:ANALGETICE:
- FORTRAL: 1 f (30 mg/ml), i.m. (spasm mai - FORTRAL: 1 f (30 mg/ml), i.m. (spasm mai redus redus al sfincterului Oddi)al sfincterului Oddi)
• ANTIBIOTERAPIE: ANTIBIOTERAPIE: (forme acute severe)(forme acute severe)
- Ampicilina- Ampicilina
- Cefalosporine- Cefalosporine doză unică,doză unică,
- Ureidopeniciline- Ureidopeniciline (în prespital)(în prespital)
- Aminoglicozide- Aminoglicozide
NUNU
... ... se renunţă la internare se renunţă la internare !!
... ... se evită sau suprimă sonda nazo-gastrică se evită sau suprimă sonda nazo-gastrică
până la remisia fazei acute până la remisia fazei acute !!
... ... tratează ambulator (! complicaţii) tratează ambulator (! complicaţii) !!
ETIOLOGIEETIOLOGIE
• Ingestia de alcool (etilism acut sau cronic)Ingestia de alcool (etilism acut sau cronic)
• Afecţiuni ale tractului biliar (calculi biliari)Afecţiuni ale tractului biliar (calculi biliari)
• Postoperator (după intervenţii abdominale sau neabd.)Postoperator (după intervenţii abdominale sau neabd.)
• Postcolangiopancreatografie endoscopică retrogradă Postcolangiopancreatografie endoscopică retrogradă (CPER), în special studii manometrice ale sf. (CPER), în special studii manometrice ale sf.
OddiOddi
• Traumatisme (în special cele abdominale directe)Traumatisme (în special cele abdominale directe)
HARRISON – Tabel 304 – 1, pag 1920HARRISON – Tabel 304 – 1, pag 1920
ETIOLOGIE ETIOLOGIE (continuare)(continuare)
• MetaboliceMetabolice
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
Sindr. de deficienţă al apolipoproteinei CIISindr. de deficienţă al apolipoproteinei CII
Hipercalcemia (de ex. hiperparatiroidism) Hipercalcemia (de ex. hiperparatiroidism) indusă indusă de droguride droguri
Insuficienţa renalăInsuficienţa renală
După transplantul renalDupă transplantul renal**
Steatoza hepatică acută de sarcină†Steatoza hepatică acută de sarcină†
** Pancreatita apare la 3% dintre pacienţii cu ransplant renal şi este consecinţa mai multor factori, Pancreatita apare la 3% dintre pacienţii cu ransplant renal şi este consecinţa mai multor factori,
dintre care intervenţia chirurgicală, hipercalcemia, medicamente (glucocorticoizi, azatiopirină, dintre care intervenţia chirurgicală, hipercalcemia, medicamente (glucocorticoizi, azatiopirină, L-asparaginază, diuretice) şi infecţii virale.L-asparaginază, diuretice) şi infecţii virale.
† † Pancreatita mai apare, de asemenea, în sarcina necomplicată din alte cauze şi este frecvent Pancreatita mai apare, de asemenea, în sarcina necomplicată din alte cauze şi este frecvent
asociată cu litiaza coledociană.asociată cu litiaza coledociană.
ETIOLOGIE ETIOLOGIE (continuare)(continuare)
• Pancreatita ereditarăPancreatita ereditară
• InfecţiiInfecţii
OreionulOreionul
Hepatita viralăHepatita virală
Alte infecţii virale (virusuri coxsackie, Alte infecţii virale (virusuri coxsackie, echovirusuri,echovirusuri,
citomegalic)citomegalic)
AscaridiozaAscaridioza
Infecţii cu mycoplasma, Campylobacter, Infecţii cu mycoplasma, Campylobacter, complexul complexul Mycobacterium avium, alte bacteriiMycobacterium avium, alte bacterii
ETIOLOGIE ETIOLOGIE (continuare)(continuare)
Asociaţie definităAsociaţie definită
Azatioprină, 6-mercaptopurinăAzatioprină, 6-mercaptopurină
SulfamideSulfamide
Diuretice tiazidiceDiuretice tiazidice
FurosemidFurosemid
Estrogeni (contraceptive orale)Estrogeni (contraceptive orale)
TetraciclinăTetraciclină
Acid valproicAcid valproic
PentamidinăPentamidină
Dideoxiinozină (ddI)Dideoxiinozină (ddI)
Asociaţie probabilăAsociaţie probabilă
AcetaminophenAcetaminophen
NitrofurantoinNitrofurantoin
MetildopaMetildopa
EritromicinăEritromicină
SalicilaţiSalicilaţi
MetronidazolMetronidazol
AINSAINS
IECAIECA
MedicamenteMedicamente
ETIOLOGIE ETIOLOGIE (continuare)(continuare)
Cauze vasculare şi vasculiteCauze vasculare şi vasculite
VasculareVasculare
Ischemia-hipoperfuzia (după intervenţii chirurgicale pe Ischemia-hipoperfuzia (după intervenţii chirurgicale pe cordcord
Embolie cu plăci de ateromEmbolie cu plăci de aterom
Boli ale ţesutului conjunctiv cu vasculităBoli ale ţesutului conjunctiv cu vasculită
Lupus eritematos sistemicLupus eritematos sistemic
Angeita necrozantăAngeita necrozantă
Purpura trombotică trombocitopenicăPurpura trombotică trombocitopenică
ETIOLOGIE ETIOLOGIE (continuare)(continuare)
Ulcer penetrantUlcer penetrant
Obstrucţia ampulei VaterObstrucţia ampulei Vater
Enterita regionalăEnterita regională
Diverticul duodenalDiverticul duodenal
Pancreas septatPancreas septat
ETIOLOGIE ETIOLOGIE (continuare)(continuare)
Cauze de luat în considerare la pacienţii cu pancreatită acută Cauze de luat în considerare la pacienţii cu pancreatită acută recurentă fără o cauză evidentărecurentă fără o cauză evidentă
Afectare ocultă a tractului biliar sau ductelor pancreatice, Afectare ocultă a tractului biliar sau ductelor pancreatice, în în special calculi biliari oculţi (microlitiază, special calculi biliari oculţi (microlitiază, sediment)sediment)
MedicamenteMedicamente
HipertrigliceridemieHipertrigliceridemie
Pancreas septatPancreas septat
Cancer pancreaticCancer pancreatic
Disfuncţia sfincterului OddiDisfuncţia sfincterului Oddi
Fibroză chisticăFibroză chistică
IdiopaticIdiopatic
CARACTERELE DURERIICARACTERELE DURERII
• DEBUT: DEBUT: brusc /insidios;brusc /insidios;• PERSISTENŢĂ:PERSISTENŢĂ: constantă, sfredelitoare;constantă, sfredelitoare;• INTENSITATE:INTENSITATE: disconfort uşor, tolerabil disconfort uşor, tolerabil → suferinţă → suferinţă
severă,severă, invalidantă, mai intensă în decubit invalidantă, mai intensă în decubit dorsaldorsal
• LOCALIZARE: LOCALIZARE: epigastru şi periombilical;epigastru şi periombilical;• IRADIERE:IRADIERE: - în spate,- în spate,
- în piept şi flancuri,- în piept şi flancuri, - abdomenul inferior;- abdomenul inferior;
• FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:- greaţă / vărsături (frecvent)- greaţă / vărsături (frecvent)- distensia abdominală- distensia abdominală- subfebra, tahicardia, hTA, şocul- subfebra, tahicardia, hTA, şocul- afectare pulmonară (raluri bazale, atelectazii, - afectare pulmonară (raluri bazale, atelectazii,
revărsate pleurale)revărsate pleurale)- zgomote intestinale diminuate sau abolite- zgomote intestinale diminuate sau abolite
ATITUDINE IMEDIATĂATITUDINE IMEDIATĂ
• Oprirea imediată a oricărui aport alimentarOprirea imediată a oricărui aport alimentar
• Aspiraţie nazo-gastrică (Aspiraţie nazo-gastrică (, mai nou), mai nou)
• Poziţie: decubit dorsal cu genunchii flectaţiPoziţie: decubit dorsal cu genunchii flectaţi
• AbVP + macromoleculare şi coloiziAbVP + macromoleculare şi coloizi
• Internare obligatorieInternare obligatorie
TERAPIE IMEDIATĂTERAPIE IMEDIATĂ
• ANTALGICEANTALGICE
ANTIBIOTICE ANTIBIOTICE
CARACTERELE DURERIICARACTERELE DURERII
• DEBUT: DEBUT: la 90 – 180 min. după masă (trezeşte la 90 – 180 min. după masă (trezeşte bolnavul);bolnavul);
• PERSISTENŢĂ:PERSISTENŢĂ: eroziune, tăietură, arsură;eroziune, tăietură, arsură;• INTENSITATE:INTENSITATE: chinuitoare, pătrunzătoare, sau, chinuitoare, pătrunzătoare, sau,
nedefinită (presiune, plenitudine); nedefinită (presiune, plenitudine);• LOCALIZARE: LOCALIZARE: epigastru;epigastru;• IRADIERE:IRADIERE: periombilical sau în spate (pumnal);periombilical sau în spate (pumnal);• FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:
- - greaţă greaţă - senzaţie de foame- senzaţie de foame- se calmează la ingestia de alimente sau - se calmează la ingestia de alimente sau
antiacideantiacide
ATITUDINE IMEDIATĂATITUDINE IMEDIATĂ
• Poziţie antalgică: genu-pectoralăPoziţie antalgică: genu-pectorală Sondă nazo-gastricăSondă nazo-gastrică
• Internare facultativă (în lipsa Internare facultativă (în lipsa complicaţiilor)complicaţiilor)
TERAPIE IMEDIATĂTERAPIE IMEDIATĂ
• ANTALGICE, i.v.ANTALGICE, i.v.
• Se poate începe Se poate începe în prespitalîn prespital TRIPLA TRIPLA TERAPIE (va fi continuată 2 săptămâni):TERAPIE (va fi continuată 2 săptămâni):
- bismut (PeptoBismol): 2 tb., de 4x / zi- bismut (PeptoBismol): 2 tb., de 4x / zi
- Metronidazol: 250 (400, 500) mg, de 3-4x / zi- Metronidazol: 250 (400, 500) mg, de 3-4x / zi
- Tetraciclină: 500 mg, de 4x / zi- Tetraciclină: 500 mg, de 4x / zi
CARACTERELE DURERIICARACTERELE DURERII
• DEBUT: DEBUT: precipitată sau accentuată de ingestia de precipitată sau accentuată de ingestia de alimentealimente;;
• PERSISTENŢĂ:PERSISTENŢĂ: eroziune, tăietură, arsură;eroziune, tăietură, arsură;• INTENSITATE:INTENSITATE: chinuitoare, pătrunzătoare, sau, chinuitoare, pătrunzătoare, sau,
nedefinită (presiune, plenitudine); nedefinită (presiune, plenitudine);• LOCALIZARE: LOCALIZARE: epigastru;epigastru;• IRADIERE:IRADIERE: periombilical sau în spate (pumnal);periombilical sau în spate (pumnal);• FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:FENOMENE DE ÎNSOŢIRE:
- - greaţă / greaţă / vărsături / anorexievărsături / anorexie- - scădere ponderalăscădere ponderală- se calmează - se calmează mai puţinmai puţin la ingestia de alimente la ingestia de alimente
sau antiacidesau antiacide
ATITUDINE IMEDIATĂATITUDINE IMEDIATĂ
• Poziţie antalgică: genu-pectoralăPoziţie antalgică: genu-pectorală Sondă nazo-gastricăSondă nazo-gastrică
• Internare facultativă (în lipsa Internare facultativă (în lipsa complicaţiilor)complicaţiilor)
• Întreruperea eventualei medicaţii Întreruperea eventualei medicaţii iritante: salicilaţii, iritante: salicilaţii,
AINSAINS
TERAPIE IMEDIATĂTERAPIE IMEDIATĂ
• ANTALGICE, i.v.ANTALGICE, i.v.
• Se poate începe Se poate începe în prespitalîn prespital TRIPLA TRIPLA TERAPIE (va fi continuată 2 săptămâni):TERAPIE (va fi continuată 2 săptămâni):
- bismut (PeptoBismol): 2 tb., de 4x / zi- bismut (PeptoBismol): 2 tb., de 4x / zi
- Metronidazol: 250 (400, 500) mg, de 3-4x / zi- Metronidazol: 250 (400, 500) mg, de 3-4x / zi
- Tetraciclină: 500 mg, de 4x / zi- Tetraciclină: 500 mg, de 4x / zi
• Se va asocia un inhibitor al secreţiei Se va asocia un inhibitor al secreţiei gastrice: gastrice:
- Ranitidină: 150 mg, de 2x / zi.- Ranitidină: 150 mg, de 2x / zi.