1

DUØNG KHAÙNG SINH ÑIEÀU TRÒ NHIEÃM TRUØNG OÅ BUÏNG

I.CAÙC SÖÏ KIEÄN MÔÙI. Ñeå ñieàu trò toát nhieãm truøng trong oå buïng chuùng ta caàn ñònh beänh sôùm, hoài söùc ñuùng, duøng khaùng sinh thích hôïp vaø phaãu thuaät kieåm soaùt nguoàn laây. Gaàn ñaây coù nhieàu thay ñoåi veà caùch ñieàu trò nhieãm truøng trong oå buïng. Thay ñoåi lôùn nhaát laø tình traïng khaùng thuoác cuûa vi truøng gaây beänh. Söï kieän môùi laø:

-Vi truøng Pneumococcus vaø Enterococcus khaùng thuoác. -Khaùng sinh giaûm hieäu löïc ñoái vôùi tröïc truøng gram aâm trong ruoät vaø vi truøng kî khí. -Nhieàu khaùng sinh môùi ñöôïc ñöa ra söû duïng nhö Ticarcillin/Clavulanic acid (Timentin),

Piperacillin/Tazobactam (Tazocin), Meropenem, Ertapenem vaø Quinupristin/Dalfopristin. -Phaùc ñoà duøng thuoác cuõng ñoåi môùi nhö duøng Aminoglycoside moät laàn duy nhaát trong ngaøy.

-Khaùng sinh uoáng cuõng ñöôïc duøng nhieàu hôn. -Ngoaøi ra, chuùng ta hieåu bieát nhieàu hôn veà vi truøng. -Vieäc duøng khaùng sinh duøng phoøng ngöøa ñaëc bieät laø ôû beänh nhaân bò vieâm phuùc maïc nguyeân phaùt

hoaëc sau thaåm phaân phuùc maïc. -Ñieàu trò xuoáng thang (De-Escalation). Caùc nguyeân taéc duøng khaùng sinh ñieàu trò nhieãm truøng trong oå buïng ñöôïc neâu ra chuù troïng vaøo vieâm

phuùc maïc, vieâm tuùi maät, vieâm ñöôøng maät vaø vieâm tuùi thöøa.

II.VI TRUØNG VAØ KHAÙNG SINH. Ñoái vôùi beänh nhaân bò nhieãm truøng trong oå buïng thì thoâng thöôøng ngöôøi ta khôûi duøng khaùng sinh theo kinh nghieäm (empiric therapy). Vì theá thaày thuoác caàn bieát roõ caùc loaïi vi truøng gaây beänh trong töøng tình huoáng vaø hieäu quaû cuûa caùc phaùc ñoà. Loaïi vi truøng thì tuøy vaøo nguoàn nhieãm truøng vaø tuøy tình huoáng xaûy ra (nhieãm truøng coäng ñoàng hoaëc nhieãm truøng beänh vieän). Nhieãm truøng töø ruoät non, ruoät thöøa vaø ñaïi traøng thì thöôøng laø ña vi truøng.

Veà maët thöïc nghieäm cuõng nhö veà laâm saøng chuùng ta caàn söû duïng khaùng sinh dieät ñöôïc vi truøng gram aâm hieáu khí vaø kî khí. Neáu khoâng naém ñöôïc ñieàu naøy vieäc ñieàu trò seõ thaát baïi. Beänh nhaân bò nhieãm truøng beänh vieän, nhaát laø sau phaãu thuaät buïng hay naèm taïi khoa saên soùc ñaëc bieät laâu ngaøy thì hay gaëp tình traïng vi truøng khaùng thuoác nhö chuûng Pseudomonas, Enterococcus vaø Staphylococcus epidermidis cuõng nhö vi naám.

Baûng 1. Söï kieän môùi veà vaán ñeà khaùng thuoác.

Vi truøng Khaùng thuoác

Streptococcus pneumoniae Taêng ñeà khaùng vôùi Penicillin vaø Cephalosporin

Enterococcus Khaùng Penicillin, Ampicillin, Aminoglycoside vaø Vancomycin

Vi truøng kî khí Cephalosporin bôùt hieäu quaû Tröïc truøng gram aâm Men β-lactamase coù theå huûy

Penicillin vaø Cephalosporin

2

Trong thaäp nieân vöøa qua coù nhieàu söï thay ñoåi quan troïng lieân quan ñeán söï ñeà khaùng khaùng sinh cuûa vi truøng gaây nhieãm truøng oå buïng (baûng 1).

III.VIEÂM PHUÙC MAÏC THÖÙ PHAÙT. Vieâm phuùc maïc thöù phaùt toaøn dieän coù theå do nhieàu nguyeân nhaân nhö vieâm ruoät thöøa, vieâm tuùi thöøa,

veát thöông thaáu buïng hoaëc thuûng taïng roãng. Ña soá caùc tröôøng hôïp laø do ña vi truøng caàn ñeán khaùng sinh phoå roäng.

Moät caâu hoûi ñöôïc ñaët ra laø caàn ñieàu trò vi truøng enterococci hay khoâng. Trong nhieãm truøng oå buïng khi caáy chuùng ta hay gaëp vi truøng Enterococcus. Tuy nhieân coù baèng chöùng cho raèng trong giai ñoaïn ñaàu khoâng caàn chuù yù ñeán loaïi naøy vì khi duøng khaùng sinh khoâng dieät Enterococcus vaãn höõu hieäu maëc duø keát quaû caáy coù vi truøng Enterococci. Tuy nhieân chuùng ta caàn dieät Enterococci khi coù nhieãm truøng huyeát, caáy döông tính lieân tuïc vaø tình traïng laâm saøng cuûa beänh nhaân khoâng caûi thieän.

Nhieàu phaùc ñoà ñieàu trò vieâm phuùc maïc thöù phaùt ñöôïc caùc taùc giaû ñeà ra. Phaùc ñoà thoâng duïng nhaát laø: -phoái hôïp khaùng sinh trò vi truøng kî khí vôùi Aminoglycoside hay Aztreonam. -phoái hôïp khaùng sinh trò vi truøng kî khí vôùi Quinolone. -phoái hôïp khaùng sinh trò vi truøng kî khí vôùi Cephalosporin theá heä 3.

Chuùng ta cuõng coù theå choïn: -β-lactam/β-lactamase inhibitor duøng ñôn thuaàn -Imipenem -Meropenem (baûng 2).

Baûng 2. Khaùng sinh duøng cho vieâm phuùc maïc thöù phaùt.

Phaùc ñoà Trò vi truøng Chuù thích Aminoglycoside/Kî khí Haàu heát tröïc truøng gram

aâm vaø vi truøng kî khí Ñoäc cho thaän Duøng lieàu duy nhaát trong ngaøy

Cephalosporin/Kî khí Haàu heát tröïc truøng gram aâm, vi truøng kî khí vaø vi truøng gram döông

Thay cho Aminoglycoside trong nhieãm truøng naëng

Aztreonam/Clindamycin Haàu heát tröïc truøng gram aâm, vi truøng kî khí vaø vi truøng gram döông

Toát cho beänh nhaân dò öùng vôùi Penicillin/Cephalosporin

Ciprofloxacin/Metronidazole Haàu heát tröïc truøng gram aâm vaø vi truøng kî khí

Coù theå chuyeån sang daïng uoáng

Ticarcillin/Clavulanate (Timentin) hoaëc Piperacillin/Tazobactam (Tazocin)

Haàu heát tröïc truøng gram aâm, vi truøng kî khí vaø vi truøng gram döông

Neân duøng Piperacillin/Tazobactam (Tazocin) neáu nghi ngôø coù Enterococci

Imipenem hoaëc Meropenam Phoå dieät truøng raát roäng Coù theå gaây boäi nhieãm

A.PHAÙC ÑOÀ DUØNG AMINOGLYCOSIDE. Aminoglycoside phoái hôïp vôùi moät khaùng sinh dieät vi truøng kî khí vaø coù theå vôùi moät Cephalosporin

theá heä 3 ñeå trò vi truøng gram döông töø laâu ñöôïc bieát höõu hieäu vôùi vieâm phuùc maïc thöù phaùt (thí duï

3

Cefotaxime +Metronidazole+Gentamicin). Tuy nhieân Aminoglycoside khoâng ñöôïc öa chuoäng vì ñoäc cho thaän vaø vì theá caàn theo doõi ñieàu chænh thöôøng xuyeân.

Gaàn ñaây vôùi caùch duøng moät laàn trong ngaøy vôùi lieàu cao ít ñoäc cho thaän khieán caùc taùc giaû trôû laïi vôùi Aminoglycoside. Caùch duøng môùi laø lieàu duy nhaát trong ngaøy 6mg/kg/ngaøy coù lôïi veà maët döôïc ñoäng hoïc vaø döôïc löïc hoïc maø khoâng taêng ñoäc tính treân thaän trong khi hieäu quaû dieät khuaån laïi toái öu.

Aminoglycoside laø thuoác coù taùc duïng dieät khuaån tuøy thuoäc vaøo noàng ñoä, nghóa laø noàng ñoä caøng cao thì tính dieät khuaån caøng nhanh caøng maïnh. Ngoaøi ra, Aminoglycoside coøn coù taùc duïng dieät khuaån keùo daøi sau khi ngöng duøng thuoác khieán cho thuoác dieät khuaån tieáp trong nhieàu giôø maëc duø noàng ñoä ñaõ xuoáng döôùi möùc ñieàu trò.

Moät ñieåm caàn löu yù nöõa laø ñoäc tính cuûa Aminoglycoside coù tính baûo hoøa nghóa laø qua moät ngöôûng roài thì ñoä ñoäc haïi treân tai vaø treân thaän khoâng taêng theâm nöõa. Ñieàu ñoù bieän minh cho vieäc duøng lieàu Aminoglycoside cao vaø moät laàn trong ngaøy höõu hieäu maø khoâng ñoäc theâm.

B.PHAÙC ÑOÀ DUØNG CEPHALOSPORIN THEÁ HEÄ 3.

Trong tröôøng hôïp nhieãm truøng naëng hoaëc ngöôøi giaø bò nhieãm ña vi truøng chuùng ta coù nhieàu choïn löïa khaùc. Phaùc ñoà thoâng duïng nhaát laø phoái hôïp moät Cephalosporin theá heä 3 vôùi moät khaùng sinh dieät vi truøng kî khí nhö Metronidazole. Caùc thöû nghieäm laâm saøng coù ñoái chöùng cho thaáy phaùc ñoà naøy hieäu quaû töông ñöông vôùi phaùc ñoà coù Aminoglycoside ñaõ neâu hoaëc phaùc ñoà coù Imipenem.

Moät choïn löïa khaùc laø thay Aminoglycoside baèng Aztreonam. Caùc thöû nghieäm laâm saøng coù ñoái chöùng cho thaáy phaùc ñoà naøy hieäu quaû töông ñöông vôùi phaùc ñoà coù Tobramycin/Clindamycin. Aztreonam ñaëc bieät toát cho beänh nhaân dò öùng vôùi Penicillin vaø Cephalosporin maëc duø trong moät soá tröôøng hôïp hoïa hieám coù theå coù phaûn öùng cheùo.

C.PHAÙC ÑOÀ DUØNG QUINOLONE.

Gaàn ñaây nhaát coù phoái hôïp Quinolone vôùi moät khaùng sinh trò vi truøng kî khí. Caùc thöû nghieäm laâm saøng muø ñoâi vôùi soá löôïng lôùn beänh nhaân cho thaáy phaùc ñoà Ciprofloxacin/Metronidazole hieäu quaû töông ñöông vôùi phaùc ñoà duøng Imipenem trong ñieàu trò nhieãm truøng oå buïng.

Sau khi heát lieät ruoät beänh nhaân ñöôïc ñoåi qua duøng Ciprofloxacin/Metronidazole daïng uoáng. Keát quaû cho thaáy giöûa 3 nhoùm:

-Ciprofloxacin/Metronidazole, -Imipenem tieâm tónh maïch -vaø Ciprofloxacin/Metronidazole uoáng hieäu quaû ngang nhau. Caùc taùc giaû keát luaän duøng daïng uoáng ôû giai ñoaïn sau giuùp beänh nhaân naèm vieän ngaén ngaøy vaø ít toát

keùm hôn. Maët coøn haïn cheá laø khoâng roõ thôøi gian toái öu ñeå ñieàu trò nhieãm truøng oå buïng. Moät vaøi chuyeân gia cho raèng duøng khaùng sinh ngaén ngaøy laø thoûa ñaùng vaø coù theå ngöng khaùng sinh

3-5 ngaøy neáu ruoät heát lieät vaø nguoàn laây truøng ñöôïc kieåm soaùt nhôø phaãu thuaät hoaëc daãn löu muû. D.PHAÙC ÑOÀ DUØNG MOÄT THUOÁC.

Vieäc duøng moät thuoác cuõng haáp daãn vì ñôn giaûn. 1)Thuoác coå ñieån: Cefoxitin vaø Ampicillin/Sulbactam khoâng ñöôïc choïn vì Cefoxitin bò vi truøng kî khí

khaùng coøn Ampicillin/Sulbactam bò vi truøng gram aâm khaùng vôùi tyû leä cao. Chæ neân duøng hai thuoác naøy cho vieâm phuùc maïc nheï hoaëc khi chuùng ta bieát chaéc thuoác coøn hieäu quaû.

2)Caùc thuoác môùi: caùc thuoác β-lactam/β-lactamase inhibitor môùi nhö Ticarcillin/Clavulanate (Timentin) hoaëc Piperacillin/Tazobactam (Tazocin) ñöôïc duøng ngaøy caøng nhieàu nhö ñôn trò lieäu cho vieâm phuùc maïc thöù phaùt.

4

Nhieàu nghieân cöùu cho thaáy caùc thuoác naøy hieäu quaû ngang vôùi phaùc ñoà coù Aminoglycoside hoaëc phaùc ñoà duøng Imipenem. Neáu nghi ngôø nhieãm vôùi Enterococci thì neân choïn Piperacillin thay vì Ticarcillin.

Töông töï vôùi Penicillin vaø caùc Cephalosporin khaùc hai thuoác naøy coù theå taïo neân söï khaùng thuoác khi duøng ñeå ñieàu trò vi truøng Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Serratia vaø Proteus (taát caû chuùng ñeàu coù theå sinh β-lactamase neáu ñöôïc kích hoaït).

Imipenem (Tienam) nhôø phoå raát roäng neân raát hieäu quaû trong ñieàu trò nhieãm truøng oå buïng phöùc taïp. Thuoác toát hôn phoái hôïp Tobramycin/Clindamycin. Tuy nhieân trong khi ñieàu trò coù theå bò boäi nhieãm bôûi vi naám Candida hay caùc chuûng vi truøng raát khaùng thuoác nhö Stenotrophomonas maltophila hay Burkholderia cepacia.

Meropenem laø moät Carbapenem môùi coù phoå roäng töông töï nhö phoå cuûa Imipenem nhöng ít coù nguy cô ñoäng kinh. Caùc nghieân coù ñoái chöùng so saùnh Meropenem vaø phoái hôïp Tobramycin/Clindamycin trong ñieàu trò nhieãm truøng oå buïng cho thaáy veà maët xeùt nghieäm vi truøng hoïc cuõng nhö veà laâm saøng thì nhoùm duøng Meropenem vöôït 90%.

Ertapenem (Invanz) laø thuoác ñaàu tieân trong nhoùm Carbapenem môùi raát höõu hieät trong nhieãm truøng oå buïng phöùc taïp.

VIII.NHIEÃM TRUØNG VÔÙI PSEUDOMONAS AERUGINOSA.

Pseudomonas laø tröïc truøng Gram aâm soáng ôû nôi aåm öôùt, coù nhieàu trong thieân nhieân, trong ñaát, trong nöôùc, ôû thaûo moäc, ôû thuù vaät vaø keå caû ôû ngöôøi nhö ôû trong oáng tieâu hoùa vaø treân da. Trong thieân nhieân coù hôn 200 loaïi nhöng may maén laø chæ coù vaøi loaïi Pseudomonas gaây beänh. Pseudomonas aeruginosa laø vi truøng gaây nhieãm truøng beänh vieän quan troïng ôû beänh nhaân coù suy giaûm mieãn dòch. Beänh thöôøng thaáy ôû ngöôøi naèm vieän hôn 1 tuaàn. Ñaây laø vi truøng gaây muû coù maøu xanh, gaây neân nhieãm truøng nieäu, vieâm phoåi vaø nhieãm truøng huyeát raát naëng deã gaây töû vong. Caùc bieän phaùp phoøng choáng laây nhieãm töông töï caùc bieän phaùp thoâng thöôøng ngoaøi vieäc löu yù hôn ñeán moâi tröôøng aåm öôùt trong beänh vieän. Veà khaùng sinh ñieàu trò, chuùng ta coù theå duøng Quinolone theá heä môùi. Trong nhoùm Cephalosporins, thaày thuoác coù theå choïn Ceftazidime hoaëc Cefoperazone.

IV.VIEÂM PHUÙC MAÏC NGUYEÂN PHAÙT. Vieâm phuùc maïc cuõng coù theå xaûy ra khi thaåm phaân phuùc maïc. Vi truøng hay gaëp trong tình huoáng naøy

laø Staphylococcus epidermidis. Tieáp theo laø caùc vi truøng S.aureus, Streptococcus, diptheroids vaø vi truøng gram aâm. Hieám gaëp coù nhoùm Acinetobacter, vi naám vaø vi truøng kî khí. Vì ôû caùc beänh nhaân naøy hay thaáy S.epodermidis khaùng Methicillin neân chuùng ta neân duøng ngay töø ñaàu Vancomycin coù theå keøm vôùi Aminoglycoside hay Aztreonam. Ñieàu trò coù theå thaønh coâng qua ñöôøng phuùc maïc hoaëc tieâm tónh maïch nhöng ñöôøng qua phuùc maïc ñöôïc öa chuoäng hôn.

V.VIEÂM TUÙI MAÄT VAØ VIEÂM ÑÖÔØNG MAÄT.

Ñaây laø vaán ñeà lôùn trong söùc khoûe coäng ñoàng. Soûi tuùi maät thaáy trong 95% caùc tröôøng hôïp vieâm tuùi maät. Ngheït coå tuùi maät gaây ra vieâm vaø nhieãm truøng laø hieän töôïng thöù phaùt. Vieâm ñöôøng maät laø do vi truøng phaùt trieån trong oáng maät bò ngheït vaø thöôøng thaáy laø soûi oáng maät chuû. Vi truøng thöôøng gaëp nhaát trong nhieãm truøng ñöôøng maät laø tröïc truøng gram aâm haùo khí nhö E.coli vaø Klebsiella sau ñoù laø vi truøng gram döông haùo khí nhö enterococci, streptococci vaø staphylococci. Vi truøng kî khí thì coù Bacteroides, Clostridium perfringens vaø Peptosterptococcus hay xaûy ra ôû ngöôøi lôùn tuoåi, beänh naëng, beänh nhaân ngheït maät coù moå maät phöùc taïp. Caàn nghó ñeán Pseudomonas khi beänh nhaân coù moå maät töø tröôùc vaø beänh nhaân naèm vieän laâu ngaøy.

5

Khi choïn khaùng sinh ñieàu trò nhieãm truøng heä maât chuùng ta caàn caên cöù vaøo ñoä naëng cuûa nhieãm truøng (baûng 3).

Baûng 3. Khaùng sinh ñieàu trò nhieãm truøng heä maät.

Tình traïng beänh Khaùng sinh toái öu Khaùng sinh thay theá Vieâm tuùi maät caáp nheï Cefoxitin Ticarcillin/Clavulanate

(Timentin) hay Piperacillin/Tazobactam (Tazocin) Aminoglycoside/Metronidazole Quinolone/Metronidazole

Vieâm tuùi maät caáp naëng

Ticarcillin/Clavulanate (Timentin) hay Piperacillin/Tazobactam (Tazocin)

Aminoglycoside/Metronidazole

Vieâm ñöôøng maät Ticarcillin/Clavulanate (Timentin) hay Piperacillin/Tazobactam (Tazocin)

Quinolone/Metronidazole Imipenem

Vieâm ñöôøng maät (Pseudomonas)

Ticarcillin/Clavulanate (Timentin) hay Piperacillin/Tazobactam (Tazocin) coäng theâm Aminoglycoside

Cefoxitin duøng cho vieâm tuùi maät caáp theå nheï. Neáu vieâm tuùi maät caáp theå naëng chuùng ta phaûi duøng caùc thuoác β-lactam/β-lactamase inhibitor môùi nhö Ticarcillin/Clavulanate (Timentin) hay Piperacillin/Tazobactam (Tazocin)

hoaëc phoái hôïp giöûa Aminoglycoside vôùi Metronidazole hoaëc Clindamycin. Choïn löïa khaùc laø Imipenem hay phoái hôïp Cephalosporin theá heä 3 vôùi moät khaùng sinh dieät vi truøng kî khí hay phoái hôïp Quinolone vôùi moät khaùng sinh dieät vi truøng kî khí. Ticarcillin/Clavulanate (Timentin) hay Piperacillin/Tazobactam (Tazocin) laø thuoác ñöôïc choïn löïa ñeå

ñieàu trò nhieãm truøng ñöôøng maät. Ciprofloxacin laø thuoác ñöôïc choïn vì ñöôïc baøi tieát trong dòch maät. Aminoglycoside khoâng ñöôïc choïn nhö ñieàu trò ñaàu tieân vì taêng nguy cô ñoäc treân thaän ôû caùc beänh

nhaân bò vaøng da do taéc maät. Tuy nhieân neáu nghi ngôø nhieãm truøng do Pseudomonas thì neân phoái hôïp Aminoglycoside vôùi Ticarcillin/Clavulanate (Timentin) hay Piperacillin/Tazobactam (Tazocin). Giaûi aùp ñöôøng maät sôùm laø yeáu toá quyeát ñònh thaønh baïi ôû caùc beänh nhaân bò nhieãm truøng heä maät traàm troïng.

V.KEÁT LUAÄN. Chuùng ta ñaõ xem vaøi söï kieän vaø phaùt trieån môùi trong vieäc ñieàu trò nhieãm truøng oå buïng. Moät soá quan nieäm veà caùch duøng thuoác sao cho hieäu quaû ñöôïc neâu leân döïa vaøo döôïc ñoäng hoïc vaø döôïc löïc hoïc. Caùc phoái hôïp khaùng sinh cuõng nhö vieäc duøng khaùng sinh coù thay ñoåi cho phuø hôïp vôùi söï ñeà khaùng cuûa vi truøng vaø söï phaùt trieån caùc khaùng sinh môùi.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO.

6

1)Younes Z – Johnson D.A: New Developments and Concepts in Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infections. Current Science 2: 277-282.2000. 2)http://www.cipladoc.com/htkl/infection/publications/tazaction/intraabdominal.htm”: A Therapeutic Updates on Piperacillin/Tazobactam. 3)http://www.niv.ac.za/lessonss/current/les10_2.htm: Clinical note on the use of Imipenem. 2004.