DT Trauma Kapitis -Muti
Transcript of DT Trauma Kapitis -Muti
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
1/28
PRESENTASI DISKUSI TOPIK
TRAUMA KAPITIS
Pembimbing :
dr. Maysam Irawati, Sp.S
Disusun oleh :
Mutia Oktavia - 1110103000098
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
2/28
Identitas Pasien
No. RM : 01302272
Nama : Tn. ACO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Jl. Plered V No. 3 Rt.001 Rw. 010
Antapani Tengah Bandung Pendidikan : S1
Masuk RS : 04 Juni 2014
Pengambilan Data : 08 Juni 2014
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
3/28
Keluhan
Utama
Pasien datang dengan penurunan
kesadaran post KLL sejak 30 menit
SMRS.
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
4/28
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien mengendarai motor diserempet
mobil pasien oleng dan jatuh helm
terlepas kepala banyak luka dan
berdarah.
Saat dibawa ke RS pingsan dan tidak
sadar, keluar darah dari hidung
Di IGD sempat tersadar sebentar namun
pingsan+/- 1 jam
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
5/28
Riwayat Penyakit Sekarang Saat mulai sadarmengerang kesakitan
dan gelisah, terlihat mengalami
kelemahan pada lengan dan tungkai
sebelah kanan
Mual +, muntah +, tidak menyemprot
Pasien terlihat memegang kepalanya dan
mengerang sakit.
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
6/28
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan penyerta : kejang -, perdarahantelinga atau mulut -, pusing berputar
Kondisi saat ini :
Pasien terlihat gelisah Sakit kepala memberat
Biru-kehitaman pada mata sebelah kiri
Tidak ingat dengan keluarga
Bisa berbicara tapi tidak nyambung
Demam -, bicara pelo -, mulut mencong -,pandangan ganda -, gangguan penglihatan danpendengaran -, sulit menelan -
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
7/28
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami traumasebelumnya
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 3
tahun yang lalu, terkontrol Riwayat stroke
Riwayat operasi sinus dan polip 5 tahun
yang lalu. Alergi obat -, konsumsi obat-obat lain -,
riwayat gangguan dalam pembekuandarah -
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
8/28
Riwayat Penyakit Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang mempunyai
riwayat alergi obat.
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
9/28
Riwayat Kebiasaan
merokok 1 bungkus sehari sejak usia 20
tahun, namun sudah berhenti sejak 5
tahun yang lalu.
minum alkohol
memakai narkoba -
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
10/28
Pemeriksaan Fisik
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : somnolen
Sikap : berbaring
Koperasi : kurang kooperatif Status gizi : BB 65kg TB 160cm BMI 25.39
TD : kanan=kiri 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37oC
Pernapasan : 20 x/menit
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
11/28
Pemeriksaan Fisik
Trauma Stigmata : Terdapat multiplevulnus ulceratum pada kepala bagian frontaldan temporal yang sudah diperban dan
terdapat memar pada bahu kiri. Pulsasi Aa. Carotis : Teraba kanan =
kiri, regular, equal.
Pemb. Darah Perifer : CRT < 2 detik
KGB : pembesaran -
Columna Vertebralis : Lurus ditengah
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
12/28
Pemeriksaan Fisik
Kulit : Warna sawo matang, sianosis -, ikterik -
Kepala : Normosefali
Mata : CA -/-, SI -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,
PBI 3mm/3mm, RCL +/+ RCTL +/+, racoon eyes -/+
Telinga : Normotia +/+, darah -/-, battle sign -
Hidung : Deviasi septum -, sekret -/-, darah -/-
Tenggorok : Faring hiperemis -, tonsil T1-T1tenang.
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
13/28
Pemeriksaan Fisik
Leher : nyeri dan jejas tidak ada, trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjartiroid.
Jantung : BJ I-II regular, murmur -, gallop -
Paru : pergerakan dada simetris saat statis dandinamis, vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen: supel, buncit, BU + Normal, Nyeri tekan -,hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : deformitas pada bahu kiri proyeksiclavikula, luka terbuka tidak ada, pulsasi,sensibilitas, dan motorik baik, akral hangat, edema-/-
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
14/28
Status Neurologis
GCS E4M6V4 = 14somnolen Tanda rangsang meningeal
Kanan Kiri
Kaku Kuduk Tidak dilakukan
Laseque >70 >70
Kernig >135 >135
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
15/28
Nervus Kranialis
N. I Tidak bisa dinilai
N. II Tidak bisa dinilai
N. III, IV
dan VI
Ptosis : -/-
Pergerakan Bola Mata : kesan baik ke segala arah,
Nistagmus : -/-
PBI Ukuran : 3mm/3mm
RCL +/+, RCTL +/+
Refleks Akomodasi : tidak dapat dinilai
N. V Cabang motorik dan sensorik : tidak bisa dinilai
Refleks kornea : +/+
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
16/28
Nervus Kranialis
N. VII Motorik : dengan rangsang nyeri kesan simetris
Pengecapan lidah : tidak dapat dinilai
N. VIII Gangguan pendengaran (-), vestibuler: tidak bisa
dinilai
N. IX
dan X
Motorik : tidak valid dinilai
N. XI M.trapezius dan m. sternokleidomastoideus :
tidak dapat dinilai
N. XII Pergerakan Lidah : kesan simetris
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
17/28
Pemeriksaan Neurologis
Motorik : kesan hemiparesis kanan
Trofi : Eutrofi/eutrofi
Tonus : normotonus/normotonus Sensorik : tidak bisa dinilai
Fungsi cerebellar dan koordinasi : tidak
bisa dinilai Otonom : on DC
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
18/28
Pemeriksaan Neurologis
REFLEKS FISIOLOGIS
Bisep : +2/+2
Trisep : +2/+2
Radius : +2/+2 Patella : +2/+2
Achilles : +2/+2
REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman Tromer : - / -
Babinsky : - / -
Chaddok : - / - Gordon : - / -
Gonda : -/-
Schaefer : - / - Klonus lutut : - / -
Klonus tumit : - / -
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
19/28
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 13.1 g/dl 11,7 15,5 g/dl
Hematokrit 38 % 33 45 %
Lekosit 21.0 ribu/ul 5.000 10.000
Trombosit 242 ribu/ul 150 440 ribu/ulEritrosit 4.06 juta/ul
SGOT 34 U/l 0 34 U/l
SGPT 23 U/l 0 40 U/l
Ureum 21 mg/dl 20 40 mg/dl
Kreatinin 1.0 mg/dl 0,6 1,5 mg/dl
GDS 127 mg/dl 70 140 mg/dl
Na 141 mmol/L 135 147 mmol/L
K 3.79 mmol/L 3,10 5,10 mmol/L
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
20/28
Pemeriksaan CT
Scan Kepala
Tanpa Kontras
Kesan :
Epidural haematoma
temporal kiri
Kontusio cerebri temporalkanan kiri
Perdarahan subarachnoid
Curiga epidural
haematome temporal
kanan
Oedema cerebri kiri
Haemato sinus ethmoidalis
dupleks
Fractur wing sphenoid kiri,
temporal kiri dan
zygomaticus kiri.
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
21/28
Pemeriksaan CT
Scan Kepala
Tanpa Kontras
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
22/28
Resume
Datang seorang laki-laki, Tn. ACO, 54 tahun ke IGD RS
Fatmawati dengan penurunan kesadaran setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas sejak 30 menit SMRS. Pasien
mengalami benturan dikepala dan pingsan > 10 menit,interval lucid, amnesia retrograde, keluar darah dari hidung,
merasa mual dan sempat muntah, tidak menyemprot dan
kelemahan pada lengan dan tungkai sebelah kanan setelah
sadar. Saat ini pasien mengeluh sakit kepala yang memberat,
terlihat gelisah. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 3
tahun yang lalu, terkontrol.
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
23/28
ResumePemeriksaan Fisik :
KU tss, somnolen, TD 110/70 mmHg, HR 80 x/menit, RR20 x/menit, suhu subfebris, trauma Stigmata : Terdapatmultiple vulnus ulceratum pada kepala bagian frontaldan temporal yang sudah diperban dan terdapat memarpada bahu kiri, raccoon eye -/+.
Status neurologis : kesan hemiparese kanan
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium : leukositosis
CT Scan : Epidural haematoma temporal kiri, Kontusio
cerebri temporal kanan kiri, Perdarahansubarachnoid, Curiga epidural haematome temporalkanan, Oedema cerebri kiri, Haemato sinus ethmoidalisdupleks, Fractur wing sphenoid kiri, temporal kiri danzygomaticus kiri.
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
24/28
Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, sefalgia sekunder, hemiparese
dekstra, interval lucid, racoon eyes sinistra, peningkatanTIK, afasia sensorik, amnesia retrogade
Diagnosis etiologis : Cedera kepala sedang, EDH, SAH, kontusio temporal
bilateral, fraktur basis cranii, fraktur tertutup claviculasinistra
Diagnosis topis : duramater, subarakhnoid, korteks, basis cranii, clavicula
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
25/28
Tatalaksana
Medikamentosa :
Observasi ABC (airway,breathing, circulation)
Elevasi kepala 30
GV maksimal 2 hari sekali Rawat inap
Pasang kateter dan NGT
Konsul ortophedi, bedahsyaraf
Konsul THT
Non medikamentosa :
IVFD NaCl + Ikaneuron5000 mg + Tramadol 100mg / 8 jam
Aminofluid 1 x 500 mg iv Manitol 20% 4 x 100 cc iv
Inj. Ceftriaxone 2 x 2 gr iv
Asam Traneksamat 3 x 500mg iv
Citicolin 2 x 500 mg iv Ketorolac 3 x 30 mg iv
Ondancentron 3 x 8 mg iv
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
26/28
Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
27/28
Catatan
Cari cara hitung volume perdarahan pada CTScan.
Komplikasi fraktur basis cranii : meningitisbakteri, ensefalitis, abses serebri
AnisokorTIK tinggi !!
Otore (darah tampung tissuekasih betadinada yang berubah warna jadi putih),rinore, racoon eyes, battles sign,lateralisasi, refleks patologis.
Tanda herniasisakit kepala, muntah,hipertensi, bradikardi.
-
5/22/2018 DT Trauma Kapitis -Muti
28/28
Catatan
EDH : indikasi operasi > 40cc pada korteks, >30 cc pada fossa posterior atau jika adahidrosefalus.
SDH luas > 40 cc
Foto polos tapi keliatan basis craniinya :towne
Fraktur basis cranii : resiko meningitis, kasihinj ceftriakson 2 x 2 gr iv selama 10-14 hari.
DAI : perbedaan antara white dan graysudah tidak jelas.