DT et coroscanner LC/CNCHG Douleur thoracique aiguë. Place du CoroScanner. Luc CHRISTIAENS...
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DT et coroscanner LC/CNCHG
Douleur thoracique aiguë.Place du CoroScanner.
Luc CHRISTIAENSCardiologie CHU Poitiers
16e Assises du CNCHGParis le 25 novembre 2010
Pas de conflit d’intérêt
DT et coroscanner LC/CNCHG
SCA et Coroscanner
• Pour qui ?
• Est il réalisable ?
• Est il interprétable ?
• Est il fiable ?
• Est il utile ?
DT et coroscanner LC/CNCHG
Démarche / DTA
Douleur thoracique aiguë
Extracardiaque (>60%) Cardiaque
SCA (15-20%) Non ischémique
SCA ST +
SCA non ST +
5% des urgences / USA23/1000 habitants/an
Athapan G, Int J Cardiol 2010
Degré d’urgence très variable …
DT et coroscanner LC/CNCHG
Douleur thoracique aiguë
ATCD / clinique / ECG• Catégorie 1: SCA ST + >>> coronarographie
• Catégorie 2: SCA non ST+ avec instabilité clinique, électrique, rythmique ou biologique >>> coronarographie
• Catégorie 3: SCA non ST+ sans signe de gravité ou origine coronaire suspectée>>> Surveillance, tests ischémiques ou morphologiques …
• Catégorie 4: origine non coronaire probable >>> Bilan et traitement en fonction de l’orientation
Kontos M C, 2010 Mayo Clin Proc
DT et coroscanner LC/CNCHG
Syndrome Coronaire Aigu (SCA)
Ischémie myocardique aiguë• Association variable
Douleur thoracique Modifications ECG Élévation enzymes cardiaques (Troponine)
• Antécédent ou non de coronaropathie
DT et coroscanner LC/CNCHG
Score de risque / SCA non ST+
Score de risque TIMI Points Douleur angineuse < 24h 1
Age ≥ 65 ans 1
≥ 3 FdR CV 1
Sténose coronaire connue > 50% 1
Prise d’aspirine < 7 jours 1
Sous décalage de ST ≥ 0.05mV 1
Augmentation de troponine 1
Risque faible score 0-2 Tests ischémiquesRisque intermédiaire score 3-4 Coro ?Risque élevé score 5-7 Coro
DT et coroscanner LC/CNCHG
Score TIMI en l’absence de coronaropathie connue
460 patients avec SCA non ST+• Global
– N = 460, age 63 ans, Hommes 62% – 39% coronaropathie documentée– 67% TIMI < 3
• En l’absence de coronaropathie connue– N = 279, age 58 ans, 58% hommes– 86 % TIMI < 3– 43% retour à domicile– 14% SCA ou angor, 82% CP ischémique ??
Hamid S, Am J Emerg Med 2010
DT et coroscanner LC/CNCHG
SCA
SCA ST + SCA non ST +
Coronaro Gravité clinique ST sous décalé
Troponine +
Troponine normale
2 dosages / 6h
Coronaro Pas de gravité immédiate
Tests ischémiques
Coronarosi test +
Prise en chargeclassique
A faire dans les 3 joursRecommandations ESC
IA
DT et coroscanner LC/CNCHG
SCA
SCA ST + SCA non ST +
Coronaro Gravité clinique ST sous décalé
Troponine +
Troponine normale
2 dosages / 6h
Coronaro Pas de gravité immédiate
Tests ischémiques
Coronarosi test +
maisInefficacité des scores de risquePossibilité de réalisation des tests ischémiquesEfficacité relative des tests ischémiquesDurée d’hospitalisation
Prise en chargeclassique
DT et coroscanner LC/CNCHG
SCA
SCA ST + SCA non ST +
Coronaro Gravité clinique ST sous décalé
Troponine +
Troponinenormale
2 dosages / 6h
Coronaro Pas de gravité immédiate
Scanner
CoronaroSortie ou
réorientation
-
1ère autre possibilité de prise en charge
+Le coroscannner s’adresse aux SCA faible risque
DT et coroscanner LC/CNCHG
SCA
SCA ST +SCA
non ST +
Coronaro Gravité clinique ST sous décalé
Troponine +
1ère Troponinenormale
Coronaro Scanner
CoronaroSortie ou
réorientation
-+
2ème autre possibilité de prise en charge
DT et coroscanner LC/CNCHG
Scanner et SCA: est ce réalisable ?
460 adultes / urgences (Australie)• 63% hommes, 63 ans, score TIMI 0 à 6 (67% ≤ 2)
– 39% coronaropathie déjà documentée– 8% rythme irrégulier (5%) ou trop rapide (3%)– 6% metformine– 4% insuffisance rénale– 3% dysthyroïdie– 0.7% allergie aux PdC iodés
Hamid S, Am J Emerg Med 2010
Scanner coronaire réalisable dans 45% des admissions80% en l’absence d’antécédent coronaire
DT et coroscanner LC/CNCHG
Scanner et SCA: est il interprétable ?
Score Calcique CoronaireN = 135Hommes: 67%Age moyen 58 ans
Scanner réalisable dans plus de 9O% des cas si limite d’injection située à 1000
Score calcique < 400 dans 89% des cas
Octobre 2007-octobre 2009 Cardiologie CHU Poitiers: 135 SCA TIMI< 3
DT et coroscanner LC/CNCHG
Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë
• 1031 pts stables vus en urgence pour DT possiblement cardiaque, 1ère tropo normale, ECG normal, coronariens exclus, age 54 ans
• 61% SCC = 0– Scinti +: 0.8% (réalisée ds les 24h)
– Événement à 3 mois: 0.3%
Possibilité de retour à domicile si SCC = 0 ??
Nabi F, Ann Emerg Med 2010
DT et coroscanner LC/CNCHG
Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë
• Série CHU Poitiers: score calcique coronaire = 0
– N = 59 cas / 135– Plaque > 50%: 2 cas (2 femmes, 36 et 54 ans)
– Plaque 30 – 49%: 2 cas – Plaque < 30%: 2 cas
– Plaque = 0: 51 cas
3 à 4% de sténoses significatives malgré un score calcique = 0+ 3 à 4% de plaques significatives
DT et coroscanner LC/CNCHG
Score calcique et SCA non ST+
• 4% des pts avec sténose ≥ 50% ont un SCC = 0 – (Beigel, AJC 2009)
• Des équipes conseillent l’absence d’injection si SCC > 400 – (1 à 13% des patients avec SCA non ST+)
– (Hollander Ann Emerg Med 2009, Gallagher Ann Emerg Med 2007)
DT et coroscanner LC/CNCHG
Exemple 1
Femme de 54 ans, BMI 28, hospitalisée pour douleurs précordiales pendant 25 minutes de repos
Tabac = 0, LDL cholesterol 1.5g/l, gonarthrose G
• Pas de modification ECG enregistrée • Pas d’élévation de troponine (2 dosages séparés de 6h)
• ETT normale mais échogénicité médiocre• Score de risque TIMI faible (< 2)
Décision de Scanner cœur le lendemain matin
DT et coroscanner LC/CNCHG
Exemple 1
Score calcique = 0
DT et coroscanner LC/CNCHG
Exemple 1
Score calcique = 0
TDM injecté
Sténose IVA prox > 50%
DT et coroscanner LC/CNCHG
Exemple 1
CoronarographieScanner injecté
DT et coroscanner LC/CNCHG
Aspect « typique » de plaque / SCA
Plaque « molle » peu dense (< 30uH) avec remodelage excentrique +/- microcalcifications(31% des sténoses en cas de SCA dans notre série)
Motoyama S, J Am Coll Cardiol 2007
DT et coroscanner LC/CNCHG
TDM et SCA: sténoses coronaires ?
47%
50%
28%
31% 24%
19%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
plaque = 0 Sténose < 50% Sténose > 50%
Poitiers ROMICAT
47%
50%
28%
31% 24%
19%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
plaque = 0 Sténose < 50% Sténose > 50%
Poitiers ROMICAT
ROMICAT: Hoffmann U, JACC 2009
DT et coroscanner LC/CNCHG
SCA non ST + et TDM
n Age moyen
CPI connue
Tropo Plaque = 0
Sténose < 50%
Sténose 50%
Apport ?
Hollander Ann Emerg Med
2009
562 47 ans 1% 1 ou 2 84% 90% 10%
Hoffmann J ACC 2009
368 53 ans Exclus* 1 50% 81.5% 9.25% 9.25%
Beigel AJC 2009
340 50 ans 3.5% 2 56% 84% 7% 9%
Goldstein J ACC 2007
99 48 ans 0% 1 68% 81% 9% (> 70%)
10%
Gallagher Ann Emerg Med
2007
85 49 ans 0% 2 86% 14% (ou score Ca > 400)
Romagnoli Radiol Med 2009
64 65 ans 2 39% 60% 1%
Rubinshtein Circulation 2007
58 56 ans 38% 2 26% 60% 40% 0%
Meijboom Heart 2007
33 58 ans 3% 2 6% 15% 85%
DT et coroscanner LC/CNCHG
Méta analyses TDM / SCA non ST+
16 études, 1119 patientsSensibilité 96%Spécificité 92%Rapport de vraisemblance positive 10,12Rapport de vraisemblance négative 0.09Non diagnostique: 4% des patients
Athappan G Int J Cardiol 2010
Rapport de vraisemblance + > à 10Rapport de vraisemblance - < à 0.1
Test diagnostique très utile
DT et coroscanner LC/CNCHG
Coroscanner / valeur pronostique
DT et coroscanner LC/CNCHG
Prédiction SCA pendant l’hospitalisation et événement à moyen terme
n Tropo VPN / SCA
Sortie après scanner
Suivi VPN Évt / patients
Hollander Ann Emerg Med
2009
562 1 ou 2 100% 84% († ) 30 j 100% 0 / 476
Hoffmann J ACC 2009
368 1 100%
Beigel AJC 2009
340 2 90% 5 m 99% 1 / 272
Hoffmann Circulation 2006
103 1 100% 5 m 100% 0 / 89
Goldstein J ACC 2007
99 1 96% 88% 6 m 97% 2 / 99
Gallagher Ann Emerg Med
2007
85 2 99% 30 j 99% 1 / 73
Rubinshtein Circulation 2007
58 2 100% 100% 15 m 97% 1 / 35
DT et coroscanner LC/CNCHG
« Incidental findings »
• 8% dans la série de Nabi F, Ann Emerg Med 2010 (1000 patients)
• 12% dans notre série
Réorientation du patient / anomalies extracoronaires
DT et coroscanner LC/CNCHG
Scanner et SCA / Conclusion
Le scanner s’adresse aux SCA sans critère de gravité (idéalement rythme sinusal, pas de coronaropathie connue, pas d’insuffisance rénale ou d’allergie)
• La VPN est satisfaisante dans ce cas (96 à 100%)
• Filtrage / Score calcique (0 / 400 / 1000) ?
• La sortie du patient est possible en cas de scanner négatif
• Événement 0% à 30 jours, < 3% à 15 mois
DT et coroscanner LC/CNCHG
Scanner et SCA / Conclusion
Le scanner permet d’orienter le diagnostic coronaire 8 fois / 10
Pas de lésion coronaire à l’origine de la symptomatologie dans 1 cas sur 2
Présence d’une sténose coronaire significative dans 1 cas sur 4
+ diagnostic d’une anomalie extracoronaire dans 1 cas sur 10Vigilance par rapport au score calcique nul
Méfiance +++ vis-à-vis des plaques hypodenses
DT et coroscanner LC/CNCHG
Exemple 2
Femme 73 ans, précordialgies + épigastralgies de quelques minutes récidivantes depuis 24h au repos avec parfois irradiation dorsale atypique
• ECG sinusal, ST raide en latéral• ETT non contributive en dehors de l’absence
d’épanchement péricardique• Troponine normale (2 dosages)• Test d’effort non réalisable
DT et coroscanner LC/CNCHG
Exemple 2
TDM injecté
Sténose IVA > 50%
DT et coroscanner LC/CNCHG
Exemple 2
TDM injecté
Sténose IVA > 50%
+ hématome disséquant aorte descendante
+ embolie pulmonaire