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DRG – REMUNERAÇÃO POR AVALIAÇÃO
Jeruza Lavanholi Neyeloff, MD, PhD
Consultora de Gestão em Saúde na Unimed Porto Alegre
Epidemiologista na Vice Presidência HCPA
Pesquisadora no Instituto de Avaliações de Tecnologia em Saúde
Sócia na HTANALYZE Economia e Gestão em Saúde
Porto Alegre,
Outubro de 2016
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DRG: Definições
• DRG: Diagnosis Related Groups
• Metodologia de categorização de pacientes internados
em hospitais.
• Um DRG é a combinação de:
• Diagnóstico principal
• Comorbidades
• Idade
• Procedimentos cirúrgicos
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DRG: Definições
• Por que não usar CID 10?
Objetivos diferentes...
CID 10:
• Classificar problemas do paciente
• Comunicação médica
• Foco na visão assistencial
DRG:
• Classificar internações ou atendimentos
• Foco no consumo de recursos esperado
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DRG: Definições
Cada DRG é um “produto assistencial”
clínico ou cirúrgico, que tem um
consumo homogêneo de recursos
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DRG: Definições
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CID Principal
CIDs Secundários
IdadeIdade gestacional e peso de nascimento (se RN)
Procedimentos Invasivos
Cirurgias
Uso e tempo de uso de ventilação mecânica
Comorbidades
Complicações
3 possíveis níveis de criticidade:
“Não sala operatória”
Grupo
homogêneo
quanto à
complexidade
clínica = DRG
Dia
gnó
stic
os
pre
sen
tes
à ad
mis
são
MCC
CC
Sem MCC ou CC
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DRG: Benefícios
• “Os meus pacientes têm custos maiores pois são mais complexos”
• “Os meus resultados assistenciais são piores pois meus pacientes tem mais comorbidades”
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DRG: Benefícios
Classificação do produto hospitalar em grupos que são:
• Clinicamente coerentes e interpretáveis;
• Definidos por variáveis do processo assistencial do paciente (diagnósticos, procedimentos, idade);
• Em número reduzido, administrável no dia a dia;
• Homogêneos quanto aos recursos necessários para assistência ao paciente.
Fetter et al. Med Care 1980;18(2 Suppl):1-53
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DRG: Benefícios
• Cálculo do Case Mix da instituição: reflete a
diversidade entre pacientes, complexidade
clínicas e necessidade de recursos dos casos
atendidos.
• Permite maior comparabilidade entre
instituições.
• É calculado somando o peso de todos os DRGs
atendidos e dividindo pelo N de saídas.
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DRG: Benefícios
• Cálculo do Case Mix da instituição: reflete a
diversidade entre pacientes, complexidade
clínicas e necessidade de recursos dos casos
atendidos.
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DRG: Como aferir
Como poderia ser:
• Importar dados do sistema
• Correr algoritmo e Determinar DRG
Realidade:
• Muitas dificuldades com padrão, disponibilidade e qualidade de dados;
• Uso de codificadores treinados.
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DRG: Possíveis Usos
• Ajuste do grau de complexidade dos casos;
• Recursos médico-hospitalares consumidos;
• Média de permanência por DRG;
• Referencial nacional para custos fixos, custos
variáveis e resultados assistenciais;
• Apoio ao processo de auditoria médica e de
contas;
• Uso em métodos de pagamento.
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DRG: Experiência de Uso
• Implementação nos EUA em 1983;
• De diferentes formas, atualmente em uso na Inglaterra, França, Alemanha, Países Baixos e Suécia
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DRG: Experiência de Uso
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DRG: Experiência de Uso
• 12 países de baixa e média renda implementaram
métodos de pagamento com DRG;
• Outros 17 estão em fase exploratória;
• Brasil não apareceu na revisão!
• Ampla gama de algoritmos importados,
desenvolvidos e adaptados;
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DRG: Experiência de Uso
• Todos os países determinaram testos de gastos;
• Em geral, se usaram sistemas piloto antes da
implementação final;
• Necessidade de padronização na codificação, a
indisponibilidade de dados e limitações de TI
dificultaram a implementação.
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Modelos de Remuneração
• Retrospectivos
• Produção
• Resultado
• Prospectivos
• Salário
• Captação
• Pacotes
Todos os métodos apresentam pontos
positivos e negativos!
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Modelos de Remuneração
• “Todo e qualquer movimento para a remuneração
prospectiva aumenta os incentivos para subtratamentos
e seleção de riscos. Todo movimento compensatório
para remuneração retrospectiva reforça o tradicional
estímulo a práticas inconsequentes de gastos.”
Robinson, 2001
Custo
Produção
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Modelos de Remuneração
Prestador
Pagador
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Uso do DRG na Remuneração
Pagamento por DRG atendido
• Valor negociado por DRG;
• Aumento ou decréscimo do valor de acordo com taxas de eventos adversos, condições adquiridas, etc.
Riscos:
• Negociação do valor inicial;
• Subnotificação de eventos;
• Ainda favorece maior produção (embora com eficiência)
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Uso do DRG na Remuneração
Orçamento global hospitalar
• Valor acordado por período;
• Contrata-se determinada produção e case-mix;
• Qualidade assistencial pode ser fator de negociação ou
de ajuste de valor.
Riscos:
• Seleção de pacientes (pode reflete em dificuldade de
internar determinados casos).
• Possível falta de leitos se produção contratada já
realizada.
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Uso do DRG na Remuneração
Passos mais iniciais:
• Conhecimento da rede
• Avaliação de qualidade
• Avaliação de eficiência operacional
• Uso desses dados na negociação com prestadores
( ou pagadores, do ponto de vista do prestador! )
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Veras et al. Cad Saude Publica 1990;6:330-7
Gestão eficiente do
desempenho hospitalar
Subsídio para comparação
do desempenho entre
prestadores
Acompanhamento, controle
e avaliação da produção de
serviços de saúde
Descrição e mensuração do
produto hospitalar
Planejamento dos
serviços hospitalares
Conhecimento do perfil
epidemiológico do hospital
DRG: Expectativas na Gestão Hospitalar
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Estímulo à produção
eficiente de serviços
Especialização em linhas
de cuidado com melhor
desempenho
Redução da permanência
hospitalar desnecessáriaRedução da intensidade dos
serviços e tecnologias
desnecessários
Estímulo à produção de
serviços de qualidade
DRG: Expectativas no Pagamento ao Prestador
Veras et al. Cad Saude Publica 1990;6:330-7
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DRG – REMUNERAÇÃO POR AVALIAÇÃO
Jeruza Lavanholi Neyeloff, MD, PhD
Porto Alegre,
Outubro de 2016