Drenaje venoso pulmonar anómalo
-
Upload
lucelli-yanez -
Category
Documents
-
view
9.132 -
download
1
Transcript of Drenaje venoso pulmonar anómalo
Drenaje Venoso Pulmonar Anómalo
Dra. Lucelli Yáñez Gutiérrez
Servicio de Cardiopatías Congénitas
Hospital de Cardiología CMN SXXI
Definición
♥Defecto del desarrollo embrionario caracterizado por la ausencia de comunicación entre las venas pulmonares y la aurícula izquierda.
♥Las venas pulmonares están conectadas de manera directa o indirecta con la aurícula derecha.
♥Es necesaria, la existencia de comunicación interauricular
Sinónimos
♥Drenaje ♥Retorno ♥Desembocadura♥Conexión
Incidencia
♥1-2 % de todas las cardiopatías congénitas (0.35 a 4%)
♥Los infradiafragmáticos son más frecuentes en hombres (3.6 : 1)
♥El resto es similar hombres: mujeres (1.4:1)
Aspectos históricos
♥Descrito por primera vez por Wilson en 1798
♥La forma aislada fue descrita por Friedlowski en 1868
♥Bien reconocida en 1942, por Brody♥Diagnóstico ante mortem en 1950 por
Friedlich y cols.
Desarrollo de venas pulmonares
A. Horizonte XIII de Streeter (27-29 días) diferenciación pulmonar, lecho esplácnico forma la red vascular pulmonar
B. Horizonte XV de Streeter (30-32 días) conexiones venosas primitivas
A. Horizonte XVI y XVII (37 días) desaparecen las conexiones venosas pulmonares primitivas
B. La vena pulmonar común se incorpora a la aurícula izquierda
Desarrollo de venas pulmonares
Desarrollo de venas pulmonares
Embriología
♥La falta de desarrollo de la vena pulmonar común puede deberse a:Agenesia (ausencia de aparición) Involución (desaparición)Atresia (desaparición pero quedan
vestigios)
EmbriologíaEmbriología
EmbriologíaEmbriología
Clasificación y tipos
♥ Darling propone según el nivel en que se haga la conexión anómala:
2. Supracardiacos
3. Cardiacos
4. Infracardiacos
5. Mixtos (conexión anómala en más de un nivel)
Clasificación simplificada
♥ De Smith y cols
2. Supradiafragmáticos (sin obstrucción al retorno venoso)
3. Infradiagragmáticos (con obstrucción al retorno venoso)
Clasificación anatomoembriológica
♥ Propuesta por Neill
2. Drenaje a la aurícula derecha
3. Drenaje al sistema cardinal común derecho (vena cava superior, vena ácigos)
4. Drenaje al sistema cardinal común izquierdo (vena inominada izquierda, seno coronario)
5. Drenaje al sistema umbilicovitelino (vena porta, conducto venoso)
Frecuencia según lugar de desembocadura anómala
♥ Supracardiacos 50% Vena inominada 40% Vena cava superior derecha 10%
♥ Cardiacos 30% Seno coronario 20% Aurícula derecha 10%
♥ Infracardiacos 15% Vena porta 8% Conducto venoso 4% Vena cava inferior 2% Vena hepática 1%
♥ Mixtos 5%
Tipos de drenaje parcial
Tipos de drenaje total
Anatomía Macroscópica
♥Cavidades derechas dilatadas e hipertróficas
♥Cavidades izquierdas normales o reducidos* o hipoplásicos **
Sitios de drenaje
Vena vertical
Anatomía patológica
Ann Thorac Surg 2000;70:128 –30
Supracardiacos
♥ Es el tipo más frecuente
♥ Generalmente drenan a vena inominada y vena cava superior, raro a la ácigos
♥ Vena vertical (vena pulmonar común)
Cardiacos
♥ Las venas pulmonares desembocan en aurícula derecha o seno coronario (el más frecuente)
Infracardiacos
♥ El menos frecuente♥ La conexión anómala se
realiza por debajo del diafragma
♥ Se forma un tronco común por detrás de la aurícula izquierda atraviesa el diafragma y drena en sistema venoso portal o sus tributarias
Mixtos
♥El tipo menos común (5%) y consiste en la combinación de alguno de los tres anteriores
♥Las venas pulmonares de un pulmón drenan en un nivel y distinto de las del otro
Localización de la obstrucción
♥ Influye en la evolución clínica♥ Localizaciones más frecuentes
En trayecto venoso anómalo Infradiafragmáticos: en hiato esofágico, luz
estrecha del conducto venoso y estrechamientos en lugares de conexión con vasos infradiafragmáticos o sinusoides.
Supracardiacos: raro pero en el trayecto venoso anómalo si pasa detrás de arteria pulmonar izquierda y rarísimo en aurícula derecha.
En la comunicación interauricular Según el tamaño de CIA es la mortalidad
Histología
♥Se descarta miocardiopatía♥Se confirma la hipertrofia parietal del VD♥Reducido tamaño de cavidad del VI e
hipertrofia con disminución de distensibilidad
♥Engrosamiento de paredes alveolares por edema
Histología
Ann Thorac Surg 2000;70:128 –30
Anomalías asociadas
♥ Intracardiacos Necesaria: la CIA, pero la tercera
parte tienen: Ventrículo único Transposición de grandes arterias Tronco común Atresia mitral Tetralogía de Fallot Atresia tricuspídea Doble cámara del VD Drenaje anómalo de venas
sistémicas Síndrome de heterotaxia y asplenia
♥ Extracardiaco Sx de Klippel-Feil Agenesia del
pulmón derecho Siameses Sx de Holt-Oram Focomelia
Fisiopatología
♥Aurícula derecha recibe todo el retorno venoso del corazón: venas cavas (baja cantidad de oxígeno) y el pulmonar (alta cantidad de oxígeno)
♥Depende de:Presencia o ausencia de obstrucción al
retorno venoso pulmonarTamaño de la comunicación interauricular
Fisiopatología
Aurícula Derecha
Amplia
Resistencias Pulmonares
Pequeña
Venas Pulmonares
Venas Cavas
CIA
Gasto cardiaco
Presión AD
Resistencias Pulmonares
Aurícula Izquierda
Flujo
Flujo
Casos sin obstrucción
♥En RN RPT=RST, luego y esto Qp (3-5 veces más)
♥Cuando no hay obstrucción la saturación de la AD es igual a la de VD, AP y Aorta
♥El hiperflujo lleva a dilatación e hipertrofia de cavidades derechas
♥La HAP es por proliferación de arterias pulmonares
Casos con obstrucción
♥ A cualquier nivel, presión del lecho capilar pulmonar y lleva a edema agudo de pulmón
♥ Mecanismos compensadores: capacidad de drenaje de linfáticos Apertura o amplificación de comunicaciones venosas
pulmonares-sistémicas Alteraciones en permeabilidad de pared del capilar
pulmonar Vasoconstricción arteriolar pulmonar (como en EM)
♥ Hay HAP que lleva a CVD♥ Hay desaturación significativa en AD, TAP y Aorta
Cuadro clínicoCasos sin obstrucción
♥ Sin tratamiento mortalidad del 80-90%
♥ Asintomáticos al nacimiento♥ Taquipnea♥ Dificultad en la alimentación♥ Disnea con el llanto♥ Retraso pondoestatural♥ Infecciones respiratorias de
repetición♥ Cianosis mínima o leve
♥ Insuficiencia cardiaca en los mayores
♥ Latido hiperdinámico ♥ Soplo sistólico moderado en
foco pulmonar o tricuspídeo y 2° ruido desdoblado y reforzado
♥ Retumbo mitral en 50%♥ Cuarto ruido en adultos♥ Soplo continuo en 2° EIC
izquierdo♥ hepatomegalia
Cuadro clínicoCasos con obstrucción
♥ Son siempre infradiafragmáticos
♥ Síntomas graves desde el nacimiento, sobre todo al alimentarse
♥ Disnea♥ Dificultad para la
alimentación♥ Cianosis♥ Insuficiencia cardiaca♥ Cianosis media o
mínima
♥ Hepatomegalia♥ Edema periférico♥ Hallazgos físicos
escasos o mínimos♥ No cardiomegalia por
fallecimiento precoz♥ No soplos cardiacos o
de mínima intensidad♥ 2° P reforzado♥ Estertores basales
Radiografía Drenaje parcial
RadiografíaDrenaje total
♥ Supracardiacos Cardiomegalia Aumento de flujo pulmonar “Muñeco de nieve”
♥ Cardiacos No hay imágenes típicas
♥ Infracardiacos No cardiomegalia Congestión venosa
pulmonar Líneas B de Kerley
Electrocardiograma
♥ No hay diferencias si tienen o no obstrucción
♥ Crecimiento de cavidades derechas
♥ Ausencia electrocardiográfica de VI
♥ P alta y picuda en DII, DIII, aVF y precordiales derechas
♥ Eje P +60°
♥ HCVD: R alta en precordiales derechas y S profundas en izquierdas
EcocardiogramaPropósitos
♥ Establecer el diagnóstico♥ Determinar el tamaño de las venas pulmonares individuales♥ Que hay 4 venas principales y no hay alguna vena que drene en
forma separada♥ Determinar la confluencia de las venas pulmonares y su
relación con la aurícula izquierda♥ Determinar el curso de la vena vertical, su conexión con venas
sistémicas y relación con estructuras vecinas♥ Determinar si hay obstrucción al flujo venoso y sus
mecanismos♥ Evaluar la CIA♥ Tener un análisis anatómico-funcional completo de todas las
estructuras cardiovasculares y descartar otras anomalías cardiacas
EcocardiogramaDatos típicos
♥Dilatación de cavidades derechas♥Movimiento septal paradójico♥AI y VI pequeños♥Arteria pulmonar dilatada♥Imagen del colector venoso por detrás de la
aorta♥Imagen sugestiva de cor triatriatum y
membrana supramitral
Ecocardiograma
Ann Thorac Surg 2000;70:128 –30
Resonancia Magnética Nuclear
Cateterismo cardiacoObjetivos
♥Confirma diagnóstico y precisa si la desembocadura anómala se hace a uno o más niveles
♥Demuestra la presencia o ausencia de obstrucción al retorno venoso pulmonar
♥Permite conocer si hay o no hipertensión arterial pulmonar
♥Delimita el tamaño de AI y VI con fines pronósticos y quirúrgicos
♥Considera el tamaño de CIA ♥Descarta otras anomalías cardiacas
Cateterismo cardiaco
Ann Thorac Surg 2000;70:971–3
Cateterismo cardiaco
Oximetrías
♥Salto oximétrico significativo por cortocircuito de izquierda a derecha a diferentes niveles según el lugar de conexión
♥La saturación de AD es igual que AI, VI, aorta y TAP
Presiones
♥Si hay obstrucción al retorno venoso pulmonar no se puede medir la presión venosa pulmonar y se registra la cuña que puede ser mayor de 25 mmHg
♥En AD normal o ligeramente elevada♥Si hay obstrucción la PAP es igual que la
sistémica♥La D2 VI está aumentada
Angiocardiogramas
♥TAP y ramas con recirculación♥Inominada, vena vertical, vena cava superior♥Seno coronario♥Aurícula derecha♥Infradiafragmático
Diagnóstico diferencial
♥Sin obstrucción Cardiopatías con flujo pulmonar incrementado e
insuficiencia cardiaca: CIV, PCA, canal AV, ventana AoP, fístulas AV, tronco comun, DVSVD sin EP, VU, AT y TCGV sin EP.
♥Con obstrucción Cardiopatías con insuficiencia cardiaca precoz: VI
hipoplásico, coartación aórtica, atresia aórtica, cor triatriatum, estenosis de venas pulmonares.
Historia natural
♥Sin tratamiento 80% fallecen al primer año de vida, 10% llegan a adultos
♥Factor pronóstico negativo HAP♥Depende de la obstrucción y CIA♥Les va mejor a los que tienen CIA amplia
con resistencias pulmonares bajas
Tratamiento
♥PaliativoAtrioseptostomía de Rashkind
♥QuirúrgicoSupracardiacoCardiaco InfracardiacoMixto
Tx Qx Supracardiacos
♥ Se liga la vena vertical y se anastomosa el colector común a la AI
♥ Se cierra la CIA
Tx Qx Intracardiacos
♥ Fenestración del seno coronario en AI seguida de cierre del ostium del seno coronario
Tx Qx Infracardiacos
♥ Se anastomosa el colector venoso pulmonar con la AI
♥ Se cierra la CIA con puntos sueltos o parche de pericardio
Tx Qx Mixtos
♥ Se debe individualizar siempre
♥ La conexión se encuentra en diferentes niveles o lugares
♥ Si solo abarca un segmento no se corrige
Ann Thorac Surg 2001;71:723–5
Sobrevida actuarial después de cirugía
Ann Thorac Surg 2002;74:1616 –20
Factores adversos
Ann Thorac Surg 2002;74:1616 –20
Factores que afectan la sobrevida después de cirugía
Ann Thorac Surg 2002;74:1616 –20
Factores de riesgo para muerte operatoria
Ann Thorac Surg 1999;68:155–9
Uni vs Biventricular
Tx Qx sin DCP
Ann Thorac Surg 2001;72:249 –51
Desplazamiento del septum interauricular
Ann Thorac Surg 1998;65:1110–4