“Ductus: Nuevos enfoques sobre un viejo tema”

Dra. Maria Carolina Gandolfi E. Médico Pediátra Neonatóloga

Clinica Santa María Santiago de Chile

www.bibliotecaneonatal.com

¿Controversia?

Controversias sobre DAP

Alta tasa de cierre espontaneo Efectos adversos de AINE Fracaso de indometacina profilactica en demostrar mejor outcome neurologico

Hay problemas en esperar que el ductus se haga clinico?

Puede ser muy tarde del punto de vista fisiopatologico

Menor efectividad del tratamiento

Tto medico del Dap menos efectivo cuanto mas tardio

2 opciones si falla tto medico

Tto conservador

Tto quirurgico

Cierre quirurgico

Efectos deletereos inmediatos del cierre quirurgico

Paralisis de cuerdas vocales

Hipotension

Disfuncion miocardica

Deterioro respiratorio

Cierre quirurgico DAP y daño neurologico

Asociacion mas que causa efecto

Efecto hemodinamico adverso de shunt ductal a largo plazo?

Severidad de la enfermedad o patologia subyacente causando tanto el ductus como el resultado negativo en morbilidad?

Efecto del cierre quirurgico en la DBP

Posible causa efecto

Aumento al doble

Tratamiento dap

Expectante

Conservador

Medico

Ibuprofeno

Indometacina

paracetamol

Quirurgico

¿Cuando tratar el ductus?

Cuando cerrar dap

Profilactico

precoz(dia 2-3) presintomatico

Tardio (dia 4-7)

Terapeutico tardio (dps dia 7)

Profilactico selectivo(early targeted)

Nunca?

Tratamiento no selectivo

Dap

No dap

indometacina

2 años

Beneficios cierre

Daño,fluido

Cambios FC

No hay dif

Beneficios de tto mas precoz

Mejor ventana de tiempo(sin alimentacion aun)

Mas eficaz

En el marco adecuado de tiempo para otros beneficios :

Disminucion de HIC

Disminucion de hemorragia pulmonar

hipotension

Seleccion profilaxis

Criterios clinicos

Eg<25 sem

Sin esteroides antenatales

Necesidad de vm 25-28 sem + SDR

Criterios ecocardiograficos

Dap>1.5 mm en las primeras 24 hrs

¿Que diametro ductal ?

DETECT

OBJETIVO:tratamiento dirigido seleccionado segun eco cardiaca precoz a los ductus significativos, podria reducir la morbimortalidad y necesidad de ciere ductal mas tardio sin aumento en los efectos adversos

Estudio muticentrico ,aleatorizado,doble ciego 3 unidades neo australianas

<29 sem , con Dap significativo, recibieron indometacina o placebo antes de las 12 hrs

Medida de resultado primaria: muerte o eco cerebral anormal

• Kluckow,M; Arch Dis Child Fetal neonatal ed 2014; 99, F99-104

Resultados Detect

Recien nacidos con ductus pequeño en tamizaje ecografico antes de las 12 hrs de vida tienen una alta tasa de cierre espontaneo(80%)

Recien nacidos con ductus grande antes de las 12 h no tratados con indo precoz tienen mayor probabilidad de hemorragia pulmonar (NNT =5). Ademas tienen el doble de probablidades de tratamiento con indo + tardio (20 vs 40%)

Tratar el dap en forma precoz no se asocia con efectos adversos

Principal limitacion del estudio: falta de poder para demostrar el outcome primario .

Guia de manejo (Kluckow)

A.Todos los preterminos < 26 semanas y los < 28sem em VM:

Buscar DAP primeras 24 hrs

DAP>2 mm primeras 6 hrs o

DAP> 1.5 mm dps de las 6 hrs +

Dilatacion AI/AO 1.6 o flujo retrogrado en aorta descendente: : cierre

Kluckow, Guia DAP

B.signos de DAP en la primera semana de vida o DAP + requerimientos ventilatorios min dps de la primera semana de vida

Evaluacion longitudinal

• Impacto clinico y hemodinamico

• DAP>1.5 mm

• AI/AO>2

• Patron de flujo ductal

• Efecto flujo aorta descendente (flujo retrogrado en diastole)

TRATAR MEDICAMENTE SI PROGRESA

KLUCKOW,GUIA dap

C. SIN significancia clinica o hemodinamica:

MANEJO EXPECTANTE

D.FRACASO MANEJO MEDICO Y EVIDENCIA DE PERSISTENCIA DE LA SIGNIFICANCIA HEMODINAMICA

CIERRE QUIRURGICO

Para finalizar

INDIVIDUALIZAR EL TTO DEL DUCTUS

SEGUN EG (PROBABILIDAD DE CIERRE ESPONTANEO)

SEGUN EDAD CRONOLOGICA

SEGUN TAMAÑO DUCTAL

SEGUN REPERCUSION CLINICA Y/O HEMODINAMICA

Dap ES CAUSA DE MORBIMORTALIDAD EN UN GPO DE PRETERMINOS DE RIESGO

NO ES SIEMPRE UN ESPECTADOR INOCENTE

Aprendamos a convivir con el ductus

Gracias