Clarice Guimarães de Freitas Unidade de Pneumologia HBDF Clinica do Tórax.
Dra. Elisa de Carvalho Gastroenterologia Pediátrica – HBDF paulomargotto.br
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Dra. Elisa de CarvalhoGastroenterologia Pediátrica – HBDF
www.paulomargotto.com.br Brasília, 17/7/2011
Constipação Intestinal: como tratar
Consultas pediátricas: 3% a 5%Gastroenterologistas: 20% a 30%
Porto Alegre: 36,5%
Recife: 14,7 a 21,8%Rio de Janeiro: 28%Botucatu: 38,4%Rib. Preto: 26,8%São Paulo:17%
Constipação Intestinal: importância
1 2 3
Mundial: 2 a 30%
Constipação intestinal: como tratarConstipação intestinal
Constipação crônica funcionalDoenças orgânicas
Doenças digestivas Aganglionose adquirida Alergia alimentar Ânus anteriorizado Ânus ectópico anterior Ânus imperfurado Doença celíaca Doença de Hirschsprung Estenose anal Fibrose cística Má formação anorretal Pseudo-obstrução intestinal
Doenças extra digestivasDoenças endócrinas e metabólicas Diabetes melito e insipidus Hipercalcemia - Hipocalemia Hipotiroidismo Doenças neurológicas Anormalidades da medula espinhal Encefalopatia crônicaUso de fármacos Antiácidos Anticolinérgicos - Anticonvulsivantes Codeína - Sais de ferro
Recém-nascidose
Lactentes
Crianças maiores e
adolescentes
Conforme a etiologia
Constipação intestinal: lactentes
Evacuação de fezes macias, < 3 vezes por semana, nos lactentes em aleitamento exclusivo.
Pseudoconstipação
Disquesia
Esforço e choro, antecedendo a evacuação de fezes pastosas.(até 6 meses de vida).
Idade Evacuação semanal
0 – 3 meses
L. Materno
Fórmula
6 -12 meses
5 – 40
5 – 28
5 – 28
Freqüência Característica
Especialmente: aleitamento materno exclusivo.
Constipação funcional em lactentes
Doenças orgânicas
Sinais característicos
Constipação funcional lactentes
Constipação funcional em lactentes
Aleitamento materno e alimentos complementares
Fórmulas artificiais
Frutas: maçã (sorbitol)Grãos: feijão, lentilha
Laxante: lactulose1 a 3 mL/kg/dia
Fórmulas com prebióticos
Alergia alimentar: APLV
Constipação em lactentes: alergia alimentarLactentes:amamentação
Teste terapêutico: fórmulas hipoalergênicas
Fórmulas
Após o desmame e a introdução de fórmulas artificiais.
Dor para evacuarSinais de atopia
História familiar de atopia
Início: introdução de fórmulasEritema perianal
Sangue nas fezes
Summary of Updated Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN, 2006: 43(3)405-407.
Constipação em lactentes: alergia alimentar
Idade: > 06 mesesMelhor resultado: alergias IgE mediadas
Barreira intestinal íntegra
Soja: proteína alergênica
Fórmulas hipoalergênicas/não alergênicas
Proteína: forma terciária Parcialmente hidrolisada Extensivamente hidrolisada Aminoácidos
Alergenicidade
Constipação intestinal funcional: lactentes
Impactação: não é evento comum nesta faixa etária
Supositórios de glicerinaClister: microenemas de sorbitol
Não se recomenda: óleo mineral, enemas de fosfato e laxantes estimulantes.
Desimpactação
Não se aconselha o treinamento esfincteriano.Se este foi iniciado, de modo precoce, orientar interromper!
Constipação crônica funcional: crianças maiores e adolescentes
Doenças orgânicas Constipação crônica funcional
95 % a 97 % dos casos Doenças digestivas Aganglionose adquirida Alergia alimentar Ânus anteriorizado Ânus ectópico anterior Ânus imperfurado Doença celíaca Doença de Hirschsprung Estenose anal Fibrose cística Má formação anorretal Pseudo-obstrução intestinal
Doenças extra digestivasDoenças endócrinas e metabólicas Diabetes melito e insipidus Hipercalcemia - Hipocalemia Hipotiroidismo Doenças neurológicas Anormalidades da medula espinhal Encefalopatia crônicaUso de fármacos Antiácidos Anticolinérgicos - Anticonvulsivantes Codeína - Sais de ferro
Constipação crônica funcional
Medo de evacuar
Evacuação dolorosa
Retenção fecal
Fezes mais duras e calibrosas
Fissura anal
Abertura do esfíncter anal interno, sem o fechamento
voluntário do externo.
A consciência do escape só ocorre com o contato
das fezes com a pele.
Megarreto
Relaxamento EAI
Fezes impactadas
Erros alimentaresAlergia alimentar
Anorexia (por infecção)
Aspectos emocionais
Outras causas de constipação
Fezes endurecidas
Escape fecal
Calibre Sensibilidade
Tratamento: 03 etapas
Terceira etapa: Treinamento para recondicionar o hábito intestinal e as evacuações.
Primeira etapa: promover a eliminação das fezes impactadas. Desimpactação: etapa essencial para o sucesso do tratamento!
Segunda etapa: formação de fezes macias para que as evacuações não sejam dolorosas.Manutenção: fundamental para que o paciente perca o medo de evacuar e a postura de retenção fecal.
Objetivos do tratamento:Regressão da distensão do reto e do cólon, recuperação da sua motilidade e da dinâmica das evacuações.
Restaurar a confiança da criança nela mesma e melhorar sua autoestima.Restaurar a dinâmica familiar, alterada em muitos casos.
Evitar as recidivas.
Constipação crônica funcional
Desimpactação
Via retal Via oral
Enema de fosfato hipertônico
Enema de solução glicerinada
Laxantes osmóticos
Laxantes lubrificantes
Laxantes estimulantes
Tratamento: 1ª etapa
Enema fosfatado
Desimpactação via retal
Dose: 3 a 6 mL/kg, máximo de 135 mL.Tempo de uso: 2 a 3 dias (até 5 dias).
Efeitos colaterais: hipernatremia, hipocalemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Não é recomendado: Menores de dois anos Obstrução intestinal Insuficiência renal
Solução glicerinada 12%: 10mL/kg
Maisutilizada
Dose: 15 a 30 mL/ano de idade, até 240 mL/dia20 a 50 mL/vez
Desimpactação: via oral
Molécula capaz de formar pontes de hidrogênio com 100 moléculas de água.
Não é recomendado: Menores de dois anos Neuropatas Pacientes com DRGE
Óleo mineral: laxante emoliente
Risco de aspiração e pnemonia lipoídica.
Polietilenoglicol (PEG): laxante osmótico Maisutilizado
Hidrata o conteúdo fecal
Desimpactação via oral: PEG
Dose: 1,0 a 2,0 gr/kg/dia, máximo de 100 gr.Crianças e adolescentes (12 a 18 anos): 04 sachês/dia, com máximo de 08 sachês/dia.
Tempo: 03 a 05 dias.Preparado comercial:13,12gr/sachê.
Efeito: pode ser mais demorado, comparado aos enemas.Início: pode aumentar o escape e a dor abdominal.
Não é invasiva e evita manipulações dolorosas em pacientes que já apresentam medo de evacuar.
Taxa de sucesso: 90% em 3 a 4 dias.
Tendência atual
Desimpactação
Lavado contínuo:15ml/kg/hora até o máximo de 40ml/kg/hora ou 1 litro/hora, por 04 horas.
25 ml/kg/hora por 06 horas.
Em geral: desimpactação em 8 a 24 horas.
PEG em altas doses: via SNG*Cuidado com risco de aspiração
Duração desta fase: 3 a 5 dias Internação
Hábitos de vida
Manutenção: Iniciar apenas após esvazimento do colo.
Dieta
Laxantes
Constipação crônica funcional
Tratamento: 2ª etapa
Tratamento de manutenção: laxantes
OsmóticosEstimulantes Emolientes
Óleo mineralSene
Bisacodil
Hidróxido de magnésia
Lactulose
PolietilenoglicolPicossulfato
Estimulam a secreção e a motilidade.
Carreiam água para luz intestinal.
Emulsificam as fezes e absorção de água.
Podem alterar a mucosa colônica eocasionar dano neuromuscular e dismotilidade.
Sene: hepatite, osteoartropatia hipertrófica e nefropatia.Bisacodil: litíase urinária.
Utilizado como terapia de resgate!
Tratamento de manutenção: laxantes estimulantes
Xarope de sene (8,8 mg de Sene/5 mL): 2 a 6 anos: 2,5 a 7,5 ml/dia 6 a 12 anosa: 5 a 15 ml/dia
Após melhora: retornar para osmóticos
Dose: 1 a 3 mL/kg/dia
Tratamento de manutenção: laxante emoliente
Risco: aspiração e pneumonia lipoídica.
Óleo mineral
Não utilizar: Menores de dois anos Neuropatas DRGE
Lactulose (10g/15mL): 1 a 3 mL/kg/dia (doses crescentes para evitar a flatulência).Dissacarídeo sintético (galactose e frutose) resistente à lactase e não absorvido.
Colo: produção de AGCC (ação das bactérias).
Polietilenoglicol: 0,25 a 1,0 gr/kg/dia, dose única.Se necessário: 2x/dia.
Polímero orgânico: pouco absorvido e não metabolizado pelas bactérias colônicas.
Tratamento de manutenção: laxantes osmóticosHidróxido de magnésia: 1 a 3 mL/kg/dia
Pequeno percentual é absorvido e o restante cria um gradiente osmótico.
Laxantes osmóticos: seguros, eficazes e bem tolerados, a curto e longo prazos.
Escolha: preferência da criança e na experiência de uso.
Maisutilizado
Tratamento de manutenção: laxantes osmóticos Ficha técnica: recomenda para maiores de 02 anos.
PEG: menores de 02 anos.Loening-Baucke V, Krishna R, Pashankar D. Polyethylene Glycol 3350 without electrolytes for the treatment of functional cons- tipation in
infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39:536Michail S, Gendy E, Preud’Homme D, Mezoff A, Pashankar D, Loening-Baucke V, et al. Polyethylene Glycol for constipation in children younger
than eighteen months old. J Pediatr Gas- troenterol Nutr. 2004;39:197—9.
PEG: menores de 01 ano.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and mana- gement of
idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. Quick reference guide. Mayo 2010.
Macroglol (3350 KDa), com eletrólitos.
Em geral: não ocasiona distúrbios eletrolíticos.
Manipulado: PEG (4000 KDa), sem eletrólitos.
Sem saborDose
individualizada
Tratamento de manutenção: laxantes
Dose inicial: ajustada até que seja alcançada a dose mínima (dose de manutenção).
Permitir evacuações de fezes macias, indolores, sem medo ou dor, sem ocasionar fissuras e o esvaziamento completo do reto/sigmóide.
Tempo de uso: longo (3 a 24 meses).
Suspensão: evacuações regulares e sem dor ou dificuldade (pelo menos 02 meses).
Suspensão precoce: recidiva e falha terapêutica.
Voltar o aumentar a dose, ao final de dois dias sem evacuar.
Tratamento: dietaCorrigir erros alimentares.
Organização da dieta (alimentação saudável).
Bom aporte de líquidos e dos alimentos ricos em fibras.
Aumentar o consumo de leguminosas (feijão, ervilha, lentilha e grão de bico), milho, pipoca, coco, verduras, frutas (com casca e bagaço) e o farelo de trigo.
Pirâmide alimentar:2 a 4 porções de frutas
3 a 5 de hortaliças6 a 11 de cereais
Leguminosas, sementes, oleaginosas½ dos cereais integrais
Grãos e frutas secas ou in natura ingeridos com casca
APROVEITAR O ESPAÇO NA HORIZONTAL Não usar fundos chapados (cores solidas)Procurar usar textura e não usar fundo branco
Fibras
Dieta equilibrada com aporte suficiente de fibra. Antes da fibra comercial: dieta rica em frutas, verduras, legumes e cereais.
Idade em anos + 5 a 10 gramas, com máximo de 25 a 30 gr/dia.Água: necessária para hidratação das fezes.
bolo fecal: estimula contração colônica
fibras com obstrução terminal
Dieta: não é preocupação na fase de desimpactação.
Dor abdominal Gases
Escape fecal
3ª etapa : recondicionamento do hábito intestinal Não adiar as evacuações.
As crianças são estimuladas a permanecerem sentadas no vaso sanitário, com apoio fixo para os pés, após as principais refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico.
Para as crianças em treinamento esfincteriano, recomenda-se a interrupção deste treinamento, até que o paciente apresente melhora da constipação.
Sucesso do tratamento: educação aos pais e desmistificação de conceitos
Esclarecimentos sobre a fisiopatologia da constipação e
do escape fecal.
Cooperação médico-família / relação de confiança
Importante: melhor adesão
Situações constrangedoras desencadeam sentimentos de
fragilidade, inferioridade e baixa autoestima.
Não fazer treinamento coercitivo.
Não punir por acidentes.Estímulos positivos!
Escape fecal: não é volontário.
Os laxantes não causam dependência a longo prazo.
Biofeedback Indicação: anismo (contração paradoxal do assoalho pélvico)
Dissinergia do assoalho pélvico
Novos fármacos
Bloqueadores dos receptores da setorotonina ou ativadores dos canais de cloro.
Fármacos: Tegaserode, Lubiprostona, Almivopan e Prucalopride.
Estimulam a motilidade e a secreção intestinal: sem estudos em crianças.
Desimpactação
Manutenção
Constipação crônica funcional: tratamento
Obrigada!
PEG
CCF: excluir doenças orgânicas
PEG Enemas
Osmóticos Estimulantes
Recondicionamento