Dra. Daniella Alvarez Dr. Francisco Saitua
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Efecto de la realimentación enteral precoz, en pacientes sometidos a
anastomosis intestinal, sobre la evolución post operatoria.
Dra. Daniella Alvarez Dr. Francisco Saitua
Introducción
• Tradicionalmente el inicio de la realimentación enteral, posterior a una anastomosis intestinal, comienza una vez que se estima que el paciente ha resuelto completamente su íleo post operatorio (IP) e incluso días más tarde (4-5 días).
• Tanto la definición de IP, así como el momento de su resolución, ha sido motivo de confusión y controversia
Introducción
Clínica: • distensión abdominal, ausencia de ruidos
hidroaéreos, paso de deposiciones y aire por el recto. Nauseas, vómitos y dolor abdominal.
Introducción
• Se define IP como un deterioro transitorio de la motilidad intestinal presente en todo paciente sometido a una cirugía abdominal
• Presentación clínica variable entre un paciente y otro
• Se resuelve en forma espontánea entre 1 y 3 días post operatorio.
Introducción • La realimentación enteral precoz, posterior a
una anastomosis intestinal, sería un factor atenuador en cuanto a la magnitud y duración del íleo post operatorio
• Múltiples estudios en adultos.
- Stewart et al. 1998- Steed et al.2002- DiFronzo et al.2003 • Escasos estudios en niños
Ileo postoperatorio - Fisiopatología
• Reflejos simpáticos inhibitorios somatovisceral y viscero – visceral:
a. Reflejos ultracortos en la pared intestinal b. Reflejos cortos en ganglios prevertebrales c. Reflejos largos en médula espinal.
Introducción
• Diferente duración según segmento intestinal
0
10
20
30
40
50
60
Estómago yeyuno - ileon Colon
Horas
Introducción • El momento preciso de su resolución es difícil de determinar.• Ileo prolongado? Ausencia de píloro funcionante.• Perpetua residuos aumentados.• Reflujo duodeno gástrico permanente
Objetivo
• Determinar, en pacientes pediátricos, sometidos a anastomosis intestinal, el efecto de la realimentación enteral precoz, sobre:
- Tolerancia oral - Complicaciones de la Sutura - Días de hospitalización post quirúrgica
Materiales y métodos
• Estudio retrospectivo de casos y controles históricos
• El estudio se realizó en el Servicio de Cirugía Pediátrica del hospital Padre Hurtado, Santiago de Chile entre los años 1999 – y Marzo del 2005.
Materiales y métodos
• Se incluyeron a todos los pacientes sometidos a cirugía abierta en la que se realizó una anastomosis intestinal.
• Se excluyeron aquellos pacientes con peritonitis, enterocolitis necrotizante o laparoscopía.
Materiales y métodos
• Grupo control histórico: -operados desde el año 1999 hasta el 31/12/01 -sometidos a protocolo de realimentación
tradicional.
• Grupo experimental: -operados desde el 1/01/02 hasta Marzo del año 2005. -protocolo de Realimentación enteral precoz -consistió en iniciar el aporte de líquidos claros ante
evidencias de resolución del IP, evolucionando rápidamente en 24 hrs. a régimen completo.
Materiales y métodos • Se determinó en cada
grupo:
-Sexo
-Edad
-Estado nutricional pre - operatorio
- Diagnóstico
-Inicio de la
realimentación enteral
-Tolerancia oral
-Dehiscencia de sutura
-Días de hospitalización
Post quirúrgica
Pruebas de significación estadísticas.Pruebas de significación estadísticas.
Resultados
• Total de 97 pacientes en los que se realizó una anastomosis intestinal entre los años 1999 y Marzo del año 2005
• 34 casos presentaron algún criterio de exclusión.
Tabla I de resultados
Control Experimental
Nº 21 42
Edad* 1,2 años 1,7 años
Sexo 9 H 12M 22H 20M
Estado nutricional*
3 Desnutrición 6 Desnutrición
* NS
Tabla II de diagnósticos por grupos
Control Experimental
DuodenoDiagnóstico 1 Atresia duodenal (3) Atresia duodenal (6)
Yeyuno e IleonDiagnóstico 1 Cierre de ostomia (2) Cierre de ostomia (3)
Diagnóstico 2 Quiste colédoco (2) Quiste colédoco (1)
Diagnóstico 3 Atresia biliar (1) Atresia biliar (3)
Diagnóstico 4 Meckel (0) Meckel (2)
Diagnóstico 5 Obstrucción intestinal con resección (2) Obstrucción intestinal con resección (5)
Colon Diagnóstico 1 Sigmoidectomia por constipación crónica (1) Sigmoidectomia por constipación crónica (7)
Diagnóstico 2 Cierre de colostomia (7) Cierre de colostomia (13)
Diagnóstico 3 Estenosis cicatricial post NEC (2) Estenosis cicatricial post NEC (0)
Diagnóstico 4 Obstrucción intestinal con resección (1) Obstrucción intestinal con resección (1)
Resultados
P< 0,0001
4,38
2,86
0
1
2
3
4
5
Día
s de
Control Experimental
Grupo de pacientes
INICIO DE LA REALIMENTACIÓN
Resultados
90% 95%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
%
Control Experimental
Grupo de pacientes
TOLERANCIA ORAL
Chi 2 P > 0.05 NS
Resultados
Chi 2 p > 0,05
2
1
0
1
2
3N
º de
caso
s
control experimentalGrupo de pacientes
DEHISCENCIA DE SUTURA
Resultados
11,43
7,62
2
4
6
8
10
12
Día
s
Control Experimental
Grupo de pacientes
ALTA POST-QUIRÚRGICA
P < 0,01
Conclusión
• El grupo experimental se realimentó antes, en relación al grupo control. Esta diferencia fue estadísticamente significativa.
• La tolerancia oral fue similar en ambos grupos.
• No se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a la aparición de dehiscencia de sutura entre los grupos control y experimental, en ninguno de los segmentos intestinales comprometidos, a pesar de haber sido realimentado precozmente.
• El grupo experimental presentó menos días de hospitalización postquirúrgica . Estadísticamente significativo.
Ileo post operatorio
• Movilización: el ejercicio no estimula la motilidad colónica, tampoco disminuye la duración del ileo, la recuperación mioeléctrica es similar con 1 o 4 días de reposo después de cirugía abdominal mayor
• Realimentación: genera respuesta propulsiva . Varios reflejos intestino intestinal – actividad propulsiva coordinada, secreción hormonal y enzimática
Efecto de la manipulación quirúrgica
Ileo postoperatorio
• Manejo preoperatorio e intraoperatorio tiene poco efecto
• Analgesia post operatoria, es realmente útil.
• Epidural toráxica
• Disminuir o evitar opiaceos
• Analgesia con AINE, paracetamol
Conclusión
• La realimentación enteral precoz es beneficiosa y exenta de riesgos para el paciente, permitiendo una importante de reducción en los costos de atención y ahorro de recursos para los sistemas de salud.