SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOSDra Alma Iris Ortiz Melendez

Historia 1884, Cherau: cambios esclerticos en el ovario.

1887, Goldsphn describi como degeneracin qustica folicular resulta en ovaritis e hiperplasia del estroma.

1935, Stein y Leventhal: complejo sintomtico: anovulacin, amenorrea, hirsutismo y ovarios grandes poliqusticos. Tx: reseccin en cua bilateral, con normalizacin de los ciclos y la fertilidad.

70 Sam Yen: las altos niveles de LH.

1976 Rebar: inadecuada secrecin de GnRH.

1980 Givens: insulinorresistencia

Historia1981 Swanson: hallazgos U/S, validos hasta 1985.

1988: Reaven: Sndrome X

1992: Estudios observacionales riesgo de IAM en PCOS

1993: Hiperandrogenismo.

1995: Estudios fosforilacin de serina en el receptor de insulina

HistoriaAbril 1990, Instituto Nacional de Salud:Hiperandrogenismo y/o hiperandrogenemiaOligo-ovulacin ( 130/85Triglicridos: > 150 g/dlHDL: 89cmGlucosa en ayunas:>110 mg/dlDx: 3 o mas

Obesidad androide:

Mas sensibles a las catecolaminas

Menos sensible a la insulina (Hiperinsulinemia)

Produce mas andrgenosUn permetro mayor de 90 cm predice una funcin endocrinolgica y metablica anormal con mayor riesgo de enfermedad cardiovascularANOMALIAS METABOLICASObesidad:Lipognesis: Receptor hormonal nuclear PPAR.

Liplisis: desregulacin adrenrgica.

Leptina, adiponectina, FNT, IL-6: adipocitos como clulas endocrinas.

Tejido adipodoso como compartimento endocrino.

Alteraciones en el perfil de las lipoprotenas.

OBESIDAD2. Liplisis: desregulacin adrenrgicaLas catecolaminas estimulan la Liplisis atraves de adrenoreceptores 1 y 2.

Inhiben la Liplisis por los 2.

Los 3 en deposito adiposo epiploico, con sensibilidad alterada.

En las mujeres no obesas: de los 2.

actividad simptica produciendo RI, hiperinsulinemia e hiperandrogenemia.

OBESIDAD3. Leptina: los adipocitos como celular endocrinasPptido producido en los adipocitos.Secretada en pulsos de alta frecuencia con mayor amplitud en las obesas.Ritmo nocturno relacionadas con las comidas.Los glucocorticoides secrecinLa insulina produccin.Las catecolaminas inhiben la secrecin. ARNm para NPY en el ncleo arcuato, que aumenta la ingesta y disminuye la termognesis.Ovario: inhibe la accin sinrgica y produccin de IGF-I por la FSH, estrogenos.Obesidad hay resistencia a la leptina.OBESIDAD5. Alteraciones del perfil de las lipoprotenas: TG LDL HDL VLDL Apolipoprotenas Acidos grasos libres inhibidor del activador del plasminogeno.

FISIOPATOLOGIAREGULADORES OVARICOSReguladores extraovricos (cogonadotrofinas):

GH y IGF-I en delgadas (Sndrome autentico)

Insulina y IGF-I en obesas.

Actan junto LH para inducir hiperandrogenismo.

SOPIRDELGADEZOBESIDADGHLHLHINSULINA /IGF-ITECAGRANULOSASHBG Y IGFBPHIPERANDROGENISMOREGULADORES INTRAOVARICOSIGF en los folculos de SOP:

IGFBP antagonista de FSH

Ausencia de IGFBPproteasa.

Secuestro de IGF = IGF libre y activo

Inhibicin de accin sinrgica con FSH.

Interrupcion del desarrollo folicular.FISIOPATOLOGIAHIRSUTISMO:

Cantidad excesiva del vello corporal.

Patrn de crecimiento masculino.

Estimulacin androgenica excesiva.

95% SOP e Hirsutismo idioptico.

HIRSUTISMOPREHORMONASDHT ACCION DE LOS ANDROGENOS SOBRE LOS FOLICULOS PILOSOSDHT3- ANDROSTENODIOL5-REDUCTASAGLUCORONATO DE ANDROSTERONAGLUCORONATO DE 3- ANDROSTENODIOL3 y 3 cetoreductasaFISIOPATOLOGIAACNE:

50% de hirsutas

Glndula sebcea estimulada por DHEA y el DHEA-S.

Aumento nivel srico de IGF

Aumento de la 5- reductasa.

FISIOPATOLOGIAACANTOSIS NIGRICANS:Es una condicin mucocutanea que se presenta como reas oscuras y aterciopeladas por un aumento de deposito de keratinocitos y pigmentos en reas de roce(cuello, axila, debajo de mamas y reas de flexin de la piel), mediados por receptores de factores de crecimiento, no solo de insulina y IGF.5% de mujeres con SOP.Marcador de resistencia a la insulinaNo es un marcador absoluto

FISIOPATOLOGIAALOPECIA ANDROGENICA:Cada difusa de cabello del rea centroparietal del cuero cabelludo sin retroceso de la lnea de implantacin del cabello.Agente causal DHT y T:Sistema AMPc: DHT inhibe la adenilciclasa que provocando la energa necesaria a la clula disminuira el crecimiento. DHEA inhibira la (G6PDH) enzima que participa en la va de las pentosas, dando enlentecimiento al crecimiento del cabello. Andrgenos actan sobre fibroblastos de la papila. La testosterona disminuye el volumen papilar transformando los pelos terminales en vellos.

Crecimiento y la cada se SINCRONIZANMANIFESTACIONES CLINICAIrregularidad menstrual y anovulacin:

Las mujeres con SOP hay disfuncin ovulatoria, como oligomenorrea, dismenorrea y amenorrea. Incluso, infertilidad (17.5% vs 1.3% en normales) .

La relacin entre el exceso de insulina y la anovulacin se atribuye en primer lugar a la hiperandrogenemia y en segundo a la estimulacin del inhibidor 1 del activador del plasmingeno (PAI-1). Este inhibe la eliminacin de los depsitos de fibrina de los vasos sanguneos y a nivel ovarico inhibe a las colagenasas responsables de la ruptura folicular .HIPOTESIS GENETICAGenes: Gnesis de esteroides: CYP11a, CYP17, CYP21.Efectos de las hormonas esteroideas: Receptor de andrgenos, SHBG.Regulacin de la liberacin y accin de gonadotropinas: LH, Receptor de LH, Folistatina.Secrecin y accin de la insulina: Receptor de la insulina, receptor de IRS-1,2Metabolismo de tejido adiposo: Leptina, receptor de la Leptina.

SECUELAS Y RIESGO A LARGO PLAZOHiperplasia endometrial:Engrosamiento anormal del endometrio por el estimulo estrognico no compensada por la secrecin de progesterona. Se ha considerado como una lesin premalignas.

SECUELAS Y RIESGO A LARGO PLAZOCncer de endometrio:

Exposicin crnica a estrgenos sin oposicin de progesterona.

Anovulacin crnica tres veces riesgo.

actividad de IGF-1 en el endometrio.

Grasa favorece conversin andrgenos en estrgenos.SECUELAS Y RIESGO A LARGO PLAZODiabetes Mellitus:

20-40% obesas con SOP, de la tolerancia a la glucosa y DM 40 aos.

Riesgo 5 veces mayor.

13% en postmenopusicas con SOP

SOP y embarazo desarrollan Diabetes gestacional.SECUELAS Y RIESGO A LARGO PLAZOEnfermedad cardiovascular:

La RI y dislipidemia riesgo.

niveles de inhibidor del plasminogeno, incidencia de trombosis intravascular.

riesgo IAM y aterosclerosis coronaria.SECUELAS Y RIESGO A LARGO PLAZOAPNEA DEL SUEO:

SOP 30 veces incidencia.

interleucina 6, FNT, leptina, insulina.

Grasa visceral parmetro fundamental relacionado.DIAGNOSTICOCombinacin de rasgos clnicos, ecogrficos y bioqumicos:

Oligomenorrea y amenorrea

Ovarios poliqusticos por ecografa

Hiperandrogenemia, hirsutismo o ambas

relacin LH:FSH mayor a 2.

Instalacin prepuberal de los sntomas.

Sndrome de la adolescenteBajo peso al nacer.

Hiperinsulinemia.

Perfil anormal de lpidos y lipoprotenas.

Peso corporal normal.

Anovulacin, hiperandrogenismo y poliquistosis ovrica despus de la Adrenarquia prematura.FORMAS DE PRESENTACIONHirsutismo y acnTrastornos menstruales:OligomenorreaAmenorreaSUATrastornos metablicos:obesidad central: LH, Androstenediona, estrona glicemia TG, VLDL, apoproteinas B, HDL PADAcantosis nigricans.

POLIQUISTOSIS OVARICAEl PO caracterstico surge cuando persiste una situacin de anovulacin durante un periodo suficiente .

El PO es el resultado de un trastorno funcional y no de un defecto central o local especifico.

Es un circulo vicioso que se puede iniciar en cualquiera de sus puntos de entrada.DIAGNOSTICO ECOGRAFICOTradicionalmente, del volumen del ovario debido a la presencia de un gran nmero de pequeos folculos y del estroma comparado con ovarios normales.

La poliquistosis ovrica es un signo no una enfermedad

La definicin actual del OP considera 12 o ms folculos de 2-9 mm de dimetro, ya que se ha demostrado que esta combinacin es la que tiene mayor sensibilidad y especificidad y/o un volumen mayor a 10 cc.

La relacin directa entre volumen ovrico total y volumen estromal define la exclusin de este ltimo parmetro

49DIAGNOSTICO ECOGRAFICORecomendaciones tcnicas:

Equipamiento adecuado y operador entrenado.

De regla va transvaginal

Sugerir va transrectal si hay mritos clnicos.

En ciclos regulares: citar das 3-5 del ciclo espontneo o inducido con progesterona si existe oligomenorrea.

DIAGNOSTICO ECOGRAFICOClculo de n de folculos:Deben contarse en sentido longitudinal y APDeben haber 12 o ms folculos de 2-9 mm de dimetro cada uno, medido en 2 secciones. Clculo del volumen ovrico:Frmula: DM longitud X DM transverso X DM antero posterior X 0.5 > DE 10 cc.

Evitar la apariencia subjetiva y un ovario con los criterios anteriores es vlido.DIAGNOSTICO ECOGRAFICOExclusionesDescripcin del estroma ovrico (densidad y cantidad).Distribucin de los folculos.No se debe aplicar en pacientes usuarias de anticoncepcin hormonal.Repetir en el ciclo siguiente si el ovario presenta patologa funcional como: cuerpo lteo, quiste folicular. Salvo que el contra lateral cumpla los requisitos.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIOAndrgenos: DHEA-S: F. Folicular temprana. VN(1-3.5g/ml); SOP: 4.3g/ml. Marcador exceso andrgeno adrenal.

Androstenediona: F. folicular temprana, VN(0.8- 2.03 ng/ml) SOP: 2.2ng/ml. Marcador de andrgeno ovrico.

ndice de andrgenos libres: anormal > 4 (TT/SHBG x 100); S 75% - E 86%.

Globulina de unin de las hormonas sexuales: M: 51nmol/L; SOP:< 37nmol/L. Marcador de RIDIAGNOSTICO DE LABORATORIOLH:Relacin L/FSH >2.Pulsos mas amplios y frecuentes.Insulinemia:Tcnica Clamp euglicemico hiperinsulinemico: administracin simultanea de insulina y glucosa, < captacin glucosa >resistencia insulina. VN 4.45 mg/kg/min.Prueba sensibilidad a insulina.Prueba de tolerancia a insulina: IMC 30 VN: 0.012-0.017.DIAGNOSTICO DE LABORATORIOInsulinemia:Prueba oral de tolerancia a glucosa. Insulina basal: SOP >20U/ml. Razn glucosa/insulina: SOP 107; S: 81%,E: 74%Otras:GH17OHPEstrgenos

Test de tolerancia a la glucosa100 grs:En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecarga.

Hace diagnstico con 2 o ms valores alterados. VN ( 105 - 190 - 165 - 145 mg dl)

75 grs:

Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin restriccin de hidratos de carbono previa.

Se administran 75 grs. de glucosa en 300 ml. de agua en 5 minutos.

Si la glicemia a las 2 hrs. post sobrecarga es > a 140 mg/dl hace el diagnstico.

TRATAMIENTO produccin y niveles de andrgenos

Proteger el endometrio de niveles sostenidos de estrgenos

Apoyar la reduccin de peso

Evitar el Hiperinsulinismo (enfermedad cardiovascular y diabetes)

Induccin de ovulacin

TRATAMIENTO: anomalas metablicasPerdida de peso: tejido adiposo visceral, sensibilidad insulina y PA.

Restriccin de energa: dislipidemia, actividad del inhibidor del plasminogeno, acidos grasos libres, P450c17, Liplisis basal. Composicin de la dieta:Alta en protenas: 15-30%CHO: 40%Grasas: 30%

5 % de peso inicial se recupera la ovulacinEl adelgazamiento y el ejercicio fsico 58% DM en comparacin con 31% con tratamiento con Metformina Razones para usar sensibilizadores a la insulina en SOPMejora en los niveles de Andrgenos

Normalizacin de las reglas

Incremento en la ovulacin espontnea 40%

Mejor respuesta a la induccin de la ovulacin

Mejora en los parmetros metablicos y lpidosComo actua la Metformina?La metformina reduce el nivel de glucosa sin causar una reduccin de los niveles de glucosa en sujetos normoglucmicos.

Aumenta la sensibilidad a la insulina en tejidos diana, IP3 quinasa del receptor insulinico.

Resulta: un transporte incrementado de glucosa en el interior de la clula, un aumento de la oxidacin de glucosa y a un incremento en la incorporacin a glucgeno. Como actua la Metformina?En el hgado, la metformina inhibe la gluconeognesis

Reduccin en la oxidacin de los acidos grasos

La actividad anorxica de la metformina favorece la prdida de peso y, por lo tanto, da soporte a las medidas de reduccin y/o conservacin de peso.

PAI-1 y endotelina riesgo de enfermedades cardiovasculares.Razones para utilizar los sensibilizadores a la Insulina en SOP: MEJORIA EN LOS ANDROGENOSReduccin de la testosterona srica libre

.Numerosos estudios han demostrado que tanto las mujeres delgadas y obesas con SOP reducen sus niveles de testosterona libre cuando son tratadas con metformina, troglitazona o d-chiro-inositol. Esto puede estar acompaado de incrementos en SHBG. METFORMINADosis:1275- 2550 mg diarios2 dosis de 250 mg y 1 de 500 mg1 de 250 mg y dos de 500mg.3 de 500 mg Seguimiento c/8 semanas por 6 mesesEvaluar condicin del ciclo menstrual ultrasonograficos y efectos secundarios METFORMINAEFECTOS COLATERALES:NuseasVmitosDiarreaCefaleaAnorexia Sabor metlico

Criterios de exclusin:IRCCreatinina mayor de 1.5 mg/dlICCAcidosis lcticaHepatopatas.TROGLITAZONAReduce la produccin heptica de glucosa

Aumenta el consumo de glucosa dependiente de insulina en musculo esqueltico.

Acta como ligando especifico de la PPAR, esencial para el control del metabolismo de la glucosa y lpidos.

Dosis:400mg diarios por 12 semanas.Se retiro del mercado por toxicidad hepticaD-quiro InositolMediador de la accin de la insulina en el tejido diana , aumenta su sensibilidad y aumenta la tasa de ovulacin , no esta comercializado.CITRATO DE CLOMIFENO: INDUCCION DE LA OVULACION.Derivado trifeniletilenico no esteroideo.Propiedades antiestrognicas principalmente.ndice de xito 75-80%Compite por los receptores estrognicos nucleares, se une por tiempo prolongado y agota las concentraciones de los receptores. feed-back negativo a nivel hipotalmico, GnRH, FSH, simultaneo de LH, pero CC induce maduracin folicular , E2, pico LH y Ovulacin 7 das al termino del tx.Citrato de clomifenoMecanismo de accin En mujeres con anovulacin SOP

Aumenta de amplitud de los pulsos de GnRH, pero no su frecuencia.

Surgen 1 o mas folculos hasta madurar, en paralelo las concentraciones de estrgenos aumentan inducen pico de LH y la ovulacin En que ya estn aumentados los plusosEstimulan mecanismos endocrinos normales.71Citrato de clomifenoIndicaciones Mujeres anovulatorias: Funcin tiroidea normalConcentraciones normales de prolactina y ausencia de galactorreaSignos de produccin estrgeno endgenoE2 srico (superior a 40pg/ml) Respuesta menstrual normal a la estimulacin de progesterona (grupo II OMS disfuncin hipotlamo hipofisiaria)Ineficaces en la grupo I necesitan estimulos directos sobre la hipofisis GnRH exogena pulsatil y el ovario (gonadotropinas exogenas)72Pautas de tratamiento con clomifenoAdmn. v.o. el 2 - 5 da despus del inicio de la menstruacin.En mujeres amenorreicas el tratamiento puede iniciarse una vez descartado embarazoDosis 50 a 150 mg/ da durante 5 das se aumenta a razn 50 mg en los ciclos posteriores hasta lograr la ovulacin

Efectividad: 50mg(52%) 100mg(22%)

73LETROZOLInhibidor de la aromatasaEstimula la foliculogenesis.Inhibe produccin perifrica de estrgenos Sin efectos sobre endometrio.Frena Feed- back negativo FSHAumenta sensibilidad folicular a FSHDosis: 2.5 mg del 3-7 da.7 da LH, E2 y andrgenos. GnRHGnRH: pulstil continua mediante minibomba programable porttil(24 horas) IV o SC IV 2,5-5,0 frente a 15- 20ug/pulsos, fisiolgica y eficazSe metaboliza con rapidez. VM 10 -40 min.Se debe dar tratamiento previo con agonistas de la GnRH de accin prolongada sc diaria durante 6 a 8 semanas antes de iniciar tratamiento pulstil.El CC es frmaco de eleccin para induccin de ovulacin en mujeres estriles anovulatorias, seguido GnRH pulstil.

Len compararacion de los picos concentraciones sericas que resultan de la admon. IV y remeten efectivamente la secrecion hipotalmica pulsatil de GnRH. El tratamiento subcutaneo origina una concentracion baja mas continua de estimulacion de GnRH sin picos evidentes.75INDUCCION QX DE LA OVULACIONReseccin en cua de los ovarios:Desde 1906, 80% normalizacin de la menstruacin, 63% embarazos.

Androstenediona, testosterona, E1 y E2.

Favoreciendo la maduracin folicular.

Abandonada por xito de terapia no qx.

Multipuncin ovrica laparoscopica:Mujeres resistentes a clomifeno.

Disminuir concentraciones intraovricos de andrgenos y en post operatorio se encuentra disminuido testosterona y inhibina.

Contribuyendo al incremento de FSH

Riesgo: adherencias

SUPRESION OVARICAACO:Dosis bajasSupresin de la secrecin de gonadotrofinas andrgenos ovricos sntesis de SHBGInhibicin de la fijacin de DHT eficacia de antiandrgenosProteccin del endometrio Anticoncepcin segura acn e hirsutismoHIRSUTISMO ES DE LENTA RESPUESTA AL TRATAMIENTO TRATAMIENTO AL MENOS 6 MESESCRECIMIENTO DEL PELO ESTA PREDERTEMINADOCERAS, AFEITADORAS O LASERANTIANDROGENICOSAcetato de ciproterona: DIANE, DIANETTE, DIANE 35(2m AC + 30-50 g etinil estradiol)

POTENTE PROGESTAGENO.

Inhibidor competitivo de los receptores androgenicos.

5- reductasa en la piel

andrgenos ovricos

Inhibe liberacin de gonadotrofinas.Hirsutismo mejora a los tres mesesPauta secuencial inversa .

Dosis: AC 50- 100 mg ID, Das 5-14 ciclo mas 30-50 g de etinilestradiol 5-25 dias x 3-6 meses = admon de 2mg ACRAM:FatigaDisminucin de la libidoAumento de pesoMastalgia

ANTIANDROGENICOSInhibe la P450c17 .

dimetro y densidad de los capilares.

vello facial.

Dosis inicial: 100mg ID x 6 meses.Espirinolactona: Antagonista de la aldosterona.

Inhibe la sntesis de andrgenos ovricos y suprarrenales

Ocupa receptores DHT, en folculo piloso.

Inhibe la 5- reductasa.ANTIANDROGENICOSEfectos secundarios:

Diuresis

Fatiga

Hemorragia uterina disfuncional

Precaucin en ancianas y diabticasESPIRINOLACTONA:

Respuesta lenta

Resultados 6 meses y disminuir dosis 25-50 mg.

Utilizar con ACO

ACO solo ha sido decepcionante.ANTIANDROGENICOSFlutamida:Bloquea receptores androgenicos.

Sin efectos progestgenos, estrognicos, glucocorticoides ni antigonadotroficos.

Dosis: 250 mg BID x 12 meses.Inhibe directamente el crecimiento del pelo.HepatotoxicoAdmon. Dosis bajasSeguimiento de enzimas hepticas Eficaz e tratamiento de la alopeciaANTIANDROGENICOSFinasteride:Inhibidor competitivo especifico de la 5-reductasa.

No altera los pulsos de LH, ni niveles de T, Androstenediona, E2 o SHBG.

Bloquea conversin de T en DHT.

DHT y G-3 androstenodiol.

Menos potente que flutamida y espirinolactona por carecer de actividad contra 5-R tipo IDosis: 1- 5 mg ID til en alopecia postmenopusica sin efectos adversosANTIANDROGENICOSClorhidrato de eflornitina (Vaniqa)Crema 13.9%Inhibe la ornitina descarboxilasa.En la papila drmica enzima responsable del crecimiento del pelo.Retrasa crecimiento y ablanda el pelo.Reaparece pelo 8 semanas al termino de tratamiento

Utilizar en vello facial despus de la menopausiaANTIANDROGENICOSCimetidina:300 mg QID

Menos potente

Respuesta clnica decepcionante

Tratamiento continuo indefinido.Ketoconazol:400mg al da

Bloque sntesis andrgenos

Inhibe citocromo P450

RAM a nivel heptico.

Tiempo prolongado suprime produccin adrenal de corticosteroidesDIAGNOSTICO DIFERENCIALHipertecosis: clulas tecales luteinizadas en el estroma, hiperandrogenismo mayor. Dx: histologicoTumores del ovario: teratomas qusticos benignos, luteomas y gonadoblastomasHiperplasia de las clulas del hilio o del estroma: menopausia.Disgenesia gonadal: ausencia del aparato folicular.Sndromes adrenales: HSC de aparicin tarda.Sd. de Cushing.Tumores adrenales.Hipertiroidismo/hipotiroidismo. Hirsutismo idioptico.

GRACIAS POR SU ATENCIONHay que estudiar mucho para saber un poco.