A testsúlyhoz és a testmagassághoz tartozó BMI-értékek. Piros színnel kiemeltük a 30 feletti (elhízott), sárga színnel a 24-30 közötti (túlsúlyos) és zöld színnel a 24 alatti (normális) értékeket.

Testsúly(kg-ban) Testmagasság (cm-ben)

155 160 165 170 175 180 185 190 195 200

55 22,9 21,4 20,2 19,0 17,9 16,9 16,0 15,2 14,4 13,7

60 25,0 23,4 22,4 20,7 19,6 18,5 17,5 16,6 15,7 15,0

65 27,0 25,3 23,8 22,4 21,2 20,0 19,0 18,0 17,1 16,2

70 29,1 27,3 25,7 24,7 22,8 21,6 20,4 19,3 18,4 17,5

75 31,2 29,2 27,5 25,9 24,5 23,1 21,9 20,7 19,7 18,7

80 33,3 31,2 29,4 27,6 26,1 24,6 25,3 22,1 21,0 20,0

85 35,4 33,2 31,2 29,4 27,7 26,2 24,8 23,5 22,3 21,1

90 37,5 35,1 33,0 31,1 29,4 27,7 26,3 24,9 23,6 22,5

95 39,5 37,1 34,9 32,8 31,0 29,3 27,7 26,3 25,0 23,7

100 41,6 39,0 36,7 34,6 32,6 30,8 29,2 27,7 26,3 25,0

105 43,7 41,0 38,6 36,3 34,3 32,4 30,7 29,0 27,6 26,2

110 45,8 42,9 40,4 38,0 35,9 33,9 32,1 30,4 28,9 27,5

Dr. Winkler GáborDr. Baranyi Éva

Cukorbetegek kézikönyve

A könyv megjelenését támogatta:

Dr. Winkler GáborDr. Baranyi Éva

Cukorbetegekkézikönyve

© Dr. Winkler Gábor, Dr. Baranyi Éva, 2006

Sorozatszerkesztő: Prof. Dr. Winkler GáborSzakmai lektor: Dr. Hídvégi TiborFelelős szerkesztő: Dr. Böszörményi Nagy Klára

Minden kiadói jog fenntartva. A mű egészének vagy részleteinek fordítása, utánnyomása, ábráinak vagy táblázatainak átvétele, elektronikus adathordozón rögzítése vagy bármilyen más módon történő sokszorosítása kizárólag a kiadó előzetes engedélyével történhet.

SpringMed Kiadó Kft.Honlap: www.springmed.huFelelős kiadó: Dr. Böszörményi Nagy KláraTipográfia és borítóterv: Németh JánosGrafika: Vékony ÁgnesTördelés: Sárközy AndreaMarketing: Garai Anna és Tomka Dorisz

SpringMed Betegtájékoztató Könyvek – DIABETOLÓGIA®Dr. Winkler Gábor – Dr. Baranyi Éva: Cukorbetegek kézikönyve SpringMed Kiadó, 2006ISBN 963 9456 95 0HU ISSN 1787-8829

Nyomás és kötés: Fischerman Kft.

Tartalom

AjánlásBevezetésA szervezet anyag- és energiaforgalma

A tápanyagok és sorsuk a szervezetbenNapi energia-szükséglet és kiszámolásaMi az inzulin és hogyan vesz részt a szénhidrát-

anyagcsere szabályozásában?A szénhidrát-anyagcsere szabályozásában

résztvevő egyéb hormonokA szénhidrátanyagcsere-zavarok osztályozása

Emelkedett éhgyomri vércukorszinttünetek nélkül, IFG

Csökkent cukortűrő-képesség (csökkent glukóz-tolerancia), IGT

Cukorbetegség (diabétesz mellitusz)A metabolikus szindróma

A szénhidrátanyagcsere-zavarok kórismézéséneklehetőségei (diagnózis)

A terheléses cukorvizsgálat (vércukorterhelés)Vércukormeghatározás laboratóriumi módszerrel

és vércukormérő készülékkelVércukor önellenőrzésA vizelet cukortartalmának méréseA vizelet aceton tartalmának meghatározásaA cukoranyagcsere ellenőrzésének hosszú távú

mutatóiA cukorbetegség típusai és klinikai megjelenésük

Az 1-es típusú cukorbetegségA 2-es típusú cukorbetegségA cukorbetegség egyéb formáiA terhességi cukorbetegség (gesztációs diabétesz)

A cukorbetegség szövődményeiA cukorbetegség sürgősségi (akut) szövődményei

Vércukoresés (hipoglikémia)Magas vércukorszinttel (hiperglikémia) járó

sürgősségi állapotokA cukorbetegség késői szövődményei

A kis-ereket érintő („mikroangiopátiás”)elváltozások

A szem ideghártyájának károsodása (retinopátia)A szem cukorbetegség okozta egyéb károsodásaiA vese cukorbetegség okozta megbetegedése

(nefropátia)Cukorbetegségben előforduló egyéb

vesebetegségekA cukorbetegség idegeket érintő szövődményei

(neuropátia)A diabéteszes lábA nagy-ereket érintő („makroangiopátiás”)

elváltozásokA cukorbetegség megelőzése és kezelése

Megelőzhető-e a cukorbetegség?A cukorbetegség kezelése

Az emelkedett vércukorértékek kezelése(a glikémiás kontroll biztosítása)

Az orvosi étrendi kezelés (diéta)Fizikai aktivitás, testmozgás, sportA vércukorcsökkentő tablettás kezelésTablettás kezelés és inzulin együttes alkalmazásaInzulinkezelés

Az inzulinpumpa, mint az inzulinkezelésspeciális formája

A hasnyálmirigy-átültetés (transzplantáció)lehetőségei és formái

A vérzsír eltérések kezelése

Az emelkedett vérnyomás kezeléseA vérlemezke-összetapadást gátló kezelés

A cukorbetegség és a mindennapi életCukorbeteg a családbanPályaválasztásA munkahely és a munkatársak tájékoztatásaUtazásFogamzásgátlásTerhességTeendők társbetegségek fellépte, műtét

szükségessége eseténCivil szervezetek cukorbetegeket segítő

tevékenységeSzójegyzék – orvosi kifejezések magyarázataAjánlott irodalomHasznos címek, linkekEgyüttműködő partnerekMACOSZ-taglistaGyógyszerészi Diatétesz-programCBE-klubok listájaMagyar nyelvű diabetes újságokTápanyagtáblázatNeuroteszt önellenőrző tapaszSpringMed Kiadványok listája és elérhetősége

Ajánlás

Az olvasó jelenleg a cukorbetegséggel foglalkozó, alapismereteket tárgyaló, népszerű formában, de tudományos igénnyel megírt könyvet tart a kezében, amely a SpringMed Kiadó Betegtájékoztató Könyvek sorozatának egyik legújabb tagjaként látott napvilágot.

Hazánkban a diabetológia terén jelentős hagyománya van a betegtájékoztató könyvek írásának, kiadásának. Nem vitás, hogy ilyen jellegű könyvekre nagy szükség van, hiszen a cukorbetegség hazánkban népbetegségnek számít, az érintett betegek száma meglehetősen magas. A mindennapi klinikai gyakorlatból jól tudjuk, hogy milyen gyakran merülnek fel a betegekben egyszerűbb vagy kicsit bonyolultabb kérdések betegségükkel kapcsolatban. A jelenlegi könyvben a cukorbetegség szinte egész vertikuma tárgyalásra kerül: kezdve az élettani alapoktól a klinikai tüneteken át a szövődmények kérdéséig. Természetesen hangsúlyos rész a könyvben az idült szövődmények áttekintése és a kezelés lehetőséginek tárgyalása. A könyvben a cukorbetegek mindennapi életével kapcsolatos gondokat is érintik a szerzők.

A szerzőpáros mindkét tagja jelentős klinikai tapasztalattal rendelkezik a cukorbetegek ellátása terén, hiszen gyakorló orvosok. Munkájuk a felnőtt cukorbeteg-gondozással kapcsolatos, de naprakészen követik a diabetológiai irodalom újdonságait, s ez a tény a könyv olvasása közben jól érezhető. Ezek a körülmények garanciát jelentenek arra nézve, hogy az érdeklődő olvasó alapos, szakszerű,

de könnyen érthető válaszokat kap a cukorbetegséggel kapcsolatban a betegekben gyakran felmerülő kérdésekre.

Prof. Dr. Jermendy GyörgyA Magyar Diabetes Társaság elnöke

Bevezetés

A cukorbetegség (latin elnevezésével diabetes mellitus (ejtsd diabétesz mellitusz) a legrégebben ismert krónikus betegségek egyike: első említése a Krisztus előtti XVI. században keletkezett Ebers papíruson található. Jellemző megjelenési formáinak, kezelési lehetőségeinek számbavétele szerepel indiai, görög, római, majd neves középkori orvosok, pl. Paracelsus munkáiban is. A létrejöttével, kórszármazásával kapcsolatos kutatásoknak azonban csak a hasnyálmiriggyel való összefüggésének XIX. századi felismerése, s a benne elhelyezkedő, speciális szerkezetű belső elválasztása rész, az első leírójáról Langerhans-szigetnek nevezett egység felfedezése adott különös lendületet. Közben folyamatosan fejlődött a vér- és vizeletcukor-tartalom laboratóriumi kimutatásának eszköztára is. Az inzulin 1921-ben történt felfedezése, majd terápiába állítása (1922) a modern kori orvostudomány egyik legnagyobb eredményeként addig nem remélt távlatokat nyitott meg gyógyításában is, amit a szájon át szedhető vércukorcsökkentő tabletták megjelenése az 1940-es évek végén (szulfanilureák) és az 50-es évek elején (biguanid-származékok) tovább erősített.

A cukorbetegség a XX. század hatvanas éveitől kezdve döntően környezeti hatásokra visszavezethetően egyre növekvő gyakoriságúvá vált, a második ezredfordulót megelőző évtizedekben pedig már népbetegségként tartjuk számon. Egy világstatisztikai előrejelzés az 1994-es év 11,5 millió 1-es és 99,9 millió 2-es típusú cukorbetegével szemben 2010-re 23,7 millió 1-es és 215,6 millió 2-

es típusú cukorbeteggel számolt – különösen nagyarányú előfordulást prognosztizálva a fejlődő, valamivel kisebb mértékű növekedést az ún. civilizált világ országaiban –, a becslést azonban már néhány év múlva módosítani kellett. Zimmet professzor 2003-ban megjelent közleménye 2025-re 370 millió cukorbeteget valószínűsít, és további 500 millió olyan személyt, akinél a cukoranyagcsere enyhébb fokú károsodása áll fenn (azonban egy részük belátható időn belül maga is cukorbeteggé válik,). Mértékadó források szerint a diabétesz előfordulása fejlett országokban a lakosság 5,0-5,5%-át érinti, az elhízás növekvő mértékű gyakorisága és ennek a cukorbetegséggel való közvetlen összefüggése alapján azonban igen megalapozottan számolhatunk ennél nagyobb előfordulási aránnyal. Ez a szám nem tartalmazza az aktuálisan még fel nem ismert eseteket, valamint a cukorbetegség előállapotában lévőket (akik cukoranyagcseréje már nem normális, de a károsodás még nem éri el azt a mértéket, amelyet cukorbetegségnek tartunk).

Ha figyelembe vesszük, hogy minden ismert felnőttkori 2-es típusú cukorbetegre legalább még egy fel nem ismert esetet számolhatunk, és még egyszer ennyi a cukorbetegség előállapotában lévők száma, képet alkothatunk a megbetegedés népegészségügyi hatásairól. A hazai előfordulási gyakoriságról nincsenek pontos ismereteink, a szórványos területenkénti felmérések adatait extrapolálva azonban a nyugat-európaival azonos előfordulás valószínűsíthető.

A szénhidrátanyagcsere-zavarok minden formája, így a cukorbetegség sikeres kezelése is az érintett személy és az egészségügyi ellátók közös feladata (és felelőssége).

A cukorbetegség egy életen át tartó krónikus betegség, amely a korszerű kezelési eljárások alkalmazásával a nem cukorbetegekével csaknem azonos életminőséggel járhat. A kezelés legfőbb célja, hogy az érintett személy életkilátásai egészséges kortársaival azonosak lehessenek. Ehhez nélkülözhetetlen a páciens és közvetlen környezete – mindenekelőtt a család – aktív közreműködése, hogy az ellenőrzés és a kezelés folyamatos és pontos legyen. Az

együttműködés az orvos és betege, a beteg és hozzátartozói között folytonosan oda-vissza jelentő, a szükséges ismereteket szinten tartó és az új ismeretanyaggal lépést tartó „tanulókapcsolat” kell, hogy legyen, ami a hosszú távon is sikeres kezelés alapfeltétele.

A cukorbetegséggel kapcsolatban a betegek és környezetük, de az egész társadalom vonatkozásában is ma még sok a téves ismeret, félreértelmezés, félelem és bizonytalanság. Fontos, hogy az érintettek rendelkezzenek azokkal az ismeretekkel, amelyek megkönnyítik számukra a megbetegedés és a szükséges kezelési eljárások megértését, egyszersmind segítenek az egészségügyi személyzettel létesítendő partneri kapcsolat kialakításában.

Ez a könyv egy új betegtájékoztató sorozat első kötete. Arra tesz kísérletet, hogy átfogó képet adjon a cukorbetegség létrejöttéről, formáiról, az egyes típusok sajátosságairól, tüneteiről, kezelési lehetőségeiről, az ellenőrzés módszereiről, a páciensek és az egészségügyi személyzet, valamint a betegek hozzátartozóinak megfelelő hozzáállásáról, feladatairól, összefoglalja azokat az alapvető ismereteket, amelyek segítenek a szükséges tájékozottság megszerzésében. Hazánkban nagy múltja van a betegeket felvilágosító kiadványoknak. Néhány munka időközben hiánycikké vált, néhány jelenleg is kapható a könyvesboltokban, mint ahogy hozzáférhetők az ismereteket bővítő kiadványok a gyógyszertárak polcain és a szakellátóhelyeken is. Mindegyik kiadvány hasznos segítséget jelenthet az ismeretek megszerzésében.

Könyvünk a tervezett sorozat koncepciójához igazodóan az élettani alapokról indul. Ezután röviden számba veszi azokat a tényezőket és folyamatokat, kórélettani történéseket, amelyek az anyagcserezavar kialakulásához vezetnek, ismerteti a diabétesz és a megelőző állapotok fajtáit és kezelési lehetőségeit, valamint azt, hogy hogyan előzhetők meg a legnagyobb hatékonysággal a betegség akut és krónikus szövődményei, milyen kezelési irányelvek követendők a cukorbetegséggel társuló vagy együtt fellépő kísérő betegségek ellátásában, melyek a páciens, és melyek az egészségügyi ellátók feladatai, lehetőségei. Röviden érintjük a megbetegedéssel

(pl. megelőzhetőségének lehetőségeivel) és kezelésével (pl. inzulintapasz, hasnyálmirigy-átültetés különböző formái, alternatív inzulinadagolási formák, folyamatos vércukormérés, automata inzulinadagoló rendszerek stb.) kapcsolatban leggyakrabban felmerülő vitatott vagy még eldöntetlen kérdéseket is.

A kötet anyagát több évtizedes gondozási tapasztalat, a beteg-konzultációk során leggyakrabban felvetett kérdések figyelembevételével állítottuk össze. A gyors tájékozódás biztosítását szem előtt tartva választottunk részletes, egy-egy fejezeten belül alfejezetekre tagolódó tartalomjegyzéket, valamint betűrendbe szedett külön tárgymutatót.

Őszintén reméljük, hogy összeállításunk segítséget nyújt a betegség megismerésében és megértésében, a napi élet kapcsán felmerülő problémák megoldásában. Figyelmünk nem terjedhetett ki minden részletre. Észrevételeiket, javaslataikat köszönettel fogadjuk, hiszen útmutatóként szolgálhatnak a sorozat következő darabjainak elkészítésében.

A szerzők

A szervezet anyag-és energiaforgalma

Az élő szervezetek működésükhöz energiát igényelnek, amelyet a táplálékkal felvett tápanyagok biztosítanak. A tápanyagoknak három fő formáját a fehérjék (energiaérték 4,2 kalória/gramm), a zsírok (9,1 kalória/gramm) és a szénhidrátok (4,2 kalória/gramm) képezik. Mellettük jelentős a táplálékkiegészítők (ásványi anyagok és nyomelemek, vitaminok, valamint élelmi rostok) étrendi és élettani szerepe is.

A tápanyagok és sorsuk a szervezetben

A fehérjék aminosavakra történő lebomlásukat követően a szervezet szöveteinek felépítését (struktúr- és támaszelemek) és működését biztosító alkotórészekké (enzimek, hormonok, sejten belüli alkotóelemek stb.) épülnek föl, emellett a májban szénhidrátforrásként is szolgálnak. Átlagos fizikai munkát végző felnőtt ember fehérjeszükséglete naponta és testsúly-kilogrammonként 0,9-1,2 gramm, és ennek felét magas biológiai értékű, állati eredetű fehérje (hús, tojás, tej) formájában tanácsos biztosítani. Nehéz testi munka mellett, valamint terhes és szoptató nők esetében a fehérjeszükséglet megnő (1,5 gramm/kg/nap értékig emelkedhet). Nagyobb a fejlődő szervezet szükséglete gyermekkorban is (2-4 gramm/kg/nap). Magasabb életkorban, valamint fizikai inaktivitás esetén viszont a szükséglet az

összenergia-igénnyel arányosan csökken. A korszerű táplálkozás élettani elvek szerint a felnőtt ember energiaszükségletének mintegy 15%-át biztosítja a fehérjebevitel.

A zsírok magas kalóriaértékük folytán koncentrált energiaforrásként szerepelnek, emellett nélkülözhetetlenek az ún. zsírban oldható vitaminok felszívódásához. A szervezetbe részben a táplálékkal jutnak be, részben a májban szintetizálódnak. Zsírsavakból épülnek fel, amelyeken belül szerkezetük alapján megkülönböztetünk telített, egyszeresen, illetve többszörösen telítetlen formákat. Ez utóbbiak az emlősök szervezetében nem képződnek, a szükséglet tehát csak bevitellel fedezhető (ezeket „esszenciális” zsírsavaknak is nevezzük). Többszörösen telítetlen zsírsavak nagy mennyiségben fordulnak elő tengeri halakban és a vajban. A napi zsírszükséglet a teljes energiaigény 20-30%-a, s ez egyben a „célszerű” zsírfogyasztás felső határa is. E mennyiségen belül 1/3-1/3-1/3 arányban ajánlják telített, egyszeresen, illetve többszörösen telítetlen zsírsavak bevitelét. Az „esszenciális” zsírsavak napi szükséglete 6-8 grammra tehető. A túlzott zsírbevitel az egészséget károsan befolyásolja. A szervezetben lévő, energiaszolgáltatásra aktuálisan fel nem használódott zsírmennyiség a zsírraktárakban tárolódik. Szervezetünkben zsírképzés és zsírbontás is zajlik. Kismértékben mindkét irányú átalakulás folyamatosan zajlik, táplálkozást követően azonban az előbbi, táplálkozási szünetben, vagy az energiaszükséglet hirtelen megnövekedése idején az utóbbi kerül előtérbe. A vér zsírtartalmának összetevői laboratóriumi módszerekkel meghatározhatók. Korábban elsősorban a koleszterin mennyiségére irányult a figyelem, ma azonban az összkoleszterin-tartalom mellett fontosabbnak tartjuk a különböző vérzsírkomponensek mennyiségét, illetve a koleszterin-összetevők arányát. Közülük az ún. LDL-koleszterin (az LDL rövidítés az alacsony sűrűséget jelző komponens angol elnevezéséből származik) az érelmeszesedést elősegítő, a HDL-koleszterin pedig azzal szemben védőhatású frakció. (Mindkét összetevőn belül további alcsoportokat

is elkülönítenek.) Érelmeszesedést okoz egy további összetevő, a vér triglicerid tartalmának emelkedése is.

Az emberi szervezetben a zsírok az alábbi formákban fordulnak elől, illetve keringenek a vérben:Koleszterin: emelkedett vérszintje érelmeszesedést okoz.LDL-koleszterin: emelkedett értéke érelmeszesedést okoz.HDL-koleszterin: érelmeszesedés ellen védő lipoprotein. Triglicerid: emelkedett értéke érelmeszesedést okoz.

Tekintettel az állati eredetű zsiradékok magas koleszterintartalmára és az érelmeszesedéssel való szoros összefüggésére, az állati zsiradékok háttérbe szorítása mellett a növényi zsiradékok étrendbe történő fokozott beépítése kívánatosnak tartható.

A szervezetben található zsírszövet mind sejtes összetételét, mind működését tekintve eltérő. Két fő formáját a bőr alatti, ill. a szerveket körülvevő ún. zsigeri (viszcerális) zsírszövet képezi. A zsírszövet nemcsak mechanikus védelmet, a hőszabályozást segítő, energiaraktározó feladatot tölt be, hanem az anyagcsere-folyamatokat befolyásoló, hormonhatású anyagok (adipokinek, adipocitokinek) termelésével is aktív szerepet tölt be az anyagcsere-folyamatok szabályozásában is.

A zsírszövet felszaporodása elhízást eredményez. Ha ez döntően a hasi zsírszövetet érinti, ún. alma (férfias android, törzsi vagy felső testfél) típusú elhízás jön létre. Az itt termelődő adipocitokinek nagyobb mennyiségű jelenléte az anyagcsere-folyamatokat kedvezőtlen irányban befolyásolja.

Ha döntően a bőr alatti zsírszövet mennyisége nő meg, az elhízás klinikai megjelenése eltérő. E formára a test alsó részének zsírtöbblete jellemző, ezért körte (nőies ginoid vagy alsó testfél) típusú elhízásnak nevezik. Bár a zsírszövet bármely formájú

felszaporodása károsítja az anyagcserét, ez utóbbi megjelenésű esetek hatása kisebb mértékű az előzőénél.

A tápláltsági állapot jellemzésére korábban egyszerű számításokat használtak.

Ilyen volt pl. a Broca-szám, amely a cm-ben kifejezett testmagasság 100 feletti részében maximálta a még megengedhető testsúlyt. A módosított Broca-szám az előbbi számításból kiindulva, nemtől és életkortól függően 5-15%-kal alacsonyabb felső súlyhatárt határozott meg. Az „ideális súlyt” az életkort, nemet és a csontszerkezetet figyelembe vevő táblázatokból határozták meg. Mindezen számításokat napjainkban túlhaladottnak tekintjük.

Ma egységesen az BMI-számítást alkalmazzuk (a BMI az angol body mass index = testtömegindex rövidítése), amely a kg-ban kifejezett testsúly és a m-ben megadott testmagasság négyzetének a hányadosa. Mértékegysége kg/m2.Értékét 20–24 között tekintjük normálisnak. 25–30-as érték között túlsúlyról, 30 felett elhízásról, 35-öt elérő vagy meghaladó érték esetén nagyfokú elhízásról beszélünk.

Újabb ajánlások a túlsúly-kategóriát 25–27, az elhízás értékét 27–30 között adják meg, e felett nagyfokú elhízásról beszélnek.

Hasi típusú elhízást jelöl, ha a derék-csípő hányados férfiakban 0,9, nőkben 0,8, illetve a derékkörfogat férfin 94, nőkön 80 cm.

Minthogy a tápláltsági állapot meghatározása nem nyújt támpontot az elhízás típusának tekintetében, annak jellemzésére a derék- és csípőkörfogat s a kettő viszonyát kifejező derék-csípő hányados, vagy egyszerűen csak a derékkörfogat mérését ajánlják

Megfelelő mennyiségű szénhidrátbevitel hiányában károsodik a fehérje- és a zsíranyagcsere is, ezért napi 100 gramm szénhidrát bevitele elengedhetetlen az élettani anyagcsere-folyamatok fenntartásához.

Az energiaszükséglet további 50-55%-át szénhidrátokkal fedezzük.

A táplálék szénhidrátjai részben összetett cukrok (poliszaharidok), részben két egyszerű cukor összekapcsolódásából álló diszaharidok, részben egyszerű cukrok (monoszaharidok).

1. táblázat. A szénhidrátok csoportosítása

TÍPUS

Monoszaharidok(egyszerű cukrok)

szőlőcukor (glukóz),nyákcukor (galaktóz), gyümölcscukor (fruktóz).

Diszaharidok(2 egyszerű cukorösszekapcsolódásábólkeletkeznek)

répa-, illetve nádcukor (szaharóz, ipariváltozata a szukróz),

malátacukor (maltóz),tejcukor (laktóz).

Poliszaharidok(összetett szénhidrátok)

keményítő (glikogén),pektin és amilopektin,cellulóz.

Poliszaharid pl. a keményítő (glikogén), amelyet nagy mennyiségben tartalmaznak a gabona- és zöldségfélékből álló táplálékok (pl. a kenyér, burgonya és a rizs), a gyümölcsökben előforduló pektin és amilopektin, valamint a túlnyomórészt növényi eredetű táplálékokban található, az emberi szervezet által nem bontható cellulóz.

A diszaharidok közé tartozik a répa-, illetve nádcukor (szaharóz, ipari változata a szukróz), a malátacukor (maltóz) és a tejcukor (laktóz). A répacukor egy-egy szőlő- (glukóz) és gyümölcscukor (fruktóz), a malátacukor két módosult szőlőcukor-molekula (glükopiranóz), a tejcukor egy-egy glukóz és galaktóz összekapcsolódásából épül fel.

Az egyszerű cukrok vagy monoszaharidok közé tartozik a szőlőcukor (glukóz), a nyákcukor (galaktóz) és a gyümölcscukor (fruktóz).

A poli- és diszaharidokat tartalmazó ételek elfogyasztásukat követően monoszaharidokra bomlanak, és egyszerű cukorként szívódnak fel. A szervezet sejtjei glukózt használnak fel, és a vérben is glukóz kering. A fruktóz és a galaktóz is glukózzá alakul a szervezetben. (Lásd. 1. táblázat.)

A glukóz felhasználásához inzulin szükséges, bár egyes szövetek (idegszövet, a szem recehártyája, a vese elemi egységei, az ún. glomerulusok, valamint a vörösvértestek) az inzulintól függetlenül a vér koncentrációjával arányos mértékben, diffúzió útján vesznek fel cukrot. A fölös szénhidráttartalom a májban és az izmokban keményítő (glikogén) formájában tárolódik. A szervezet működéséhez szükséges glukóz a máj glikogéntartalmából szabadul fel, és biztosítja étkezési szünetekben vagy a szükséglet váratlan megemelkedésével járó állapotokban a kívánt vércukorszintet.

ÁSVÁNYI ANYAGOK, NYOMELEMEK ÉS VITAMINOK

A szervezet felépítésében és anyagcsere-folyamatainak szabályozásában nélkülözhetetlen az ásványi anyagok és nyomelemek részvétele. A legfontosabb ásványi anyagok a kalcium, kálium, foszfor, nátrium, magnézium, vas, klór, illetve a nyomelemek közül a króm, cink, nikkel és szelén. Az esetek többségében ezen anyagok napi szükséglete az egészséges étrendnek megfelelő vegyes összetételű táplálék fogyasztásával biztosítható. Az ásványi anyagok normálisnál alacsonyabb, esetenként magasabb

szintje bizonyos kórállapotok kísérőjelensége, és akár panaszok, illetve klinikai tünetek okozója is lehet. Ezen anyagok vérszintje laboratóriumi rutinvizsgálatokkal ellenőrizhető, ami lehetővé teszi az esetleges eltérések időben történő felismerését és korrekcióját. Az ásványi anyagokkal kapcsolatban két tényező jelentőségére külön is felhívjuk a figyelmet. Az egyik a napi sófogyasztás, a másik a kalciumbevitel jelentősége. Míg a szükségesnél nagyobb sóbevitel kerülendő (mivel a vérnyomást emelheti), a szükségesnél kevesebb kalciumfogyasztás, különösen 40 éves kor fölött a csontritkulást segítheti elő. A napi ajánlott sófogyasztás emelkedett vérnyomással, vagy arra hajlammal rendelkező személyek esetében kevesebb, mint 3 gramm. Tej és tejtermékek rendszeres fogyasztása esetén külön kalciumbevitel általában nem szükséges. Ha kalcium kiegészítő alkalmazása szükséges, a napi ajánlott mennyiség 0,5-1,0 gramm közötti. D-vitamin-származék egyidejű szedése esetén inkább kisebb adag választandó, és feltétlenül orvosi ellenőrzés javasolt. Kálium kiegészítő bevitelére leginkább vízhajtók szedésekor, illetve fokozott káliumvesztéssel járó állapotokban pl. hasmenés, felszívódási zavarok esetén stb. kerülhet sor.

Más a helyzet a nyomelemekkel. Elvben ezek vérszintje is mérhető, meghatározásuk azonban költséges, és a tényleges hiányállapotok igen ritkán fordulnak elő. A nyomelemek közül az utóbbi időben a szelén, a cink és a króm különös hangsúlyt kapott. Néhány megfigyelés felvetette, hogy korábban egészséges anyagcseréjű személyeken a krómbevitel tartósan elégtelen volta a cukortűrő-képesség (= glukóztolerancia) csökkenését okozza, illetve, hogy a cinkpótlás javítja az elhúzódó sebgyógyulást. Bizonyított, hogy vegyes összetételű, növényi és állati eredetű fehérjét és zsírokat egyaránt tartalmazó étrend mellett nincs szükség a felsorolt nyomelemek többletbevitelére, sőt a tartós többletbevitel káros is lehet, ezért táplálékkiegészítőkként történő rendszeres használatuk inkább kerülendő.

A különböző vitaminok hiánya jól körülhatárolt klinikai tünetekkel is járó megbetegedéseket okoz. Cukorbetegségben

általában nem kell számolni vitaminhiánnyal. Az idegműködésben játszott szerepére való tekintettel mégis sor kerülhet B-vitamin-készítmények, elsősorban B1-vitamin zsír- vagy vízoldékony változatainak alkalmazására diabéteszes neuropátia esetén (l. később).

Az E- és A-vitamin (illetve az utóbbi előanyaga, a béta-karotin) kísérleti körülmények között védőhatásúnak bizonyult oxidatív károsításokkal szemben, aminek gyakorlati alkalmazására szemészeti és/vagy nagy-ér szövődmények fennállása, máskor kialakulásuk megelőzése vagy késleltetése céljából esetenként sor kerülhet.

A cukorbetegséggel társult terhességben hasonlóan az egészséges anyagcseréjű terhesekéhez is szükség van „magzatvédő” vitaminokat tartalmazó készítmények szedésére az orvos javaslatára és ellenőrzése mellett. E készítmények vitaminkomplexet tartalmaznak, az anya szükségletének és a magzat optimális fejlődésének biztosítására. Cukorbetegeknek ezen felül a terhességben sem szükséges vitaminok kiegészítő szedése. Megfázásos időszakban, valamint lezajlott társbetegségeket követően, műtétek utáni lábadozó időszakban, roborálás (= állapoterősítés) céljából nem kifogásolható vitamin- és nyomelemeket tartalmazó készítmények kúraszerű szedése.

Napi energiaszükséglet és kiszámolása

A szervezet az energiaszükségletét elsősorban zsírok, másodsorban szénhidrátok égetéséből fedezi. (Ritkábban, elsősorban senyvesztő betegségekben, valamint anyagcserekrízis-állapotokban sor kerülhet fehérjék – végső soron a szervezet „saját” anyagai – lebontására, égetésére is.) A szervezet energiaszükségletét több összetevő határozza meg. Az egyik az ún. nyugalmi vagy alapanyagcsere, amely a teljes testi-lelki nyugalom állapotában szükséges energiamennyiség. Ez fiatal férfiak esetében 40 kalória/óra/1 m2

testfelület, nők esetében kb. 10%-kal alacsonyabb. 1,73 m2 átlagos testfelülettel számolva ez egy napra vonatkoztatva férfiak esetében

mintegy 1600 kalóriát jelent. Ehhez az energiaszükséglethez adódik a tápanyagok elégetéséhez, mozgáshoz, munkavégzéshez szükséges többletenergia-igény.

Noha nem tartozik a szorosan vett tápanyagok és a szokásosan figyelembe veendő energiaszolgáltató tényezők közé, röviden említést kell tennünk az alkohol élet- és kórtani vonatkozásairól is. Energiaértéke magas, grammonként 7,1 kcal, közismert káros hatásai folytán azonban a szervezet számára veszély nélkül fogyasztható mennyisége erősen korlátozott. Az emberi szervezet óránként 10 gramm alkohol lebontására képes. Az alkohol ismert káros hatásai mellett a szénhidrát-anyagcsere egyensúlyát is megzavarhatja: gátolja annak az enzimnek a működését, amely a májban tárolt keményítőt bontja. Amikor a vércukorszint pl. étkezési szünetekben vagy megerőltető fizikai munka során csökken, a máj a keményítő bontásából származó cukrot (glukózt) juttat a keringésbe. Alkohol jelenlétében ilyen esetekben károsodik, késik, elmarad, vagy csak elhúzódóan érvényesül a máj cukorkibocsátásának fokozódása, ami cukorbetegeken elhúzódóvá teheti az alacsony vércukorszinttel járó állapotot.

A napi energiaszükséglet meghatározására különböző egyszerű képletek használatosak. Az egyik legelterjedtebb az, amely férfiak esetében a 900 + 10 x a testsúly (kg), nők esetében a 700 + 7 x a testsúly (kg) formulával számol. Szellemi és könnyű testi munka esetén a kapott értéket 1,2-vel, közepes fizikai aktivitást igénylő tevékenység esetén 1,4-gyel, nehéz fizikai munka esetén 1,8-cal megszorozva kaphatjuk meg a napi energiaszükséglet értékét. (Pl. 80 kg-os férfi esetében: 900 + 10 x 80 = (900 + 800) x 1,2 – 1,8 = 2000-2200 kcal; 60 kg-os nő esetében: 700 + 7 x 60 = (700 + 420) x 1,2 – 1,4 = 1350-1550 kcal).

Napi energiaszükséglet, átlagos testsúlyú személyre számolva:

• Szellemi, könnyű testi munka esetén a napi energiaszükséglet

nőknél: 1300 kcal, férfiaknál: 2000 kcal

• Közepes fizikai aktivitás eseténnőknél: 1600 kcal, férfiaknál: 2400 kcal

• Nehéz fizikai munka eseténnőknél: 2000 kcal, férfiaknál: 3100 kcal

Az energiatermelő és -felhasználó folyamatok legfontosabb összekötő és szabályozó láncszeme egy hormon, az inzulin, amely korántsem csak a szénhidrát-anyagcsere irányítója, hanem termelődése és hatása valamennyi anyagcsere-folyamat zavartalan működésének feltétele.

Mi az inzulin és hogyan vesz részta szénhidrát-anyagcsere szabályozásában?

Az inzulin a hasnyálmirigy belső elválasztású részét képező ún. Langerhans-szigetek béta-sejtjeiben termelődik. (Belső elválasztású mirigyeknek a hormontermelő sejtekből álló szerveket nevezzük, amelyek termékeiket, a hormonokat, közvetlenül a véráramba juttatják. A külső elválasztású mirigyek termékei, pl. az emésztőenzimek nem a véráramba, hanem a test valamely üregébe, pl. a gyomor-bél rendszerbe jutnak. A hasnyálmirigy belső és külső elválasztású részt egyaránt tartalmaz.) E szigetek speciális, az inzulint kibocsátóktól különböző sejtjeiben termelődik két másik hormon is, a szénhidrát-anyagcserét ugyancsak befolyásoló glukagon, valamint az ezek és más hormonok termelődésének irányításában szerepet játszó szomatosztatin is.

Egészséges emberben naponta átlagosan 40 egység (E) inzulin termelődik. Elválasztása részben alacsony mértékben, 0,35-0,80 egység E/testsúlykg mennyiségben folyamatos, ez az ún. bazális vagy nyugalmi inzulinszekréció, részben az étkezéseket követően periodikus. Ez utóbbit étkezési többletinzulinnak nevezzük, ami a

napi inzulinszükséglet mintegy felét jelenti. A termelődő mennyiség arányos a vércukor-emelkedés mértékével. Az inzulinelválasztás legfőbb élettani ingere a vércukorszint emelkedése.

Ismert néhány további hormon, amelyek más elsődleges hatásaik mellett szintén szerepet játszanak a vércukorszint szabályozásában. Ezek a növekedési hormon, a mellékvesekéregben termelődő glukokortikoidok, valamint a mellékvesevelő hormonjai, az adrenalin és a noradrenalin a vércukorszintet emelik. Szerepük – többek között – a kívánatosnál nagyobb vércukoreséssel szembeni védelem biztosítása. Stresszhelyzetekben e hormonok termelődése fokozódik.

Az inzulin legfontosabb feladata a vércukorszint állandóságának biztosítása. Az inzulin a sejtek felületén lévő receptorokhoz kapcsolódva fejti ki hatását. A receptorok számának csökkenése, aktivitásának megváltozása, az inzulinhatás csökkenését eredményezi. Az inzulinrezisztencia, azaz az inzulin egy vagy több élettani hatásának csökkenése tartós fennállás esetén a vércukorszint emelkedéséhez vezethet.

Az inzulin elősegíti a glukóz energiaszolgáltató folyamatokban történő felhasználódását, valamint a máj-, izom- és zsírszövetben keményítőként történő raktározódását. Az inzulin szénhidrát-anyagcserét érintő hatásai összességükben a vércukorszint csökkenését eredményezik. Az étkezés a vércukorszintet emeli, a fizikai aktivitás csökkenti. E hatásokra a hasnyálmirigy inzulintermelése többletinzulin-elválasztással, illetve az elválasztás csökkenésével reagál. Ez biztosítja az élettani vércukorszint normális szinten tartását, azaz kis határok 3,5–7,8 mmol/l között történő változását.

A vércukorszint kóros körülmények között az élettaninál magasabb és alacsonyabb is lehet. Magasabb tartomány esetén hiperglikémiáról, alacsonyabb szintje esetén hipoglikémiáról beszélünk.

Az éhgyomri (orvosi nevén: éhomi) vércukorszint normális

értéke vénás plazmából mérve szokásosan 3,5–5,5 mmol/l közötti, de 6,0 mmol/l-ig elfogadható, az étkezést követő vércukorszint tekintetében csak azt a határt ismerjük, ami felett értéke biztosan kóros, ez az érték nagyobb, mint 11,1 mmol/l.

A szénhidrát-anyagcsere szabályozásában részt vevő egyéb hormonok

Az ugyancsak a hasnyálmirigy Langerhans-szigeteiben termelődő glukagonról már tettünk említést. Az inzulinnal szemben a vércukorszintet emeli, elsősorban a máj glukózkibocsátásának serkentése révén. Elválasztása alapvető jelentőségű a vércukoresés megelőzésében és kiküszöbölésében. Fontos tudni, hogy fokozza az inzulin elválasztását is, aminek krízishelyzetekben, gyógyszerként történő alkalmazásakor van jelentősége, erre a 2-es típusú cukorbetegség kezelése kapcsán térünk ki részletesebben.

A szénhidrátanyagcsere-zavarokosztályozása

A jelenlegi nemzetközi osztályozás a szénhidrátanyagcsere-zavarok három típusát különbözteti meg: azt, amikor az éhomi vércukorszint magasabb a normálisnál, de nem éri el a cukorbetegségre jellemző értéket, azt a formát, amikor a cukortűrő-képesség kisebb az egészségesekénél, de még nem utal cukorbetegségre, és magát a cukorbetegséget. Az első két állapot kombinálódhat is egymással.

Emelkedett éhgyomri vércukorszint,tünetek nélkül, IFG

Emelkedett éhomi vércukorszint (az impaired fasting glycemia angol elnevezésből képzett rövidítéssel: IFG) akkor véleményezhető, ha az éhomra laboratóriumban vénás plazmából mért vércukorszint 6,1–6,9 mmol/l közötti értéket mutat. IFG esetében az érintettek egy részében a háttérben álló folyamatok súlyosbodásával cukorbetegség alakulhat ki. Nagy esetszámú népességi vizsgálatok azt mutatták, hogy már ez a viszonylag enyhe cukoranyagcsere-zavar is fokozhatja a keringési veszélyeztetettséget, azaz szív- és érrendszeri betegségek kialakulását.

A kezelés lehetőségei emelkedett éhgyomri vércukorszint (IFG) esetén

Az emelkedett éhgyomri vércukorszint jellegzetes panaszt nem okoz, klinikai tünetekkel nem jár. Felismerése csak célzott vércukorvizsgálat segítségével lehetséges. Gyógyszeres kezelést nem igényel, az életmód megváltoztatására azonban szükség van: testsúlyfelesleggel rendelkezők esetében a súly normalizálása, a túlzott szénhidrát- és energiatartalma miatt a zsírfogyasztás kerülése, rendszeres testmozgás, fizikai aktivitás életmódba építése tanácsos. Más keringési kockázati tényezők (magas vérnyomás, vérzsír-eltérések stb.) célzott keresése, fennállásuk esetén hatékony kezelése szükséges. Legalább évente javasolt a cukoranyagcsere ellenőrzése is.

Csökkent cukortűrő-képesség (csökkentglukóztolerancia), IGT

A másodikként említett állapot az ún. csökkent cukortűrőképesség vagy csökkent glukóztolerancia (az impaired glucose tolerance angol elnevezésből képzett rövidítéssel: IGT). Ez akkor állapítható meg, ha normális éhgyomri vércukorszint mellett a cukorterheléses vizsgálat (l. később,) 120. percében mért vércukorérték 7,8–11,1 mmol/l közötti értéket mutat. A csökkent cukortűrő-képesség sem okoz panaszt vagy tüneteket, felismerése csak vércukor-terheléses vizsgálattal lehetséges. Korai felismerése érdekében elsősorban a fokozott kockázatú személyek vizsgálata indokolt, és ajánlott a vizsgálat évenkénti megismétlése. Az IGT-állapot az IFG-nél még fokozottabban veszélyes: tíz év leforgása alatt, hatékony „életmódkezelés” bevezetése nélkül az érintettek mintegy harmadában alakulhat ki cukorbetegség. Keringési kockázata az IFG-állapoténál nagyobb, megközelíti, de nem éri el a 2-es típusú cukorbetegség veszélyeztető hatását.

A kezelés lehetőségei csökkent glukóztolerancia (IGT) eseténBár a szénhidrátanyagcsere-zavar rendezésére és az eltérés hátterében álló ok(ok), az inzulinhatás csökkenésének elhárítására

több gyógyszerrel is próbálkoztak, a leghatékonyabbnak a megfelelő „életmódkezelés” alkalmazása bizonyult. A fokozott keringési kockázatra tekintettel még fontosabb a társult keringési kockázati tényezők csökkentése. IGT-s állapotú személyek esetében is szükséges a cukoranyagcsere legalább évenként történő ellenőrzése. Vércukor-ellenőrzés akkor is indokolt, ha az anyagcsere rendeződöttnek látszik. A korábban IGT-s anyagcseréjű személyek cukorbetegség iránti fokozott kockázata az anyagcsere aktuális állapotától függetlenül is fennáll. Vércukorcsökkentő gyógyszerek adása IGT-ben jelenleg nem jön szóba, nem zárható azonban ki, hogy ez az álláspont a jövőben módosulhat.

Cukorbetegség (diabétesz mellitusz)

A szénhidrátanyagcsere-zavar legsúlyosabb formája a cukorbetegség.

A cukorbetegség komplex anyagcserezavar: a kezeletlen formában emelkedett vércukorszinttel járó állapot, hátterében elégtelen inzulinelválasztás és/vagy -hatás, ennek eredményeként abszolút vagy relatív inzulinhiány áll, és változó gyakorisággal megjelenő kis- és/vagy nagy-ér szövődmények kísérik.

Ritka kivételektől eltekintve végleges állapot, az anyagcserezavar mértéke azonban az alkalmazott kezelés és a háttérben zajló kórfolyamatok függvényében azonos személy esetében is változhat: súlyosbodhat vagy enyhülhet. Az előzőekben összefoglaltakból láttuk, hogy bár a betegség legjellemzőbb elváltozása kezeletlen állapotban a vércukorszint emelkedése, a fehérje- és a zsíranyagcsere is károsodik. A magas vércukorszint a társult keringési kockázati tényezőkkel együtt kis- és nagy-ér szövődmények kialakulásához vezet (l. később).

Jellemző tünetek hiányában is megállapítható azonban a cukorbetegség, ha két különböző alkalommal történő méréssel az éhomi és/vagy a random vércukor-meghatározás eredménye eléri vagy meghaladja a feltüntetett értékeket. (Míg tehát típusos tünetek esetén a kórisme felállításához elegendő egyetlen azt alátámasztó laboratóriumi adat, tünetek hiányában legalább két, más-más időpontban végzett meghatározás megerősítő adata szükséges.

Cukorbetegség vélelmezhető, ha típusos tünetek (gyakori vizelés, szájszárazság, fogyás, a lehelet aromás illata, esetleg altesti viszketés stb.) mellett az éhgyomri vércukorszint nagyobb, mint 7,0 mmol/l, és/vagy a nap bármely szakában végzett (szakkifejezéssel random, azaz tetszőleges időpontban történő) vércukormérés eredménye 11,1 mmol/l.

Cukorbetegség véleményezhető terheléses cukorvizsgálattal is. Erre olyan esetekben kerülhet sor, ha az aktuálisan panasz- és tünetmentes személy cukorbetegség szempontjából fokozottan veszélyeztetettnek tekinthető, ezért részletes kivizsgálása indokolt, vagy az előző éhomi vércukormérés IFG- és/vagy IGT-állapotot igazolt.

Fokozottan veszélyeztetettnek tekinthető az a személy,1. akinek közvetlen hozzátartozói között cukorbeteg van,2. akinek a családjában halmozottan fordul elő cukorbetegség,3. aki súlytöbblettel rendelkezik,4. aki magasvérnyomás-betegségben szenved,5. akinek kóros vérzsírértékei vannak,6. akinek terhessége(i) során cukoranyagcsere-zavart

állapítottak meg,

7. akinek szülészeti kórelőzményében kora- vagy halvaszülés, fejlődési rendellenességgel született gyermek(ek), valamint 4000 grammnál nagyobb születési súlyú gyermek világrahozatala szerepel.

A szénhidrátanyagcsere-zavarok különböző típusait és jellemző vércukorértékeiket a 2. táblázatban foglaljuk össze.

A metabolikus szindróma

Bár nem tartozik szorosan vett témánkhoz, a kérdéskör lezárásaként röviden szólunk a metabolikus szindrómáról is mint kimutatható szénhidrátanyagcsere-zavarral nem feltétlenül társuló, de a 2-es típusú cukorbetegség leggyakoribb előállapotának tekintett tünetegyüttesről. E fogalom olyan keringési kockázati tényezők összességét jelenti, amelyek végső soron közös kóreredetre, az inzulinhatás csökkenésére, más szóval, inzulinrezisztenciára vezethetők vissza.

2. táblázat. A szénhidrátanyagcsere-zavarok típusai és jellemző vércukorértékei

TÍPUS MÉRT VÉRCUKOR ÉRTÉK (MMOL/L)

TÜNETEK TEENDŐ

Emelkedett éh-gyomri vércukor-szint (IFG)

az éhomi vércu-korszint 6,1–6,9

nincs Életmód változtatás

Csökkent glukóz tolerancia (IGT)

az éhomi vércukor érték normális, de a terheléses vizs-gálat 2. órájában az érték 7,8–11,1 közötti

nincs Életmód változtatás

Cukorbetegség (diabetes mellitus)

az éhomi vércu-korszint egyenlő, vagy nagyobb, mint 7,0, vagy random mérés esetén (tetszőle-ges időpontban) nagyobb, mint 11,0

gyakori vizelés, szájszárazság, szomjazás, bő folyadékfogyasztás, fogyás,aromás lehelet, altesti viszketés

Életmódváltoztatás,és szükségeseténgyógyszereskezelés

A metabolikus szindróma jelentőségét az adja, hogy bármely összetevőjének megjelenése esetén célzottan keresni kell a társuló kockázati tényezők jelenlétét is. Időben történő felismerésük azért is különösen fontos, mert valamennyi eltérés jól kezelhető, és így az összesített keringési kockázat számottevően csökkenthető.

A tünetcsoport legjellemzőbb összetevői közé a hasi típusú elhízás, a magas vérnyomás, a vérzsírszint kóros változása, a vér inzulintartalmának emelkedése, valamint az esetek többségében a szénhidrát-anyagcsere zavara tartozik.

A Nemzetközi Diabétesz Szövetség metabolikus szindróma kórismézésre vonatkozó 2005-ös ajánlását a 3. táblázatban foglaljuk össze.

3. táblázat. A metabolikus szindróma diagnosztikus feltételei

hasi (törzsi, felső testfél) típusú elhízás (derék körfogat férfin 94, nőn 80 cm*

valamint legalább kettő az alább felsoroltak közül, bármilyen kombinációban

a vér triglicerid tartalma 1,7 mmol/l, vagy emiatt folytatott kezelés

a vér HDL-koleszterin tartalma férfin 1,03; nőn 1,29 mmol/l, vagy emiatt folytatott kezelés

emelkedett vérnyomás, azaz a felső (szisztolés) érték 130, az alsó (diasztolés) 85 Hgmm, vagy emiatt folytatott kezelés

éhomi vércukorszint 5,6 mmol/l**, illetve ismert 2-es típusú cukorbetegség

* A táblázatban szereplő adatsor az ún. europid (= fehér) embercsoportra érvényes.** Az éhomi vércukorszint határértékeként itt szereplő adat eltér a normális éhomi vércukorszint nemzetközi ajánlásokban szereplő értékétől. Az Amerikai Diabetes Társaság által javasolt, nemzetközi irányelvekben azonban még el nem fogadott új értékhatár.

A szénhidrátanyagcsere-zavarokkórismézésének lehetőségei(diagnózis)

A cukoranyagcsere állapotának véleményezésére legkézenfekvőbb a vércukorszint mérése, esetleg a vizelettel ürülő cukor mennyiségének meghatározása. Az anyagcserezavar bizonyos stádiumaiban, pl. a már említett csökkent cukortűrő-képesség fennállásakor azonban előfordulhat, hogy mind az alkalmi vércukormérés, mind a vizelet cukortartalmának meghatározása normális eredményt ad. Ilyenkor terheléses cukorvizsgálat vezethet el a helyes kórisme megállapításához.

A terheléses cukorvizsgálat (vércukorterhelés)

A terheléses cukorvizsgálat (más néven vércukorterhelés, angol elnevezéséből – oral glucose tolerance test – képzett rövidítéssel OGTT) során a vizsgálandó személy 75 gramm cukrot (szőlőcukrot) fogyaszt el éhgyomorra, 2,5 dl vízben feloldva. Ízesítésre legfeljebb pár csepp citromlé használata engedélyezett. A vizsgálat előtt és a cukoroldat elfogyasztása után 120 perccel vénás vért vesznek vércukor meghatározására.

A vizsgálat akkor értékelhető, ha standardizált feltételek mellett végzik, azaz a beteg nyugalmi állapotában, reggel 7–8 óra között kezdik, lehetőség szerint gyógyszerszedés mentes állapotban, legalább 12 órás éhezés után, ha a cukoranyagcserét ismerten befolyásoló társbetegség nem áll fenn, és a vizsgálandó személy a

megelőző három napban szokásos étrendjét és fizikai tevékenységét folytatta. Elvégzésének egyetlen ellenjavallata ismert: a cukorbetegség fennállása, de akkor sem tanácsos végezni, ha értékelésének fent részletezett standard feltételei nincsenek meg (pl. a vizsgálandó személy fogyókúrát folytat, éppen csak túl van egy hőemelkedéssel, hurutos tünetekkel társult felső légúti gyulladáson, allergiás időszakban allergiaellenes gyógyszereket szed, asztma miatt rendszeres szteroid kezelésben részesül stb.).

Vércukor-meghatározás laboratóriumimódszerrel és vércukormérő készülékkel

A már említett vércukorértékek kapcsán fontos kitérnünk a vércukor-meghatározás technikai részleteinek kérdésére, hogy a kapott eredményeket megfelelően értékelhessük. A mérés történhet ujjbegyből nyert vérmintából, valamint vénás vérből. Az eredmény mindegyik esetben kis mértékben eltérhet akkor is, ha azonos személytől, azonos időpontban történt a mintavétel. Összehasonlításra mindig csak azonos módon meghatározott értékek szolgálhatnak. A legelterjedtebb a laboratóriumban enzimes módszerrel vénás plazmából történő meghatározás. A könyvünkben szereplő valamennyi vércukorérték ilyen meghatározásra vonatkozik. Amennyiben a mérés más helyről nyert mintából vagy módszerrel történt, az adott mérésre jellemző normálértékek az irányadóak.

Felmerülhet a kérdés, hogy miért van szükség laboratóriumi meghatározásra a mind szélesebb körben hozzáférhető asztali (otthoni, „ágy melletti”) vércukormérő készülékek birtokában. E kérdés megválaszolásához ismernünk kell e meghatározás hasznát és korlátait. Előnyét a helytől és időponttól független, gyors mérés lehetősége, hátrányát pedig a laboratóriumi eljáráshoz képest pontatlanabb volta jelenti. Elérhetősége biztosítja a cukorbetegeknek az alkalmazott kezelés hatékonyságának ellenőrzését, valamint az egészségügyi ellátóknak sürgősségi állapotokban a vércukorszintről történő gyors tájékozódást. Tudni kell azonban, hogy ez a mérés

diagnosztikus célra nem alkalmazható, szűrővizsgálatok kapcsán is csak tájékoztatást nyújt. Az így kiemelt személyeknek laboratóriumi módszerrel történő ellenőrző vizsgálata szükséges.

Vércukor-önellenőrzés

A vércukor-önellenőrzés célja az alkalmazott kezelési rendszer eredményességének követése, a szükséges kezelési változtatások megítélése, illetve ismert cukorbeteg személy aktuális panaszainak, állapotának hátterében álló anyagcsere eltérés természetének tisztázása. A jelen hazai gyakorlat az inzulinnal kezelt betegek számára biztosítja a forgalomban lévő készülékek valamelyikének egészségbiztosítói támogatással történő megvásárlását, de a készülékek teljes áron bárki számára hozzáférhetők.

Inzulinnal kezelt cukorbetegek számára az önellenőrzés gyakorlata messzemenően ajánlott, olyannyira, hogy helyes, ha készüléküket állandóan maguknál tartják.

A napi mérések ajánlott gyakorisága az alkalmazott kezelés függvénye. Intenzív inzulinkezelésben részesülők esetében legalább napi négyszeri, konvencionális inzulinkezelés alatt állóknak naponta egy-két alkalommal való mérés ajánlott, de 10-14 naponta történő napszakos vércukormérés (= vércukorprofil-vizsgálat készítése) nekik is tanácsolható. Amennyiben „életmódkezelést” folytató és/vagy vércukorcsökkentő tablettá(ka)t szedő cukorbeteg határozza el az önellenőrzés alkalmazását, a 10-12 naponta történő, étkezés előtti és utáni mérést is magában foglaló vércukor-meghatározás javasolt. A mért eredmények kezelési naplóban történő rögzítése annak érdekében is szükséges, hogy az esetleges eltérések oka később, a kezelőorvossal történő megbeszélés alkalmával tisztázható legyen.

Mindegyik forgalomban lévő készülék alkalmas rendszeres vércukor-önellenőrzésre, az apróbb különbségek elsősorban a meghatározás idejét, az alkalmazandó vércsepp nagyságát és esetleg a mintavétel helyét érintik. Inzulinnal kezelt cukorbeteg részére a jelenlegi rendelkezések szerint hatévente biztosított új készülék egészségbiztosítási támogatással történő megvásárlása. Napi egy-két inzulininjekciót alkalmazó cukorbeteg számára negyedévente 100 vércukormérő csík, három inzulininjekciót kapó személy részére havi 100, ennél gyakrabban inzulinra szoruló vagy inzulinpumpát használó betegek esetében havi 150 db vércukormérő csík támogatással történő rendelése engedélyezett.

1. ábra. A vércukor-önellenőrzés eszközei (a 77 Elektronika szíves engedélyével)

A vizelet cukortartalmának mérése

Élettani körülmények között néhány kivételtől, pl. igen intenzív sporttevékenységtől vagy a növekvő terhes méh veséket összeszorító hatásától eltekintve a vizelet cukormentes. Az ún. küszöbértéket 10,0 mmol/l-t elérő vagy meghaladó vércukorszint esetén a vese már nem tud további cukrot kivonni, így az megjelenik a vizeletben. A vizelet cukortartalma azt jelenti, hogy a gyűjtés idején a vércukorszint

hosszabb-rövidebb időre magasabb volt a küszöbértéknél. Minél gyakoribb időközönként mérjük a vizelet cukortartalmát (a mérés előtt a hólyagot minden esetben gondosan kiürítve), annál pontosabb képet kaphatunk a gyűjtési időszak vércukorszintjéről. A vizelet cukortartalmának megállapítása történhet patikában kapható tesztcsík használatával vagy laboratóriumi meghatározással. A vércukor-önellenőrzés széles körű hozzáférhetőségével napjainkban a vizeletcukor mérésének jelentősége lényegesen csökkent. Elsősorban a vércukor-önellenőrzés kontrolljaként, többnyire 2 x 12, ritkábban 3 x 8 órás vizeletgyűjtést szokás alkalmazni. Míg a gyorstesztek többnyire csak megközelítő pontosságú (szemikvantitatív) mérést tesznek lehetővé, az ürített vizeletmennyiség ismeretében a laboratóriumi meghatározás az ürített cukor pontos mennyiségét adja meg. Ritkán más betegségek eredményeként ürül cukor a vizelettel. Ezek részleteire itt nem térünk ki.

A vizelet acetontartalmának meghatározása

A szükséges mennyiségű táplálékot fogyasztó egészséges ember vizelete acetonmentes.

Aceton a vizeletben két okból jelenhet meg: 1. kevés az energiatermelő folyamatokhoz rendelkezésre álló cukor (glukóz), és a szervezet zsírok fokozott „égetésére” kényszerül (ez történik pl. jelentős kalóriamegszorítással, több napon keresztül folytatott fogyókúrák során); 2. a szükséglethez képest kevés az inzulin. Az acetonürítés hátterét csak részletes orvosi vizsgálat derítheti ki. Aceton jelenlétéről gyógyszertárakban kapható tesztcsíkok segítségével tájékozódhatunk.

A kapott eredmény nem nyújt mennyiségi tájékoztatást, a módszer legfeljebb szemikvantitatív természetű (azaz a mennyiség megközelítő becslését biztosítja). Ha kezelt cukorbeteg a vizeletében acetont észlel, célszerű annak lehetséges okáról a kezelő- vagy gondozó orvosával tanácskoznia. Egészséges személy acetontartalmú

vizelete további vizsgálatokat igényel, mert jelezheti cukorbetegség indulását.

A cukoranyagcsere ellenőrzésének hosszú távú mutatói

Bizonyított tény, hogy a cukorbetegség késői szövődményeinek létrejöttében az anyagcsere állapota fontos szerepet játszik.

A szénhidrát-anyagcsere aktuális állapotát a szaknyelv újabb keletű kifejezéssel „glikémiás kontrollnak” nevezi, s akkor tekintjük optimálisnak, ha az egészségesekét megközelíti (azaz közel normális: normoglikémiás). A glikémiás kontroll megítélése az anyagcsere-állapotot jelző mutatók, az éhomi, az étkezéseket követően mért vércukorszint, valamint az anyagcsere hosszú távú mutatói együttes értékelésével történik. A napi gyakorlat számára két mutató meghatározása használatos, az ún. hemoglobin A1c (jelölése: HbA1c), ami a vérfesték fehérjéjének glikálódott glukózhoz kapcsolódó frakcióját jelöli, és a fruktózamin, ami a vérplazma nagy mennyiségben jelen lévő fehérjéje, az albumin glikálódott részének mennyiségére utal. A hemoglobinmolekula átlagosan 8-12 heti élettartamából adódóan a HbA1c meghatározás a vérvételt megelőző 6-8 hét átlagos vércukorszintjét tükrözi, míg az albumin 2-3 hetes élettartamából adódóan a fruktózamin a megelőző két hét anyagcsere-állapotára ad információt. Természetesen az értékek nem adnak választ a vércukorszint pillanatnyi állapotára, ezért elengedhetetlen a glikémiás kontroll több mutató együttes meghatározása alapján történő értékelése. Az irányelvek az inzulinnal kezelt cukorbetegek esetében a HbA1c évi négy, a tablettával és életmódkezeléssel kezelt betegek esetében két alkalommal történő mérését javasolják. Fruktózamin meghatározására rendszerint csak a tervezett terhességet megelőző szoros ellenőrzés, illetve cukorbeteg terhesek kezelése során, valamint olyan speciális esetekben kerül sor, amikor a megbetegedés kezdetéről legalább hozzávetőleges képet kell kapnunk.

A cukorbetegség típusaiés klinikai megjelenésük

Bár a nemzetközi osztályozás a cukorbetegség négy típusát különbözteti meg, az összes esetek döntő részét az 1-es és 2-es típus képezi.

Az 1-es típusú cukorbetegség (1-es típusú diabétesz: IDM, a korábbi elnevezés szerint inzulinfüggő cukorbetegség, angol nevéből képzett rövidítéssel inzulindependens diabétesz mellitusz: IDDM) az az állapot, amely az inzulint termelő béta-sejtek elpusztulásának következménye, és kevés kivételtől eltekintve az inzulintermelés megszűnésével, azaz abszolút inzulinhiánnyal társul.

A 2-es típusú cukorbetegség (2-es típusú diabétesz: 2DM, korábbi elnevezés szerint nem inzulinfüggő cukorbetegség, angol nevéből képzett rövidítéssel nem inzulindependens diabétesz mellitusz NIDDM) az inzulinhatás csökkenésének és/vagy az inzulinelválasztás károsodásának következtében jön létre. Az inzulintermelés e formában hosszú időn keresztül részlegesen megtartott maradhat, azaz a kialakuló inzulinhiány csak a betegség késői szakaszában válik teljessé, sokáig csak részleges.

A cukorbetegség ún. speciális formái különböző kóroki tényezők eredményeként jönnek létre. E kóroki tényezők lehetnek genetikai eredetűek, illetve gyógyszer vagy vegyszer hatására, fertőzésekre, a hasnyálmirigy sérülésére, visszatérő gyulladására vezethetők vissza.

A terhességi cukorbetegség (gesztációs diabétesz) nem önálló forma, hanem a terhesség idején történő megjelenése szempontjából képez külön kategóriát. A terhesség alatt felismert szénhidrátanyagcsere-zavarok összességét jelenti tekintet nélkül arra, hogy fennállhatott-e már a terhességet megelőzően is, vagy sem, igényel-e inzulinadást, vagy sem. A cukorbetegség főbb típusait a 4. táblázat foglalja össze.

Az 1-es típusú cukorbetegség (1DM)

A cukorbetegek 7-10%-a szenved e diabéteszformában. Megjelenése gyermek-, serdülő- vagy fiatal-felnőttkorban a leggyakoribb, bár minden életkorban előfordulhat. Felismerés, illetve gyors és hatékony kezelés nélkül súlyos anyagcsere-kisikláshoz, végső soron halálhoz vezet.

4. táblázat. A cukorbetegség típusai

1. 1-es típusú cukorbetegség (1 DM)

– ”klasszikus” autoimmun forma– egyéb forma (ideértve a felnőttkorban kialakuló formát [LADA] is)

2. 2-es típusú cukorbetegség (2 DM) (a cukorbetegek 95%-a)

3. Egyéb cukorbetegség típusok

– az inzulin-elválasztás, vagy az inzulinhatás genetikai eredetű károsodása– a hasnyálmirigy külső elválasztású részének betegségeihez társuló formák– más hormonális betegségek részeként megjelenő cukorbetegség– gyógyszer- vagy vegyszer indukálta cukorbetegség– fertőzésekhez társuló cukorbetegség– egyéb genetikai szindrómákhoz társuló formák

4. Terhességi cukorbetegség (gesztációs diabétesz)

Kialakulása: Az esetek túlnyomó többségében a szervezet inzulint termelő sejtjei ellen meginduló immunfolyamat következménye. Nem ismert pontosan, hogy mi váltja ki a kórfolyamat megindulását: örökléstani tényezők és környezeti hatások egyaránt szerepet játszanak létrejöttében. Az előbbiek között jól ismertek azok a génkombinációk, amelyek hajlamot teremtenek a kórfolyamatot potenciálisan elindító tényezők károsító hatásának érvényesülésére. Fontos azonban annak ismerete, hogy ezen gének, illetve génkombinációk egészséges emberekben is jelen lehetnek, meglétük tehát nem jelenti biztosan 1-es típusú cukorbetegség kialakulását.

A kiváltó tényezők között vírusfertőzéseket, korán tehéntejjel táplálás, valamint az ivóvíz nitrozamintartalma emelkedésének szerepét valószínűsítik. Földrajzi tényezők (a napsugárzás tartama és intenzitása) és szezonális hatások közrehatása is felvetődött (hazai viszonyaink között a gyermekkori esetek késő őszi-téli hónapokban mutatkozó halmozódása jellemző) Az autoimmun folyamat megindulását vérben kimutatható anyagok (markerek) megjelenése kíséri, amit esetenként a kórismézésben is hasznosítanak.

A jellemző klinikai tünetek – bő vizeletürítés, szomjúság, szájszárazság, jelentős fogyás (néha megtartott étvágy mellett), a lehelet esetenként aromás illata – rendszerint rövid idő, néhány hét leforgása alatt alakulnak ki (a háttérben álló kórfolyamatok azonban hosszabb időre nyúlhatnak vissza). Minél fiatalabb korban jelentkezik, tünetei annál viharosabban jelennek meg. Gyermekkori esetekben nem ritka kóma gyors kialakulása sem.

Az 1-es típusú cukorbetegség sajátos – általában a harmincas életéveket követően megjelenő – ritka formája az ún. felnőttkori, lappangva (latin eredetű szóval: látensen) kialakuló autoimmun diabétesz, angolszász elnevezésével latent autoimmune diabetes in adults (LADA) típus. A klinikai kép inkább a 2-es típusú cukorbetegségre emlékeztet, miután fokozatosan alakul ki, tünetei nem viharos kezdetűek. Hátterében azonban ez esetben is a béta-sejtek lassan előrehaladó, autoimmun mechanizmusú pusztulása áll.

Felismerését immunmarkerek vizsgálata segítheti, kezelésére az 1-es típus kapcsán írtak az irányadók.

Kezelési irányelvekA vércukorcsökkentő tabletták adása hatástalan, eredmény csak inzulin alkalmazásától várható. Az lDM-et általában anyagcsere-labilitás kíséri, de megfelelő inzulinkezeléssel az esetek döntő többségében elfogadható anyagcsere-egyensúly érhető el. A hatékony inzulinkezelés bevezetését követően a betegség időlegesen nyugalmi fázisba kerülhet, amit remissziónak (szó szerinti fordításban: visszaalakulás, szabad fordításban: megnyugvás) nevezünk. A remisszió ritkábban teljes, az esetek nagyobb részében csak részleges. Tapasztalat szerint a pubertás után kezdődő esetekben gyakrabban figyelhető meg. Bármely diabéteszforma kezelésének három alappillére az étrendi kezelés, a rendszeres testmozgás (e kettőt összességében életmódterápiaként szokás említeni) és az ezek kiegészítésére szükséges gyógyszeres kezelés (2. ábra). Ez utóbbi 1-es típusú cukorbetegségben minden esetben inzulin adását jelenti.

2. ábra. Az Amerikai Diabetes Társaság Joslin-emlékérmének stilizált változata

E három tényező szerepel az Amerikai Diabetes Társaság Joslin-emlékérmén is, amelyet olyan cukorbetegeknek ítélnek oda, akiknek betegsége legalább ötven éve ismert, és igazoltan szövődménymentesek.

Másképp fogalmazva: 1-es típusú diabéteszben az életmódkezelés önmagában nem elegendő, sőt az inzulinkezelés egy életen át szükséges a beteg életben tartásához. (Az anyagcsere-állapot szempontjából kedvező hatású testmozgás, rendszeres fizikai aktivitás az anyagcsere labilitása folytán e diabéteszformában a 2-es típusban követendő gyakorlatnál pontosabb tervezést és nagyobb odafigyelést igényel.)

Az inzulinadás e betegségtípusban legeredményesebb, ezért általánosan követendőnek tartott formája az intenzív inzulinkezelés (intenzív konzervatív kezelés, az angol elnevezésből meghonosodott rövidítéssel: ICT) valamelyik változatának alkalmazása. Meghatározott javallatokkal (l. később) inzulinpumpa: folyamatosan bőr alá juttatott inzulininfúzió (az angol elnevezésből származó rövidítéssel: CSII) alkalmazása is szóba jön. Mind az ICT-, mind a CSII-kezelés elengedhetetlen feltétele a rendszeres, naponta többszöri vércukor-önellenőrzés, az inzulindózisok ennek függvényében történő, a kezelőorvossal előzetesen egyeztetett változtatása, valamint a lehetőség szerint cukorbeteg-gondozóban történő rendszeres ellenőrzés. A terápia részleteire az inzulinkezeléssel foglalkozó fejezetben térünk vissza.

A 2-es típusú cukorbetegség (2DM)

Klinikai megjelenését, tünettanát tekintve igen sokféle lehet. Jóval gyakoribb az 1-es típusú diabétesznél, a két betegségtípus előfordulási aránya megközelítőleg 10 : 1. Valamennyi forma közös jellemzője, hogy általában tünetszegényen alakul ki, és a laboratórium által kimutatott magasabb vércukorszint ellenére sokszor még a kórismézés idején sem okoz panaszt. Nem ritkán szűrővizsgálat, vagy más okból kezdett kivizsgálás derít fényt fennállására.

Nem ritka, hogy felismerése idején már előrehaladott szövődmények, pl. szemfenéki elváltozások, előrehaladott érelmeszesedés, koszorúér-betegség állnak fenn. Gyakori társbetegségek, magasvérnyomás-betegség, vérzsíreltérések fennállása is.

Ha nagy mennyiségű vizelet ürítése, szájszárazság, szomjúságérzet, bő folyadékfogyasztás, fáradékonyság, bőrviszketés, altesti gyulladások, az összefekvő bőrterületek

gombás elváltozása stb. jelentkezik, az anyagcserezavar már általában nagyobb mértékű.

Létrejöttében az 1-es típuséhoz hasonlóan genetikai tényezők és környezeti hatások játszanak közre. Az előbbiek kevéssé ismertek (sok gén többirányú kölcsönhatása teremti meg a betegség kialakulását elősegítő hajlamot), az utóbbiak között a túlzott táplálékfogyasztás, a mozgásszegény életmód (és e két tényező következtében kialakuló túlsúly/elhízás), az életkor előrehaladása, valamint a stresszgazdag életvezetés a legjelentősebbek.

Az utóbbi tíz évben feltűnően megszaporodott a fiatalabb életkorban, (gyermek-, serdülő- és ifjúkorban), főként leányokban fellépő 2-es típusú diabéteszesetek száma. Ennek hátterében elsősorban a fiatalság nem megfelelő életmódja (kalóriadús táplálkozás, mozgásszegény életmód, a televízió és számítógép mellett töltött idő növekedése stb.), valamint genetikai hatások érvényesülése áll.

Az érintettek nagyobb része túlsúlyos vagy elhízott. Esetükben, amint arra az elhízás kapcsán már utaltunk, az inzulinhatás károsodik, inzulinrezisztencia alakul ki. A hasnyálmirigy ennek ellensúlyozására hosszú időn keresztül az egészségesekénél több inzulint termel, ami egy ideig elegendő lehet az inzulin hatásai, így a normális vércukorszint biztosításához. Az inzulinrezisztencia fokozódása, illetve a hátterében álló ok, pl. az elhízás növekvő mértéke azonban előbb-utóbb a béta-sejtek inzulintermelő képességének kimerülését eredményezi, ami cukorbetegség megjelenéséhez vezet. Ez a mechanizmus áll az esetek mintegy 90%-ának hátterében.

Ritkábban nem az inzulinhatás károsodik, hanem a termelődő inzulin mennyisége elégtelen, és így alakul ki az inzulinhiány. Az inzulintermelés a másik formához képest valamivel hamarabb merülhet ki és válik inzulin bevezetése szükségessé.

A cukorbetegség két fő formájának jellegzetességeit az 5. táblázatban foglaljuk össze.

A 2-es típusú cukorbetegség kezelési irányelveiAz 1-es típus kezelése kapcsán már említett életmódkezelés igazán ennél a cukorbetegség-formánál bír nagy jelentőséggel, miután az érintettek döntő többsége túlsúlyos. A megfelelő életmódkezelés önmagában mérsékli az inzulinrezisztenciát, ezért – az akut anyagcsere-kisiklással járó igen magas vércukorértékekkel és/vagy acetonürítéssel, társbetegséggel kísért esetek kivételével – ez képezi a terápia első lépését. Enyhe esetekben ez a kezelés akár évtizedekig is megfelelő anyagcsere-egyensúlyt biztosíthat. Amint azonban a glikémiás célértékek (az éhomi és étkezés utáni vércukor-szint, hosszú távú anyagcsere-mutató/k/) e kezeléssel már nem biztosíthatók, az életmód-terápiát gyógyszeres kezeléssel kell kiegészíteni, ami vércukorcsökkentő tabletta vagy tabletták alkalmazását jelenti. A későbbiekben inzulin adagolására is sor kerülhet.

A 2-es típusú cukorbetegség progresszív természetű (állapotromlással járhat), az inzulint termelő sejtek fokozódó kimerülésével járó megbetegedés, azonban az, hogy kell-e inzulint is adni, vagy sem, illetve, hogy erre mennyi idővel a betegség ismert fennállása után kerül sor, egyénenként változó. Hangsúlyozni kívánjuk, hogy az inzulinadagolás szükségessége a betegség természetes velejárója lehet, s nem jelenti feltétlenül azt, hogy a beteg ne tett volna meg mindent állapota egyensúlyban tartásáért. A kezelés visszavonhatatlanságát sem jelenti, előfordulhat, hogy hosszabb-rövidebb ideig tartó inzulinadás után vissza lehet térni a tablettás kezeléshez. Az idejekorán megkezdett inzulinkezelés

5. táblázat. Az 1-es- és 2-es típusú diabetes klinikai viselkedésének főbb jellemzői

1-ES TÍPUSÚ 2-ES TÍPUSÚCUKORBETEGSÉG

A megjelenés leggya-koribb életkora

35 éves kor alatt 40 éves kor felett

Nemi megoszlás (ffi/nő) 1 : 1 női túlsúly

A kórkép kialakulása viszonylag gyors többnyire fokozatos

Testsúly normális vagy csökkent

többnyire túlsúly / elhízás

Inzulinfüggőség abszolút hosszú időn át relatív

1 -es / 2-es típusú DM gyakorisága

1 10

Anyagcsere-állapot labilis stabil

Inzulin a vérben erősen csökkent vagy hiányzik

a normálisnál több, normális, vagy csökkent

Inzulinérzékenység megtartott általában csökkent

Vércukorcsökkentőtabletták

hatástalanok hosszú időn át hatásosak

Az inzulinszükséglet átlagos többnyire nagy, néha igennagy adagok alkalmazása szükséges

A késői szövődmények jellemző formája

kis-erek károsodása kis- és nagy-erek károsodása

Autoantitesteka vérben

általában kimutathatók

nem mutathatók ki

megelőzheti a betegség súlyosbodását mind az anyagcsere-állapot, mind az érszövődmények alakulásának vonatkozásában. E kezelés

tagadhatatlanul valamivel kötöttebb életvezetést, gyakori(bb) vércukor-ellenőrzést igényel, azonban az életkilátások jelentős javulásához vezethet.

A cukorbetegség egyéb formái

Az egyéb formák változatos eredetű és klinikai megjelenésű kórképei közül csak a napi gyakorlat számára legfontosabb három csoportot, az inzulintermelés genetikai károsodásán alapuló MODY típusokat, a hasnyálmirigy megbetegedéseihez társuló, valamint a gyógyszer kiváltotta formákat említjük.

Genetikai okra vezethető vissza a MODY. A rövidítés az angol névből származik (maturity onset type diabetes in the young). Az eredetileg leírt forma közel normális testalkatú személyeken, 25 éves kor alatt kezdődő, több generáción keresztül öröklődő, a felismeréstől számított két éven belül inzulinadásra nem szoruló, aránylag jóindulatú megbetegedés volt. Később tisztázódott, hogy számos formája lehetséges, amelyek hátterében különböző genetikai (kromoszóma)elváltozások állnak. Ma hét formáját különböztetjük meg, azonosításuk genetikai vizsgálattal lehetséges. Kezelésük egyéni elbírálást igényel, és a háttérben álló genetikai ok, valamint az anyagcserezavar súlyosságának függvényében változik.

A hasnyálmirigy gyulladásos, daganatos, traumás károsodása egyaránt cukorbetegség kialakulásához vezethet. Leggyakrabban alkoholizmus okozza, és nem ritkán májbetegséggel társul. A hasnyálmirigy gyulladásos megbetegedései közül elsősorban a visszatérő, illetve krónikus gyulladás segíti elő e betegségforma kialakulását. Tünetei a háttérben álló hasnyálmirigy-betegség súlyosságának és típusának függvényei. Az anyagcsere rendszerint labilis, a vércukorcsökkentő tabletták adása számos okból káros, ezért kerülendő. Amennyiben megfelelő étrend a kívánt anyagcserehelyzet biztosítására önmagában nem elegendő, inzulin adása szükséges.

Számos olyan gyógyszer ismert, amelyek rövidebb vagy tartósabb adása cukoranyagcsere-zavart, súlyosabb esetben cukorbetegséget okoz. A napi gyakorlat szempontjából a szteroid típusú gyulladáscsökkentők (a mellékvesekéreg hormonjainak szintetikus változatai), az asztma kezelésében használt hörgőtágító, ún. béta-szimpatomimetikus hatású gyógyszerek, valamint bizonyos vízhajtó hatású készítmények a legjelentősebbek. E készítmények tartós szedésekor célszerű a vércukorszint időközönkénti ellenőriztetése, cukorbetegek esetében pedig az alkalmazott vércukorcsökkentő kezelés újra beállítása válhat szükségessé.

A terhességi cukorbetegség(gesztációs diabétesz)

A gesztációs diabétesz (latin nevéből gestatio diabetes mellitus képzett, szakcikkekben szereplő szokásos rövidítése: GDM) a cukorbetegség azon formája, amely a terhesség kapcsán vagy a terhesség alatt kerül felismerésre. Az esetek zömében panaszmentes állapotot jelent, és kórismézését csak a terhesség második felében végzett laboratóriumi vizsgálat teszi lehetővé. Ritkán előfordulnak olyan esetek is, amikor már a terhesség első harmadában jelentkeznek cukorbetegségre utaló panaszok, és a vércukorszint is emelkedett. Ez utóbbi esetekben nagy a valószínűsége, hogy a szénhidrátanyagcsere-zavar már a fogamzás bekövetkezte előtt is fennállt, de a terhességet kísérő anyagcsere-változások következtében súlyosbodott. Másként fogalmazva ez azt jelenti, hogy a terhesség minél korábbi szakaszában derül fény cukorbetegség fennállására, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy már korábban is fennállt az anyagcserezavar.

A terhesség bekövetkezte hormonális változások sorát indítja meg, amelyek egy része az inzulinhatást csökkenti, azaz egyénenként változó mértékű inzulinrezisztenciához vezet. A terhességet tehát ún. élettani inzulinrezisztencia kíséri, aminek következtében egészséges anyagcseréjű terheseknek is több inzulinra van szükségük a normális

vércukorszint fenntartásához. A várandós asszonyok egy részének (4-5%) inzulintermelő képessége nem tud e megnövekedett szükségletnek eleget tenni, s ez a terhesség előrehaladásával vércukorszint-emelkedéshez vezet. Az anyai vércukorszint emelkedés nemcsak a kismamára nézve lehet kedvezőtlen, hanem a magzatot is károsíthatja. Annak függvényében, hogy a magasabb vércukorszint a terhesség melyik szakaszában alakul ki, más-más típusú magzati veszélyeztetettséggel kell számolni. Amennyiben az anya vércukorszintje már a terhesség első heteiben is jelentősen emelkedett, a magzatban fejlődési rendellenességek jöhetnek létre. Ha azonban a magasabb vércukorszint csupán a terhesség második-harmadik harmadában alakul ki, fejlődési rendellenességgel nem kell számolni, de magzati túlnövekedés és a születést követően újszülöttkori alkalmazkodási zavarok következhetnek be. Ez utóbbi leggyakoribb tünete a születés utáni vércukoresés (hipoglikémia). A terhesség alatti szénhidrátanyagcsere-zavarok vizsgálómódszerei a nem terhes állapotban leírtakkal mindben egyeznek. A legnagyobb biztonságot szem előtt tartva minden kiszűrt kismamát terhes diabetológiai centrumba célszerű irányítani.

A terhességi cukorbetegség gyakori, de panaszokat általában nem okoz, viszont felismerés híján a magzatban és az anyában súlyos következményekhez vezethet, ezért indokolt ezen állapot célzott keresése minden várandós kismama esetében.

Az esetek legnagyobb részében a szűrővizsgálat elvégzésére a terhesség 24. és 28. hete között kell sort keríteni, fokozottan veszélyeztetett esetekben azonban a szűrést már a terhesség első harmadában, lehetőség szerint már felismerésekor el kell végezni.

A terhességi cukorbetegség a szülést követően újraértékelést igényel. Ez azért szükséges, mert a terhesség lezajlása után a korábbi inzulinrezisztencia megszűnik, és a cukortűrő-képesség jelentősen

javul. Tekintettel arra, hogy gesztációs diabéteszt követően nagyobb az esély egy későbbiekben kialakuló 2-es típusú cukorbetegség kialakulására, évenkénti cukoranyagcsere-ellenőrzés javasolt. A későbbi diabétesz veszélyeztetettség ismerete azért is fontos, mert megfelelő életmóddal a cukorbetegség kialakulása nagyobb eséllyel előzhető meg, de legalábbis késleltethető.

Kezelési irányelvek gesztációs diabéteszben

Ismert, hogy az anyai vércukor-emelkedés mértéke igen szoros összefüggésben áll az anyában és magzatban kialakuló szövődmények gyakoriságával. A kezelés legfőbb célja a kismama vércukorértékeinek normális szinten (3,5–7,0 mmol/l között) tartása. Ennek elérését elsősorban megfelelő étrend, és amennyiben ez önmagában nem elegendő, inzulin adása biztosítja. Vércukorcsökkentő tabletták alkalmazása terhességben nem kívánatos.

Az étrendi kezelést személyre szabottan kell megtervezni attól függően, hogy hogyan alakult a kismama terhesség alatti testsúlya a terhesség előttihez képest, melyik terhességi szakaszban van, valamint mennyire súlyos az anyagcserezavar. Általánosságban elmondható, hogy a gesztációs cukorbetegség felismerésétől kezdve túlsúly esetén napi 1400-1600 kcal energia, 140-160 gramm szénhidrát bevitele javasolt, naponta öt-hatszorra elosztott étkezés formájában, legalább 30 gramm élelmi rost (zöldségfélék, hüvelyesek, egyes gyümölcsök, étkezési búzakorpa stb.) fogyasztásával. A nem terhes állapothoz képest reggelire valamivel kevesebb, tízóraira valamivel több szénhidrát fogyasztása tanácsos.

A gyakorlatban jól bevált étkezési terv:

Délelőtt és délben: 7.0 óra: 25 gramm, 10.0 óra: 25 gramm, 13.0 óra: 50 gramm,Délután és este: 16.0 óra: 20 gramm, 19.0 óra: 25 gramm, 22.0 óra: 10 gramm szénhidrát. Fehérjebevitelként (tejtermékek, növényi fehérjék, hús) 1,0 gramm/testsúlykg mennyiség ajánlott.

Amennyiben a rendszeres ellenőrzés során – amely feltétlenül a reggeli után egy órával mért vércukor meghatározásán alapul – a vércukorérték ismételten meghaladja a 7,0 mmol/l-t, inzulin bevezetése szükséges. Inzulinként napjában többször adott gyorshatású készítmény alkalmazása jön elsősorban szóba. Ilyenkor már szükséges a vércukor vércukormérő segítségével történő, naponta többszöri, legalább 6-8-szori (ön)ellenőrzése. Ha az éhomi vércukorszint a kívántnál magasabb, azaz 5,3-5,5 mmol/l, akkor lefekvés előtt adott hosszabb hatású inzulinkészítményt is kell adagolni.

A gesztációs cukorbetegség hetenkénti belgyógyászati, kettő-négy hetenkénti szülészeti ellenőrzést igényel szorosan együttműködő diabetológus munkacsoport gondozásában. A gesztációs diabétesz felismerését követően szemészeti vizsgálatra is szükség van. Az étrend összeállításában dietetikus, az inzulinkezeléssel kapcsolatos gyakorlati kérdések megoldásában szakápoló nyújthat segítséget.

A cukorbetegség szövődményei

A cukorbetegség szövődményei között részben az anyagcsere súlyos károsodására visszavezethető, órákon, ill. napokon belül kialakuló, ún. akut, részben a kis- és/vagy a nagy-erek szerkezetének megváltozását eredményező hosszabb idő, évek, évtizedek alatt kifejlődő késői, ún. krónikus természetű szövődményeket tartunk számon.

A cukorbetegségben kialakuló szövődményeket a 6. táblázat foglalja össze.

A kis-ér szövődmények döntően a kívántnál tartósan rosszabb szénhidrát-anyagcsere következményei, de létrejöttükben és progressziójukban örökletes tényezők, valamint a társult magas vérnyomás, zsíranyagcsere-zavarok és a dohányzás is szerepet játszanak. A kis-ér szövődmények közül a nefropátia (vesekárosodás), a neuropátia (idegkárosodás) az életkilátásokat is befolyásolhatja, emellett, a retinopátiával (a szemideghártya károsodása) együtt súlyosan károsíthatják az életminőséget.

A nagy-ér szövődmények több károsító tényező, a már említett keringési kockázati tényezők (a kedvezőtlen cukoranyagcsere, kezeletlen vagy nem célértékre kezelt magas vérnyomás, zsíranyagcsere-zavarok, túlsúly/elhízás, emelkedett vérinzulinszint stb.) együttes hatására alakulnak ki. E tényezők társulása az érfalat

fokozottabban károsítja, mintha csak külön-külön állnának fenn. A nagy-ér szövődmények kiemelt fontosságú területét képezik a koszorúerek, a fejnyaki verőerek és az alsó végtagi artériák.

6. táblázat. A diabétesz okozta szövődmények felosztása

1. Akut szövődmények – hipoglikémiás rosszullét– hiperglikémiás rosszullét

2. Késői szövődmények (krónikus)Kis-ér elváltozások: – retinopátia (szemideg-károsodás)

– nefropátia (vesekárosodás)– neuropátia (idegkárosodás)

Nagy-ér elváltozások„Diabéteszes láb”

Míg az inzulin felfedezése előtt az akut szövődmények jelentették a kórkép legnagyobb veszélyét, és számítottak a megbetegedés vezető halálokainak, mára elsősorban a nagy-ér szövődmények határozzák meg a betegség mindkét fő formájának kimenetelét.

A cukorbetegség sürgősségi (akut) szövődményei

VÉRCUKORESÉS (HIPOGLIKÉMIA)

Alacsony vércukorszintről akkor beszélünk, ha a laboratóriumban a vénás plazmából meghatározott vércukorérték 3,0 mmol/l alatti.

Ilyenkor jellegzetes, az állapot kialakulásának gyorsaságától és az aktuális vércukorszinttől függő, enyhébb-súlyosabb tünetek – éhségérzet, fokozott verítékezés, szaporább szívműködés és/vagy

légzés, fokozott feszültség, ingerlékenység, előrehaladottabb esetekben szédülés, bizonytalan járás, homályos tudat vagy igen súlyos esetekben eszméletvesztés – léphetnek fel.

Hipoglikémia kialakulhat bizonyos egyéb betegségek tüneteként is (ez az ún. spontán hipoglikémia), e kérdéskörrel ebben a könyvben nem foglalkozunk. Máskor a cukorbetegség kezelésének következményeként jön létre. Ez fordulhat elő az inzulinelválasztást fokozó vércukorcsökkentő tabletták alkalmazása, valamint inzulinkezelés során. Okozhatja a gyógyszer vagy inzulin túladagolása, a kívántnál ritkább étkezés (illetve étkezés kihagyása) vagy a tanácsoknál kevesebb szénhidrát fogyasztása, fokozott fizikai aktivitás, a gyógyszer kiválasztásának a vese- és/vagy a májműködés károsodása folytán csökkent volta, a felszívódási viszonyok gyomor-bél betegségek – pl. hasmenés – okozta megváltozása, alkoholfogyasztás, valamint inzulinkezelésre szorulókon ún. páciensfüggetlen tényezők (időjárási viszonyok, nők menstruációs ciklusának inzulinérzékenységet befolyásoló hatása stb.) közrehatása. Egyes daganatos, illetve hormonális betegségek is megváltoztathatják az inzulinérzékenységet. (Lásd 7. táblázat).

7. táblázat. A hipoglikémia lehetséges okai és tünetei

Okai:

– gyógyszer, vagy inzulin túladagolása– a kívántnál ritkább étkezés (illetve étkezés kihagyása)– fokozott fizikai aktivitás– hasmenés– alkoholfogyasztás– menstruáció, időjárás– egyes daganatos, illetve hormonális betegségek

Tünetei:

– éhségérzet,– fokozott verítékezés,– szaporább szívműködés és/vagy légzés,– fokozott feszültség, ingerlékenység, szédülés, bizonytalan járás,

– homályos tudat, eszméletvesztés

Az alacsony vércukorszint felismeréséhez vércukor-meghatározás szükséges, de jellegzetes tünetek (pl. csuklótáji hideg verítékezés, a cukorbeteg zavart viselkedése, dülöngélő járása stb.) segíthetik a kórismézést. E tünetek kapcsán kisebb hibát követünk el, ha vércukormérés híján szénhidrátbevitellel próbálunk segíteni az állapoton, mint ha ezt nem tennénk meg. Az alacsony vércukorszinttel járó állapot legsúlyosabb formája a hipoglikémiás kóma, amelynek sürgősségi ellátása után okának kivizsgálása céljából fekvőbeteg-intézeti beutalás javasolt.

A hipoglikémia kezeléseA kezelést részben az állapot súlyossága, részben kiváltó oka határozza meg. Enyhe esetben elegendő lehet az étkezés előrehozatala gyorsan felszívódó szénhidrát (cukortartalmú üdítőital, akár kólafélék) fogyasztásával vagy cukros oldat itatása, a súlyosabb formákban azonban szakember közreműködése, s segítségével glukózoldat vénás vagy infúziós bejuttatása is szükséges lehet. Tudottan inzulinnal kezelt cukorbetegek súlyos hipoglikémiás rosszullétének sürgősségi ellátására alkalmas a glukagoninjekció is, ez azonban vércukorcsökkentő tablettával kezelt személyek ilyen rosszullétekor nem használható, mert az inzulinelválasztásra gyakorolt hatásával az állapot elmélyülését eredményezheti. Vércukorcsökkentő tabletták okozta hipoglikémia esetén feltétlenül javasolt a páciens gyógyintézeti megfigyelése, mert a már rendeződöttnek látszó állapot ismét súlyosbodhat, egyes készítmények kapcsán akár 36 órán belül is.

MAGAS VÉRCUKORSZINTTEL (HIPERGLIKÉMIA) JÁRÓ

SÜRGŐSSÉGI ÁLLAPOTOK

Míg az alacsony vércukorszint jól definiált, a magas

vércukorszintnek nincs pontos, számértékhez köthető meghatározása. Sok olyan, hosszú ideje ellenőrzött, általában inzulinnal kezelt cukorbeteg ismert, akiknek az alkalmanként mért 16-25 mmol/1-es vércukorszint sem okoz számottevő állapotromlást. Az érték észlelésekor emelt adagú inzulinnal a magas vércukorszint rendszerint viszonylag rövid időn, (½-1 napon belül) rendezhető. Ha azonban a magas vércukorszint csökkentése elmarad, vagy az alkalmazott kezelésre nem rendeződik, hiperglikémiás állapot alakulhat ki.

A hiperglikémiás sürgősségi állapotok két formája ismert: amikor a magas vércukorszint a sav-bázis egyensúly savi irányú eltolódását (ezt a szaknyelv acidózisnak nevezi), ketontestek felszaporodását, ketózis kialakulását is eredményezi (hiperglikémiás ketoacidózisos állapot), és amikor a vércukorszint ugyan igen magas, de acidózis nem alakul ki (hiperozmoláris állapot).

Diabéteszes ketoacidózis létrejöttét abszolút inzulinhiány eredményezi, ami elsősorban 1-es típusú cukorbetegségben fordul elő, de ritkán, elsősorban súlyos társbetegségek következményeként 2-es típusú diabéteszben is előfordulhat.

Szájszárazság, szomjúságérzet, nagyobb mennyiségű vizelet ürítése, fokozódó mértékű gyengeség, majd hányinger, hányás, ami súlyos kiszáradáshoz vezethet, ritkábban hasi fájdalmak fellépte, ami akár a kórisme félreismerését is eredményezheti, végül tudatzavar és kóma. Jellemző lehet a lehelet aromás (acetonszagú) illata, ezt azonban szagokra kevésbé érzékeny személyek sokszor nem érzékelik.

A diabéteszes ketoacidózis napok alatt kialakulnak, tünetei:A kiváltó ok leggyakrabban fertőzéses eredetű, de okozhatja az

inzulinkezelés elégtelensége vagy az inzulin kihagyása is. Az állapot feltétlenül gyógyintézeti elhelyezést igényel.

A hiperozmoláris állapot, e krízisállapotok másik formája, relatív inzulinhiány következménye: annyi inzulint még termel a szervezet, ami megakadályozza a zsírégetés teljes leállását és aceton fokozott mértékű képződését (ezáltal savi hatású termékek felszaporodását), de annyit már nem, ami a fokozott inzulinigény kielégítéséhez, az anyagcsere normális mederben tartásához szükséges. (A hiperozmoláris elnevezés onnan ered, hogy a rendkívül magas vércukorszint megváltoztatja a vérplazmaozmózis nyomását, igen súlyos folyadék- és elektrolitegyensúly-zavart vonva maga után.) Szinte kivétel nélkül 2-es típusú cukorbetegségben, rendszerint idősebb korú betegeken fordul elő elsősorban fertőzéses megbetegedések kapcsán, vagy műtétet követően. Ritkábban más, nem fertőzéses eredetű betegség társult fellépését kíséri.

8. táblázat. A hiperglikémia miatt kialakuló kómás állapotok fajtái

KETOACIDÓZISOS FORMA HIPEROZMOLÁRIS FORMA

Vércukor-szint

Magas, de nem extrém mértékben

30 mmol/l feletti vagy mégmagasabb

Előfordulás elsősorban 1-es típusúDM-ban

rendszerint idősebb, 2-estípusú DM betegek esetén

Jellegzetestünetek

lehelet aromás(aceton szagú) illataszapora, mély (nagy kitérésű) légzés, kipirult bőr, kiszáradás

központi idegrendszeri tünetek(pl. bénulások) gyakrabban kísérik, a lehelet nem acetonosl

Kiváltó ok inzulinkezelés elégtelensége, vagy az inzulin kihagyása

fertőzéses megbetegedések kapcsán

Megegyező tünetek

szájszárazság, szomjúságérzet, nagyobb mennyiségű vizelet ürítése, fokozódó mértékű gyengeség, majd hányinger, hányás ami súlyos kiszáradáshoz vezethet, ritkábban hasi fájdalmak fellépte, ami akár a kórisme félreismerését is eredményezheti végül tudatzavar és kóma.

Tünetei azonosak a másik forma kapcsán írtakkal, központi idegrendszeri tünetek (pl. bénulások) azonban gyakrabban kísérik (ami ugyancsak az állapot félreismerését, agyi történés valószínűsítését eredményezheti). Minthogy aceton felszaporodásával nem jár, nem kíséri a lehelet aromás illata, az állapot előterében a nagyfokú kiszáradás és a tudatzavar tünetei állnak. A vércukor extrém magas lehet: nem ritka 30 mmol/l feletti, de leírtak 50 mmol/l feletti vércukorszintet is. A hiperozmoláris állapot igen súlyos, napjainkban is magas halálozással járó, feltétlenül gyógyintézeti kezelést igénylő állapot. A hiperglikémia miatt kialakuló kómás állapotokat a 8. táblázat foglalja össze.

A magas vércukorszinttel járó sürgősségi állapotok kezelése:

TEENDŐK:• A legfontosabb a veszélyeztető állapot minél korábbi

felismerése,• a kezelőorvos értesítése,• az állapot további romlása, pl. a vércukormérés

eredményének ismeretében az érintett személy azonnali kórházba szállíttatása.

• Rendkívül nagy a folyadékpótlás jelentősége.

A cukorbetegség késői szövődményei

A kis-ér- (más elnevezéssel mikroangiopátiás) szövődmények az 500 mm-nél kisebb átmérőjű ereket, a legkisebb artériákat (az ún. arteriolákat), illetve az ezekből nyíló kapillárisokat érintik, míg a nagy-ér károsodások az 500 mm-nél nagyobb átmérőjű ereken, a nagy és közép-nagy artériákon alakulnak ki.

A cukorbetegség okozta kis-ér károsodások kitüntetett területét a szem ideg- vagy recehártyája (a retina), a vese vizeletkiválasztást végző egysége (a nefron), valamint az idegsejtek képezik. A kis-ér szövődmények kezdeti stádiuma visszafordítható és a javulás klinikai vizsgálatokkal is igazolható. A károsodás egy adott mértéken túl azonban visszafordíthatatlanná válik, s a kezelés már csak a további súlyosbodás lassítására szorítkozhat.

A nagy-ér károsodások morfológiailag mindenben azonosak a nem cukorbetegeken is kialakuló érelmeszesedéssel, de fiatalabb korban, gyorsabb ütemben, kiterjedtebb formában és a két nemben közel azonos mértékben jelennek meg. (Ez a felgyorsult érelmeszesedési folyamat különösen a 2-es típusú kórformára jellemző.) Korai stádiumban az érelmeszesedés is megállítható. Minthogy azonban különösen 2-es típusú cukorbetegségben már a diabétesz előállapotaiban, a kóros glukózszabályozás szakaszában megkezdődik, a kórisme felállításakor rendszerint már előrehaladott formában van jelen.

A társult keringési kockázati tényezők (a már említett magas vérnyomás, zsíranyagcsere-zavar, túlsúly/elhízás, dohányzás stb.) célzott keresése és fennállásuk igazolódása esetén hatékony és erélyes kezelésük azonban a progresszió jelentős lassulását, sőt a kezdeti stádiumú elváltozások, az érfalvastagodás, vagy a „lágy” érfali felrakódások javulását eredményezheti.

A KIS-EREKET ÉRINTŐ (MIKROANGIOPÁTIÁS) KÁROSODÁSOK

Az előzőekben felsorolt területeken a vérben keringő cukor a koncentráció függvényében jut át a sejtekbe. Más megfogalmazással ez azt jelenti, minél magasabb a vércukorszint, annál több cukor jut a sejtekbe. Egy határon túl azonban a sejtek nem képesek több cukor „feldolgozására”, szerkezetük és működésük károsodik.

A szem ideghártyáján ezért körülírt érfali kiöblösödések (aneurizmák) alakulhatnak ki, majd a folyamat előrehaladásával, az érfal szerkezetének további meggyengülése következtében

folyadékkilépés, vérzések, kóros falszerkezetű érújdonképződések jelennek meg.

A vese vizeletkiválasztó egységének szűrőfunkciója károsodik, amit fokozódó mértékű fehérjevesztés jelez.

Az idegsejteknek elpusztulhat a védőburka (amit velőhüvelynek neveznek). Mindez különböző érző-, illetve mozgatófunkció-kiesést, illetve a szervek autonóm beidegzésének károsodását eredményezheti.

A SZEM IDEGHÁRTYÁJÁNAK KÁROSODÁSA (RETINOPÁTIA)

A kis-ér szövődmények leggyakoribb klinikai megjelenési formája. Enyhe formája az esetek döntő részében nem okoz panaszt, s csak szemtükri (szemfenék)vizsgálat derít rá fényt. Előrehaladott károsodás esetén azonban különböző fokú látásromlást okozhat. Az eltérő súlyossági fokozatok a szemfenéki kép alapján jól megítélhetők. A retinopátia legsúlyosabb formájában üvegtesti bevérzés és az üvegtest, illetve az ideghártya között a szem hátsó pólusánál szalagos összenövések alakulnak ki. Ilyenkor már csak nagyobb műtét jön szóba. A korszerű kezelési elvek, jobb anyagcsere-vezetés és a rendszeres szemészeti ellenőrzések eredményeként ma e súlyos elváltozás szerencsére már ritkává vált, így csökkent az emiatt szükségessé váló műtétek száma is.

A retinopátia kialakulásának megelőzése más kis-ér szövődményekhez hasonlóan elsősorban a tartósan jó, közel normoglikémiás anyagcsere-vezetéssel lehetséges. Fontos emellett a vérnyomás és a vérzsírértékek normális szinten tartása is.

Kezelés: Korábban gyógyszeres kezeléssel is próbálkoztak, mára azonban egyértelművé vált, hogy a vissza nem fordítható

elváltozások biztosan csak lézerkezeléssel gyógyíthatók. A lézerkezelés során, megfelelő célzással kis, tűszúrásnál is vékonyabb átmérőjű pontokban elroncsolják a kóros, elvékonyodott falszerkezetű ereket, ezáltal megakadályozzák vérzések, összenövések és más, súlyosabb elváltozások kialakulását. A lézerkezelést helyi érzéstelenítés mellett, járóbeteg-ellátás keretében végzik, érdemi kellemetlenséggel nem jár.

A szem és a látásélesség rendszeres ellenőriztetése a cukorbeteg-gondozás egyik alapeleme. Minden újonnan felismert cukorbeteg esetében haladéktalanul el kell végeztetni. Ezt követően szövődménymentes esetekben évente, károsodások megjelenése esetén az elváltozás súlyosságától függően negyed-fél évente kell rá sort keríteni. Az 1-es típusú cukorbetegségben az első vizsgálatot követően kezdetben elegendő lehet a ritkább ellenőrzés, mivel a tapasztalat szerint az első öt évben megfelelő anyagcsere-vezetés mellett ritkán alakul ki károsodás.

A szemészeti ellenőrzés során a látásélesség vizsgálata mellett ellenőrzik a szem más szerkezeti elemeinek (szaruhártya, kötőhártya, könnytermelés stb.) és környezetének (szemhéjak, szemzúg) állapotát, a szemmozgásokat, ezt követően kerül sor a szemfenéki kép tágított pupillával (= szembogár) történő vizsgálatára. Ehhez a vizsgálat előtt egy-egy pupillatágulatot eredményező cseppet cseppentenek a szembe. Ennek ismerete fontos, mert zöldhályogban (glaukómában) szenvedők esetében a pupillatágítás különös óvatosságot igényel (utána pupillaszűkítőt kell a szembe cseppenteni, hogy elkerülhető legyen a szemnyomás emelkedése), illetve, mert a becseppentést követően átmenetileg romlik a szem távolsághoz és fényhez alkalmazkodó képessége, ami pl. az autóvezetésben nehézséget okozhat. (Nem célszerű tehát a szemészeti vizsgálatot követően autót vezetni.)

A szem cukorbetegség okozta egyéb károsodásaiAz ideghártya röviden összefoglalt elváltozásai mellett a cukorbetegség érintheti a szem más alkotóelemeit is. A szem körüli

függesztő, támasztó és védő szervek közül a szemhéjon gyulladás, zsírtartalmú lerakódások (ún. xantelazmák) jelenhetnek meg, károsodhat a könnytermelés, ami a szaruhártya kiszáradását eredményezheti, kitágulhatnak a kötőhártya kis vénái, ami a szemnek vöröses, gyulladt külsőt kölcsönözhet. A szemlencse öregedése (szürkehályog-képződés), valamint a csarnokzúg összenövései folytán zöldhályog (glaukóma) kialakulása is gyakoribb cukorbetegek körében, mint a nem cukorbetegekben. Károsodhat a szemmozgató izmok működése, ami a legsúlyosabb formában látászavar, kettősképek megjelenéséhez vezethet.

A pontos diagnózist és a kezelési lehetőségeket részletes szemészeti vizsgálat derítheti fel.

A VESE CUKORBETEGSÉG OKOZTA MEGBETEGEDÉSE

(NEFROPÁTIA)

A cukorbetegség kis-ér szövődményeinek második leggyakoribb formája. Különbséget kell azonban tennünk diabétesz okozta vesekárosodás és a cukorbetegséghez társuló egyéb vesebetegségek között.

A diabéteszes nefropátia a vese cukorbetegség okozta specifikus elváltozása, amelyet állandó fehérjeürítés, magas vérnyomás és a veseműködés beszűkülése jellemez.

A nefropátia megjelenése a cukorbetegség két fő típusában különbözik. Az 1-es típusban aránylag jól elhatárolható szakaszokra tagolódik, míg a 2-es típusban részben a gyakran társuló magas vérnyomás, részben más vesebetegségek zavaró hatásából adódóan az egyes szakaszok közötti átmenet jóval elmosódottabb, és gyakran csak előrehaladott stádiumában kerül felismerésre.

A diabéteszes nefropátia legkorábbi klinikai jele, hogy a vizeletben időnként kis mennyiségű albumin jelenik meg. Az albumin egy kis molekulanagyságú fehérje, ami molekulatömegéből adódóan a fehérjék közül elsőként kerülhet kiválasztásra. Kis mennyiségben élettani körülmények között is kimutatható a vizeletben. Nagyobb fizikai aktivitás, lázas állapot, a gerincoszlop statikai elváltozásai (ún. nyílirányú fokozott gerincgörbület, szakkifejezéssel lordózis) az ürített mennyiséget növelik. Ha ez nagyobb az élettani érték felső határánál (30 mg/nap), de kisebb, mint 300 mg/nap, akkor mikroalbuminuriáról beszélünk. Az elváltozás e stádiumban jól kezelhető, és az esetek egy részében vissza is fordítható. Megfelelő kezelés nélkül a kiváltó tényezők folyamatos fennállásának következményeként a mikroalbuminuria súlyosbodik. Amennyiben meghaladja a napi 300 mg-os értéket, makroalbuminuriáról beszélünk.

Mikro- vagy makroalbuminuria csak akkor véleményezhető, ha a vizelet fehérje tartalmának más, nem vese eredetű forrása biztonsággal kizárható. A vizsgálathoz szükséges mintavétel több módon történhet. A legelfogadottabb a 24 vagy 12 órás gyűjtött vizeletből történő meghatározás. Hangsúlyozni kívánjuk, hogy a kereskedelmi forgalomban beszerezhető reagenscsíkok nem alkalmasak a mikroalbuminürítés meghatározására, mivel érzékenységük a jelzett mennyiségek kimutatására nem elegendő. A mikroalbumin mérése csak laboratóriumban történhet. Módszerei költségesek, ezért lényeges, hogy csak megfelelően gyűjtött és a zavaró tényezőktől lehetőség szerint mentes minta kerüljön vizsgálatra. Az értékelést a menstruáció alatt, előtt és után 5-7 nappal fennálló váladékozás, bármely eredetű véres vizelet, folyás, húgyúti fertőzés, gennyvizelés fennállása zavarja, ilyenkor a vizsgálat elhalasztása indokolt.

A 2-es típusú cukorbetegséghez társuló veseelváltozások igen gyakran nem a diabétesz következményei. Elsősorban a magas vérnyomás okozta veseér-elmeszesedés hatásával kell számolni, esetleg krónikus vesemedence-gyulladás állhat a háttérben. Az

elkülönítő diagnózis elvégzéséhez és a kórisme pontos felállításához azonban részletes, ritka esetekben vesebiopsziát is magában foglaló kivizsgálás lehet szükséges.

A mikroalbuminuria kezelésében elsőrendű fontosságú a vércukorszint és a vérnyomás közel élettani szinten tartása megfelelő eljárások segítségével. Cukorbetegekben a vérnyomásnak kevesebb mint 130/80 Hgmm-nek kell lennie. Az ennél magasabb vérnyomást kezelni kell. Kialakult nefropátia (napi több mint 1 gramm fehérjeürítés) esetén azonban folyamatosan 120/75 Hgmm alatt kell maradnia.

Minthogy ilyenkor kezelés nélkül a vérnyomás már rendszerint emelkedett, a vérnyomáscsökkentők adagját és kombinációját úgy kell megválasztani, hogy a megadott érték biztosítva legyen. Cukorbetegek magas vérnyomásának kezelésére mindig gyógyszer-kombináció(k) alkalmazása szükséges. Elengedhetetlen az ún. nem gyógyszeres eljárások (az étrend só- és fehérjetartalmának korlátozása, a testsúly normalizálása, az alkoholfogyasztás korlátozása, a dohányzás elhagyása stb.) betartása is.

Kialakult diabéteszes nefropátia esetén a veseműködés rendszeres ellenőrzése szükséges. Az étrend fehérjetartalma 0,8-0,6 gramm/testsúlykg-ra csökkentendő, s a kiválasztó működés beszűkülése függvényében 2-es típusú diabéteszes betegeken sor kerülhet az addig alkalmazott vércukorcsökkentő tabletták módosítására, sőt elhagyásukra és inzulinkezelés bevezetésére is.

A csökkent veseműködés a károsodás előrehaladott szakaszában, kezdetben a folyadékbevitel növelésével és a kiválasztás gyógyszeres serkentésével ellensúlyozható, ha azonban ez már nem elégséges a kívánt funkció fenntartására, vesepótló kezelésre (dialízisre) kerülhet sor.

Cukorbetegségben előforduló egyéb vesebetegségekA cukorbetegség minden formájában előfordulhat a vizeletkiválasztó rendszer diabétesztől független megbetegedése is. Ilyen lehet pl. a vesekövesség, visszatérő vesemedence-gyulladás, bizonyos bakteriális fertőzéseket követő akut, esetleg elhúzódóvá váló vesegyulladás, immunbetegségek következtében fellépő vesekárosodás. Ezek többségükben jellemző klinikai képpel jelentkeznek, így felismerésük és megfelelő kezelésük nem okoz nehézséget.

A 2-es típusú cukorbetegségben azonban diagnosztikai problémát okozhatnak, ezért részletes kivizsgálás elvégzése lehet szükséges. A felsorolt megbetegedések kezelésének alapvonalai nem különböznek a nem cukorbetegekétől, de figyelembe kell venni egyes gyógyszerek anyagcserét befolyásoló esetleges hatásait is. A helyes döntést a haszon és a kockázat gondos mérlegelésével lehet meghozni.

A CUKORBETEGSÉG IDEGEKET ÉRINTŐ SZÖVŐDMÉNYEI

(NEUROPÁTIA)

A diabéteszes neuropátia a kis-ér szövődmények gyakori, igen változatos klinikai megjelenésű formája. Az előfordulásával kapcsolatos adatok igen eltérőek, 10–90% között változnak annak függvényében, hogy mit tekintenek a neuropátia jelének: panaszokat, tüneteket vagy érzékeny módszerekkel kimutatható elváltozásokat. Érintheti az érző (ún. szenzoros) és mozgató (ún. motoros) működést, ilyenkor különböző érzésfajták (hő-, vibráció-, tapintás- stb. érzet), illetve reflexek károsodhatnak, valamint a szervek beidegzését is. Az előbbieket a környéki, azaz perifériás idegrendszert érintő hatásai folytán perifériás, az utóbbiakat autonóm neuropátiás károsodásokként tartjuk számon.

A perifériás neuropátia – az ún. környéki idegek károsodása – leggyakrabban az alsó végtagokon, szimmetrikus formában, harisnyaszerű elhelyezkedésben jelentkezik, de érintheti a felső

végtagokat is – általában „kesztyűszerűen” –, s előfordulhat aszimmetrikus jelleggel is. Minthogy az esetek döntő többségében az érzőműködést károsítja, a perifériás neuropátia elnevezés mellett a szenzoros neuropátia elnevezést is alkalmazzák.

Ritkán előfordulhat, hogy a mozgatófunkció kiesése áll az előtérben. Ezeket a formákat motoros neuropátiának nevezik. Ilyen pl. amikor a károsodás egy-egy ideg működését érinti, pl. a szemmozgató idegek valamelyikének működészavarát okozva. A szenzoros neuropátia kiválthat zsibbadást, „hangyamászás” érzést, érzékelheti a beteg végtagját „idegennek”, jelentkezhet kínzó fájdalomérzetként vagy a végtagok állandó mozgáskényszere formájában: „nyugtalan lábak”. Egyszerre több helyen jelentkező érzés- vagy mozgászavar polineuropátia jele lehet.

Az autonóm neuropátia-formák közül a keringési rendszert, a gyomor-bél traktust, a vizeletkiválasztó rendszert és a szexuális működést érintők a leggyakoribbak.

A szívműködés károsodása tünetmentes szívizomelhalást ún. néma, azaz tüneteket nem okozó infarktust eredményezhet, máskor súlyos ritmuszavarok kiváltója, vagy álló helyzetben a vérnyomás jelentős esését okozva ájulást (kollapszust) vált ki.

A gyomor-bél rendszer működészavarai között epeműködési rendellenesség, elhúzódó gyomorürülés, szorulás vagy ritkábban e károsodások egyik legsúlyosabb formájaként hasmenés fordulhat elő.

A vizeletkiválasztási zavarok vizeletürítési akadályozottságot eredményezhetnek.

A szexuális működés zavara férfiakban merevedési zavarhoz (erektilis diszfunkcióhoz), nőknél libidócsökkenéshez vezethet. Az erektilis diszfunkció nemzetközileg elfogadott meghatározás szerint a merevedés teljes vagy részleges hiánya, ami megakadályozza, hogy a közösülés mindkét fél számára kielégítő módon befejezhető legyen.

Gyakori szövődményforma, a kórismézéshez választott módszer függvényében felnőtt férfi cukorbetegek 10-40%-t érintheti, akiknek magánéleti konfliktusokat, beilleszkedési zavart, az életminőség jelentős romlását okozza. Egyszerű módszerekkel – az esetek egy részében pusztán megfelelő kérdőív gondos kitöltésével, az esetek többségében urológus és/vagy andrológus szakember segítségének igénybevétele nélkül – kórismézhető, kezelésére napjainkban korszerű, biztonságos és megfelelő körültekintéssel adva, számottevő mellékhatástól mentes tabletták állnak rendelkezésre.

Az elváltozások már korai stádiumban egyszerű vizsgálómódszerekkel felismerhetők. A keringési rendszer autonóm (vegetatív) beidegzésének vizsgálatára egyszerű tesztek állnak rendelkezésre. Más szervek károsodásának igazolása speciális módszerekkel különböző képalkotó vizsgálatokkal lehetséges, de pl. a merevedési zavar fennállása esetén egyszerű teszt kitöltésével tisztázható.

A kezelésben a megfelelő glikémiás kontroll mellett gyógyszeres eljárások segíthetnek. Közöttük nagy a jelentősége B1-vitamin-tartalmú készítményeknek, különösen a zsíroldékony benfotiamin hatóanyagot tartalmazó gyógyszereknek (Benfogamma, Milgamma). A benfotiamin gátolja a kis-ér szövődmények kialakulásáért felelős anyagcsereutakat, valamint csökkenti a fájdalmat és az érzészavart. Eredményes lehet alfa-liponsav-tartalmú készítmény alkalmazása is. Az oki terápiának számító eljárások mellett sokszor lehet szükség tüneti, elsősorban fájdalomcsillapító kezelésre is. Az erektilis diszfunkció kezelésére ma igen korszerű tablettás készítmények állnak rendelkezésre.

A károsodások megelőzésének legbiztosabb módja a közel normoglikémiás anyagcsere-állapot biztosítása. Javasolt, hogy a cukorbetegeken évente legalább egyszer megtörténjék az idegműködés egyszerű módszerekkel történő vizsgálata. A diabéteszes neuropátia felosztását a 9. táblázat mutatja be.

9. táblázat. A diabéteszes neuropátia felosztása és gyakoribb tünetei

Perifériás idegkárosodás (érző vagy motoros idegeket érint), perifériás neuropátia

– végtagi zsibbadás-érzés („hangyamászás”), idegen érzés, „nyugtalan lábak”, fájdalom, reflex-kiesések, stb.

Autonóm neuropátia (a belső szervek működését irányító idegek károsodása)

– A keringési rendszert érintő károsodások: ritmuszavarok, vérnyomásesés miatti ájulások, néma, tünetmentesen lezajló infarktus

– Gyomor-bél panaszok: epepanaszok, székrekedés, hasmenés– Vizelési zavarok– Szexuális zavarok (erektilis diszfunkció, impotencia)

A DIABÉTESZES LÁB

A diabéteszes láb kifejezés a cukorbetegek lábán kialakuló károsodások összességét jelenti. Ezek hátterében részben neuropátiás, részben nagy-ér elváltozások állnak, leggyakrabban azonban egyidejűleg vannak jelen és fertőzéses komponenssel is társulnak.

Annak függvényében, hogy az egyik vagy a másik eredetű elváltozás-e a meghatározó, neuropátiás, illetve arterioszklerotikus (angiopátiás) károsodásról beszélünk. A két típus elkülönítési lehetőségeit a 10. táblázat tartalmazza.

A tünetcsoport kialakulása összetett mechanizmusú.Az idegek működésének megváltozása érzészavarhoz vezet.

Észrevétlen, fájdalmatlan sérülések jöhetnek létre (radiátor okozta égés, tengerparton forró homokon járva elszenvedett bőrsérülés, cipő okozta feltöretés, mezítláb járás következtében kialakuló sérülések stb.), amelyek mélybe hatoló fertőzések forrásául szolgálhatnak. A csont- és ízületi rendszer károsodása a statikai, így a nyomási

viszonyok megváltozását eredményezi, ami fekélyek létrejöttét okozhatja.

A nagy-erek szűkülete következtében a láb vérkeringése romlik, a szövetek oxigénellátása csökken, ami a széli részek elhalását, súlyosabb esetben üszkösödését eredményezheti. Már e súlyos kimenetelt megelőzően jelentkeznek jellegzetes panaszok, amelyek érszűkület fennállására hívhatják fel a figyelmet. Ilyen a járáskor jelentkező fájdalom, a láb (és/-vagy az egész érintett alsó végtag) fázékonysága, a láb (és/-vagy a lábfej) hűvös tapintata.

E szövődmény megelőzése érdekében a cukorbetegeknek naponta ellenőrizniük kell lábuk állapotát.

10. táblázat. A diabéteszes láb hátterében álló okok elkülönítési lehetőségei

NEUROPÁTIÁS EREDET(IDEG EREDETŰ)

ANGIOPÁTIÁS EREDET(ÉRELVÁLTOZÁS OKOZTA)

A láb bőrének hőmérséklete meleg hideg

A panaszok jelentkezése inkább nyugalomban járáskor

A károsodás jellege a nyomásnak kitetthelyek károsodása

szövetelhalás a szélirészeken (lábujjak, ill. sarok)

Érzészavar általában jelen van nincs

A megtekintést segítheti kis kézitükör használata. Figyelni kell esetleges sérülések kialakulására, az ujjak közötti bőr épségére, a körmök állapotára, a töredezett, repedezett, száraz bőr kialakulásának megelőzésére.

Bőrkeményedések megjelenése esetén éles eszköz, tyúkszemtapasz, tyúkszem-eltávolító oldatok használata szigorúan kerülendő. A láb ápolására habkő használata tanácsolt, és az erre nem rendeződő elváltozások észlelése esetén gyakorlott, szakképzett pedikűrös segítségének igénybevétele tanácsolt.

Körömvágáskor a köröm széli részeinek lekerekítését a bőr sértése nélkül kell végezni, vagy egyenesre vágott körmök képzése a helyénvaló. Száraz bőr esetén a bőrt puhító, nyugtató hatású krém rendszeres használata javasolt.

Szoros lábbeli, szintetikus anyagból készült zokni használata kerülendő. A láb formáját követő, kényelmes, puha cipő, lehetőség szerint gyapjú zokni viselése kívánatos.

Igazolt idegkárosodással rendelkezők részére a cukorbeteg-szakellátóhely szakorvosa javaslatot tehet kímélő cipő használatára, amelyre (egyező véleménye esetén) ortopéd szakorvos jogosult receptet írni.

Már kialakult károsodással rendelkezők részére egészségbiztosítói támogatással gyógycipő rendelhető, aminek engedélyezési-felírási folyamata az előbb ismertetettel egyező.

A NAGY-EREKET ÉRINTŐ (MAKROANGIOPÁTIÁS)ELVÁLTOZÁSOK

A nagy artériákat érintő elváltozások a diabétesz késői szövődményeként jelentkező, elsősorban a 2-es típusú cukorbetegség leggyakoribb, végső soron a betegség kimenetelét meghatározó, krónikus természetű szövődményei. Lényegében érelmeszesedés okozta keringészavarról van szó, ami a koszorú-, a fej-nyaki és a végtagi erekben alakul ki.

Ennek következtében a szívizom krónikus természetű vagy akut károsodása – ez utóbbit nevezzük szívinfarktusnak –, agyi keringészavar (angolszász elnevezéssel stroke [ejtsd: sztrók], ami szó szerinti fordításban ütést, csapást jelent), végtagi érszűkület alakulhat ki, de károsodhat más szervek, pl. a vesék artériás keringése is.

E károsodás már a cukorbetegség klinikai megjelenését megelőzően, a cukorszabályozási zavarok periódusában elkezdődik.

Okai között szerepet játszik az emelkedett vércukorszint, a túlsúly, a vérnyomás emelkedése, a vér zsírösszetevők kóros irányú változása, a dohányzás és a stresszgazdag életmód.

11. táblázat. A kívánatos célértékek az életkilátások javítása érdekében

Vérnyomás 130/80 Hgmm(veseszövődmény, kialakult nefropátia esetén 125/75 Hgmm)

Vérzsír-szint* – szérum koleszterin 4,5 mmol/l,– LDL-koleszterin 2,6 mmol/l,– a HDL-koleszterin nők esetében 1,3,

férfiak esetében 1,1 mmol/l,– triglicerid 1,7 mmol/l

Tápláltsági állapot testtömeg index (BMI) alapján**:

normális tápláltság: BMI 22-24 közötttúlsúly: BMI 25-30elhízás BMI > 30

Vércukor-szint éhomi vércukor 6,0 mmol/lérkezés után 1,5 órával mért érték > 7,8 mmol/l

Hosszú távú anyagcsere mutató HbA1c < 6,5%

* Az LDL-koleszterin a koleszterinnek azon frakciója, ami az érelmeszesedés kialakulását elősegíti, míg a HDL-koleszterin az ezt ellensúlyozó, ún. védő koleszterin. Ez utóbbi célértéke a két nem esetében eltérő, nőkben magasabb szint szükséges a védőhatás biztosításához. A fentiek egyben rávilágítanak arra, miért nem elegendő csak az összkoleszterint meghatározni, miért szükséges valamennyi zsírkomponens értékének ismerete.** A tápláltsági szintet mutató testtömegindex (BMI) értékeket a Hasznos információk című fejezetben találja meg a tisztelt Olvasó.

Megelőzésének legbiztosabb módja a megfelelő életmód, a túlsúly, elhízás megelőzése és a napi rendszerességű fizikai aktivitás. Igen fontos továbbá a felsorolt kóroki tényezők fennállásának célzott keresése és kezelése bármelyik kockázati tényező igazolódása esetén, vagy a magas keringési kockázattal rendelkező személyeken. Magas keringési kockázatúnak tekintendő az, aki két vagy több keringési rizikófaktorral rendelkezik (rizikófaktorok a fent felsorolt tényezők, az elsőfokú hozzátartozók között halmozottan előforduló keringési megbetegedés valamint az, ha maga is átesett már az említett betegségeken).

Szükséges, hogy minden potenciálisan érintett személy tisztában legyen azokkal a célértékekkel, amelyek biztosítása vagy lehető legjobb megközelítése a legkedvezőbb életkilátásokat biztosítja a számára. A kívánatos célértékeket a 11. táblázat foglalja össze.

A cukorbeteg-gondozás elengedhetetlen része, hogy az említett rizikófaktorok (testtömegindex, vérnyomás, a vércukorértékek) az orvossal történő minden találkozás alkalmával, a hosszú távú anyagcsere-mutató évente kettő-négy alkalommal, a vérzsírtükör évente legalább egyszer ellenőrzésre kerüljön. Kóros értékek fennállása esetén gyakoribb ellenőrzés és a veszélyeztetettségi állapot ismételt felmérése (rizikóbecslés) szükséges.

A magas vérnyomásról, a koleszterinről külön kötetek jelentek meg a SpringMed kiadó gondozásában, lásd az ajánlott irodalmat (szerk.).

A cukorbetegség megelőzéseés kezelése

Megelőzhető-e a cukorbetegség?

Míg néhány évvel korábban e kérdésre kategorikus „nem” volt a válasz, mára a helyzet árnyaltabbá vált, és jelentősen különbözik a betegség két fő típusában. Az 1-es típusú diabétesz tekintetében az orvostudomány ma még nem ismer olyan módszert, amely hatékonyan, biztonságosan és mellékhatás mentesen segítené a kórkép megelőzését.

Jól ismert, hogy az elhízás és a metabolikus szindróma a 2-es típusú cukorbetegség előállapotai. Túlsúllyal rendelkező vagy a metabolikus szindróma jegyeit hordozó személyek (3. táblázat) életmódkezelése hozzásegíthet testsúlyuk normalizálásához, s ezen keresztül a diabétesz elkerüléséhez vagy kialakulásának késleltetéséhez.

A legnagyobb jelentősége a megfelelő étrendnek és a napi rendszerességgel végzett, a teherbíró képességhez és edzettségi állapothoz igazodó fizikai aktivitásnak van.

Ugyanez a helyzet a szénhidrátanyagcsere-zavarok enyhébb formáiban – emelkedett éhomi vércukorszint (IFG), csökkent glukóztolerancia (IGT) – megbetegedettek esetében.

A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egyes csoportjai, illetve a vérzsíreltérések rendezése is kedvező hatásúak lehetnek az inzulinhatás javításában.

A cukorbetegség kezelése

A cukorbetegség kezelésének célkitűzései napjainkban egyértelműen megfogalmazódtak:

– a cukorbeteg ember panasz- és tünetmentességének biztosítása oly módon, hogy korának megfelelő teljes életet élhessen,– a betegség akut szövődményeinek – a hipo- és hiperglikémiás anyagcsere kisiklások – megelőzése,– a diabétesz krónikus szövődményeinek megelőzése, illetve a már kialakult károsodások súlyosbodásának elhárítása.

E célkitűzések elérése csak úgy lehetséges, ha sikerül a diabéteszes ember fizikális (pl. testsúly, vérnyomás stb.) és anyagcsere-jellemzőinek (pl. vércukor- és vérzsír értékek) lehető legteljesebb normalizálása.

Mivel a cukorbetegség legáltalánosabb és legjellemzőbb eltérése az abszolút vagy relatív inzulinhiány következtében kialakuló emelkedett vércukorszint, valamint a kívánttól elmaradó glikémiás kontroll – mint a kis-, és a nagy-ér szövődmények meghatározó tényezője – a kezelés elsődleges célja a vércukorszint egészségesekét minél jobban megközelítő értékének biztosítása.

A szénhidrát-anyagcsere célértékeit, az ún. glikémiás kontroll követendő értékeit a 12. táblázatban foglaljuk össze.

A célértékek mérlegelésekor tudni kell azt is, hogy a glikémiás kontroll során mindig az adott beteg szempontjából legmegfelelőbb vércukorérték-határok elérésére kell törekedni. Más kezelési célok követendők fiatal, szövődménymentes cukorbeteg, gyermeket tervező vagy várandós cukorbeteg nő, illetve idős, súlyos szövődményekkel terhelt és/-vagy előrehaladott más betegségben szenvedő személy esetében.

12. táblázat. A glikémiás kontroll (a szénhidrát-anyagcsere) aktuális állapotának célértékei

A SZÉNHIDRÁT-ANYAGCSERE JELLEMZŐI

ALACSONYARTÉRIÁS(MAKRO-

VASZKULÁRIS)

ARTÉRIÁS ÉSKIS-ÉR (MAKRO-

ÉS MIKRO-VASZKULÁRIS)

K O C K Á Z A T

éhomi és étkezések előtti vércukorszint

vénás plazmából*önkontrollos méréssel

6,05,5

6,1–6,95,5–6,4

7,06,5

étkezés utánivércukorszint**

vénás plazmából* önkontrollos méréssel

7,57,5

7,5–9,07,5–9,0

9,09,0

lefekvéskor mért érték***önkontrollos mérésselHbA1c érték (%)

5,4–7,06,5 6,5–7,5 7,5

(vércukorértékek mmol/l-ben, * laboratóriumi módszerrel meghatározva, ** étkezés után 1,5 órával mérve, *** hivatalos ajánlásokban nem szerepel, de a gyakorlatban jól bevált célérték)

A megvalósítandó anyagcserekontroll, az ún. glikémiás kontroll megtervezése során az érintett személy egyéni

jellemzőit: életkorát, fizikai állapotát és aktivitását, már meglévő szövődményeinek súlyosságát, társbetegségeit, valamint szociális helyzetét is figyelembe kell venni.

A glikémiás célértékek mellett hangsúlyt kell helyezni a vérzsír és a vérnyomás optimális értékeinek elérésére is. Ez utóbbiakat a 13. táblázatban tüntetjük fel. Hangsúlyozni kívánjuk, hogy ez utóbbi értékek követése különösen a 2-es típusú cukorbetegségben kiemelt fontosságú.

13. táblázat. A vérzsír- és vérnyomás célértékek diabetes mellitusban

A ZSÍRANYAGCSERE MUTATÓI (MMOL/L)

ALACSONY KÖZEPES MAGAS

K O C K Á Z A T

szérum összkoleszterin 4,5 4,5–6,0 6,0

szérum LDL-koleszterin* 2,5 2,5–4,0 4,0

szérum HDL-koleszterinférfinnőn

1,11,3

0,8–1,11,3–1,0

0,81,0

triglicerid szérum 1,7 1,7–2,2 2,2

vérnyomás (Hgmm) 130/80*** 130/80

A vérzsírértékek mindenütt mmol/l -ben értendők. * Kis keringési kockázat esetén megengedhető 6,2 mmol/l alatti összkoleszterin, illetve 4,0 mmol/l alatti LDL-koleszterinszint fennállta (bár ilyenkor is inkább alacsonyabb célértékekre kell törekedni). ** Nagyfokú keringési kockázattal rendelkező személyek esetében alacsony kockázati célértékként a 1,8 mmol/l LDL-koleszterin szint szerepel (nagyfokú kockázatnak tekintendő ismert keringési betegség fennállása, infarktus, stroke, koszorúér-, nyaki verőér-, illetve alsó végtagi érműtét utáni állapot). *** Nefropátia (1 gramm/nap fehérjeürítéssel járó állapot) fennállásakor a célérték 125/75 Hgmm.

Az emelkedett vércukorértékek kezelése(a glikémiás kontroll biztosítása)

Az emelkedett vércukorszint a diabetes mellitus legalapvetőbb eltérése.

Kezelése a betegség minden formájában három alappilléren nyugszik: a megfelelő étrenden, a rendszeres fizikai aktivitáson és az ezeket szükség esetén kiegészítő gyógyszeres kezelésen. Az inzulinadás e tekintetben a gyógyszeres kezelés egyik lehetősége. A felsorolt tényezők közül az első kettőt ma életmódkezelésként tartjuk számon.

Megfelelő életmódkezelés nélkül a vércukorcsökkentő tablettás és/vagy inzulinterápia nem lehet eredményes.

Az életmódkezelés: A megfelelő étrend és a rendszeres, a teherbíró képességhez és az edzettségi állapothoz igazodó fizikai aktivitás a cukorbetegség minden formájában a terápia meghatározó része.

Önálló kezelési lehetőségként csak a 2-es típusú diabétesz előállapotaiban (emelkedett éhomi vércukorszint, illetve csökkent glukóztűrő képesség), valamint a betegség kezdeti stádiumában jön szóba.

Az alábbiakban az orvosi táplálkozási terápiát és a fizikai aktivitást külön-külön tekintjük át.

AZ ORVOSI ÉTRENDI KEZELÉS (DIÉTA)

Korábban diétáról beszéltünk, és étrendi megkötéseket határoztunk meg, amitől a kifejezés negatív felhangot kapott, és az érintettekben bizonyos ellenérzést váltott ki, addigi életvezetésükkel szembeni korlátokat érezve. Ma ehelyett az orvosi táplálkozási terápia (vagy orvosi étrendi kezelés) elnevezést alkalmazzuk, éreztetve, hogy a cukorbeteg étrendje lényegében nem különbözik az anyagcsere-egészséges embereknek is javasolható ideális táplálkozástól.

A korszerű felfogás szerint nem az étrendet igazítjuk az alkalmazandó kezeléshez, hanem a kezelést igyekszünk a lehető legjobban a cukorbeteg igényelte életvezetéshez alakítani. Mindez persze nem jelenti azt, hogy lemondhatunk mindenféle kötöttségről.

Az étrend kialakításakor az érintett személy életkorát, napi tevékenységét, testalkatát, betegsége aktuális szakaszát, társbetegségeit és az alkalmazandó kezelési rendszer sajátosságait is figyelembe kell vennünk.

Az 1-es típusú cukorbetegségben az étrendi kezelés célja a tápanyag- és energiaszükséglet, a normális testsúly biztosítása, valamint a vércukorszintnek az egészségesekével közel azonos, azaz közel normoglikémiás szinten tartása az alkalmazott inzulinkezelési rendszer sajátosságainak figyelembevételével. Humáninzulin-injekciók használatán alapuló intenzív kezelési rendszer alkalmazásakor három fő- és három köztes étkezést (ún. snacket) alkalmazunk, de a nap bármely szakában fellépő, egyéb módon nem kiküszöbölhető vércukoresés (hipoglikémia) esetén további kis étkezések beiktatása is szükséges lehet.

Reggelire 30-40, ebédre 50-55, vacsorára 35-45, a kis (köztes) étkezésekhez 10-20 gramm szénhidrát fogyasztása a szokásos. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy átlagos súlyú 1-es típusú diabéteszes

személy napi szénhidrátfogyasztása 180-200, intenzív fizikai tevékenységet, nehéz fizikai munkát végző személyek esetében 200-250 gramm közötti.

Gyors hatású humáninzulin-analógot alkalmazó intenzív kezelési rendszerekben elegendő lehet három főétkezés alkalmazása, reggelire 40-50, ebédre 60-65, vacsorára 50-60 gramm szénhidráttartalommal. Az étkezések között esetlegesen előforduló vércukoresés esetén a megelőző főétkezés szénhidráttartalmát esetleg csökkentve kis étkezés közbeiktatása lehet szükséges 10-15 gramm szénhidráttartalommal. Éjjeli, illetve hajnali hipoglikémia megelőzésére lefekvés után elfogyasztott 10-20 grammnyi lassan felszívódó szénhidrát fogyasztása lehet alkalmas.

Az elmondottakból következik, hogy nagyobb adag, 60-65 gramm feletti szénhidrát egyszerre történő bevitelének vércukoremelő hatása még a legkorszerűbb, ultragyors hatású analóginzulin-készítményekkel sem védhető ki. Ugyanígy, egyes étkezések szénhidráttartalmának felcserélése vagy több étkezés szénhidrátmennyiségének összevonása sem biztosítható, az emberi szervezet inzulinérzékenységének napszakos változásából, illetve a rendelkezésre álló készítmények hatástani sajátosságaiból adódóan.

Hosszú hatású analóg inzulin beiktatása nem jelent az előzőekhez képest további módosulást.

A ritkább esetekben alkalmazott napi öt- vagy többszöri gyors hatású inzulinadagolás speciális, ehhez igazodó étrendet igényel, amit mindig egyénre szabottan kell megtervezni.

Inzulinpumpa alkalmazásakor az analóg gyors hatású inzulinokkal kapcsolatban mondottak érvényesek, gyakrabban kerülhet sor azonban köztes étkezés közbeiktatására.

A 2-es típusú cukorbetegségben a tápanyag- és energiaszükséglet biztosítása, valamint a vércukorszint közel normoglikémiás szinten tartása mellett kiemelt hangsúlyt kap a testsúly normalizálása, azaz az étrend kellően energiaszegény volta, mivel az érintettek túlnyomó többsége elhízott.

Életmódkezelést folytató és emellett vércukorcsökkentő tablettát szedő betegek esetében napi ötszöri étkezés javasolt, három fő- és két köztes étkezés formájában.

A naponta elfogyasztandó szénhidrátmennyiség túlsúllyal rendelkező 2-es típusú cukorbetegek esetében a napi energiaszükséglettől függően 120-150 gramm között változhat (reggelire 25-30, tízóraira 15-20, ebédre 40-50, uzsonnára 15-20, vacsorára 25-30 gramm szénhidrátot számítva).

Közel normális tápláltsági állapotú betegek számára 150-170 gramm szénhidrát javasolható (30-35, 20-25, 50-55, 20, 30-35 gramm napszakos elosztásban). 160-170 gramm napi szénhidrátfogyasztás alkalmazásakor alternatív megoldást jelenthet hatszori étkezés bevezetése, ez esetben a tízórai és az ebéd 5-5 grammját késői vacsora formájában, 10 grammot fogyaszthat el a páciens.

Nagyfokú elhízás esetén szoros ellenőrzés, valamint megfelelő só-, folyadék- és vitaminpótlás mellett megengedhető a még erőteljesebb, napi 100 grammig csökkentett szénhidrát-korlátozás. Ez azonban csak rövid ideig folytatható, és ilyenkor bizonyos vércukorcsökkentő tabletták kerülendők.

Mindeddig csak szénhidrátbevitelről beszéltünk, holott az energiafelvétel korlátozásának szükségességéből indultunk ki.

A hazai táplálkozási szokások, vegyes étrend mellett nem követünk el hibát, ha a táplálék minden gramm szénhidrátjára 10 kcal-t számolunk.

Ez a fenti példáknál maradva 100 gramm szénhidrát esetében napi 1000, 170 gramm esetében pedig 1700 kcal energia bejuttatását jelenti. (A kcal helyett újabban a kilojoule – szokásos jelzése kJ – mértékegység használatos. A kcal-ból kJ-ba történő átszámításkor 4,2-es szorzószámot kell alkalmazni, azaz a fenti példánál maradva

1000 kcal 4200 kJ, illetve 1700 kcal 7140 kJ. Ha fordítva, kJ-ból kcal-ba kívánjuk az értéket átszámítani, 4,2-del történő osztást kell alkalmazni.

Ezen általános étrendi tanácsok egy speciális vércukorcsökkentő tabletta-csoport, az ún. étkezési vércukor-szabályozók (prandiális glukózregulátorok) szedésekor módosulnak. E készítményeket főétkezésekhez kapcsoltan kell bevenni. Hatásmechanizmusukból, az előidézett inzulinelválasztás rövid tartamából adódóan szedésük során köztes étkezésre általában nincs szükség. Természetesen, a napi összszénhidrát- és energiabevitel szempontjából ez esetben is figyelembe kell venni a testsúlyt és a fizikai aktivitás mértékét. Általánosságban elmondható, hogy ilyen típusú készítmény szedése esetén a reggeli szénhidráttartalma 35-40, az ebédé 50-55, a vacsoráé 40-50 gramm közötti lehet.

A felsorolt példákban szereplő szénhidrátelosztás csak tájékoztató jellegű, minden esetben egyénre szabott, az egyéni igényekhez a lehetőség szerint legjobban igazodó, hosszú távon a páciens számára leginkább elfogadható megoldást kell választani.

Diabéteszes nefropátia esetén a szénhidrát- és energiabevitel mellett fokozottan kell ügyelni az étrend fehérjetartalmára is. Az állapot súlyosságától függően a fehérjebevitel 0,8-0,7 gramm/testsúlykg szintre való korlátozása lehet szükséges.

A terhesség alatt követendő étrendi irányelvekkel a következő fejezetben foglalkozunk.

Édesítőszerek és élvezeti szerek az étrendbenElőre kell bocsátanunk, hogy a cukorbetegeknek az ismertetett elvek szerint egészséges, a napi szénhidrát-, fehérje-, zsír-, ásványi- és nyomelem-, valamint energiabevitel szempontjainak megfelelő vegyes étrendet kell alkalmazniuk.

A szénhidrátok tekintetében a mennyiségi határokon túl nem szükséges korlátozást alkalmaznunk. (A legtöbb ajánlás szerint, jól beállított, közel normoglikémiás anyagcsere-állapotú cukorbetegek

napi egy-két gombóc „rendes” fagylalt elnyalogatására is vállalkozhatnak.)

A kristályos cukor édesítő hatása az étrendben ún. édesítőszerekkel pótolható. Ezek két nagy csoportra oszthatók. Az egyikbe a mesterséges édesítőszerek tartoznak, a másikba a cukorhelyettesítő anyagok. Az előbbiek közé a szaharin, ciklamát, aszpartám és az aceszulfám-K sorolható. Különbség van közöttük a cukorhoz viszonyított édesítő erejükben, mellékízzel járó vagy attól mentes, valamint hőérzékeny természetük tekintetében. Az aszpartám és az aceszulfám-K mellékízmentesek, a szaharin elfogyasztását fémes utóíz kísérheti. A ciklamát általában nem okoz mellék- vagy utóízt, az esetek egy részében azonban kísérheti fogyasztását jellegzetes utóíz. A ciklamát és az aceszulfám-K hőstabil, azaz ízhatásukat főzéskor és sütéskor is megtartják, nem bomlanak le. A szaharin és az aszpartám ezzel szemben hőlabilisak, sütéshez, főzéshez nem használhatók. Az aszpartám rendkívül fényérzékeny is, a lejárati időn túl lebomlik, a feltüntetett határidőn túl édesítő ereje elvész. Az aszpartám aminosav, fenil-alanin-származék. A fenilalanin örökletes anyagcserezavarában, az ún. fenilketonuriában szenvedők ezért nem használhatják.

Cukorbetegek, fogyókúrázók körében visszatérően felmerülő kérdés, okoz(hat)-e a mesterséges édesítőszerek rendszeres használata rosszindulatú daganatos megbetegedéseket. Mai ismereteink szerint ezzel nem kell számolni, de biztonsági okokból valamennyi édesítőszer napi mennyiségének felső határa meghatározott. Ez azonban a szokásosan alkalmazott mennyiség többszöröse.

A kereskedelmi forgalomban kapható édesítőszerek egy része egykomponensű, azaz kizárólag a felsoroltak valamelyikét tartalmazza (ilyen pl. az aszpartámtartalmú Nutrasweet tabletta és oldat, a Canderel és a Biosweet tabletta vagy a szaharint tartalmazó Édeske tabletta, Ezerédes folyékony édesítőszer stb.), más részük kombinált készítmény (pl. szaharin és ciklamát kombinációja a

Polysett tabletta, Polysweet oldat, ciklamát és aceszulfám-K összetételű a Vital oldat és a Sunipol C folyadék stb.).

Vásárlás előtt célszerű a termékek összetételéről tájékozódni és a felhasználás célja – készételek/italok édesítése, illetve főzési-sütési használat – figyelembevételével választani.

A cukorhelyettesítő anyagok közé a fruktóz (gyümölcscukor) és egyes cukoralkoholok, a szorbit, valamint a ritkábban használt xilit, maltit és izomalt tartoznak. Ezeket a napi javasolt szénhidrátmennyiségbe bele kell számítani, s tudni kell, hogy szénhidráttartalmuknak megfelelő energiatartalommal is rendelkeznek. Együttesen fogyasztható napi összadagjuk ne haladja meg az 50 grammot! A szorbit és kisebb mértékben a xilit arra érzékenyeken haspuffadást és hasmenést is okozhat, ezért ezen anyagokból napi 30 gramm fölötti mennyiség feltétlenül kerülendő. Fruktózból a napi mennyiség ne haladja meg a 25 grammot! Gyümölcscukorból a cukorbetegek számára havi ½ kg egészségbiztosítói támogatással is felírható.

Az élvezeti szerek közül 2-4 eszpresszó-, 2-3 hosszú kávé, 2-4 csésze tea ugyanúgy fogyasztható, mint nem cukorbetegek esetében. Az ízesítésre szolgáló tej, illetve méz szénhidráttartalmát természetesen figyelembe kell venni (amennyiben azonban ez egy mokkáskanálnyinál nem több, mennyiségük elhanyagolható). Elvben fogyasztható kakaó is, de a kakaótartalmú italok nagyobb tejtartalma miatt azt az étkezésekbe bele kell számítani. Hatóanyagaik, a koffein, thein, illetve teobromin nem emelik a vércukor szintjét. Hatásaik cukorbetegeken és nem cukorbetegeken azonos módon jelentkeznek, élénkítő tulajdonságuk mellett arra érzékenyeken szapora szívműködést, vérnyomás-emelkedést, illetve gyomornyálkahártya-irritációt okozhatnak.

Az alkohol hatásairól az első fejezetben már tettünk említést. Ismételten hangsúlyozzuk, hogy inzulinkezelés alatt álló vagy az inzulinelválasztást fokozó vércukorcsökkentő gyógyszert szedő cukorbetegek az alkoholnak a vércukoresés következményeit

elmélyítő tulajdonságára tekintettel lehetőség szerint csak főétkezésekhez kapcsoltan fogyasszanak alkoholt.

Az alkohol fogyasztása biguanid típusú vércukorcsökkentő gyógyszert szedők esetében kerülendő Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 15 gramm tiszta alkoholban határozta meg az alkoholos italok egységnyi mennyiségét. Szakértői állásfoglalás egészséges férfiak esetében napi 2, nők esetében 1 egység fogyasztását tartja megengedhetőnek. Cukorbetegségben mindkét nem számára legfeljebb napi egy egységnyi mennyiség fogyasztása tanácsolható (1 egység = 1-1,5 dl bor, vagy 3 dl sör, vagy 2-3 cent rövidital).

FIZIKAI AKTIVITÁS, TESTMOZGÁS, SPORT

A cukorbetegség eredményes kezelésének alapfeltétele a rendszeres, a teherbíró képességhez és az edzettségi állapothoz igazodó testmozgás.

Emlékeztetünk arra, hogy a fizikai aktivitás a vércukorszintet csökkenti, és a kezelés nem megfelelő módosítása esetén akár súlyos hipoglikémiához is vezethet.

A felsorolt általános előnyei mellett a gyakorlati megvalósítására vonatkozó irányelvek a cukorbetegség két fő típusában bizonyos tekintetben eltérnek egymástól.

A fizikai aktivitás anyagcsere-állapotot javító hatása az emelkedett vércukor- és vérzsírértékek mérséklése mellett igazolták a vérnyomásra, a keringési rendszer egészére kifejtett jótékony tulajdonságát, emellett javítja a közérzetet, a hangulatot, segít oldani a pszichés feszültséget, valamint javítja a munka- és teljesítőképességet is.

Az 1-es típusú cukorbetegségben a versenyszerű sport általában nem tanácsolható. Ennek az az oka, hogy a nagy és sokszor naponta, sőt napszakosan változó intenzitású fizikai igénybevétel jelentős vércukor-ingadozásokat okozhat, amelyek kivédése csak e téren speciálisan felkészült kezelőszemélyzet és magasan képzett beteg folyamatos együttműködésével biztosítható. (E feltételek megléte esetén azonban, kivételes esetekben akár élsportolóvá is válhat az 1-es típusú diabéteszes. Erre számos hazai és nemzetközi példa is ismert.)

A kedvtelésből végzett sportolásra vonatkozóan az tanácsolható, hogy lehetőség szerint előre tervezetten, a nap azonos szakában, közel azonos tartamban és intenzitásban történjék, igen gyakori vércukor-ellenőrzés mellett. Ez utóbbiak eredményei segítenek abban, hogy a sportolással kapcsolatos kezelési módosításokat megfelelően végezhessük. E módosítások elsősorban a túl nagy vércukoresés elkerülésére irányulnak. Magukban foglalják a gyakoribb, gyorsan felszívódó szénhidrátot is tartalmazó étkezéseket, valamint a mozgás idejére eső inzulin adagjának csökkentését. Igen fontos tudni, hogy amennyiben a tervezett mozgás előtt mért vércukorérték kevesebb, mint 4,0-5,0 mmol/l vagy több mint 14,0-15,0 mmol/l, a fizikai tevékenység későbbre halasztása szükséges oly módon, hogy megfelelő beavatkozással a vércukorszint 6,0-12,0 mmol/l közé kerüljön.

Tudnunk kell, hogy a mozgás kiváltotta fizikai stresszhatás átmeneti vércukor-emelkedést eredményezhet a tevékenység befejezését követően. Egy-másfél óra múlva azonban ez az emelkedés megszűnik, és a már leírt vércukorszint-csökkenés következik be. Ennek részbeni ellensúlyozását szolgálja a kezelési módosítások között említett gyakoribb, alkalmanként kis szénhidráttartalmú étkezés és az inzulindózis csökkentése. Fontos annak ismerete is, hogy a fizikai aktivitás anyagcsere-javító hatása hosszabb időn át érvényesülhet, amit a következő hat-tíz óra inzulinadagjainak megválasztásakor is figyelembe kell venni.

Inzulinnal kezelt 2-es típusú cukorbetegek esetében is a fentiek szerint kell eljárni, hozzátéve, hogy az inzulinadagok jelentősebb csökkentésére lehet szükség. Vércukorcsökkentő tablettákat szedő cukorbetegek fizikai tevékenységének tervezésekor figyelembe kell venni a tabletták típusát (hatásmechanizmusát és hatástartamát), valamint a napi szénhidrátbevitel mértékét. Az említett vércukorhatárokat a mozgás megkezdésekor ugyanúgy figyelembe kell venni, mint 1-es típusú cukorbetegségben.

A fentiek szerint előre tervezett, rendszeres (a hét legalább öt napján, alkalmanként minimum 30 percen át vagy kiizzadásig folytatott, mérsékelt pulzusszám-emelkedéssel járó) testmozgás minden cukorbetegnek javasolható, egyéb előnyei mellett a súlyleadás elősegítésére is. A fizikai tevékenység tervezésekor a társbetegségeket, illetve az esetleges a szövődmények meglétét és súlyosságát is figyelembe kell venni.

Nem javasolt a hirtelen, nagy erőkifejtés trenírozatlan személyeknek, és óvatosság tanácsolt szemfenéki bevérzéssel, keringési szövődményekkel rendelkezők számára. Infarktus, stroke után speciális rehabilitáció indokolt.

A VÉRCUKORCSÖKKENTŐ TABLETTÁS KEZELÉS

Előre kell bocsátanunk, hogy mind ebben, mind az inzulinkezeléssel foglalkozó fejezetben csak általános irányelvek összegzésére vállalkozhatunk. Az egyes készítmények javallatainak és ellenjavallatainak, mérlegelési szempontjainak felsorolása meghaladja munkánk célját és terjedelmét. A gyógyszerkészítmények gyári nevét – ahogy a patikai forgalomban találhatók – a gyógyszerreklám-törvény miatt itt nem közöljük. A hatóanyagok szerint azonban bemutatjuk az egyes, forgalomban lévő készítményeket (kis, dőlt betűvel jelölve). A vények felírásakor a kezelőorvosa tájékoztatni fogja arról, hogy melyik hatóanyaghoz, milyen gyári nevek tartoznak.

Vércukorcsökkentő tabletták alkalmazására önmagukban csak a 2-es típusú cukorbetegségben kerülhet sor, inzulinkezelés kiegészítéseként azonban egyes tablettás készítmények 1-es típusú cukorbetegségben is adhatók. Általánosságban igaz, hogy megfelelő életmódkezelés egyidejű alkalmazása nélkül a tabletták szedésétől nem remélhető a kívánt eredmény, amint inzulin adásától sem.

A vércukorcsökkentő tabletták (orális antidiabetikumok) két nagy csoportba sorolhatók annak függvényében, hogy az inzulinhatást javítják, vagy az inzulinelválasztást serkentik.

Az inzulinhatást javítják a szénhidrátok felszívódását csökkentő készítmények (hazai gyakorlatunkban az acarbose hatóanyag), az ún. biguanid típusú szerek (a buformin és a különböző metformin hatóanyag-tartalmú gyógyszerek, valamint a tiazolidindionok közé tartozó rosiglitazon. Metformin és rosiglitazon hatóanyag fix összetételű tablettás kombinációja hazánkban is kapható.

A szénhidrátok felszívódását csökkentő készítmények vércukorszintet mérséklő hatásukat a szénhidrátok felszívódását segítő egyik enzimrendszer időleges és részleges gátlásával fejtik ki.

Az inzulinelválasztást serkentő szerek mindegyike a hasnyálmirigy inzulint termelő sejtjeinek működését fokozza. A szénhidrátok felszívódását csökkentő és az étkezési vércukorszint-szabályozó szerek elsősorban az étkezéseket követő vércukorszint-emelkedést mérséklik, míg a biguanid típusú készítmények, a rosiglitazon és a szulfanilureák az éhomi és az étkezések utáni vércukorszintet egyaránt csökkentik. Ez utóbbi készítmények átlagos vércukorcsökkentő hatása körülbelül azonos, alkalmazásuk sorrendjét egyéb tulajdonságaik figyelembevételével határozzák meg.

Az inzulinelválasztást serkentő szerek közé az étkezési vércukor-szabályozók és az ún. szulfanilurea típusú szerek tartoznak. Az inzulinelválasztást serkentő szulfanilurea típusú szerek csoportosítása hatástartalom alapján:

Rövid hatású szulfanilurea típusú készítmények• gliquidon• glipizidKözepes hatású szulfanilurea típusú készítmények• gliclazidHosszú hatású szulfanilurea típusú készítmények• glimepirid• gliclazid MR• glibenclamid

Mind a metformin, mind a rosiglitazon, mind az acarbos vércukorcsökkentő tulajdonságuk mellett az érelmeszesedést is mérséklő előnyös hatásokkal rendelkeznek. E készítmények alkalmazása ezért az utóbbi időben nagyobb hangsúlyt kap a kezelésben.

Fontos annak ismerete, hogy míg az inzulinhatást javító vércukorcsökkentő tabletták különböző csoportjaiba tartozó készítmények kombinálhatók egymással (pl. metformin típusú szer a szénhidrátok felszívódását csökkentő acarbosszal, vagy rosiglitazonnal stb.), addig az inzulinelválasztást serkentő szerek nem adhatók együtt.

Ennek az az oka, hogy végső soron a szulfanilureák és az étkezési vércukorszint-szabályozók is ugyanazon a receptoron és azonos mechanizmussal fejtik ki hatásukat, így nem erősítik, hanem gyengítik egymás vércukorcsökkentő tulajdonságát. Ugyanígy, azonos hatóanyagcsoportba tartozó különböző – egyes résztulajdonságaikban eltérő – készítmények sem adhatók

egyidejűleg. Hatásuk ui. nem fokozódik, de a mellékhatások előfordulása nőhet.

Az inzulinhatást javító készítmények önmagukban adva nem okoznak vércukoresést, inzulinelválasztást serkentő tablettákkal együtt adva azonban azok hipoglikémiás hatását fokozhatják.

Az inzulinelválasztást serkentő szerek bizonyos körülmények között jelentős vércukoresést, akár súlyos, tudatvesztéssel járó hipoglikémiát okozhatnak.

Jelentős vércukoreséshez vezethet:étkezés elmaradása vagy a javasoltnál kevesebb szénhidrát

fogyasztása,gyorsult bélműködéssel és/vagy hányással járó emésztőszervi

betegségek társulása,tévedésből vagy más ok folytán nagyobb gyógyszeradag bevétele,alkohol fogyasztása, a vese- vagy a májműködés romlása,a szokottnál intenzívebb fizikai tevékenység.Szulfanilurea típusú szereket általában főétkezések előtt,

készítményenként változóan, 15-30 perccel korábban javasolt bevenni.

Az étkezési vércukor-szabályozó tablettákat közvetlenül főétkezés előtt, metformin típusú szereket és az rosglitazont étkezés után kell szedni. Az étkezés első falatjaival javasolt az acarbos bevétele. A gyógyszerbevétel napi gyakoriságát a kezelőorvos határozza meg a készítmény típusa és az anyagcserezavar súlyossága függvényében.

Az egyes készítmények alkalmazására általában egymásra épülő kezelési lépésekben, nemzetközi és hazai kezelési irányelvek figyelembevételével kerül sor. A kezelési lépések egyaránt magukban foglalják az alkalmazott gyógyszer adagjának növelését és szükség szerint más készítménnyel történő kiegészítését. Indokolt esetben sor kerülhet kezdettől fogva kombinált kezelés

alkalmazására. A 2-es típusú cukorbetegség korszerű, intenzív kezelési elve gyakori, 4-8 hetente történő anyagcsere-ellenőrzést javasol, s a kezelés módosítását, ha egymást követő ellenőrzések alkalmával az addigi terápia eredménye elmarad a kívánt anyagcsereértékektől.

A gyógyszerek mellékhatásaira ehelyütt nem térünk ki, a legfontosabb tudnivalókat a gyógyszer csomagolásához mellékelt ismertetés minden esetben tartalmazza. Kétség vagy panasz esetén a kezelőorvossal való személyes konzultáció javasolt.

Terhes cukorbeteg kezelésére vércukorcsökkentő tabletták nem tanácsolhatók. Gyermeket tervező cukorbeteg nő speciális tanácsadási helyre történő irányítása, ún. prekoncepcionális gondozásba vétele tanácsolt, részben a fogamzás előtti kezelés megbeszélése, részben az optimális anyagcserehelyzet biztosítása céljából.

TABLETTÁS KEZELÉS ÉS INZULIN EGYÜTTES ALKALMAZÁSA

Vércukorcsökkentő tabletták és inzulin együtt adására elvben, két esetben kerülhet sor.

Az egyik, amikor a tablettás kezelés önmagában nem kielégítő volta esetén kerül sor inzulin kiegészítő alkalmazására. A másik, amikor az inzulinkezelés hatékonyságának fokozására rendelünk valamilyen vércukorcsökkentő gyógyszert. Mindkét esetben az addigi kezelés hatékonyságának növelése érdekében kerül sor a kombináció bevezetésére.

Az első eset a 2-es típusú cukorbetegség kezelése során fordulhat elő. Leggyakrabban lefekvéskor adott közepes hatástartamú inzulinnal egészítjük ki az addigi tablettás kezelést az éhomi vércukorszint normalizálása céljából. E kezelési lépés során sor kerülhet a vércukorcsökkentő tabletták adagjának módosítására (csökkentésére) is. Ritkábban az étkezések vércukoremelő hatásának kivédésére adunk napi 1-3 gyors hatású inzulinkészítményt, a vércukorcsökkentő tabletták közül a metformin hatóanyag-tartalmút

továbbra is alkalmazva. Az inzulinkezelés bevezetése a vércukor-önellenőrzés megkezdését is indokolttá teszi. (A betegség, a háttérben álló kóroki folyamatok előrehaladásával a tabletta-inzulin kombinációról hosszabb-rövidebb idő elteltével ún. teljes inzulinkezelésre kell áttérni, ami a vércukorcsökkentő tabletták elhagyását és az inzulininjekciók számának gyakoribbá válását jelenti.)

Inzulinkezelés vércukorcsökkentő tablettával történő kiegészítése az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben is előfordulhat. Az 1-es típusban elsősorban az étkezéseket követő vércukorszint-emelkedés más módon nem elérhető csökkentése céljából kényszerülhetünk rá (ilyenkor acarbose bevezetésére kerülhet sor). A teljesség kedvéért megjegyezzük, hogy az ultragyors hatású inzulinanalógok forgalomba kerülésével e kombináció jórészt kiszorult a gyakorlatból. Speciális esetekben az inzulinkezelés metformin típusú készítménnyel történő kombinálására is sor kerülhet. A 2-es típusban az állapotot kísérő inzulinrezisztencia mérséklése és az emiatt szükségessé váló nagy inzulinadagok elkerülése vagy csökkentése érdekében metformin típusú készítmény kiegészítő adagolására lehet szükség. Korábban a 2-es típusban is adtak acarbost inzulinkezelésben részesülők étkezéseket követő vércukor-emelkedésének mérséklésére. Az ultragyors hatású inzulinanalógok forgalomba kerülése azonban mára ez utóbbi kombinációt itt is kiszorította a gyakorlatból.

INZULINKEZELÉS

Az inzulinkezelés célja az 1-es típusú cukorbetegségben az érintett személy panasz- és tünetmentességének biztosítása mellett az akut és krónikus szövődmények lehető legteljesebb megelőzése, illetve a már kialakult szövődmények előrehaladásának lassítása vagy megállítása. Ez utóbbi

célkitűzések kizárólag a közel normoglikémia hosszú távú biztosításával teljesíthetők.

A kezelést ezért úgy kell megtervezni, hogy – ha csak nem kell ettől a beteg kora, igen előrehaladott szövődményei, társbetegségei vagy szociális helyzete miatt eltekintenünk – biztosítsuk a 12. táblázatban szereplő célértékek megvalósulását.

A kezelés lehetséges módszereit a humán inzulinok, valamint az inzulinanalógok alkalmazásán alapuló, intenzív konvencionális inzulinkezelés (ICT) valamely formája képezi. Az intenzív inzulinkezelés egy további speciális formája az inzulinpumpa alkalmazása.

Az intenzív konzervatív inzulinterápia olyan többkomponensű, napi három vagy több inzulininjekció adását jelentő kezelési rendszer, amelynek lényegi eleme a vércukorszint naponta többszöri ellenőrzése és az inzulinadagok ennek figyelembevételével történő, előre tervezett módosítása a közel normoglikémia megvalósítása érdekében.

Leggyakoribb formája az élettani inzulinelválasztást utánzó ún. bázis-bolus elven alapuló kezelési rendszer, máskor napi 4-7-szer gyors hatású inzulininjekciók alkalmazása.

A fenti meghatározásban szereplő bolus az étkezési inzulinszükséglet fedezését biztosító, főétkezések előtt adott gyors hatású inzulininjekciókat jelenti, a bázis pedig a nyugalmi részben az étkezések közötti inzulinigényt fedezi közepes vagy hosszú hatású inzulinkészítmény formájában. A diabétesz 1-es típusában leggyakrabban napi 3 bolust és 1-3 bázisinzulin-injekciót alkalmazunk.

Lényegében intenzív inzulinkezelési rendszer az analóg inzulinok alkalmazásával történő napi többszöri inzulinadás is, a megkülönböztetést csak az alkalmazott inzulinkészítmények hatásdinamikája, ultragyors hatású és/vagy hosszú hatású bázisinzulin-analógok szerepeltetése jelenti. Analóg kezelési

rendszerekben is három étkezési inzulininjekciót (bolust) és a bázisinzulinként használt készítmény típusától függően 1-3 bázisinzulin-injekciót alkalmazunk.

A hazánkban jelenleg forgalmazott inzulinkészítmények főbb jellemzőit a 14. táblázatban foglaljuk össze.A 2-es típusú cukorbetegségben az inzulinkezelés céljai lényegében megegyeznek az 1-es típus kapcsán írtakkal, különbséget jelent azonban, hogy itt inkább figyelembe veendők a korábban folytatott kezelés bizonyos korlátai. A betegek többsége az 1-es

Magyarázat a táblázathoz:* A megadott időintervallumok átlagos adatot jelölnek.** Inzulinétkezési intervallum megadásának csak étkezési inzulinok esetében van értelme.*** Az NPH jelzés a Neutrális (vegyhatás) Hagedorn (előállító neve) Protamin (az elhúzódó hatást biztosító komponens neve) szavak rövidítése.*** Az NPH-típusú inzulinok hatástartama elérheti a 24 órát is.****** A glargin inzulin folyamatos alkalmazásakor hatáskezdetről beszélni nincs értelme, mivel a csúcshatás nélküli, 24 órás egyenletes felszívódásnak köszönhetően az egyes adagok átfedik egymást.

A sc. (= szubkután) jelzés a szokásos beadást, az inzulin bőr alatti kötőszövet bejuttatását, az im. (= intramuszkuláris) a ritkábban alkalmazott izomba fecskendezést, az iv. (= intravénás) jelölés pedig a csak intézeti körülmények között alkalmazott vénás bejuttatást jelöli.

típusban megbetegedettekhez képest magasabb korú, és hosszabb időn keresztül inzulin nélkül kezelték cukorbetegségüket. Az inzulinkezelés bevezetése így az ő esetükben nagyobb pszichés megterhelést jelenthet. Figyelembe kell venni továbbá, hogy az inzulinra állítást megelőzően, a csak mérsékelten emelkedett vércukorértékek panaszt alig okoztak, ugyanakkor, különösen hosszabb ismert betegségtartam mellett, előrehaladott stádiumú szövődmények alakulhattak ki. Mindezek figyelembevételével az inzulinkezelés bevezetése az esetek többségében fokozatosan történik. E betegségtípusban a tablettás kezelés inzulinnal történő kombinálásának már említett lehetőségein túl konvencionális (napi kétszeri inzulinadás), intenzifikált (a napi kétszeri inzulinadás harmadik inzulininjekció beiktatásával történő módosítása) és intenzív konzervatív inzulinterápia egyaránt alkalmazható. A konvencionális inzulinkezelés történhet gyors és közepes hatású inzulinok egyedi keverésével, illetve gyárilag előkevert, ún. premix vagy prefix inzulinok adásával. Mindkét esetben a gyors és közepes hatású inzulinok egy injekción belül meghatározott arányáról van szó, ahol a gyors komponens az étkezési inzulinszükségletet, a közepes hatástartamú komponens pedig az étkezési szükséglet egy részét és az étkezések közötti inzulinigényt fedezi. A premixek (előre

kevert) inzulinok új képviselőit jelenti az ultragyors hatású humáninzulin-analógok és közepes hatástartamúvá alakított változatuk meghatározott arányát tartalmazó előkevert inzulinok forgalomba kerülése. A hagyományos premixekkel szembeni előnyüket a gyorsabb hatáskezdet és a gyorshatású komponens rövidebb hatástartama jelenti. Étkezéseket követő vércukorcsökkentő hatásuk így erőteljesebb, hipoglikémiát okozó kockázatuk alacsonyabb.

A konvencionális inzulinadás intenzifikálására akkor kerül sor, ha a vércukorértékek elsősorban egy adott napszakban magasabbak. Ez leggyakrabban az ebéd vagy a vacsora utáni órákban következhet be. Előbbi esetben a kezelést ebéd előtt adott gyors hatású inzulinnal egészítjük ki, az utóbbi esetben a vacsora előtt gyors hatású inzulint alkalmazunk, s a közepes hatástartamú komponens beadására csupán a lefekvés előtt kerül sor. Ez utóbbi megoldást alkalmazzuk kifejezett „hajnali jelenség” (kora reggeli órákban jelentkező vércukorszint-emelkedés) esetén is. Az intenzív inzulinkezelés gyakorlata azonos az 1-es típus kapcsán írtakkal, e típusban is sor kerülhet inzulinanalógok alkalmazására.

Az inzulinanalógok támogatással történő rendelése ez idő szerint szakmai feltételekhez kötött, amelyek részletezése meghaladja munkánk célkitűzéseit. Ugyanez vonatkozik az analóg bázisinzulinok felírhatóságára is. A szakmai indokok az étkezéseket követő vércukor-emelkedés egyéb módon nem befolyásolható voltát, továbbá ismétlődő vércukoreséssel járó rosszullétek előfordulását veszik elsősorban figyelembe.

Bár a korszerű terápiás elvek lehetőség szerint a választandó kezelésnek a kezelendő személy igényeihez, életvezetéséhez igazítását tanácsolják, bizonyos kötöttségek a kezelés megtervezésekor és megvalósításakor nem kerülhetők el. E kötöttségek vonatkozhatnak az inzulininjekciók beadásának időpontjára, valamint az étkezés–inzulin időköz meghatározására. Ez utóbbi a választott inzulinféleség hatásdinamikájának a függvénye. Az alkalmazott inzulinkészítmény hatásdinamikája az egyes

étkezések szénhidráttartalmát is behatárolja. Az alábbiakban néhány példával illusztráljuk a leggyakoribb inzulinkezelési rendszereket.

Konvencionális inzulinkezelés (a 2-es típusú cukorbetegségben):

Időpont (óra): 7.0 7.15-7.30 8.45-9.0 13.0 15.30 18.0 18.30-18.45 21.30

Szénhidrát (g): 30 20 50 20 30 15-20

Inzulin – –Gy + K (Gy) + Kvagy EK vagy EK

Gy: gyors hatású inzulin, K: közepes hatástartamú inzulin, EK: gyárilag előkevert (premix) inzulin. Vacsora előtt az esetek egy részében nem szükséges gyors hatású inzulinkomponenst is adni. A példában szereplő szénhidrátmennyiségek tájékoztató jellegűek, az inzulinadagokat szándékosan nem tüntettük fel, mivel az egyénenként változik.

Konvencionális inzulinkezelés intenzifikálása déli gyors hatású inzulininjekció beiktatásával (a 2-es típusú cukorbetegségben):

Időpont (óra): 7.0 7.15-7.30 8.45-9.0 12.45 13.0 15.30 18.0 18.30-18.45 21.30

Szénhidrát (g): 30 20 50 20 30 15-20

Inzulin – –Gy + K (Gy) + Kvagy EK vagy EK

Konvencionális inzulinkezelés intenzifikálása az esti inzulinadag szétválasztásával (a 2-es típusú cukorbetegségben):

Időpont (óra): 7.0 7.15-7.30 8.45-9.0 13.0 15.30 18.0 18.15 21.00 22.00

Szénhidrát (g): 30 20 50 20 30 15-20

Inzulin – –Gy + K Gy K

Az előkevert (premix) inzulinokkal történő kezelés új lehetőségét jelentik – amint már említettük – az analóginzulin-keverékek, amelyek szélesebb körű elterjedése nálunk csak az idei évtől kezdve várható. Ezek ultragyors hatású inzulinanalóg és megfelelő módosítással elhúzódó hatásúvá tett változata különböző összetételű keverékét tartalmazzák. Alkalmazásuk előnyét az analóg gyors hatású inzulinkomponens biztosította korai hatáskezdet képezi. Napi háromszori adásuk az étkezési és a bázisinzulin-szükségletet egyaránt biztosíthatja.

Intenzív konzervatív inzulinkezelés (az 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben):

Időpont (óra): 6.0 6.30 9.0 12.0 12.15 14.40 17.0 17.15 19.45-20.00 22.00

Szénhidrát (g): 30 20 50 20 30 10-20

Inzulin – –Gy Gy Gy K

A kezdési időpont, valamennyi feltüntetett időpontot maga után vonva, 30 perccel mindkét irányban eltérhet. A szénhidrátmennyiség az 1-es típusban valamivel nagyobb, a 2-es típusban a feltüntetetteknél kevesebb is lehet. A 2-es típusban reggeli, második közepes hatású inzulininjekció beiktatására is sor kerülhet, ez esetben a reggeli és a déli gyors hatású inzulininjekció dózisa csökkenhet.

Intenzív konzervatív inzulinkezelés ultragyors hatású inzulinanalóg bolusok alkalmazásával (az 1-es és 2-es típusú cukorbetegségben):

Időpont (óra): 6.0 12.0 18.0 21.00

Szénhidrát (g): 40-50 50-70 50-60

Inzulin – – – –A (+K) A (+K) A K vagy H

A: inzulinanalóg, K: közepes hatástartamú inzulin, H: hosszú hatástartamú inzulin

Ez utóbbi példában az étkezésenkénti magasabb szénhidráttartalom az 1-es, az alacsonyabb az általában túlsúlyos a 2-es típusú cukorbetegekre vonatkozik. Az 1-es típusban közepes hatástartamú inzulin „bázisinzulinként” történő alkalmazásakor legalább három injekció szükséges, a 2-es típusban azonban elegendő lehet a lefekvéskor vagy reggel és lefekvéskor adott inzulininjekció. Hosszú hatású inzulinanalóg alkalmazása mindkét típusban szóba jön. Az inzulininjekciók száma ez esetben a hosszú hatású inzulinanalóg fajtájának és a betegség típusának függvényében változhat. Bár e kezelési rendszerben általában elegendő a napi háromszori étkezés, előfordulhat, hogy délelőtt és/vagy délután egy kis szénhidráttartalmú köztes étkezés beiktatása is szükséges. Erre a késő esti órákban is szükség lehet. Ilyenkor a főétkezések szénhidráttartalma esetleg csökkenthető. Hangsúlyozzuk, hogy a feltüntetett időpontok és szénhidrátmennyiségek tájékoztató jellegűek, és egyénenként eltérhetnek.

Az inzulinkezelés minden formájában tanácsolt vércukor-önellenőrzés alkalmazása. Intenzív inzulinkezelés esetén azonban ez elengedhetetlen feltétel, s napi többszöri vércukormérést jelent.

Az inzulinkezelés kapcsán még három olyan fogalom ismerete szükséges, amelyek a kezelést befolyásolják.

A hajnali jelenséget, már érintettük. Hátterében a máj cukorkibocsátásának akaratunktól független, a növekedési hormon napszakos ciklusa által irányított, hajnali, kora reggeli fokozódása

áll. Ez a folyamat egészséges anyagcseréjű személyeken is megfigyelhető, de ott a máj cukorkibocsátásának megemelkedését a hasnyálmirigy inzulinelválasztásának átmeneti fokozódása ellensúlyozza. Inzulintermelés hiányában vagy annak károsodásakor ez a kiegyenlítő hatás elmarad. Vércukorcsökkentő gyógyszeres kezeléssel vagy az inzulinadás megfelelő megválasztásával pótolhatjuk az élettani kompenzáció elmaradását. Ezt szolgálja pl. az inzulinkezelés egyik bevezető lépéseként alkalmazott, lefekvéskor adott közepes hatástartamú inzulin vagy az inzulinkezelés intenzifikálásának az az esete, amikor a vacsora előtt adandó előkevert készítményt választjuk összetevőire, vacsora előtt csak gyors hatású inzulint, lefekvéskor közepes hatású inzulinkészítményt adva. Naponta öt-hét, kizárólag gyors hatású inzulint kapó betegek esetében az ötödik-hetedik gyors hatású inzulininjekció alkalmazásának is ez a célja.

A másik fogalom, az ún. Somogyi-hatás vagy Somogyi-jelenség első leírójáról, a magyar származású kutatóról, Somogyi Mihályról kapta nevét. Olyan vércukor-emelkedéssel járó epizódot értünk rajta, amely megelőző vércukoresést követően alakul ki. Elhúzódóan, a többnyire észrevétlenül maradó vércukoresés után hat-tíz órával alakul ki, hátterében ugyancsak a máj cukorkibocsátásának fokozódása áll. A vércukoresés gyakran az éjszakai órákra esik, s a látszólag megmagyarázhatatlan vércukor-emelkedés másnap délután jelentkezik. Felismerése indokolt esetben éjszakai meghatározásokat is magában foglaló vércukorprofil-vizsgálattal lehetséges. (Javasolt mérési időpontok inzulinnal kezeltek esetében 22, 0, 1, 4 és 6 órakor.) Ismerete azért fontos, mert egészen más kezelési következményekkel jár, mint a más okból, pl. hajnali vagy a következőkben részletezendő alkonyi jelenség kapcsán kialakuló vércukor-emelkedés.

Az alkonyi jelenségre, azaz a késő délutáni, kora esti vércukor-emelkedésre az inzulinpumpa-kezelés kapcsán irányult a figyelem. Hátterében az inzulinérzékenység napszakos változása, a késő délutáni óráktól kezdve mutatkozó csökkenése áll. Jelentősége

kisebb, mint a hajnali jelenségé, az inzulininjekciók időbeli elosztásával és a délutáni köztes étkezés mennyiségének, összetételének megfelelő megválasztásával nagyrészt ellensúlyozható. Inzulinpumpa-kezelés alatt állók esetében elhárításához szükség lehet a bazális inzulinbevitel átmeneti megemelése.

Az inzulinpumpa mint az inzulinkezelésspeciális formája

Az inzulinpumpa (bőr alá juttatott folyamatos inzulininfúzió; a nemzetközi irodalomban, angolszász elnevezése – continuous subcutaneous insulin infusion – nyomán: CSII) olyan miniatürizált, programozható inzulinadagoló készülék, amely előre beállított módon folyamatosan juttat inzulint a bőr alá, és lehetővé teszi az étkezések többlet-inzulinszükségletének biztosítását is. A testen kívül, övre erősítve vagy zsebben elrejtve viselhető.

A készüléket vékony műanyag katéter köti össze a has bőrébe szúrt tűvel. Egyszeri beszúrást követően a tű 48 óráig maradhat a helyén, közben rövid időre mód van a pumpa lekapcsolására és levételére pl. fürdőzéskor vagy a napi tisztálkodás során stb. úgy, hogy a beszúrt tű a helyén marad, és speciális készülékkel időlegesen „lezárják”.

Az inzulinpumpa-terápia az intenzív inzulinkezelés egyik formája, alkalmazására speciális javallatokkal kerül sor.

E javallatok közé tartozik az intenzív konzervatív inzulinkezelés során is észlelhető

nagyfokú anyagcsere-labilitás (1-es típusú cukorbetegségben),a más módon nem befolyásolható ismétlődő súlyos hipoglikémiás

rosszullétek fellépte,a más módon nem kezelhető jelentős hajnali jelenség

ellensúlyozása,valamint a növekedésben elmaradó gyermekkori diabéteszesek

kezelése.

Inzulinpumpa alkalmazása szóba jön gyermeket kívánó cukorbeteg nők normoglikémiás anyagcsere-állapotának biztosítása céljából is, amennyiben ez az intenzív konvencionális inzulinkezelés egyéb módszereivel nem érhető el.

A pumpakezelés kétségtelen előnyei mellett tudnunk kell azt is, hogy alkalmazása bizonyos kényelmetlenséggel járhat, odafigyelést és a készülék kezelése tekintetében némi „műszaki érzéket” igényel a napi többszöri vércukor-meghatározás mellett. Széles körű elterjedését az ára is korlátozza, bár a felsorolt javallatokkal, e téren jártas, ún. pumpacentrumban dolgozó szakorvos javaslatára egészségbiztosítói támogatással rendelhető.

A kezelés során az étkezések közötti, bázis-inzulinszükségletet a készülék meghatározott, egyénenként változó – sőt azonos egyénen akár naponta és napszakosan is változtatható – egység/óra beállítás szerint juttatja a szervezetbe. Az étkezések „lefedésére” szükséges többletinzulin mennyiséget a beteg maga határozza meg és adagolja a tervezett szénhidrátbevitel, aktuális fizikai aktivitása és inzulinérzékenysége függvényében.

A kezelés szövődményeit a pumpa meghibásodása, a katéter kicsúszása, eltömeszelődése, sérülése, a beszúrás helyének fertőződése, ritkán a szükséges inzulinadag téves meghatározása képezheti, ezek azonban ritkán fordulnak elő, és kis jártassággal megelőzhetők. A pumpacentrumok országos hálózatáról, a kezeléssel kapcsolatos további részletekről a szakellátóhelyek orvosai adhatnak felvilágosítást.

A hasnyálmirigy-átültetés (transzplantáció)lehetőségei és formái

Hasnyálmirigy-átültetés két formában lehetséges.Az egyik az ún. sebészi transzplantáció, amikor az inzulintermelésre már képtelen hasnyálmirigy helyére egy más emberből származó hasnyálmirigy egy részének beültetésére kerül sor. A másik az ún. Langerhans-sziget-transzplantáció, amikor

speciális módszerrel izolált és tenyésztett, majd védőburokba („mikrokapszulákba”) ültetett szigetsejt- (= inzulintermelő sejtekből álló) szuszpenzió bejuttatását végzik a máj vénába vezetett katéteren át.

Az előbbi esetet általában előrehaladott veseszövődménnyel rendelkező cukorbetegeken, együttes vese- és hasnyálmirigy-átültetés formájában alkalmazzák, mert tapasztalat szerint ilyenkor jobban elkerülhető a transzplantációs beavatkozások legnagyobb veszélye, a kilökődési reakció fellépte. Sikeres beültetés esetén mind a vese-, mind a hasnyálmirigy-működés javul.

Szigetsejt-szuszpenzió bevitele olyan igen labilis anyagcseréjű 1-es típusú cukorbetegeken jöhet szóba, akiken más módszerrel az anyagcsere megközelítő egyensúlya sem biztosítható. Az eljárás előnye, hogy a másik módszerhez képest kisebb megterhelést jelent, nem igényel sebészi beavatkozást, a hasüreg felnyitását, szükség esetén többször is elvégezhető, hátránya, hogy hatékonysága ma még elmarad attól. Mindkét módszer az immunrendszer tartós gátlását, ún. immunszuppresszív hatású gyógyszerek tartós szedését igényli. Mindezen okokból a javallatok és kockázatok gondos, egyénre szabott mérlegelése szükséges, amit a kialakult hazai gyakorlat szerint e téren jártassággal rendelkező bizottság hagy végső soron jóvá. Mindkét eljárást végzik hazánkban is az erre kijelölt centrumokban.

A VÉRZSÍRELTÉRÉSEK KEZELÉSE

A vérzsírtükör (azaz az egyes vérzsírértékek, az össz-, az LDL-, a HDL-koleszterin és a trigliceridszint alakulása) az 1-es típusú cukorbetegségben általában nem különbözik az egészségesekétől. Ha eltérés mutatkozik, az döntően a kívánttól elmaradó szénhidrát-anyagcsere következménye (ilyenkor a vér trigliceridtartalma emelkedik, a HDL-koleszteriné kis mértékben csökken), ritkábban elsődleges zsíranyagcsere-betegség kísérőjelensége.

Jól beállított (= normoglikémiás anyagcsere-állapotú) 1-es típusú cukorbetegekben a vérzsírértékek közül a triglicerid alacsonyabb, a HDL-koleszterin magasabb is lehet, mint az azonos életkorú anyagcsere-egészséges személyekben.

A 2-es típusú cukorbetegség és előállapotai, az elhízás, metabolikus szindróma, illetve a csökkent glukóztolerancia jellegzetes vérzsír eltérésekkel társul. Ilyenkor a vér trigliceridtartalma magasabb, a „védő”, azaz a HDL-koleszterin szintje alacsonyabb a normálisnál, az LDL-/HDL-koleszterin-hányados pedig emelkedett. Ha a szénhidrát-anyagcsere állapota elmarad a kívánttól, azaz a kezelési célértékektől, az eltérések még kifejezettebbek. Jellemző eltérés továbbá az étkezéseket követő vérzsír emelkedés és az értékek elhúzódó rendeződése.

A kezeletlen vagy nem célértékre kezelt (l. 13. táblázat) vérzsíreltérések növelik az érelmeszesedés kockázatát. Minthogy a 2-es típusú cukorbetegség a magas vércukor-, gyakran a normálisnál is magasabb vérinzulinszint, emelkedett vérzsírértékek, a magas vérnyomás, túlsúly/elhízás, valamint a következményes érelmeszesedéses folyamatot kísérő gyulladásos és más szöveti tényezők fokozott termelődése folytán önmagában is jelentős keringési kockázati tényező, a felsorolt társult összetevők célzott kutatása, fennállásuk igazolódása esetén hatékony és folyamatos kezelése szükséges. (A dohányzás egy további jelentős kockázati tényező, cukorbetegeknek ezért elhagyása vagy legalább a naponta elszívott cigaretták 4-5-re történő korlátozása feltétlenül kívánatos!) Ennek elmaradása a koszorúerek, a feji, nyaki erek és/vagy a végtagartériák szűkületéhez, illetve elzáródásához és súlyos klinikai következményekhez vezethet.

A vérzsíreltérések kezelése megfelelő étrend és kiegészítő gyógyszeres kezelés hosszú távú és folyamatos alkalmazását jelenti. A választandó kezelést az adott személy keringési kockázatának mértéke, valamint a vérzsíreltérések súlyossága határozza meg.*

* A SpringMed Kiadó gondozásában 2005-ben megjelent Dr. Palik–Dr. Karádi: Koleszterin – Diéta és kezelés c. könyvben további részleteket találhat a tisztelt

A keringési kockázat megítélésére több módszer használatos. A legelterjedtebbek egyike az ún. Framingham-ponttáblázat amely nevét annak az amerikai kisvárosnak a nevéről kapta, ahol a számítás alapjául szolgáló évtizedes népességi adatgyűjtést folytatták. A másik az Európai Szívgyógyászati Társaság kockázatbecslése (SCORE-táblázat).

Az előbbi inkább az Egyesült Államokban, az utóbbi Európában terjedt el. Az előbbi számítási alapját a tíz éven belül bekövetkező összes keringési esemény valószínűsége, az utóbbiét a halálos kimenetelű keringési megbetegedések fellépte képezi. A cukorbetegség kockázati besorolása a megbetegedés típusának és esetleges szövődményei kialakulásának függvénye. A kockázatbecslés kérdéskörét hazai konferenciák is vizsgálták: 2003-ban az I., majd 2005 novemberében a II. Terápiás Konszenzus Konferencia. Ez utóbbi tizennégy hazai orvostudományi társaság támogatásával került megrendezésre. Ezen konferenciák – az európai állásponttal egyezően – az 1-es típusú cukorbetegség állandósult fehérjeürítéssel, mikro- vagy makroalbuminuriával társult formáját, és a 2-es típusú cukorbetegség egészét, valamint a metabolikus szindrómát az ún. nagy kockázatú kategóriába sorolták. A cukorbetegség más formái a közepes keringési kockázattal járó esetek közé, a glukoregulációs zavarok más társult keringési kockázati tényezők nélkül a kis kockázati csoportba tartoznak. (IGT-s személyek azonban társult kockázati tényezők, pl. túlsúly/elhízás, magas vérnyomás, vérzsíreltérések stb. esetén már a közepes kockázati csoportba sorolandók.)

A nagy kockázatú csoportban az összkoleszterin célértéke 4,5, az LDL-koleszteriné 2,5, a HDL-koleszteriné férfiak esetében 1,1, nők esetében 1,3 mmol/l, a triglicerid értéké 1,7 mmol/l.

Olvasó.

Ez azt jelenti, hogy a vérzsírcsökkentő gyógyszerek típusát és adagját úgy kell megválasztani, hogy a feltüntetett határértékek elérhetők és fenntarthatók legyenek. Az irányelvek 2005-ben egy fontos kiegészítéssel bővültek: igen nagy keringési kockázat esetén, azaz ha az érintett személynek már volt keringési megbetegedése, infarktusa, stroke-ja, érszűkülete, koszorúér- vagy alsó végtagi érszűkület miatt végzett műtéte, az LDL-célértéke még alacsonyabb, 1,8 mmol/l.

A kockázat mértékét az adott személy életkora, neme, dohányzási szokásai, vérnyomása és vérzsírértékei alapján táblázatokból lehet megállapítani. Ilyen kockázatbecslő táblázat a háziorvosnál, cukorbeteg- vagy lipidológiai gondozóban, szakrendelésen mindig megtalálható, az eredmény a táblázatokból pillanatok alatt leolvasható.

Az adott esetben legcélravezetőbb zsírcsökkentő gyógyszerek kiválasztása szakorvosi feladat. A kezelés hatékonyságáról ellenőrző vizsgálat segítségével lehet meggyőződni. Kivételes esetektől eltekintve három hónapnál gyakrabban ilyen ellenőrzést végezni általában szükségtelen. A kezelést rendszerint egy készítménytípussal kezdik, ezt követheti az adag emelése vagy indokolt esetben a más gyógyszerre történő váltás. Az eltérések függvényében szükség lehet kezdettől fogva kombinált kezelés, azaz két különböző csoportú zsírcsökkentő szer egyidejű alkalmazására is. Máskor a kezelés későbbi lépéseként kerül sor kombinált terápia bevezetésére. A gyógyszerek mellékhatásaként izomlázszerű panaszok, máskor kifejezettebb izomfájdalmak léphetnek fel. Ilyen esetben fel kell keresni a kezelőorvost, hogy gondos tájékozódást követően szükség szerint laboratóriumi vizsgálatokkal tájékozódjon a panaszoknak a gyógyszerszedéssel való esetleges összefüggéséről. Szükség lehet a májműködés időszakos ellenőrzésére is.

Közepes mértékű keringési veszélyeztetettség esetén az

összkoleszterin kívánt értéke 5,2, az LDL-koleszteriné 3,4 mmol/l.Kis kockázat esetén az összkoleszterinnek 6,2, az LDL-koleszterinnek 4,0, a triglicerid értéknek 2,2 mmol/l értéken kell lennie.

Ehelyütt is hangsúlyoznunk kell, hogy kellően zsír- és energiaszegény étrend nélkül a vérzsírcsökkentő tabletták szedésétől nem remélhető a kívánt eredmény. A tabletták szedését a 2-es típusú cukorbetegségben és metabolikus szindrómában tartósan folytatni szükséges, elhagyásuk ui. az eltérések ismételt fellépését vonhatja maga után. Az 1-es típusú cukorbetegségben, amennyiben nem a cukorbetegségtől független ok áll a háttérben, az anyagcsere rendezésével a vérzsíreltérés is normalizálódik.

AZ EMELKEDETT VÉRNYOMÁS KEZELÉSE

Magas vérnyomás és diabétesz társulása lehet véletlen egybeesés és oki összefüggés eredménye. Ritkán az is előfordulhat, hogy mind a cukorbetegség, mind a magas vérnyomás egyéb szerv vagy szervrendszer megbetegedésének következménye.

Az elsőként említett lehetőség elsősorban az 1-es típusú cukorbetegségben más okból kialakult magas vérnyomás megjelenésekor fordulhat elő. A másodikként említett esetre, a két eltérés oki kapcsolatára metabolikus szindrómában és az ennek talaján kialakuló 2-es típusú cukorbetegségben, valamint mindkét típusú cukorbetegségben nefropátia kialakulásakor találunk példát. A két eltérés harmadikként említett társulása, amikor mind a cukorbetegség, mind a magas vérnyomás következmény, hormonális betegségekben, pl. pajzsmirigy-túlműködés vagy bizonyos hormonokat termelő daganatok esetében fordulhat elő. Cukorbetegek magas vérnyomásának észlelésekor az első tennivaló ez utóbbi eredetének pontos tisztázása.

Fontos annak ismerete, hogy ha az emelkedett vérnyomás magával a cukorbetegséggel függ is össze, kialakulásának mechanizmusa a betegség két fő típusában alapvetően különbözik.

Az 1-es típusban elsősorban a kialakuló vesekárosodás következményeként jelenik meg, a 2-es típusban azonban a szénhidrátanyagcsere-zavarral egy időben is kialakulhat, sőt gyakran megelőzi annak megjelenését. Veseszövődmény e típusban is megjelenhet, s akkor magas vérnyomás is kísérheti, más esetekben azonban a magas vérnyomás egyéb, nem a cukorbetegség következményeként fellépő vesebetegség, pl. vesemedence-gyulladás, krónikus vesegyulladás stb. kísérőjelensége.

A magas vérnyomás kezelése cukorbetegségben kiemelt fontosságú.* Meggyőző vizsgálatok igazolták ui., hogy a keringési kockázatot növelő hatása tekintetében a cukorbetegség önmagában olyan jelentőségű, mint három vagy több keringési kockázati tényező egyidejű fennállása. Bizonyított továbbá, hogy az emelkedett vérnyomás normalizálása a kísérő szövődmények visszaszorítását is eredményezi, ami különösen a szem- (retinopátia) és veseszövődmények (nefropátia) szempontjából jelentős. A cukorbetegségben követendő kezelési célértékek ezért „szigorúbbak”, mint a nem cukorbetegek esetében.

Az előrehaladott betegségekben szenvedő és/vagy magas életkorú személyektől eltekintve a 130/80 Hgmm-érték tartós megvalósítása a cél, illetve, veseszövődmény (napi 1 grammot elérő vagy meghaladó fehérjeürítés) esetén 125/75 Hgmm.

A kezelési célértékekből és a cukorbetegséggel társult magasvérnyomás-betegség keringési kockázatot növelő hatásából következik, hogy diabéteszben már a 130/80 és 140/80 Hgmm-es,

* A SpringMed Kiadó gondozásában 2004-ben megjelent Dr. Nagy Viktor: Álmodj normális vérnyomást! c. könyvben további részleteket találhat a tisztelt Olvasó.

ún. magas normális vérnyomás is kezelendő, sőt, amennyiben nem gyógyszeres eljárások e kis vérnyomáseltérés mérséklésében önmagukban eredménytelenek, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek bevezetése is szükséges.

E kezelési célok megvalósítása rendszerint csak kombinált, két vagy több, különböző csoportú vérnyomáscsökkentő alkalmazásával történő gyógyszeres kezeléssel lehetséges.

Cukorbetegség esetén a magas vérnyomás ún. nem gyógyszeres kezelése önmagában általában nem elegendő, betartása azonban a sikeres gyógyszeres kezelés elengedhetetlen feltétele.

A legjelentősebb nem gyógyszeres kezelési lehetőségek:1. a testsúly csökkentése,2. az étrend sótartalmának mérséklése,3. az alkoholfogyasztás visszaszorítása,4. a dohányzás elhagyása vagy minimális mértékűre csökkentése,5. a napi rendszerességű fizikai aktivitás.Igazolt tény, hogy minden egy kilogrammnyi túlsúlycsökkenés

0,5-1%-kal mérsékelheti az emelkedett vérnyomást, 5-10 kg fogyás pedig akár 5-10%-os csökkenést is eredményezhet. (A túlsúly mérséklése ugyanilyen kedvezően hat az emelkedett szérumtriglicerid-, össz- és LDL-koleszterinszintre, valamint hasonló mértékben emelheti a csökkent HDL -koleszterintartalmat.)

A napi sóbevitelnek 3-4 gramm alatt kell maradnia (hazai étkezési szokásaink szerint sajnos sófogyasztásunk ennél jóval magasabb).

Az alkoholfogyasztás lehetőség szerint kerülendő – ennek más vonatkozásairól az étrend, a hipoglikémia kockázata és az élvezeti szerek fogyasztása kapcsán már írtunk – de legalább ne haladja meg az Egészségügyi Világszervezet által meghatározott napi 1 egységet.

(Nem cukorbetegek számára a napi „tolerálható” alkoholfogyasztás férfiaknál 2, nőknél 1 egység.) Inzulinkezelés alatt álló vagy szulfanilurea típusú vércukorcsökkentő tablettát szedők esetében az alkohol a szervezetben való jelenléte lebomlásáig fokozhatja vércukoresés kialakulását és rendeződésének késését.

Igen jótékony hatású a napi rendszerességű, fokozatosan bevezetett, az edzettségi állapothoz és a teherbíró képességhez igazodó fizikai tevékenység is. Elsősorban az ún. dinamikus mozgásformák választása javasolt (rendszeres testmozgást végző, a terhelést jól bíró személyek számára azonban a „statikus”, rövid idejű, nagy erőkifejtést igénylő tevékenységek sem tiltottak).

A vérnyomás csökkentésére cukorbetegségben is számos gyógyszerfajta használható, amelyek nem különböznek a nem cukorbetegekétől.

A készítményválasztásnál előnyben kell részesíteni azokat a gyógyszercsoportokat, amelyek ér-, szív- és vesevédő tulajdonsággal is rendelkeznek. Egy-egy gyógyszercsoportból egyidejűleg csak egyfajta készítmény szedése tanácsos, az a cél, hogy az egymás hatását leginkább támogató készítmények kerüljenek kombinációban alkalmazásra.

Egyes esetekben, az említett vesevédő hatást kihasználva, magas vérnyomás hiányában is szükséges vérnyomáscsökkentő hatású gyógyszerek (ún. ACE-gátlók vagy angiotenzinreceptor-gátlók) kis adagban történő adása.

Erre olyankor kerülhet sor, amikor kezdődő nefropátia jeleként a vizeletben ismételten kimutatható kis mennyiségű fehérje

(mikroalbumin) jelenléte. E kezeléssel, a szénhidrát anyagcsere normoglikémiás állapotának egyidejű biztosításával a kezdődő vesekárosodás megállítható, sőt, visszafordítható. A gyógyszer adagjának megfelelő megválasztásával elkerülhető az egyébként nem emelkedett vérnyomás panaszt okozó csökkenése.

A VÉRLEMEZKE-ÖSSZETAPADÁST GÁTLÓ KEZELÉS

Jól ismert, hogy a krónikusan emelkedett vércukorszint fokozza az alvadáskészséget, emellett, az étkezéseket követő alkalmi vércukorszint-növekedés ugyancsak elősegítheti a vérrögösödési hajlamot. Ilyen irányban hat a cukorbetegségben, különösen annak 2-es típusában felgyorsult érelmeszesedési folyamat is. Tudnunk kell azonban, hogy rendezett anyagcserehelyzet és vérnyomás mellett az említett kockázattal alig kell számolni. Mégis, keringési betegségen már átesett cukorbetegek esetében, vagy ha ilyen még nem fordult elő, de több keringési kockázati tényező egyidejű fennállása igazolható, helyénvaló az ún. vérlemezke-összetapadást gátló kezelés kis dózisú aszpirin tablettával.

Minthogy a 2-es típusú cukorbetegség által érintettek nagy része 40 év feletti, és a betegség sajátosságaiból adódóan általában több keringési kockázati tényező áll fenn, e betegek nagyobb részénél indokolt ilyen kezelés bevezetése. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél viszonylag ritkábban kerül sor az alkalmazására, de a javallatok tekintetében a másik cukorbetegség-típushoz képest nincs eltérés.

A vérrögösödés (trombózis) egyik elindító folyamata a vérlemezkék (az ún. trombociták) összetapadása, ennek hatékony gátlása egyben a trombózis megelőzését is szolgálja. E célra a legelterjedtebben aszpirint használnak, azonban nem az ismert lázcsillapító vagy fájdalomcsökkentő hatású, hanem annál jóval kisebb napi adagban. Minthogy e készítmény az esetek egy részében gyomorizgató hatású, e célra rendszerint bélben oldódó változatot használnak. Gyógyszerérzékenység, intolerancia vagy mellékhatás

jelentkezése esetén mód van másik hasonló hatású gyógyszer e célból történő alkalmazására is.

A cukorbetegség és amindennapi élet

A korszerű cukorbeteg-gondozás legalapvetőbb célkitűzése a nem cukorbetegekével közel azonos minőségű és tartamú, lehetőség szerint „teljes élet” biztosítása a diabéteszes ember számára.

E feladatkör rendkívül összetett, s a szorosan vett kezelés és gondozás, valamint a fent felsorolt konkrét teendők mellett a mindennapi élettel kapcsolatos számos, nem szorosan vett vagy nemcsak egészségügyi vonzatú területet is érint. Az alábbiakban néhány ilyen kérdést érintünk.

CUKORBETEG A CSALÁDBAN

E kérdéskör számos részletének áttekintése önmagában egy könyv vezérfonalául szolgálhat. Magunk e sokrétű témában két fontos aspektus körüljárására szorítkozunk. Az egyik a cukorbetegség diagnózisának az érintett személy és a család életére gyakorolt hatása, a másik pedig a mindennapi együttélés lehetséges buktatóinak áttekintése.

A cukorbetegség kórismézésének hatása függ az érintett személy életkorától és az állapot súlyosságától. Az „elfogadás” mind az

egyén, mind a család részéről annál nehezebb, minél fiatalabb életkorban derül fény a betegség fennállására. Ennek egyik tényezője, hogy a fiatal vagy fiatalabb korban felismert esetek nagy része súlyosabb kezdetű és általában felfedezésétől kezdve inzulinkezelést igényel, másik összetevője, hogy a megbetegedéssel járó vitathatatlan kényelmetlenségek az érintett személy számára is jól átláthatóan előreláthatóan hosszú évtizedeken át tartanak. A betegség tudomásulvétele ezen esetekben egyénenként változó mértékben hosszabb időt vesz igénybe, és bizonyos jól körülhatárolható szakaszokon keresztül következik be.

Az első reakció mind az érintett, mind a család részéről a meglepetésszerű sokk, majd az elutasítás, ami esetleg agresszív hangulattal, dühvel társulhat. Ebben a stádiumban a család együttérző felvilágosítást és felkészítést igényel az állapot hosszú távú elfogadására. Az agresszív hangulatot általában a lehangoltság és feladás szakasza követi, aminek hátterében a további életlehetőségek kilátástalanná válásának érzete áll. Ebben a stádiumban sokat segíthet olyan sorstársak megismerése, akik hosszabb ideje eredményesen együtt élnek állapotukkal (különösen, ha az élet valamely területén – sport, kultúra, kutatás, napi munka stb. – sikereket értek el, és/vagy kiegyensúlyozott, boldog családi életet élnek). A megismert példák útmutatása, a család, a barátok, valamint a kezelőszemélyzet segítségével a beletörődést az aktív elfogadás váltja fel. Ebben a szakaszban a beteg maga is törekszik a minél teljesebb élet megvalósítására, tudván, hogy ennek döntő tényezője ő maga. (E röviden vázolt folyamat gyermekkori kezdetű esetekben további szakaszokkal bővülhet, döntően a serdülő- és az ifjúkor életkori sajátosságaiból adódóan. E kérdés részleteivel szándékunk szerint sorozatunk egy másik kötete foglalkozik majd.)

A cukorbetegség megjelenése mind az érintett egyén, mind közvetlen környezete életrendjében bizonyos változásokkal jár, ám ezek összessége a család egészét általában nem érinti hátrányosan, sőt hozzájárulhat az egészségesebb életmód kialakításához. E változások magukban foglalhatják rendszeres napi életritmus

bevezetését mind az étkezés, mind a testmozgás vonatkozásában, a korszerű táplálkozási irányelveket követő étrend és a napi tevékenység lehetőség szerint előre történő tervezését.

Ne a cukorbeteg számára készüljön külön „diétás étel”, hanem minden családtag azonos elvek szerint étkezzék!

Ne csak az érintett személy testsúlya vagy esetleges súlytöbblete legyen napi megbeszélés tárgya, hanem az egész család törekedjék a kívánatos testsúly elérésére!

Helyes, ha a rendszeres testmozgás családi program keretében történik (kirándulás, közösen folytatott hobbisport, rendszeres ház körüli kocogás, vagy séta).

A korszerű beadóeszközök birtokában az inzulinkezelés sem akadálya az esti színházi előadáson vagy koncerten való részvételnek. Ugyanez vonatkozik a társasági programokra is, itt azonban számításba kell venni a terített asztal kihívásait, valamint azt, hogy a társaságban olyanok is jelen lehetnek, akik nincsenek tisztában a cukorbetegség étrendi és életvezetési sajátosságaival.

Az alkoholfogyasztás veszélyeiről már több alkalommal tettünk említést.

Célszerű, ha a családtagok is megismerkednek a cukorbetegség lényegével, főbb sajátosságaival, a vércukoresés (hipoglikémia) tüneteivel, fokozataival és elhárításának lehetőségeivel, inzulinra szorulók esetében a beadás eszközeivel és módjával, valamint a gyors vércukor-meghatározás lehetőségeivel, a kezelési napló szerepével és vezetésével. Könnyebbé teheti az érintett személy számára a betegség elfogadását, ha alkalmanként családtagjai is elkísérik cukorbeteg-rendezvényekre (pl. diabétesz világnapi rendezvények, diabéteszklubok összejövetelei stb.), valamint, ha kapcsolatot tartanak a rendszeres gondozást végző kezelőszemélyzettel.

PÁLYAVÁLASZTÁS

Helyes, ha a cukorbeteg fiatal idejekorán gondolkodik arról, hogy milyen pályát válasszon.

Figyelembe kell venni, hogy a napi munkavégzés örömforrás is lehet, de problémákat is felvethet, ha olyan követelményekkel jár, amelyek a cukorbeteg számára nem, vagy csak nehezen teljesíthetők. Így életmódkezeléssel a kívánt anyagcsere-állapotban már nem tartható cukorbetegnek nem tanácsolható a napszakosan váltott műszakban történő foglalkoztatás, a rendszeres éjszakai munkarend, a jelentősen változó vagy váratlan fizikai megterheléssel járó tevékenység, inzulinnal kezelteknek a túl szennyes környezetben végzendő munka. Nem ajánlott a szemet erősen igénybe vevő foglalkozás (pl. műszaki rajzoló, órás, vésnök stb.) választása, hipoglikémia-veszély folytán a veszélyes, pl. magasban történő munkavégzés. Megfontolást igényel jelentős vibrációártalommal járó munkakör vállalása is.

Elsődleges szempont lehet, hogy a választandó munka ne gátolja a cukorbeteget rendszeres életvezetésében, és ne fokozza szövődmények kialakulásának kockázatát.

Többirányú problémát vet fel a gépjárművezetés is. Egyfelől támogatható, hogy a cukorbeteg is elsajátíthassa az autóvezetés fortélyait és rendszeresen gyakorolja. Hivatásos gépjárművezetés választása azonban nem szerencsés, ui. a betegség bizonyos stádiuma szükségessé teheti foglalkozása feladását. Jogosítvány megszerzésének egészségügyi engedélyezését, illetve meglévő vezetői engedély egészségügyi alkalmasságának meghosszabbítását mindenkor jogszabályok írják elő. E szabályok időről időre változhatnak. Mindenkor különbséget tesznek azonban a tekintetben, hogy az alkalmasságot új vagy meglévő vezetői engedély kiadásához kérik-e, hivatásos vagy nem hivatásos körben kívánják-e azt

érvényesíteni, továbbá, hogy hivatásos jogosítvánnyal rendelkező személy személyszállításhoz vagy anélkül kéri-e alkalmassága véleményezését. Általánosságban leszögezhető, hogy a rendezett anyagcsere-állapot az autóvezetés egészségügyi alkalmasságának alapvető feltétele, és korlátozó tényező a vércukoresések gyakori előfordulása, illetve az előrehaladott látásromlás fennállta. Problémás esetben mód van az első fokú határozat másodfokon történő felülvizsgálatának kezdeményezésére. Cukorbetegek esetében a nem cukorbetegekéhez képest általában rövidebb időre véleményezik az egészségügyi alkalmasságot, hogy mód nyíljon a szükséges ellenőrző vizsgálatok alapján történő újraértékelésre. A gépjárművezetéssel kapcsolatos általános tanács továbbá, hogy hosszabb távú vezetés esetén ne maradjon el a vércukorszint másfél-két óránként történő ellenőrzése, az e célból történő rövid megállás és a végtagok átmozgatását szolgáló séta, továbbá a kesztyűtartóban vagy más, könnyen hozzáférhető helyen mindig legyen kéznél szőlőcukor vagy gyorsan felszívódó más szénhidrátféleség (pl. 1-2 dl „rendes” cola).

A cukorbeteg számára elsősorban szellemi tevékenységgel kapcsolatos munkakörök tanácsolhatók, de az egyenletes, könnyű testi munkával járó tevékenység sem kifogásolható. Olyan foglalkozás választása célszerű, ami megteremti a cukorbeteg számára a rendszeres sikerélmény lehetőségét.

A MUNKAHELY ÉS A MUNKATÁRSAK TÁJÉKOZTATÁSA

E kérdés a pályaválasztás és a foglalkoztatottság egyik kényes területe. Bár elvárható társadalmi célkitűzés a cukorbetegek hátrányos megkülönböztetésének megszüntetése, tagadhatatlan, hogy e tekintetben még igen sok a tennivaló. Viszont számos kellemetlenség érheti az érintett személyt, ha munkatársai nincsenek tisztában betegségével, nem különben, ha máshonnan szereznek róla tudomást. Személyiségi jogok állnak szemben egészségi kérdésekkel. Általános útmutatás e tekintetben nehezen adható.

Minden eset egyedi elbírálást és a körülmények gondos mérlegelését igényli. Más a helyzet hosszabb ideje azonos munkahelyen dolgozó személy frissen felfedezett cukorbetegsége esetén, és más, ha valaki cukorbetegként keres új munkahelyet.

Magunk helyesebbnek gondoljuk, ha a korrekt tájékoztatás megtörténik, ennek ideje és módja azonban csak a helyzet pontos ismeretében határozható meg.

UTAZÁS

Az utazás az élet kellemes élményei közé tartozik. Cukorbeteg ugyanúgy igényt tarthat rá, mint nem cukorbeteg társai. Diabéteszes személy utazásakor azonban sok részlet előre történő tervezése és szervezése szükséges annak érdekében, hogy az utazás valóban élményt hozó legyen.

Az előkészületekhez tartozik a cukorbetegséget tanúsító igazolások beszerzése. (Ez általában tartalmazza a beteg nevét, születési idejét, állandó lakhelyét, a kezelőorvos nevét és elérhetőségét, a kezelés módját. Kívánatos továbbá, ha az irat a kórismézés idejét, a betegség típusát, valamint a legközelebbi hozzátartozó nevét és elérhetőségét is rögzíti.) Inzulinnal kezelt cukorbetegeknek az inzulinkezelés tényéről külön igazolás szükséges (ellenkező esetben, különösen keleti országokban felszerelése alapján kábítószer-használónak nézhetik). Célszerű, ha e két alapvető igazolás angol nyelven vagy a célország nyelvén is rendelkezésre áll.

Elengedhetetlen a megfelelő egészségbiztosítás megkötése és az erről szóló dokumentáció megőrzése. Ezzel kapcsolatban fontos hangsúlyoznunk, hogy az Európai Közösség országaiba történő utazáskor az E 111-es igazolvány kiváltása csak a célország

állampolgáraival azonos szintű, bizonyos esetekben csak a sürgősségre korlátozódó egészségügyi ellátásra jogosít, az ennél szélesebb körű ellátás érdekében egy biztosítótársaságnál kötendő biztosítás kiváltása tanácsolható.

A közlekedés eszközének megválasztásával kapcsolatos szempontok

Autóvezetésre csak panaszmentes, kiegyensúlyozott egészségi állapotban szabad vállalkozni, különösen, ha hosszabb út megtételét tervezzük. A gyakori megállások jelentőségét már hangsúlyoztuk. A megállás nemcsak pihenésre ad módot, hanem lehetővé teszi a vércukor-ellenőrzés elvégzését és kis étkezéseket is.

A váltott vezetés nemcsak az út élvezetét segíti, hanem a biztonságot is jelentősen javítja.

Az inzulin (inzulinbeadó toll) és glukagon sürgősségi készlet legyen kéznél, és biztosítani kell a megfelelő hőmérsékleten történő tárolásukat is.

A túl nagy meleg az inzulint hatástalaníthatja. Amennyiben a gépkocsi hűthető kesztyűtartóval rendelkezik, a legcélszerűbb az inzulint ott elhelyezni.

Ha ilyen nincs, megfelelő hőfokú hűtőtáska – nem fagyasztó – lehet a megoldás, vagy, ha erre sincs lehetőség, az autó legárnyékosabb, védett helyén kell az inzulint tárolni.

Repülőgépen történő utazáskor a teljes inzulinmennyiséget kézipoggyászként kell szállítani. Amennyiben ui. a repülőgép poggyászterében szállított bőröndbe kerül, a nagy magasságban, miután a csomagtér nem hermetizált és a gép utazómagasságában, 8-10 000 méteren a külső hőmérséklet elérheti a –50 °C-t is, az inzulin megfagyhat és leszállás után, felolvadva, elveszti hatását. Repülőgépen történő utazáskor célszerű legkésőbb az utazást

megelőző harmadik napig – interkontinentális járatokon már a jegyváltáskor – jelezni a cukorbeteg-étkezés szükségességét. Többszöri étkezés esetén megadható az alkalmanként szükséges szénhidrát mennyisége is.

Huzamos utazás esetén – elsősorban nagy távolságú légi utak alkalmával, de autóbuszos utak során is – gondoskodni kell a végtagok mozgatásáról rövid séták, lábgyakorlatok végzésével. Cukorbeteg számára ilyen esetekben megfontolandó vérlemezke-összetapadást gátló gyógyszer megelőző célzatú alkalmazása. Ennek szükségességéről az adott személy kockázatának figyelembevételével a kezelőorvos dönthet.

Időzónák átlépése során fontos annak ismerete, hogy keletről nyugati irányba történő haladáskor, pl. Európából az Amerikai Egyesült Államokba vagy Kanadába utazva az ébrenlét ideje megnyúlik (azaz világosból a viszonylag hosszú repülőút ellenére világosba érkezünk). Ilyenkor a kezelőorvossal történő előzetes megbeszélés alapján átmenetileg naponta többszöri (pl. öt-hat óránkénti) gyors hatású inzulinadagolásra célszerű áttérni mindaddig, amíg az utazás céljához nem érünk. Ugyanígy, korábban is intenzív inzulinkezelésben részesülő személyeknek egy vagy két gyors hatású inzulininjekció (bolus) többletbeadására lehet szüksége. Természetesen a gyors hatású inzulininjekciók számának emelkedése az étkezések számának növekedésével jár együtt, és gyakoribb vércukor-önellenőrzést igényel. Fordított irányban, nyugatról keletre történő utazáskor az ébrenlét ideje rövidül, ilyenkor egy vagy két gyors hatású inzulininjekció kimarad, s az étkezések száma is csökkenhet. Észak-déli irányú utazáskor általában nem szükséges a kezelés jelentős megváltoztatása. Vércukorcsökkentő tablettát szedő cukorbetegek esetében az időeltolódás számottevő problémát nem okoz, a repülőgépen a szokásos étrend szerinti táplálkozás folytatása javasolt, és ez folytatandó a megérkezést követően is.

Étkezés és étrend az utazás során

Autós (autóbuszos) utazás során célszerű előre elkészített, a szükséges szénhidrátmennyiséget tartalmazó kis élelmiszer-csomagokat a kézipoggyászba készíteni. Gondoskodni kell megfelelő mennyiségű cukormentes folyadék pótlásáról is, legcélszerűbben ásványvíz formájában. Vércukoresés elhárítása céljából helyes, ha van kéznél cukros ital (pl. cola, 100%-os, hozzáadott cukrot nem tartalmazó gyümölcslé), szőlőcukor, gyümölcs, vagy más, gyorsan felszívódó szénhidrátot tartalmazó kis étkezés (pl. kefir, joghurt). Vércukormérő készülék és elegendő vércukormérő tesztcsík mindig legyen gyorsan hozzáférhető helyen.

Az étkezés megtervezésekor igen fontos a célország sajátosságainak figyelembevétele mind a hozzáférhető táplálékok, mind a higiénés vonatkozások tekintetében. Igen fontos tájékozódni az ivóvíz minőségéről, palackozott víz vásárlásának lehetőségéről. Keleti országokban nem tanácsolt utcai árusoktól élelmiszert vásárolni, de többcsillagos szállodákban is megfontolandó nyers állapotú zöldségek és gyümölcsök fogyasztása. Esetleges hasmenés fellépte cukorbetegen igen jelentős problémákat vonhat maga után!

Célszerű előnyben részesíteni a svédasztalos étkezési lehetőséget kínáló utazásokat, mert a nagyobb választékból könnyebben összeállítható a megfelelő (egyben változatos és a helyi különlegességek megkóstolására is módot nyújtó) étrend, és könnyebb az étkezési időpontok betartása is.

A gyógyszerekkel (tablettákkal és inzulinnal) kapcsolatos kérdések utazás soránIgen meleg éghajlati viszonyok között nagy hangsúlyt kell fordítani elegendő mennyiségű folyadék fogyasztására (ami akár napi több litert is jelenthet) a kiszáradás megelőzése céljából. Kerülendő a napszúrás, a bőr leégése (nemcsak nyáron, hanem télen, síelés közben is előfordulhat!), valamint a mezítláb történő járás. Nagy magasságban fekvő úti célok esetén gondolni kell a relatív oxigénhiány lehetőségére, ami keringési és légzési betegségekben szenvedők számára különös megterhelést okozhat.

Az útipatika összeállításának cukorbetegek esetében különösen nagy a jelentősége. A rendszeresen szedett gyógyszerekkel kapcsolatban célszerű előre tájékozódni a célországban való hozzáférhetőségükről, különösen igaz ez az alkalmazott inzulinok és vércukorcsökkentő tabletták vonatkozásában. A rendszeresen szedett gyógyszerek dobozát célszerű elvinni vagy a hatóanyag nevét és az alkalmazott adagot leírni, ui. a gyári név, a kiszerelés és a csomagolás az adott országban esetleg más, mint itthon.

A legnagyobb gondosság mellett is előfordulhat, hogy a kézipoggyász elvész, vagy az inzulinampulla tárolás közben megsérül, illetve a készítmény bármely okból hatástalanná válik.

Célszerű ezért e készítményekből extra mennyiséget az útra vinni (ennek bizonyos mértékig korlátot szab a felírható inzulinmennyiség!). Inzulinbeadó tollat használó betegeknél helyes, ha visznek magukkal tartalék tollat. Fontos tudni, hogy a beadótollhoz használható patronból a nálunk használatos fecskendőkkel inzulint kiszívni tilos. Ennek az az oka, hogy a patron 100 E/m1-es inzulint tartalmaz, míg a hazánkban jelenleg forgalmazott, 40 E/m1-es koncentrációjú inzulint tartalmazó ampullákhoz használatos fecskendők ez utóbbi beadására vannak kalibrálva. (Az ampullás inzulinok forgalmazása várhatóan hazánkban is módosulni fog, ennek pontos menetrendje azonban e sorok írásakor még nem ismert.)

Az útra vitt gyógyszerek között legyen fájdalomcsillapító (napszúrás, fejfájás, fogfájás esetére), görcsoldó (menstruációs panaszok, gyomor- és bélhurut tüneteinek enyhítésére), hányás- (tengeri betegség, egyéb eredetű hányinger, hányás kezelésére) és lázcsillapító, bélfertőtlenítő tabletta, sebellátó eszközök, bőrnyugtató krémek.

Fontos az esetleges gyógyszerallergia ismerete, célszerűen a hatóanyag-tartalom megjegyzésével, hogy bármi okból szükséges új gyógyszer rendelésekor ezt az ellátó orvosnak jelezni tudjuk.

FOGAMZÁSGÁTLÁS

A jó egészségi állapotban lévő és megfelelő anyagcsere-helyzetű cukorbeteg nő fogamzóképessége nem különbözik az egészséges asszonyokétól.

Amennyiben a terhesség a (leendő) anya nem optimális anyagcsere-állapotában következik be, akkor ez mind az anya, mind születendő gyermeke szempontjából fokozott veszélyeztetettséget jelent. Cukorbeteg nők esetében különösen törekedni kell arra, hogy a fogamzás előre tervezetten következzék be.

A fentiekből adódóan cukorbetegségben különösen fontos a megfelelő fogamzásgátló módszer alkalmazása, ha a pár még nem kíván gyermeket, vagy, ha a leendő anya aktuális egészségi állapota – anyagcserehelyzet, szövődmények, társbetegségek stb. – a fogamzás szempontjából még nem ideális. (Ez utóbbi kérdéskörrel, ismert cukorbeteg nő terhességre való előkészítésének szempontjaival, az ún. fogamzás előtti vagy prekoncepcionális gondozással, a következőkben foglalkozunk). A választandó fogamzásgátló módszert több szempont befolyásolja. Így a cukorbeteg nő életkora, diabéteszének típusa, esetleges szövődményei és azok súlyossága, valamint az, hogy volt-e már terhes, van-e élő gyermeke, vagy sem.

Az 1-es típusú diabéteszes, még nem szült, 35 év alatti, szövődménnyel nem rendelkező nők esetében alapvetően két lehetőség jöhet számításba: a hormonális fogamzásgátlás (fogamzásgátló tabletta), valamint az ún. mechanikai vagy barrier-módszerek valamelyike. Ez utóbbin olyan mechanikai védekezési módokat értünk, amelyek megakadályozzák a hímivarsejtek és a petesejt találkozását (óvszer, hüvelysapka, pesszárium, spermicid hatású zselék, hüvelytabletták). A mechanikai módszerek a

legkedvezőbbek a mellékhatások szempontjából, alkalmazásuk azonban bizonyos kényelmetlenséget jelent, és nem kívánt terhességgel szembeni védőhatásuk elmarad a tablettákétól. A védekezés sikertelenségét jelző ún. Pearl-index, ami az adott módszert alkalmazó száz nőre vetítve jelzi nem kívánt terhesség bekövetkezését, a 20-30%-ot is elérheti, ezért leginkább több mechanikai módszer kombinált alkalmazása tanácsolt. (Ugyanakkor az óvszer használata jelenti a legnagyobb biztonságot a szexuális úton terjedő betegségekkel szemben.) Számos fogamzásgátló tabletta van forgalomban, amelyek hormontartalma és összetétele különbözik. E tabletták esetleges kedvezőtlen érrendszeri és anyagcsere hatásai összefüggésben állnak a hormontartalmukkal. Cukorbetegek számára ezért a legkisebb hormontartalmú készítmények javasoltak. Nincs különbség a tekintetben, hogy fix vagy ún. szekvenciális, a cikluson belül periódusonként változó összetételű készítmények alkalmazására kerül-e sor.

Az 1-es típusú diabéteszes, 35 év feletti és/vagy keringési szövődményben megbetegedett nők esetében, amennyiben családtervezésük már befejeződött, elsősorban méhen belüli eszközök alkalmazása tanácsos, miután ezeknek szisztémás egészségkárosító hatása nincs, biztonságos védekezést nyújtanak (Pearl-indexük a tablettákéval közel azonos, 0,5-1,0 körüli), és anyagcsere-egyensúlyban lévő személyekben helyi szövődményt (gyulladást, vérzést, stb.) okozó hatásuk elhanyagolható.

A 2-es típusú cukorbetegek esetében hormonális fogamzásgátlók alkalmazása esetleges keringési kockázatot növelő hatásukra való tekintettel komolyabb megfontolást igényel. Ez nem jelenti azt, hogy e készítmények alkalmazásától e csoportban feltétlenül el kell tekinteni, de azt igen, hogy használatukról gondos egyéni mérlegelés alapján személyre szabottan kell dönteni.

A hormonális fogamzásgátlók speciális formáját képezik az egykomponensű, női nemi hormont (ösztrogént) nem, csak sárgatesthormon-származékot (ún. gesztagént) tartalmazó készítmények. Alkalmazásukra 1-es, és 2-es típusú cukorbeteg nőkön

egyaránt sor kerülhet. Keringési rendszert érintő káros hatásuk elhanyagolható, megbízhatóságuk azonban elmarad a kétkomponensű változatokétól. Barrier-módszerek és méhen belüli eszközök alkalmazása esetükben is szóba jön, a már ismertetett szempontok figyelembevételével.

A hormonális fogamzásgátlás sürgősségi változatát jelenti az ún. esemény utáni tabletták alkalmazása. Használatuk cukorbetegségben nagyobb hormontartalmuk folytán lehetőleg kerülendő, de szükség esetén bevételük indokolt lehet. Nagyobb veszélyt jelent ui. egy nem kívánt terhesség bekövetkezése vagy művi megszakítása, mint az utólag történő tablettás „elhárítás”. Ilyen típusú gyógyszer bevétele esetén számolni kell az anyagcsere felborulásával, ezért szükséges a gyakoribb vércukor-ellenőrzés és dózisadaptációt folytató, inzulinnal kezelt cukorbetegek esetében az alkalmazott adagok szükség szerinti módosítása mellett a kezelőorvossal történő konzultáció. (Ellenőrzés szükséges a módszer „hatékonysága” tekintetében is!)

A fogamzásgátlás legdrasztikusabb, visszafordíthatatlan módja a művi meddővé tétel. Elsősorban akkor jön szóba, ha a terhesség kiviselésének egészségügyi ellenjavallata áll fenn, ami cukorbetegség esetén ritkán bár, de előfordulhat, és más biztonságos módszerrel a hosszú távú védekezés nem valósítható meg. Az ellenjavallatok közé elsősorban a súlyos szív- és keringési betegségek, valamint az előrehaladott vesekárosodás és a látást veszélyeztető szemfenéki elváltozás tartozik. A terhesség vállalásának orvosi ellenjavallata alapos kivizsgálást, megfontolást és a témában jártas orvoscsoport (belgyógyász-diabetológus, szülész, szemész) közös állásfoglalását igényli. E vélemény csak tanácsot jelent, a végső döntést minden esetben az érintett személy hozza (értelemszerűen lehetőség szerint párjával egyetértésben). Ha orvosi ellenjavallat ellenére a cukorbeteg nő mint minden, döntésében nem korlátozott asszony terhesség vállalása vagy már megfogant magzat esetén annak megtartása mellett dönt, az orvoscsoport feladata az, hogy hozzásegítse az anyát egészsége megóvásához és egészséges gyermek világra hozatalához.

Megemlítjük még, hogy legújabban forgalomba kerültek kisméretű spirálok (méhbe felhelyezhető hurkok), amelyek megfelelő egészségügyi indok esetén – a még nem szült nők esetében is – alkalmazhatók. A javallatokról és az alkalmazás lehetőségeiről nőgyógyász adhat felvilágosítást.

TERHESSÉG

A terhességi cukorbetegség, azaz a terhesség során felismert vagy kialakult diabétesz kezelési lehetőségeivel korábban már részletesen foglalkoztunk. Az alábbiakban azt a lehetőséget tekintjük át, amikor a cukorbeteg nő gyermeket tervez, és várandós lesz.

Cukorbeteg asszony terhessége mind az anya, mind a születendő gyermek számára fokozott kockázatot jelent, ami azonban bizonyos feltételek teljesülése esetén minimálisra csökkenthető.

E feltételek közé elsősorban az tartozik, hogy a tervezett terhesség az anya elérhető legjobb, ideális esetben normoglikémiás anyagcsere-állapotában következzék be, a fogamzástól kezdve rendszeres, e téren jártassággal rendelkező diabetológiai munkacsoport gondozásában részesüljön, valamint, hogy a szülés e speciális probléma ellátására felkészült intézetben történjék.

Ismert, hogy a diabéteszes terhesség anyai – az anyagcsere-állapot romlása, érszövődmények kialakulása, illetve a meglévő károsodások előrehaladása – és magzati szövődményei – a terhesség spontán megszakadása, fejlődési rendellenességek kialakulása, méhen belüli elhalás, születés körüli halálozás – elsősorban a magas vércukorszint következményei, és az anya normoglikémiás állapotával, valamint rendszeres belgyógyászati-diabetológiai és szülészeti ellenőrzésével és kezelésével az esetek döntő többségében

megelőzhetők. E közel normális anyagcseréjű állapotnak a fogamzás pillanatától egészen a szülésig kell tartania ahhoz, hogy az említett szövődményeket megelőzhessük. Ennek megvalósítása csakis előre tervezett terhességgel, illetőleg a fogamzást megelőző, intenzív gondozással, ún. prekoncepcionális felkészítéssel lehetséges.A fogamzást megelőző gondozás során fontos:

az anyagcsere állapot normalizálása,a kezelési rendszer beállítása,a szövődmények felmérése,esetleges társbetegségek fennállásának tisztázása,a nőgyógyászati állapot felmérése,valamint a talált eltérések kezelése

történik.Pregesztációs gondozást erre felkészült diabetológiai

centrumokban tanácsos végezni a beteg és a gondozó-kezelő orvoscsoport szoros együttműködésével, a háziorvos bevonása és rendszeres tájékoztatása mellett. Pregesztációs cukorbetegekben az életmódkezelés a 2-es típusú cukorbetegség ritka eseteitől eltekintve önmagában nem biztosítja a kívánt, normoglikémiás anyagcsere-állapotot, ezért intenzív inzulinkezelés alkalmazása szükséges gyakori vércukor-önellenőrzés és rendszeres laboratóriumi kontrollvizsgálatok mellett. Gyermeket tervező cukorbeteg nő esetében arra törekszünk, hogy a vércukorszint a nap 24 órájában 3,5-7,0 mmol/l között maradjon, és ennek fenntartása szükséges az egész terhesség folyamán. Mindaddig, amíg a fent említett, ideális anyagcsere-állapotot el nem értük, fogamzásgátlás, lehetőség szerint barrier-módszer alkalmazása szükséges. Az ideális (= a lehető legjobb) egészségi állapot elérését követően a beteg ún. startjelet kap a teherbeesés vonatkozásában. Ezen időszaktól kezdve a védekezés folytatása nem szükséges, az ellenőrzések gyakoriságát azonban továbbra is ugyanúgy kell folytatni. A tervezett terhesség bekövetkezését követően, amelynek mielőbbi felismerése („diagnózisa”) lényeges, intézeti észlelés (= kórházi felvétel) szükséges az anyagcsere-beállítás pontosítása céljából, amit a korai

terhesség anyagcsere-labilitása követel meg. Ilyenkor az addigi inzulinkezelési rendszer változtatására is sor kerülhet. Analóg inzulinkészítmények alkalmazása a pumpakezelés ritka és indokolt eseteitől eltekintve a mai álláspont szerint terhes cukorbetegek esetében nem tanácsolható. A kórházi észlelést követően, a hazabocsátás után hetenkénti belgyógyászati ellenőrzés indokolt az inzulinkezelésre szoruló kismama táppénzen tartása mellett. A szülés előtti hetekben ismét intézeti elhelyezés szükséges arra felkészült szülészeti osztályon, hogy a magzat állapotát akár naponta ellenőrizhessék.

TEENDŐK TÁRSBETEGSÉGEK FELLÉPTE, MŰTÉT

SZÜKSÉGESSÉGE ESETÉN

Társult betegségek fellépte a cukorbeteg számára fokozott stresszhelyzetet jelent, amit az anyagcsere-állapot felborulása jelez. Ennek megfelelően az addig alkalmazott kezelési mód felülvizsgálata, korrekciója vagy megváltoztatása válhat szükségessé a gyakrabban végzett vércukor-ellenőrzés függvényében.

A leggyakoribb társbetegséget fertőzések fellépése jelenti. Elsősorban vírusok okozta akut légúti megbetegedésekkel kell számolni, de hányással, hasmenéssel, átmeneti táplálkozási nehezítettséggel járó gyomor-bél rendszeri betegségek is előfordulhatnak. Ezek az elváltozások általában a vércukorszint emelkedéséhez vezetnek, kivételt a súlyos hasmenéssel járó állapotok jelentenek (ilyenkor a vércukorszint csökkenhet is). A legfontosabb teendő a megfelelő folyadékpótlás biztosítása, ami legalább napi 1-2 liter folyadék bejuttatását jelenti. Ezt a mennyiséget természetesen apró részletekben, folyamatosan, az érintett számára legkevésbé megterhelő módon és a leginkább elfogadható folyadék tea, ásványvíz, mesterséges édesítőszerrel készített citromos limonádé formájában kell bevinni. Amennyiben szilárd táplálék fogyasztása nehézségbe ütközik, de pépes ételek vagy folyadék lenyelése akadálytalan, a napszakra jutó

szénhidrátmennyiségeket ilyen formában kell biztosítani. Fontos a lázcsillapítás, a gyakori vércukor-ellenőrzés és a beteg állapota, anyagcsereértékei függvényében a kezelőorvossal való konzultáció.

Romló általános állapotú, idős, vércukorcsökkentő tablettás kezelésben részesülő vagy érdemi folyadékfelvételre képtelen beteg kórházi elhelyezést igényel. Mivel a társbetegségek döntő többsége az inzulinszükséglet fokozódásával jár együtt, a gyakori vércukor-önellenőrzések adataihoz igazodóan az inzulinadagok növelése szükséges. Ennek mértéke és módozata az alkalmazott kezelési rendszer és az állapot súlyosságának függvénye, általános tanács nem adható.

Műtét szükségessége esetén a teendőt az határozza meg, hogy sürgős vagy előre tervezett (elektív) beavatkozásra kerül-e sor, valamint, hogy ún. kis, vagy nagy műtétet terveznek-e, illetve sor kerül-e általános érzéstelenítésre, avagy a beavatkozást helyi érzéstelenítésben végzik. A műtéttel kapcsolatos diabetológiai tennivalókat a belgyógyász, a sebész és az érintett személy közösen beszélik meg. Általánosságban elmondható, hogy tervezett beavatkozás esetén a műtét előtti periódusban módosításra kerülhet az addigi kezelési rendszer. Tablettával kezelt cukorbetegeket inzulinra kell átállítani, ha aktuális anyagcsere-állapotuk nem megfelelő, vagy ettől függetlenül a műtét általános érzéstelenítésben (narkózisban) történik, vagy nagy testüreg (mellkas, illetve has) megnyitásával jár. Napi kétszeri inzulinkezelésben részesülőkön is sor kerülhet gyors hatású inzulininjekciók adásából álló intenzív kezelési rendszer átmeneti alkalmazására a hosszú hatású inzulinkészítmény kihagyása céljából. Általában nem szükséges a kezelési rendszer megváltoztatása, ha a beavatkozás idejében az anyagcsere-állapot rendezett, a műtét rövid tartamú, nem jár nagy testüreg megnyitásával, nem igényel általános érzéstelenítést, és néhány órán belül a páciens folytathatja megszokott étrendjét. Ilyenkor is ki kell hagyni azonban az aznap reggel esedékes vércukorcsökkentő tablettákat (elhúzódó hatású készítmények esetében már az előző napon, este is). A műtét napján helyes, ha a

beteg éhgyomorra marad és vércukrát rendszeresen ellenőrzik. (Kívánatos az is, hogy cukorbeteg tervezett kis műtétére lehetőség szerint reggel kerüljön sor.) Ilyen esetekben is biztosítani kell a folyadékpótlást, cukormentes oldat formájában.

CIVIL SZERVEZETEK CUKORBETEGEKET SEGÍTŐ

TEVÉKENYSÉGE

Az előző fejezetekben részletesen körüljártuk a cukorbetegség egészségi és egészségügyi vonatkozásait. A diabétesznek azonban számos olyan társadalmi, szociális, jogi és érdekképviseleti vetülete is van, ami részben meghaladja, részben kiegészíti a szorosan vett egészségügyi ellátórendszer feladatait és lehetőségeit. Ezen kérdések megfogalmazásában, közös programokon történő megvitatásában, megoldási lehetőségeinek felkutatásában, illetékes fórumokhoz történő eljuttatásában, valamint szakmai és társadalmi szervezetekkel történő kapcsolattartásban nyújtanak segítséget a civil szervezetek.

Közülük a legfontosabb a Magyar Cukorbetegek Országos Szövetsége, a MACOSZ, amely tevékenységét megyei és fővárosi szervezetekben, azokon belül további tagolódásban végzi, szoros együttműködésben a cukorbetegklubokkal. A cukorbeteg vasutasokat fogja össze a Vasutas Cukorbeteg Egyesület. A gyermek- és fiatalkorú cukorbetegeket tömöríti a Magyar Cukorbeteg Gyermekekért és Fiatalokért Országos Szövetség. Országos hatáskörben végzi tevékenységét az Alapítvány a cukorbetegekért szervezet, valamint a Nemzeti Cukorbetegalapítvány. 2005-ben indította országos vércukorszűrési akcióját az Egy Csepp Figyelem Alapítvány, abból a célból, hogy a cukorbetegség és előállapotai minél korábban felismerésre kerülhessenek, illetve, hogy az érintettek/veszélyeztetettek figyelmét felhívja a mielőbbi orvosi ellenőrzés szükségességére, s így mentesülhessenek esetleges szövődmények kialakulásától és egészségkárosító hatásától. 1991-ben kezdeményezte a Nemzetközi Diabetes Szövetség, hogy az inzulin egyik felfedezője, a felfedezés elméleti hátterének

kidolgozója és a kutatásirányítója, Frederic Grant Banting születésnapját nyilvánítsák a cukorbetegek ünnepének. Ez évtől kezdve, a világ számos országában, így hazánkban is megrendezésre kerül a Diabetes Világnap, amely sokrétű programokkal biztosítja az egészségügyi ellátók, a betegek és családtagjaik, a civil szerveződések, valamint a média képviselőinek találkozását, együttgondolkodását, valamint az elmúlt és a soron következő időszak feladatainak áttekintését. Az országos rendezvény mellett sok helyi találkozó segíti, hogy a szükséges társadalmi figyelem e betegségre és az érintettekre irányulhasson.

Emberen 1922. január 11-én alkalmazták először sikeresen az inzulint. Az első páciens a gyermekkorú, amerikai Leonard Thompson volt. Magyar gyermekdiabetológusok kezdeményezték, hogy e nap minden évfordulóját nyilvánítsák a diabéteszes gyermekek napjának. Az I. Gyermekdiabetes Nap megünneplésére 2006-ban került sor. Reméljük, hogy a kezdeményezést nemzetközi diabetológiai fórumok is felkarolják, így az év egy másik napja is a cukorbetegség és a cukorbetegek ünnepévé válhat.

Igen nagy a cukorbetegséggel foglalkozó sajtó jelentősége is. Nem véletlen, hogy a Nemzetközi Diabetes Szövetségen belül külön szervezet alakult e tevékenység összefogására és tanácsokkal, információkkal történő ellátására. A Diabetes Újságok Szerkesztőinek Nemzetközi Bizottsága (International Committee of Diabetes Magasine Makers) szervezetben hazánk két folyóirata, a Magyar Diabetes Társaság hivatalos lapja, a Diabetologia Hungarica, valamint a Cukorbetegek Veszprém Megyei Szervezetének országos terjesztésű lapja, a Diabetes szerkesztősége is képviselteti magát.

2006-ban, a Magyar Diabetes Társaság XVIII. Kongresszusán külön szekció nyújt bemutatkozási lehetőséget a cukorbetegeket tömörítő vagy a cukorbetegek érdekében tevékenykedő civil szervezetek számára.

Sikeres fogadtatás esetén a jövőben a Társaság kongresszusainak ez visszatérő programpontja lehet.

Szójegyzék – orvosi kifejezésekmagyarázata

Abszolút inzulinfüggőség: Kívülről adagolt inzulin nélkül az élet tartósan nem tartható fenn.

Analóg inzulinok: Néhány helyen megváltoztatott aminosav sorrendű vagy az inzulinmolekulához kapcsolt oldallánccal módosított emberi inzulin, amelynek hatásdinamikája eltér az eredeti molekuláétól.

Autonóm neuropátia: A szervek beidegzését végző idegrostok károsodása.

Belső elválasztású mirigyek: Olyan mirigyes szervek (pl. pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, petefészek, mellékvese, here, hasnyálmirigy, stb.), amelyek fehérje természetű termékeiket, a hormonokat a vérpályába juttatják, s ezek annak közvetítésével jutnak el a „célszervekhez”.

Body mass index (BMI): Az ún. testtömegindex angolszász elnevezése, kiszámítása: BMI testsúly (kg)/ magasság (méter) x magasság (méter) (pl. 24,8 70 /1,68 x 1,68).

Bázis-bolus elv: Az élettani inzulinelválasztást utánzó inzulin-adásmód, mely a legoptimálisabb vércukorértékek beállítását teszi lehetővé.

Diabetes mellitus (ejtsd diabétesz mellitusz): cukorbetegség. Dialízis: Veseelégtelenségben alkalmazott módszer, ún. vesepótló kezelés.

Diszaharidok: kettős szénhidrátok (pl. laktóz [tejcukor]).

Erektilis diszfunkció: A merevedés teljes vagy részleges hiánya.Életmód kezelés: Megfelelő étrend és testmozgás együttese, egyénre

szabva, függően a betegsége állapotától, korától, szociális helyzetétől, stb.

Élettani inzulinrezisztencia: Terhesség alatt nő az inzulinigény, ezért relatív inzulinhiány és inzulinrezisztencia alakulhat ki.

Fruktózamin: Az anyagcsere állapotát mutató laboratóriumi paraméter, mely a vérvétel idejétől visszaszámított 2 hétre vonatkozóan ad választ.

Gesztációs diabétesz: terhességi cukorbetegség.Glaukóma: zöldhályog.Glikogén: keményítő, poliszaharid típusú szénhidrát.Glikémiás kontroll: A szénhidrát-anyagcsere aktuális állapotának

követése és szükség esetén korrekciója, ami a vércukorszint, valamint az anyagcsere hosszú távú mutatóinak együttes értékelésével történik.

Glukagon: A hasnyálmirigy belső elválasztású mirigyeiben termelődő hormon, amely az inzulin mellett szintén a szénhidrát-anyagcsere szabályozásában játszik szerepet.

Glukóztolerancia: cukortűrő képesség.Hatóanyag: A gyógyszerek hatását biztosító vegyület, mely alapján

a kezelőorvos a betegségnek legmegfelelőbb kezelést tudja a beteg számára felírni.

Hemoglobin A1c (HbA1c): A cukoranyagcsere működésére utaló laboratóriumi érték, mely a vérvételt megelőző 6-8 héttel előtti állapotot tükrözi.

Hiperglikémia: magas vércukorszinttel járó sürgősségi állapot.Hipoglikémia: Vércukoresés, jellegzetes tünetekkel járó, súlyos

esetben életveszélyes állapot.HDL-koleszterin (a „high density lipoprotein” angol kifejezés

rövidítése): A koleszterin ún. nagy sűrűségű frakciója.IFG (impaired fasting glycemia, ejtsd: imperd fászting glikémia)

angol kifejezés: szénhidrátanyagcsere-zavar, melyre jellemző,

hogy az éhgyomri vércukorszint plazmából vett vérből emelkedett szintet mutat (6,1-6,9 mmol/l).

IGT (impaired glucose tolerance, ejtsd: imperd glukóz toleransz) angol kifejezés: csökkent cukortűrő képesség, a szénhidrát anyagcsere zavara, melyre jellemző hogy az éhgyomri vércukormérés normális eredményt mutat, de a cukorterheléses vizsgálat 120. percében mért vércukorérték 7,8-11,1 mmol/l közötti.

Immunszuppresszív hatású gyógyszerek: Az immunrendszer tartós gátlását előidéző gyógyszerek.

Inzulin: A hasnyálmirigy belső elválasztású mirigyeiben (az ún. Langerhans-szigetek béta-sejtjeiben) termelődő hormon, amely kulcsszerepet játszik a szénhidrát (cukor) szabályozásában.

Inzulinrezisztencia: Az inzulin egy vagy több élettani hatásának csökkenése, mely tartós fennállás esetén a vércukorszint emelkedéséhez vezet.

Intenzív konvencionális inzulinkezelés (ICT): Napi három vagy több inzulininjekció adását jelentő kezelési rendszer, amelynek lényegi eleme a vércukorszint naponta többszöri ellenőrzése és az inzulinadagok ennek figyelembevételével történő, előre tervezett módosítása a közel normoglikémia megvalósítása érdekében.

im. (intramuszkuláris): A gyógyszer bejuttatása a szervezetbe az izomba adott injekcióval.

iv. (intravénás): A gyógyszer bejuttatása a szervezetbe a vénás vérbe történő fecskendezéssel.

Kcal: (ejtsd: kilokalória) A táplálékok energiatartalmának kifejezésére szolgáló mértékegység. Ennek 100-ad része a cal (kalória).

Keringési kockázati tényezők: Szív-ér rendszeri kockázatot jelentő eltérések, pl. magas vérnyomás, vérzsíreltérések, túlsúly/elhízás stb.

Koleszterin: Növényi és állati eredetű zsírokban is előforduló, vízszerű anyag. Alkotórésze az emberi szervezet zsiradékainak is.

Kóma: A cukorbetegség súlyos szövődményeként is előforduló, eszméletvesztéssel járó állapot.

Külső elválasztású mirigyek: Olyan mirigyek, amelyek a termelt anyagaikat (pl. a nyálmirigyek a nyálban lévő emésztőenzimeiket) valamely üreges szerv belsejébe juttatják.

Latent autoimmune diabetes in adults (LADA): Az 1-es típusú cukorbetegség ritka formája az ún. felnőttkori, lappangva kialakuló autoimmun diabétesz.

Langerhans-szigetek béta-sejtjei: A hasnyálmirigy inzulinhormont termelő sejtjei.

LDL-koleszterin (low density lipoprotein, angol kifejezésből): a koleszterin alacsony sűrűségű összetevője.

Lipogenezis: zsírképzés.Lipolízis: zsírbontás.Lordózis: A gerincoszlop statikai elváltozása, nyílirányban fokozott

gerincgörbület.Makroalbuminuria: Fehérjevizelés, a diabétesz késői,

mikroangiopátiás szövődménye, amikor a fehérjevesztés napi mennyisége meghaladja a 300 mg-ot.

Mikroalbuminuria: Laboratóriumi érték alapján mért, a normálisnál nagyobb fokú fehérjevizelés, albuminürítés, a diabétesz késői, mikroangiopátiás szövődménye.

Makrovaszkuláris: nagy-ereket érintő.Mikrovaszkuláris: kis-ereket, kapillárisokat érintő.Monoszaharidok: egyszerű cukrok.Motoros neuropátia: A mozgatóizmokat érintő idegkárosodás, a

perifériás neuropátia, vagyis a diabétesz késői idegkárosodásának egyik típusa.

mmol/l (ejtsd: milimól per liter): Laboratóriumi mértékegység (pl., a vérben mért cukor és egyéb anyagok mérési egysége).

Nefropátia: Vesekárosodás, a diabétesz késői, kis-ér elváltozások okozta szövődménye.

Neuropátia: Idegkárosodás, a diabétesz késői, kis-ér elváltozások okozta szövődménye.

Normoglikémia: Az egészséges ember vércukorszintjét jelző kifejezés.

Orális antidiabetikumok: A diabétesz mellitusz kezelésére alkalmas, szájon át beszedhető készítmények.

OGTT (oral glucose tolerance test, ejtsd: orál glukóz toleransz teszt), angol kifejezés: Terheléses cukorvizsgálatot, vagy vércukor-terhelést jelenti.

Összkoleszterin: A vér koleszterinszintje, a HDL-, LDL- és VLDL-koleszterintartalom összessége.

Perifériás neuropátiás károsodás: A központi idegrendszer végtagokat irányító részének a neuropátia késői szövődményeként.

Prandiális glukózregulátorok: Egy speciális vércukorcsökkentő tablettacsoport, az ún. étkezési vércukor-szabályozók, amelyeknél az étrendi szabályok eltérnek a többitől.

Prekoncepcionális gondozás: Gyermeket tervező cukorbeteg nő speciális tanácsadási helyen történő ellátása, gondozásba vétele.

Premix vagy prefix inzulinok: Gyors és közepes hatású inzulinok egyedi keverése, illetve gyárilag előkevert készítményei egy injekción belül.

Polineuropátia: Egyszerre több helyen jelentkező érzés- vagy mozgászavar.

Poliszaharidok: Összetett cukrok (pl. keményítő vagy a cellulóz).Pregesztációs gondozás: Cukorbeteg nő teherbe esése előtti

diabetológiai gondozása a fogamzás, majd a terhesség optimális anyagcsere helyzetének biztosítására.

Remisszió: Az az állapot, amikor a betegség időlegesen nyugalmi fázisba kerül.

Relatív inzulinfüggőség: Az inzulin hosszú időn keresztül nem az élet fenntartásához, hanem a kívánt anyagcsere állapot biztosításához szükséges.

Retinopátia: A szemlátóideg károsodása, a diabétesz késői, kis-ér elváltozások okozta szövődménye.

Rizikófaktorok: Azon tényezők összessége (elhízás, magas vérnyomás, kóros vérzsírszint, dohányzás, stressz stb.), amelyek a keringési betegségek kialakulásának (szívinfarktus, stroke) kockázatát növelik.

Stroke (angol, ejtsd: sztrók): agyi keringészavar.sc. (szubkután): Az inzulin bőr alatti kötőszövetbe juttatása.Szaharóz: Répa-, illetve nádcukor, diszaharid típusú szénhidrát.Szemikvantitatív: mennyiség megközelítő becslése.Szenzoros neuropátia: Az érzőidegeket érintő perifériás neuropátiás

károsodás.Szomatosztatin: Hormon, amely több más hormon elválasztását

szabályozza, de hat a gyomor-bél rendszer működésére is.Triglicerid: Zsírszerű anyag, glicerinből és zsírsavakból épül fel.Trombózis: vérrögképződés.Trombociták: vérlemezkék.Vesebiopszia: Diagnózis céljából végzett kisebb sebészi beavatkozás, veseszövet-mintavétel.Xantelazmák: Zsírtartalmú lerakódások a szemhéjon.

Ajánlott irodalom

Könyvek:Álmodj normális vérnyomást!, Nagy, SpringMed Kiadó, 2004, 2006Diabetes szakácskönyv, Callahan, Geopen Kiadó, 2005Diabetes mellitus – A gyógyszerészi gondozás alapelvei, Baranyi–

Samu–Winkler (szerk.), Galenus Kiadó, 2005Magasvérnyomás-betegség és cukorbetegség, Nagy, SpringMed

Kiadó, 2005Koleszterin – Diéta és kezelés, Palik–Karádi, SpringMed Kiadó,

2005Fulladok, dagad a bokám – A szívelégtelenség megelőzése és

kezelése, Dékány, SpringMed Kiadó, 2006Mit egyen a cukorbeteg?, Gaál–Kicsák–Sági, Anonymus, 2003MSD Orvosi Kézikönyv a családban, Melánia Kiadó, 2003 Cukorbetegség, túlsúly és étrendi kezelésük, Baranyi–Winkler–

Bánvölgyi, Golden Book Kiadó, 2002A cukorbetegség, Dr. Rudy W. Bilous, Pannonica Kiadó, 2002Cukorbetegség és diéta, Fövényi–Papp, Medicina, 2002Diabetes mellitus. Elmélet és klinikum, Halmos–Jermendy, Medicina

Könyvkiadó, 2001Válogatott fejezetek a klinikai diabetológiából, Winkler–Baranyi,

Medicina Kiadó, 2000Az intenzív inzulinkezelés ábécéje, Fövényi, Medicina Kiadó, 2000Tanácsok cukorbetegeknek, Fövényi, Springer Tudományos Kiadó,

2000

Cukorbetegek új diétáskönyve, Fövényi–Papp, Medicina Könyvkiadó, 2000

Diabetes mellitus. Tények és adatok, Baranyi–Békefi–Fövényi–Kautzky–Takács, Melánia Kiadó, 1998

Funkcionális inzulinterápia, Howorka–Fövényi, Springer Hungarica, 1997

A cukorbetegségről mindenkinek, Fövényi, SubRosa Kiadó, 1996Inzulinnal kezelt cukorbetegek könyve, Fövényi–Szövérffy, Springer

Hungarica, 1993Van-e az Ön családjában cukorbeteg?, Gyurcsáné Kondrát IlonaGyakorlati inzulinterápia, Berger–Jörgens–Fövényi, Springer

Hungarica, 1991Understanding Diabetes, R.W. Bilous, The British Medical

Association, 2004Diabetes at your fingertips, P.Sönksen, Class Health, 2004Mayo Clinic on Managing Diabetes, Mayo Foundation, 2001

Újságok, időszaki kiadványok:Cukorbeteg Élet, kéthavonta megjelenő ingyenes magazin a

MABOSZ-tagoknakDiabetes, kéthavonta megjelenő személyesen átvéve ingyenes és

postán is megrendelhető magazin (postaköltség kifizetése mellett), Tudomány Kiadó

Diabétesz ABC, Fövényi, Roche, 2002 (ingyenes)Útmutató cukorbetegek számára, anyagcseréjük önellenőrzéséhez,

Fövényi, 77 Elektronika Kft. (ingyenes)Mit egyél, hogy jól legyél?, 2006, Székely Katalin, Wörwag PharmaCukorbeteg lettem…, (oktatófüzet cukorbetegeknek) 2005, Dr.

Somos Éva, Wörwag Pharma (ingyenes)29 jó tanács a lábápoláshoz, 2005, jav. átdolgozott füzet, Wörwag

Pharma (ingyenes)

Videokazetták:

Gyermekkori cukorbaj (videó), Váczi Szabó Márta (forgatókönyvíró), EUGÉN Bt.

Felnőttkori cukorbaj (videó), Váczi Szabó Márta (forgatókönyvíró), EUGÉN Bt.

Hasznos címek, linkek

Internetes címek:

Magyar nyelven Angol nyelven

www.patikamagazin.hu www.wellbeing.com

www.hazipatika.com www.aadenet.org

www.vital.hu www.diabetesselfmanagement.com

www.informed.hu www.cdc.gov/diabetes

www.mediforum.hu www.diabetes-forum.com

www.doki.net/tarsasag/diabetes www.diabetes.org.uk

www.beteglettem.hu www.diabetes.org

www.betegtajekoztatok.hu www.diabetes.com

www .e77 .hu www.diabeteshealth.com

www.worwagpharma.hu www.informationaboutdiabetes.com

www.novonordisc.hu www.who.int/diab

www.accu-check.hu www. childrenwithdiabet es. org

www.sulykontroll.hu www.eatright.org

www.egeszsegesen.hu www.dietitian.com/diabetes

Ingyenes telefonos tanácsadás cukorbetegeknek:• Vércukor-méréssel, készülékekkel kapcsolatban:06 (80) 200 694, 8–16 óráig, Roche Magyarország Kft.• Ingyenes diétás tanácsadás a tablettával és inzulinnal kezelt diabéteszesek részére szakképzett dietetikusok segítségével, vércukor- és vérnyomásmérés: 06 (80) 27 77 77 (77 Elektronika Kft.).

Együttműködő partnerek

A könyv megjelenését támogatta:Sanofi-Aventis

A Sanofi-Aventis csoport készítményeivel világszerte vezető pozíciót foglal el számos terápiás területen. A Sanofi-Aventis felelősséget érez a hazai lakosság egészségi

állapotának javításáért, mert értékrendünk szerint:

„Az egészség a legfontosabb!”

1045 Budapest, Tó utca 1–5.Tel.: (061) 505 0050, fax: (061) 505 0060Honlap: www.sanofi-aventis.hu

Magyar Diabetes Társaság

A Magyar Diabetes Társaság (MDT) a cukorbetegséggel foglalkozó szakemberek – orvosok, dietetikusok, szakápolók, gyógytornászok – szakmai szervezete. 1970-ben alakult, feladatát önálló orvostudományi társaságként végzi. A társaság taglétszáma jelenleg több mint 1600 fő, ezzel hazánkban az egyik legnagyobb taglétszámú belgyógyászati jellegű orvos-szakmai társaság. A társaság szakmai folyóirata a Diabetologia Hungarica, évi négy alkalommal jelenik meg, emellett évi 1-4 alkalommal különszám (supplementum) kiadására is sor kerül. A társaság önálló weboldallal is rendelkezik (www.diabet.hu). Az MDT szoros kapcsolatot tart a betegek számára készülő, „laikus” folyóiratok (mint pl. a veszprémi kiadású, országos terjesztésű Diabetes, vagy a Budapesti Cukorbetegek Szövetsége kiadásában megjelenő Cukorbetegélet szerkesztőségeivel, részben orvos-szakmai cikkek megírásával, véleményezésével, részben olvasói levelek, kérdések megválaszolásával.

1014 Budapest XII., Feszty u. 3.E-mail: diabetes@doki.netHonlap: www.diabet.huElnöke: Prof. Dr. Jermendy GyörgyFőtitkár: Dr. Barkai László

Magyar Cukorbetegek Országos SzövetségeKözhasznú Szervezet (MACOSZ)

Feladata a cukorbetegséggel kapcsolatos egész-ségmegőrzés, betegségmegelőzés, gyógyító egészségügyi rehabilitációs tevékenység, min-den esetben közvetett orvosi irányítással.

Elősegíti a betegek képzését, nevelését, okta-tását, képességfejlesztését a diabétesz témakö-rében.

Lehetővé teszi, hogy közhasznú szolgáltatásaiból tagjain kívül bárki más is részesülhessen. A közhasznú szolgáltatás igénybevétele során azonban a tagjait előnyben részesíti, ha a szolgáltatás jellege miatt a részvételi lehetőség korlátozott (pl. speciális nyári üdülés, diétás étkeztetés orvosi felügyelet mellett, speciális tanfolyamokon történő oktatás, stb.).

A Szövetség célja a tagszervezetek munkájának elősegítése rendezvények, konferenciák, tanfolyamok szervezésével.

Kapcsolatokat létesít állami és társadalmi szervezetekkel, valamint egészségügyi dolgozók vagy a betegek érdekképviseletét végző szövetségekkel; egyesületekkel, intézményekkel és magánszemélyekkel (Diabetes Centrumokkal, a Magyar Diabetes Társasággal stb.).

Részt vállal az egészségnevelési és felvilágosító munkában, cukorbetegséggel kapcsolatos kiadványok (folyóiratok, oktatási segédanyagok) megjelenésével és terjesztésének elősegítésével.

A tagegyesületek munkájának támogatása, összehangolása, előadások, konferenciák szervezése, véleménynyilvánítás a cukorbetegek ügyét érintő kérdésekben, illetékes állami, önkormányzati és más társadalmi, egészségügyi szervezetek felé.

A Szövetség rendes tagja csak önállóan megalakult és bíróság által bejegyzett, cukorbetegeket képviselő társadalmi szervezet lehet. Pártoló tagok azok az alapítványok, klubok, civil kezdeményezések,

cégek lehetnek, amelyek egyetértenek a szövetség céljaival és elfogadják az Alapszabályt. Tagfelvétel: előzetes jelentkezés alapján a Magyar Cukorbetegek Országos Szövetsége elnökénél.

Kincses Jánoselnök

Cím: 5700 Gyula, Budapest krt. 49. III. 18.Elnök: Kincses János, mobil: 06 70 9472 266,e-mail: diabkincses@freemail.hu

Ifjúsági tagozat1243 Bp., Pf.: 727.E-mail: macoszif@c3.hu

Diabéteszes Gyermekek és IfjakOrszágos Szövetsége (DIGYIOSZ)

1108 Budapest, Lenfonó u. 8. VI./25.;4400 Nyíregyháza, Korányi Frigyes út 43.Tel.: 06-42-444-369Honlap: http://gigabilapja.uw.hu/digyiosz/index.html

MAGYAR CUKORBETEGEK ORSZÁGOS SZÖVETSÉGEKözhasznú szervezet

Tagszervezetek 2006.

BÁCS-KISKUN MEGYE

Bácskai Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy6500 BAJA Széchenyi utca 4. • 79-423-997

Fiatal Cukorbetegek Bács-Kiskun Megyei Egyesülete Jogi személy6000 KECSKEMÉT, Mátyás király kit. 54. • 20-416-5394

BARANYA MEGYE

Diabetesz Baráti Társaság Jogi személy7621 PÉCS, Apáca u. 15. • 72-253-773

Pécs-Baranya Megyei Diabétesz Szövetség Jogi személy7623 PÉCS, Rákóczi u. 2. • 69 351-553

BÉKÉS MEGYE

Békési Cukorbetegek Életmód Egyesülete Jogi személy5630 BÉKÉS, Jantyik u. 23–25. • 66-412-440

Cukorbetegek Klubja Jogi személy5600 BÉKÉSCSABA, Gyulai u. 18. • 66-456-590

Cukorbetegek Klubja Jogi személy5502 GYOMAENDRŐD, Kilián tér 18/I. • 66-285-719

Cukorbetegek Gyulai Egyesülete Jogi személy5700 GYULA, Budapest krt. 49. III/18. • 06-70-9472-266

Mezőberényi Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy5650 MEZŐBERÉNY, Fő u. 4–6. • 66-421-105

Cukorbetegek Sarkadi Egyesülete Jogi személy5720 SARKAD, Anti út 21. • 66-271-453

BORSOD MEGYE

Diósgyőri Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy3516 MISKOLC, Harsányi u. 30. • 46-369-618

Kazincbarcikai Diabetesz Egyesület Jogi személy3700 KAZINCBARCIKA, Május 1 út 56. • 48-512-641.

Zempléni Diabetesz Asztaltársaság Jogi személy3981 SÁTORALJAÚJHELY, Pf. 45.

Cukorbetegek Tiszaújvárosi Egyesülete Jogi személy3580 TISZAÚJVÁROS, Bethlen G. út 25. • 49-340-123

CSONGRÁD MEGYE

Diabeteszesek Dél-Alföldi Társulása Jogi személy6900 MAKÓ, Széchenyi tér 7. 3/7. • 62-214-089

Diabeteszes Gyermekeket Támogató Egyesület Jogi személy6726 SZEGED, Temesvári krt. 35. • 62-592-900

GYŐR-MOSON-SOPRON MEGYE

Győr-Moson-Sopron Megyei Diabetesz Egyesület Jogi személy9024 GYŐR, Vasvári P u. 2. • 96-218-226

Soproni Cukorbetegek Egyesülete Jogi személySOPRON, Lenkey u. 1–3. • 99-314-991

HAJDÚ-BIHAR MEGYE

Bihari Diabetesz Egyesület Jogi személy4100 BERETTYÓÚJFALU, Orbán B. tér 1. • 54-402-459

Hajdúsági Diabetesz Egyesület Jogi személy4032 DEBRECEN, Komlóssy út 80. • 52-417-745

HEVES MEGYE

Heves Megyei Diabetesz Szövetség Jogi személy3300 EGER, Rákóczi út 67. • 30-347-9942

Gyöngyös Városi Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy3200 GYÖNGYÖS, Városkert u. 7. I/2. • 37-310-284

JÁSZ-NAGYKUN-SZOLNOK MEGYE

Kunsági Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy5300 KARCAG, Rákóczi u. 3. • 59-311-081

Jászárokszállási Cukorbetegek Klubja Jogi személy5123 JÁSZÁROKSZÁLLÁS, Móczár Andor tér 10. • 57-430-385

Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy5000 SZOLNOK, Hősök tere 2–4. • 56-376-135

KOMÁROM-ESZTERGOM MEGYE

Komárom-Esztergom Megyei Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy2801 TATABÁNYA, Pf. 133 • 634-332-149

NÓGRÁD MEGYE

Nógrád Megyei Diabetes Egyesület Jogi személy3101 SALGÓTARJÁN, Május 1. út 54/B Pf. 335 • 32-406-168

PEST MEGYE

Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy2170 ASZÓD, Régész u. 4. • 28-400-143

Gödöllői Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy2100 GÖDÖLLŐ, Blaháné út 131. • 28-513-220

Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy2360 GYÁL, Mátyás király út 33. • 70-313-7680

Közös út Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy2200 MONOR. Jósika u. 21. • 29-411-883

SOMOGY MEGYE

Cukorbetegek Balatonszabadi Egyesülete Jogi személy8651 BALATONSZABADI, Szabadság út 19. • 84-356-275

Barcsi Diabetesz Egyesület Jogi személy7570 BARCS, Bajcsy Zs. U. 46. • 82-460-183

Magyar Cukorbetegek Kaposvári Egyesülete Jogi személy7401 KAPOSVÁR, Fő u. 37–39. • 30-9750-852

Cukorbetegek Nagyatádi Egyesülete Jogi személy7500 NAGYATÁD, Tallián u. 2. • 82-452-320

Magyar Cukorbetegek Siófoki Egyesülete Jogi személy

8600 SIÓFOK, Tanácsház utca 6. • 84-313-024

SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG MEGYE

Cukorbetegek Nyíregyházi Egyesülete Jogi személy4400 NYÍREGYHÁZA, Vasvári Pál u. 33. fsz. 2.

TOLNA MEGYE

Tolna Megyei Felnőtt Diabéteszes Közhasznú Egyesület Jogi személy7100 SZEKSZÁRD, Szentgáli Gy. u. 2. • 74-314-933.

VAS MEGYE

Diabetesz Egyesület Sárvár Jogi személy9600 SÁRVÁR, Nádasdy u. 26.

Vas Megyei Diabéteszes Gyermekeket Segítő Egyesület Jogi személy9700 SZOMBATHELY. Kárpáti K. u. 114. • 94-320-981

VESZPRÉM MEGYE

Cukorbetegek Tapolcai Egyesülete Jogi személy8300 TAPOLCA, Berzsenyi út 13. • 87-412-080

Veszprém Megyei Diabetesz Egyesület Jogi személy8200 VESZPRÉM, Ádám I. u. 1. • 88-421-217

ZALA MEGYE

Cukorbetegek Keszthelyi Egyesülete Jogi személy8360 KESZTHELY, Helikon u. 3. • 83-315-339, 83-311-818

Letenye és Vonzáskörzete Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy8868 LETENYE, Aradi u. 11. • 93-343-462

Nagykanizsai Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy8800 NAGYKANIZSA, Csengeri u. 2. • 93-311-318

Zalaegerszegi Diabetesz Egyesület Jogi személy8900 ZALAEGERSZEG, Dísz tér 7. • 70-9472-269

Zala Megyei Cukorbeteg Gyermekek Egyesülete Jogi személy8900 ZALAEGERSZEG, Dísz tér 7. • 30-305-9791.

BUDAPEST

Cukorbetegek Budapesti Egyesülete Jogi személy1074 BUDAPEST, Wesselényi u. 17. • 1-343-6925

Vasutas Cukorbetegek Egyesülete Jogi személy1065 BUDAPEST, Podmaniczky u. 109–111. • 1-306-2000

Diabetesz Junior Országos Szövetség Jogi személy3300 EGER, Rákóczi út 67. • 30-431-9870

Törökszentmiklósi Cukorbetegekért Egyesület Jogi személy5200 TÖRÖKSZENTMIKLÓS, Nádasdy út 39. • 30-373-9499

Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége

A dietetikusok felsőfokú táplálkozástudományi ismeretekkel rendelkező szakemberek, akik egész-séges táplálkozási, valamint dietetikai szaktanács-adással foglalkoznak.

A szövetség elnöke: Antal EmeseA szövetség főtitkára: Henter IzabellaCím: 1051 Budapest, Arany János u. 31. IV. 65.Tel.: (061) 269 2910, tel/fax: (061) 374 1347E-mail: mdosz@mdosz.t-online.hu

Magángyógyszerészek Országos Szövetsége

1991-ben a gyógyszerészek civil szerveződése során fogalmazták meg a gyógyszerészet új ars poeticájának a gyógyszerészi hivatás fejlesztésének és társadalmi megbecsülésének előmozdítása érdekében. Fontosnak tartjuk a betegek életminőségének javítását, a gyógyszerész gyógyszerterápiás tanácsadó szerepének növelését, a betegorientált gyógyszerészet elterjesztését.Elnök: Dr. Mikola BálintCím: 1134 Budapest, Huba utca 10.Tel.: (06 1) 236 0974, honlap: www.magangyogyszereszek.hu

Gyógyszerészi Diabétesz-program

A MOSZ (Magángyógyszerészek Országos Szövetsége) kezdeményezésére 2005 novemberében indult útjára a Gyógyszerészi Diabétesz Prevenciós program, amelyhez egyre több gyógyszertár csatlakozik.

A gyógyszertárban dolgozó szakemberek fő feladata, hogy a legmagasabb szintű gyógyszerellátás mellett tájékoztatással, tanácsadással segítsék a betegeket.

A gyógyszertárakban információs helyeket alakítottak ki, ahol a tájékoztatás és a vizsgálat történik. Ezekben az „Egy csepp figyelem” felirattal és narancssárga felkiáltójellel megkülönböztetett gyógyszertárakban bárki megmérettetheti a vércukorszintjét. A vizsgálat ingyenes, csak a tű és tesztcsík árát kell kifizetni.

Az első kedvező tapasztalatok nyomán a MOSZ tervezi a program kiszélesítését és a cukorbetegek érdekét szolgáló további akciók indítását.

DiabéTesz(t)Kérjük, töltse ki az alábbi tesztet és tájékozódjon, hogy milyen a vércukor anyagcseréje! Az értékelésben kérje gyógyszerésze segítségét!

KÉRDÉS IGEN NEM

Elmúlt már 40 éves? 3 1

Felmenői között volt, van-e cukorbeteg? 2 0

A testsúlya 10 kilóval több-e, mint a cm-ben mért magassága 100 cm fölött? 3 1

Kevesebb a testsúlya, mint a cm-ben mért magassága 1 m fölött? 0 1

Volt szívinfarktusa? 2 0

Vizeletének napi mennyisége meghaladja a 2 litert? 2 1

Könnyen gyógyulnak a sebei? 0 2

Gyakori, hogy étkezés után pár órával újra nagyon éhes? 2 0

Cukros (üdítő) ital fogyasztása után „megnő vizeletének mennyisége?2 0

Magas a koleszterinszintje? 2 0

Magas a vérnyomása? 2 0

Gyakran viszket a bőre? 1 0

Az Ön válaszainak összpontszáma:

Értékelés:6 pont alatt: Egyelőre nem kell tartania anyagcsere-betegségtől. Ne feledje, az időben felfedezett diabétesz megfékezhető! A szervezet anyagcsere-állapotának egyik biztos mutatója a vércukorszint alakulása, ezért nagyon fontos a normálértékek folyamatos megőrzése! Vércukorméréssel időben felfedezhető a veszély!

6–15 pont között: Fokozottan ügyeljen egészségére, étkezésére, mozogjon többet, és legalább évente ellenőriztesse állapotát orvosával.15 pont felett: Sürgősen forduljon orvoshoz, ellenőrizze vércukorszintjét, mert erős a gyanú a 2-es típusú cukorbetegségre.

Egyesületek

Vasutas Cukorbetegek Egyesülete

1062 Budapest, Podmaniczky u. 109.MÁV Központi RendelőintézetMinden hétfő 9–12-ig

Diabéteszes Gyermekek és IfjakOrszágos Szövetsége (DIGYIOSZ)

1108 Budapest, Lenfonó u. 8. VI. 25;4400 Nyíregyháza, Korányi Frigyes út 43.Tel.: (06 42) 444 369Honlap: http://gigabilapja.uw.hu/digyiosz/index.html

Cukorbetegek Budapesti Egyesülete (CBE)

Cím: 1077 Budapest, Wesselényi u. 17.Telefon: 343-6925, 413-1179Elnök: Sámán MiklósnéE-mail: cbe@freemail.huHonlap: www.cbe.huA CBE klubjainak listája kerületi bontásban a következő oldalon látható.

Cukorbetegek Budapesti Egyesülete (CBE) Klubjainak listája kerületenként

CBE Központi KlubAlmásy téri Szabadidő KözpontMinden hónap

Zuglói Cukorbetegek És Nyugdíjas Kézfogás KlubSzakorvosi Rendelőintézet, XIV. Hermina út 7.Minden hónap harmadik csütörtök, 15 óra

„Élet-Erő” KlubII. Kapás utcai RendelőintézetMinden hónap első szerda, 14 óra

XV. kerületi Cukorbetegek KlubjaÉszak-Pesti Kórház, XV. Őrjárat u. 1–3.Minden hónap első kedd, 15 óra

Budai Irgalmasrendi Kórház KlubjaII. Frankel Leó út 17–19., III. em. ebédlőMinden hónap utolsó hétfő, 16 óra

XVI. kerületi Cukorbetegek KlubjaXVI. Jókai utca 4.Minden hónap első hétfő, 15 óra

Óbudai Cukorbetegek KlubjaSzt. Margit Kórház, „B” épület Tégla utcai bejáratMinden hónap második kedd, 16 óra

Slte Diabétesz KlubXVI. Véres Péter u. 27., I. em. TanácsteremMinden hónap második hétfő, 15 óra

Békásmegyeri Cukorbetegek KlubjaBoldog Özséb PlébániaBékásmegyer, Lékai bíboros tér 8–10.Minden hónap harmadik kedd, 16 óra

Rákosmenti Cukorbetegek KlubjaMűvelődési Ház, XVII. Rákoskerti sugárút 66.Minden hónap utolsó kedd, 15 óra

Újpesti Cukorbetegek KlubjaPolgári Centrum, IV. Árpád út 66.Minden hónap utolsó kedd, 15 óra

Pestszentlőrinci–Pestimrei Cukorbetegek Klubja II.,XVIII. üllői út 337/1.Minden hó harmadik csütörtök, 15 óra

Erzsébetvárosi Cukorbetegek KlubjaVII. ker. Wesselényi u. 17.Minden hónap utolsó kedd, 14 óra

Kispesti Cukorbetegek KlubjaKispesti Kaszinó, XIX. Fő u. 42.Minden hónap második csütörtök, 15 óra

VIII. kerületi Cukorbetegek KlubjaSemmelweis Egyetem KlinikaMinden hónap első kedd, 14 óra

XX. Ker. Erzsébeti Cukorbetegek KlubjaDélpesti Kórház, Nővér szállóMinden hónap utolsó kedd, 16 óra

Ferencvárosi Cukorbetegek KlubjaIX. Dandár u. 28.Minden hónap harmadik csütörtök 15 óra

XXII. Kerületi Cukorbetegek KlubjaSzelmann Ház, Nagytétényi út 306.Külön értesítés

Szt. István Kórházi Cukorbetegek XXIII. kerület Soroksári Cukorbetegek

KlubjaSzt. István Kórház, KultúrteremMinden hónap első szerda, 15 óra

KlubjaXIII. Grassalkovich u. 132.Minden hó első hétfő

Kőbányai Cukorbetegek KlubjaX. Heves Ignácz u. l/A.Minden hónap harmadik kedd, 14 óra

„Korányi” Diabetes KlubErkel Művelődési Ház, Budakeszi, Fő u. 108.Minden hónap

Albertfalvai KlubXI. Gyékényes u. 45–47.Minden hónap harmadik szerda, 13 óra

Budaörsi Cukorbetegek KlubjaBudaörs, Városi Ifjúsági Klub, Károly király u.Minden hónap harmadik hétfő, 15 óra

XII. kerületi Cukorbetegek KlubjaSzent János Kórház, AuditóriumMinden hónap harmadik hétfő,14 óra

Nagymarosi Cukorbetegek KlubjaNagymaros, Fő tér 10. Orvosi RendelőMinden hónap első péntek, 15:30 óra

„Angyalföldi Lián” KlubXIII. Szegedi úti Szakrendelő, VI. em. TárgyalóMinden hónap utolsó csütörtök, 14 óra

Dunakeszi Cukorbetegek KlubjaMűvelődési Ház, Állomás sétány 17.Minden hónap utolsó péntek, 16 óra

Pilisi Medence Cukorbeteg KlubPilisvörösvári Közösségi HázPilisvörösvár, Fő út 127.Minden páratlan hó harmadik kedd, 16 óra

Vasutas Cukorbetegek EgyesületeMáV KórházVI. Podmaniczky u. 111.Külön értesítés

Alsógödi Cukorbetegek KlubjaJózsef Attila Művelődési HázMinden hónap harmadik péntek, 15–17 óra

Felsőgödi Cukorbetegek KlubjaAdy Művelődési HázMinden hónap harmadik szombat, 15–17 óra

Alapítványok

Egy Csepp Figyelem Alapítvány

1112 Budapest, Oltvány u. 17/BTel: (061)6881121

Fax: (061) 688 1122Mobil: (06 30) 249 6287Email: diabetes@egycseppfigyelem.huwww.egycseppfigyelem.huAlapító: Erős Antónia

Diabetológia és Anyagcsere Alapítvány

SOTE II. Sz. Belklinika, 1088 Budapest, Szentkirályi u. 46.telefon: (061) 266 0926/5587fax: (061)212 2188honlap: www.cukorbetegekert.huE-mail: info@cukorbetegekert.huElnök: Dr. Karsai György

Nemzeti Cukorbeteg Alapítvány

1025 Budapest, Felsőzöldmáli út 35.Tel.: (061)325 9161Fax: (061)325 9169Honlap: www.neca.huE-mail: info@neca.huA kuratórium elnöke: Prof. Dr. Madácsy László

Tündérország Cukorbeteg GyermekekértAlapítvány

Telefon: (06 20) 219 2701E-mail: info@tunderorszag.comWeb: www.tunderorszag.com

Magyar nyelvű diabéteszújságok

Cukorbeteg Élet magazin

A diabéteszesek terápiájában mind fontosabb szerepet játszik a hatékony öngondoskodást megalapozó tájékoztatás és a széles körű tájékozottság. Az idén

kilencedik évfolyamába lépett Cukorbeteg Élet magazin ebben igyekszik segíteni a cukorbetegséggel összefüggő témák széles skálájának tudományosan megalapozott, közérthető ismertetésével.

Az előfizethető és az újságárusoknál is megvásárolható magazin évente hat alkalommal jelenik meg. Az állandó rovatok folyamatosan megújuló tartalommal igyekeznek hozzájárulni a cukorbetegség „karbantartásához”, az életminőség megőrzéséhez, a korszerű gyógyító eljárások bemutatásához. A visszajelzések szerint a cukorbetegek és családtagjaik egyaránt szívesen fogadják az egészséges életmódra, a diabétesz szövődményeinek megelőzésére vagy legalábbis késleltetésére vonatkozó gyakorlati tanácsokat.

A közel egy évtized során a lap igyekezett lépést tartani a „gyorsuló idővel”, s ma már folyamatosan bővülő internetes tartalommal (www.mcd.hu), interaktív kapcsolattartási lehetőséggel és könnyen kezelhető CD archívummal is az olvasók rendelkezésére áll.

A Cukorbeteg Élet szerkesztősége a következő elérhetőségeken várja az érdeklődőket:Telefon: (061) 3631122E-mail: cukorbetegelet@mcd.huHonlap: www.mcd.huA magazin éves előfizetési díja: 1296 Ft, ami tartalmazza a posta költségeket is.

Diabetes magazin

A Diabetes magazint 17 évvel ezelőtt alapította egy diabéteszesekből és egészségügyiekből álló csapat, akik szívügyüknek tartották a cukorbetegek kellő tájékoztatását. A regionális lap egy dunántúli diabéteszcentrum gondozásában „jött a világra”, és egyre több diabéteszeshez eljutott. Hamarosan országszerte forgatták, nőtt a terjedelme, kialakult állandó külalakja és rovatai, s mind többen segítették a szerkesztők munkáját.

A lap főszerkesztője Herth Viktória hivatásos újságíró. A szerkesztőbizottság elnöke a diabetológus-belgyógyász dr. Vándorfi Győző – egyben szakmai lektor is – aki annak idején a Diabetes magazint megálmodta. Az állandó munkatársak közé több dietetikus tartozik, egyikük Nagy Margit, aki 15 év óta egyre újabb és újabb recepteket ír a népszerű Konyhasarok rovatba. A szerkesztőség több diabéteszest is foglalkoztat, köztük a nemzetközi kapcsolatokért felelős József Attilát, aki a külföldi lapoknál és szervezeteknél képviseli a magazint.

A hazai és nemzetközi testvérkiadványok közül kitűnik a Diabetes egy képregénnyel, amely egy cukorbeteg kisfiú és inzulinadagoló penjének életét mutatja be. Időközben a fiúból orvos lett, s az illusztrált oldalakon keresztül már egy újabb nemzedéket tanít az önkontroll trükkjeire.

Ma már szerte az országból háziorvosok, diabetológus szakorvosok írnak szakmai jellegű cikkeket a Diabetesbe. Hivatásos újságírók tudósítanak a különböző rendezvényekről. A lapot színessé teszik a szünidős táborokról, ifjúsági és betegtalálkozókról szóló beszámolók, az ország neves szakorvosait és diabétesz-ellátó központjait bemutató riportok.

A Diabetes életében nagy változást hozott az 1998. esztendő: ekkor vette át a lap gondozását és terjesztését a Tudomány Kiadó, s attól fogva az addig fekete-fehér lap színes oldalakon jelenik meg.

Az évi hat alkalommal megjelenő lap pedig a kezdeti 2000 példányhoz képest mára közel 30 000 példányban jut el az

olvasókhoz. A Diabetes további büszkesége, hogy olvasói ingyen kapják a lapot, csupán a postaköltséget kell vállalniuk.

Az előfizetésről bővebb felvilágosítást a kiadó 273 2844-es telefonján vagy a 1146 Bp. Hermina út 57–59. címen és a tudomany@mail.datanet.hu mail címen lehet kapni.

Budapesti Cukorbetegek című lap

A Cukorbetegek Budapesti Egyesületének a negyedévente megjelenő kiadványa. Felelős kiadó: Sámán Miklósné, a CBE elnöke.Postai cím: 1410 Budapest 7. Pf. 193.Tel: 343 6925,E-mail: cbe@freemail.huHonlap: www.cbe.hu

Tápanyagtáblázat

ÉLELMISZER MENNYISÉGENERGIA

KJENERGIA

KCALSZÉNHIDRÁT

G

1 szelet ujjnyi vastag kenyér (átlag) 10 dkg 1090 260 50

1 szelet vékony kenyér 7 dkg 765 182 35

1 db kifli 44 g 560 130 26

1 db korpás zsemle 54 g 540 125 25

1 db zsemle 1 dkg 634 151 30

1 csapott evőkanál liszt 1 dkg 157 37 7

1 evőkanál száraz tészta 2 dkg 160 38 8

1 evőkanál rizs 1 dkg 295 70 16

1 evőkanál zsemlemorzsa 1 dkg 146 35 7

1 evőkanál burgonyapüré 10 dkg 115 27 4

1 közepes burgonya 100 g 380 90 20

Bakonyi barna kenyér 100 g 1030 245 50

Cornflakes 100 g 1490 360 80

Chips 100 g 720 180 40

Fonott kalács 1 db 1210 290 56

tojássárgája 100 g 230 55 0

tehéntej 1,5 %-os 100 g 210 50 5

tejföl 12 %-os 100 g 600 140 4

tehéntúró, zsírszegény 100 g 330 80 4

1 db mackó sajt 40 g 310 80 1

diétás gyümölcs joghurt 100 g 210 50 8

1 teáskanál olaj 0,5 dkg 195 46 0

Delma light margarin 100 g 1560 370 0

teavaj 100 g 3130 745 0

libazsír 100 g 3870 920 0

étolaj 100 g 3900 930 0

tonhal filé 100 g 380 90 0

Heck** 100 g 370 90 0

szardínia, olajos 100 g 1230 290 0

baromfi párizsi 100 g 990 235 0

virsli 100 g 1000 240 0

gépsonka 100 g 670 155 0

téliszalámi 100 g 2230 530 0

kenőmájas 100 g 1360 325 0

csirkehús 100 g 520 125 0

borjúhús 100 g 520 125 0

marhahús (sovány) 100 g 520 120 0

sertéshús (sovány) 100 g 640 160 0

1 közepes friss karalábé 10 dkg 164 39 7

savanyú káposzta 10 dkg 80 20 3

4 evőkanál zöldborsó 10 dkg 380 90 14

1 közepes sárgarépa 10 dkg 168 40 8

1 közepes fej vöröshagyma 10 dkg 168 40 8

1 paradicsompüré 10 dkg 470 110 20

1 közepes paradicsom 5 dkg 46 11 2

1 közepes zöldpaprika 10 dkg 84 20 3

1 közepes narancs 15 dkg 250 60 12

1 közepes grapefruit 30 dkg 440 105 22

1 közepes alma 15 dkg 240 60 10

1 kisebb körte 10 dkg 210 50 12

sör 100 g 140 35 4

alkoholmentes sör 100 g 80 20 5

asztali bor 100 g 260 60 4

száraz pezsgő 100 g 270 60 1

édes pezsgő 100 g 330 80 5

Cola light 100 g 0 0 0

Coca-Cola 100 g 190 45 11

diétás szörp 100 g 30 7 1

paradicsomital 100 g 140 30 8

rostos gyümölcslevek 100 g 80 20 5

szűrt light gyümölcslevek 100 g 60 15 2

cukorkák átlag 100 g 1560 370 97

csokoládé átlag 100 g 2400 570 55

diabetikus aprósütemények 100 g 2100 500 60

fagylaltok átlag 100 g 640 150 30

méz 100 g 1360 360 81

Glukosweet 100 g 1550 370 99

Készült a Székely Katalin „Mit egyél, hogy jól legyél” című kiadványa alapján a Wörwag Pharma szíves engedélyével

NEUROTESZTÖNELLENŐRZŐ TAPASZ

A DIABÉTESZES LÁB ÉS A VEGETATÍV IDEGBÁNTALOM

KORAI FELISMERÉSÉRE

A Neuroteszt segítségével egyszerűen és gyorsan meghatározható a talp nedvességtartalma. A teszt információt nyújt a vegetatív idegrendszer részét alkotó verejtékképző rendszer működéséről.

A verejtékmirigyek működészavara következtében a láb bőre kiszárad, felületesebb és mélyebb berepedések keletkezhetnek rajta, amelyek nyitott kaput jelenthetnek a kórokozók számára. A lágyrészekbe bejutó baktériumok gyulladást, súlyosabb esetben pedig fekélyt okozhatnak, létrehozva a diabéteszes láb tünetegyüttesét.

Hogyan használjuk a tesztet?

A cipő és harisnya levételét követően 5 perccel a Neuroteszt tapasz felragasztható a talpra, a nagylábujj vagy a kislábujj alá. Tíz perc múlva a tapasz eltávolítható.A reakciómező elszíneződése mutatja az eredményt.

Hogyan értékeljük a tesztet?

1. Normál leletA reakciómező teljes mértékben rózsaszínre színeződött: a bőr állapota és védőfunkciói épek.

2. Kóros leletA reakciómező változatlanul kék: a bőr (túl) száraz, nem elasztikus és mechanikusan nem terhelhető kielégítően. A lelet arra utal, hogy a verejtéktermelés csökkent, a vegetatív idegrendszer működése károsodott. Fokozott a veszély diabéteszes láb kialakulására.

3. Részlegesen kóros lelet

Csak részterületek színeződtek rózsaszínűre: a talp bőrének terhelhetősége beszűkült. Átmeneti állapot a normális és a kóros között.

A láb állapotát ajánlatos a Neuroteszt tapasszal félévente rendszeresen megvizsgálni.Kapható a gyógyszertárakban!

A Springmed Kiadó kiadványai

A SpringMed Betegtájékoztató Füzetek – ONKOLÓGIA®

1. Amit az emlőrákról tudni kell, 2002, 2. kiadás 20042. Amit a vastagbél- és végbélrákról tudni kell, 20023. Amit a tüdőrákról tudni kell, 20024. Amit a prosztatarákról tudni kell, 20025. Amit a gyomorrákról tudni kell, 20026. Amit a gégerákról tudni kell, 20027. Amit a méhnyakrákról tudni kell, 20028. Amit a petefészekrákról tudni kell, 20029. Amit a sugárterápiáról tudni kell, 2002, 2. kiadás 200410. Amit a kemoterápiáról tudni kell, 200211. Diétás tanácsok rákbetegeknek, 200312. Amit az ajak- és szájüregi daganatokról tudni kell, 200313. Amit a hólyagrákról tudni kell, 200414. Fáradékonyság és vérszegénység a daganatos betegségekben,

200415. Amit a bőrrákról és a melanoma malignumról tudni kell,

200416. Fájdalom nélkül élni, 200417. A rákról röviden – veszélyeztető tényezők – korai felismerés,

200418. „Mammográfiám lelete: POZITÍV!” – Amit minden nőnek

tudnia kell az emlőrákról, 2005

SpringMed Betegtájékoztató Könyvek – ALLERGOLÓGIA®

1. Az allergia rejtélye, Dr. Herjavecz, 20032. Allergia – iskola – sport, Dr. Mohácsi–Dr. Mezei, 20033. Gyermekkori bőrallergia, Dr. Szegedi, 20034. Gyermekkori táplálékallergiák, Dr. Polgár, 20035. Szénanáthás a gyerekem, Dr. Bittera–Dr. Kadocsa, 2003

6. Asztmás a gyermekem, Dr. Uhereczky, 20037. Allergia – öröklődés – megelőzés, Dr. Cserháti–Dr. Mezei, 20038. Allergia – környezetünk csapdája, Dr. Nékám, 20039. Rovarcsípés-allergiák, Dr. Bánkúti–Dr. Juhász–Dr. Vizi, 200310. Asztmás vagyok – mit tegyek?, Dr. Berta, 200411. Amit a szénanátháról tudni kell, Dr. Hirschberg, 2004

SpringMed Betegtájékoztató Könyvek –GASZTROENTEROLÓGIA®

1. Gyulladásos bélbetegségek – colitis ulcerosa és Crohn-betegség Dr. Kovács, 2005

2. Refluxbetegség – gyomorsav okozta bántalmak Dr. Rosztóczy–Dr. Wittman, 2005

3. Hasfájás, puffadás – irritábilis bél szindróma? Dr. Újszászy, 2005

SpringMed Betegtájékoztató Könyvek – KARDIOLÓGIA®

1. Álmodj normális vérnyomást!, Dr. Nagy, 2004, 2. kiad. 20062. Koszorúér-betegségek – Angina, szívinfarktus-megelőzés,

kezelés, Dr. Czuriga, 20053. Magasvérnyomás-betegség és cukorbetegség, Dr. Nagy, 20054. Koleszterin – Diéta és kezelés, Dr. Palik–Dr. Karádi, 20055. Fulladok, dagad a bokám – A szívelégtelenség megelőzése és

kezelése, Dr. Dékány, 2006

SpringMed Betegtájékoztató Könyvek – REUMATOLÓGIA®

1. Derékfájás, isiász – tanácsok fiataloknak és idősebbeknek Dr. Apáthy, 2005

2. Oszteoporózis – A csontritkulás megelőzése és kezelése Dr. Tamási, 2005

3. Reumatoid artritisz, Dr. Szekanecz, 2005

SpringMed Betegtájékoztató Könyvek – PULMONOLÓGIA®

1. Fulladok, köhögök – COPD-s vagyok?, Dr. Somfay, 2005

SpringMed EGÉSZSÉGTÁR®

1. Ami rajtunk múlik – Hogyan csökkentsük a rák kialakulásának kockázatát?, Dr. Cornides, 2005

2. Biztonságos szerelem – a nem kívánt terhesség és a nemi úton terjedő betegségek megelőzése, Dr. Végh–Dr. Zsirai, 2005

3. Ereszd el az egeret! – Torna számítógép előtt ülőknek, DVD Varga–Nagy, 2005

4. Tudatosan az egészségért! – A daganatos betegségek és kockázatuk csökkentése (2 db könyv CD-melléklettel), Dr. Igazvölgyi–Erdélyi, 2005

5. Tudatosan az egészségért! – A daganatos betegségek és kockázatuk csökkentése CD, Dr. Igazvölgyi–Erdélyi, 2005

6. Daganatos betegségek szűrése Magyarországon, Dr. Döbrőssy, 2005

SpringMed KÉRDEZZ! – FELELEK! Könyvek®

1. Gyermekkori allergiák, Dr. Novák–Dr. Nagy (szerk.), 20052. Utazás – egészség utazóknak, Dr. Ternák, 2006

Orvosi és egyéb kiadványok1. SpringMed Orvosi Kislexikon® sorozat első kötete:

Klinikai farmakológia kislexikon – biostatisztikai fogalomtárral Lakner–Gachályi–Singer (szerk.), 2005

2. A gyermekkori tüdőbetegségek röntgenatlasza, Kósa–Novák–Székely, 2004, (oktató CD-vel)

3. „Histamine: Biology and Medical Aspects”, Falus–Darvas–Grosman, 2004

4. Lütyő csirke kalandjai – Így volt, így nem volt, Dr. Székely, 2004

5. Utazás – egészség orvosoknak, Dr. Ternák, 2006

A SpringMed Kiadó kiadványainakhozzáférhetősége

1. Onkológiai Központok és Onkológiai Gondozók közelében lévő terjesztőink:• Kolláth Attila újságárus (Országos Onkológiai Intézet)• Tiszafa Patika (Főv. Önk. Uzsoki u. Kórház)• Szabó Lászlóné (Kecskemét, Onkoradiológiai Központ)• Fehér Kígyó Patika (Orosháza)• Hajdú Tiborné (Pécs Orvostudományi Egyetem – Onkoterápiás

Központ)• Ambrózia Patika (Pécs)• Auguszta Patika (Debrecen)• Avemar Referencia Bolt (Budapest)• Szebellédy Gyógyszertár (Sopron)• Jókai Gyógyszertár (Miskolc)• Borostyán Patika (Kecskemét)

2. Könyvnagykereskedéseken (Líra és Lant, Libri, Alexandra, Lap-Ics, Sunbooks, Könyvtárellátó) keresztül a fővárosi és vidéki könyvesboltokban és a bevásárlóközpontokban (Tesco, Auchan, Cora)

3. Orvosi könyvesboltokban:• Mediprint Orvosi Könyvesbolt (V. Múzeum krt. 17.)• Semmelweis Orvosi Könyvesbolt (Bp., Baross u. 21.)• Gyógysarok (Bp. II., Frankel Leó út 38–40.)• Springer Pavilon (Bp. XII., Kútvölgyi út. 4.)• Tordai Könyvesbolt (Bp.VIII., Üllői út 76/A)• Óperint Könyvesház (Szombathely, Óperint u. 1.)• Medicina Tudományos Könyvesbolt (Pécs, Ferencesek u. 7.)

4. Egyéb nagykereskedőkön keresztül:• MIKROLAB Kft. (patikaellátó)• REHAB Rt. (gyógyászati segédeszköz- és Herbária boltok ellátója)

5. Betegszervezeteken, Alapítványokon keresztül:• Magyar Rákellenes Liga (MRL)• Rákbetegek Országos Szövetsége (ROSZ)• A „Rák ellen, az Emberért, a Holnapért Alapítvány” (Bp.)• Asztmás és Allergiás Betegek Országos Szövetsége (ABOSZ)• Asztmás és Allergiás Gyermekek Magyarországi Egyesülete• Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége (MDOSZ)• Beteg Gyermekek Szüleinek Egyesülete (Nyíregyháza)• Rák ellen Alapítvány (Kecskemét)• Támasz Egyesület (Szeged)• A daganatos betegekért Alapítvány (Szeged)• ISPITA Alapítvány (Zalaegerszeg)• Harris Egészségkereső Alapítvány (Zalaegerszeg)• Zala Megyei Rákellenes Egyesület (Zalaegerszeg)• Alapítvány a Vastagbélbetegekért (Miskolc)• Magyarországi Crohn-Colitises Betegek Egyesülete (Bp.)

6. Bioboltokban:• Biofazék (Budapest XI., Bartók Béla út 30.)• Az EuroBio Kft. BioSziget nevű boltjaiban• VARGA Reformház boltjaiban

7. Internetes Könyváruházakon, könyvkereskedéseken keresztül:• Fókusz Online Könyváruház (www.fo.hu)• Sunbooks (www.sunbooks.hu)• Bookline (www.bookline.hu)• Könyvkereső (www.konyvkereso.hu)• Alexandra (www.alexandra.hu)• Könyvtárellátó (www.kello.hu)

8. Megyei és Városi Közkönyvtárakból kikölcsönözhető módon.

9. Kiadványainkat 10% kedvezménnyel a Kiadótól közvetlenül is megrendelheti honlapunkon keresztül (www.springmed.hu).