Dr Vefa Kinis

T.C.

SALIK BAKANLII

HAYDARPAA NUMUNE

ETM VE ARATIRMA HASTANES

II. KULAK BURUN BOAZ KLN

Klinik efi: Prof.Dr. Erol EGEL

LARENKS KANSER TMR (T) EVRELEMESNDE TEHS YNTEMLERNN

DEERLENDRLMES ve KARILATIRILMASI

(UZMANLIK TEZ)

DR. VEFA KINI

STANBUL-2008

1

NSZ

Asistanlk eitimim sresince bilgi ve deneyimlerinden faydalandm

hocam, 2.KBB Klinik efi sayn Prof.Dr. Erol EGELye, asistanlmn ilk

yllarnda birlikte alma frsat bulduum Op.Dr. Osman KARAASLANa,

1.KBB Klinik efi Do.Dr. nal GRSANa, ef muavinlerimiz Op.Dr. Tanju

GKEER ve Do.Dr. aatay OYSUya, tez danmanm Op.Dr. Bar

NABOLUna, Op.Dr. Tlay ERDEN HABEOLUna, Op.Dr. Sema ZER

TOROSa, Op.Dr. Hlya KAHVE NOSHARye, Op.Dr. idem TEPE

KARACAya, Op.Dr. Adil nar AKKAYNAKa, 1.KBB Kinii ef muavini

Do.Dr. Celil USLUya, Dr. Mehmet Habeoluna sayg ve teekkrlerimi

sunarm.

Beraber almaktan her zaman gurur duyduum sevgili asistan

arkadalarm, kliniimizde grev yapan tm hemire ve klinik personele

teekkr eder, sevgilerimi sunarm.

Son olarak desteini hibir zaman benden esirgemeyen sevgili eim

Burcay KINIa ve aileme teekkr ederim.

2

NDEKLER:

1. GR .......................................................................................................... 3

2. GENEL BLGLER.4-19

3. MATERYEL ve METOD20-21

4. BULGULAR 22-39

5. TARTIMA. 40-52

6. SONU 53-54

7. ZET... 55-57

8. KAYNAKLAR....................................................................................................58-65

3

1. GR

zellikle son 10 ylda larenks kanseri insidans nemli lde artm ve

dnyada bir ylda tans konan tm malignitelerin yaklak %2-5ini oluturmutur

(1). Sigarann bilinen en nemli faktr olmas ve sigara iiminin ok yaygn olmas

larenks kanserlerini nem olarak ayr bir yere koymaktadr (2).

Erken evrede tan konan larenks kanserlerinde radyoterapi veya parsiyel

larenjektomi ile ses ve larenks fonksiyonlar korunarak hastann morbiditesi dk

olmakta ve sosyal hayat kalitesi ykselmektedir. Buna karlk, larenks kanserli

hastalar ou kez ileri evre tmrlerle bavurmakta ve parsiyel cerrahi veya

radyoterapi anslarn yitirmektedirler. Bu gibi durumlarda, kanser cerrahisinde ilk

prensip hastaln tedavisi ve hastann hayatta kalma sresinin artrlmas

olduundan, larenksin fonksiyonlar ikinci planda tutularak total larenjektomi gibi

radikal yntemlerle tedavi edilmektedir (1,3). Tedavi ncesi larenks kanserlerinin

evrelendirilmesi hem doru tedavi plannn yaplmas hem de farkl tedavi

seeneklerinin sonularnn karlatrlmas asndan zorunludur. zellikle

teknolojinin gelimesiyle, gvenirlii ok daha yksek olan bilgisayarl tomografiyle

beraber dier grntleme seeneklerinin ve endoskopik muayene yntemlerinin

ortaya kmasyla preoperatif tmr evrelendirilmesi ve tedavi seimi ok daha

baarl yaplabilmektedir. Bylece en uygun tedavi seenei, hastann yaam

kalitesini en az bozacak ekilde uygulanmaktadr (4,5).

Bu almayla, larenks kanseri nedeniyle kliniimizde ameliyat edilen

hastalarn klinik muayenesi, kontrastl boyun bilgisayarl tomografisi ve intraoperatif

evrelendirilmesi retrospektif olarak yaplp, istatiksel olarak karlatrlmtr. Ayrca

evreleme ve tedavi seimini etkileyen derin larengeal blgelerin retrospektif olarak

deerlendirilmesi ve analizi yaplmtr.

Bu almada, larenks kanserinin tmr (T) evrelemesi ve tedavi seimine

karar vermede, preoperatif yaplan klinik muayene ve kontrastl boyun bilgisayarl

tomografisi bulgularnn gvenilirlii ve doruluunun deerlendirilmesi

amalanmtr.

4

2. GENEL BLGLER

Larenks Anatomisi Larenks kanserlerini doru deerlendirip tedavisine karar vermek, bu blge

anatomisinin ok iyi bilinmesiyle mmkndr. Kkrdak atsn, epiglot, tiroid,

krikoid, aritenoid, kornikulat ve kuneiform kkrdaklar oluturur. Larenksin st

kenar serbest olup epiglotun lateral kenarlar, ariepiglotik kvrm, aritenoid blge ve

interaritenoid aralk tarafndan oluturulur. Alt kenar krikoid kkrdan alt

kenarndan geen bir planla snrldr. Anterolateral duvarn, tirohyoid membran,

tiroidin laminas, krikotiroid adale ve membran, krikoid kkrdan n kornusu yapar.

Posterior snrn ise, ariepiglotik foldlar, aritenoid kkrdaklar, interaritenoid boluk

ve krikoid kkrda kaplayan mukoza yapar. Vallekula, piriform sins ve postkrikoid

blge superior ve inferior hipofarenks alanlardr (1,6).

Larenks embiryolojik geliim, fonksiyon ve lenfovaskler yaps dikkate

alnarak blgeye ayrlr (7).

1. Supraglottik blge

2. Glottik blge

3. Subglottik blge

Supraglottik blge: Epiglotun tepesinden larengeal ventrikln apeksine uzanr.

Epiglotun larengeal yz, ariepiglottik foldlar, aritenoid kkrdan larengeal yz,

yalanc vokal kordlar ve ventriklleri ierir. Bilateral olarak lenfatiklerden olduka

zengindir. Glottik blge ile arasndaki anatomik olarak gerek snr, vokal kordun

skuamz epiteli ile ventrikln respiratuar mukozasdr. Klinik olarak bunu

belirlemek zordur. Pratik olarak snr, ventrikln apeksidir.

Glottik blge: Ventrikl apeksi ile bu noktann 1cm altndan geen horizontal plan

arasndaki blgedir. ki gerek vokal kord, anterior ve posterior kommissrleri ierir.

Lenfatiklerden fakir bir blgedir.

Subglottik blge: Glottik ve subglottik blge arasndaki snr, vokal kordun serbest

kenarnn 5mm altndadr. Subglottik blgenin alt snr da krikoid kkrdan inferior

kenardr (5).

5

Larenksin Membran ve Bariyerleri Larenksin ba doku bariyerleri larengeal kompartmanlar iin snr olarak

hizmet eder. Alt ksm (konus elastikus, krikovokal membran) kuadrangler

membrandan ventrikl ile ayrlr.

Krikovokal membran (konus elastikus) larenksin alt ksmn sarar. nde orta

hatta krikotiroid ligameni oluturacak ekilde birleir. Krikoid kkrdan st

kenarna doru tutunarak yanlara doru ilerler. Yukarda ise, nde tiroid kkrdak, alt

kenarnda orta hatta birleir. Serbest kenar vokal ligameni oluturacak ekilde

arkaya doru ilerler. stte arkada vokal prosese tutunarak sonlanr. Bu membran

glottik ve subglottik blgeyi paraglottik mesafeden ayrr.

Kuadrangler membran, nde epiglotun serbest kenarna tutunarak balar.

Her iki tarafta arkaya doru ilerleyerek aritenoid kkrdan medial yzne tutunur.

stte ve altta iki serbest kenar bulunur. stteki serbest kenar ariepiglottik foldu,

alttaki serbest kenar ise ventrikler foldu oluturur.

Anterior kommissr tendonu (Broyles tendonu), her iki vokal ligamen nde

birletikten sonra tiroid kkrdaa tutunur. Bu blgede tiroid kkrdan i

perikondriumu yoktur. Bu durum anterior kommissr lezyonlarnn kolayca tiroid

kkrdaa invazyon yapmasn salar. Anterior kommissr tendonu lateral subglottik

tmrler iin snrlayc olmasna ramen byk glottik ve orta hatta yerlemi

supraglottik tmrler iin bir gei yoludur.

Tirohiyoid membran, tiroid kkrdak st kenar ile hiyoid kemik korpusu ve

byk boynuzunun alt kenar arasnda uzanr. Preepiglottik boluun n duvarn

oluturur. Krikotiroid membran tiroid kkrdan alt kenarndan krikoid kkrdan st

kenarna uzanr.

Larenks Kompartmanlar Reinke boluu; vokal ligamenin zerini rten mukoza gevek olduu iin

burada potansiyel bir boluk vardr. Bu boluk vokal kord boyunca uzanr.

Preepiglottik boluk; stte hiyoepiglottik ligamen ve vallekula mukozas,

nde tirohiyoid membran ve tiroid kkrdak, arkada epiglot ve tiroepiglottik ligamen

ile snrldr. Bu boluk, areolar ya dokusu, lenf ve kan damarlarn ierir.

Paraglottik boluk; ventrikllerin lateralindeki boluktur. Dta tiroid

6

laminalar, inferomedialde konus elastikus, medialde larengeal ventrikl,

speromediyalde ise kuadrangler membran ile snrldr. Bu boluk nde

preepiglottik boluk ile balant kurar. Bu bolua yaylan tmrler, stte tirohiyoid

membrandan, altta da krikotiroid membrandan larenks dna yaylabilir. Paraglottik

boluun arka duvar sins piriformis mukozas ile kapldr (8-10).

Larenks Kanserleri Epidemiyoloji

Larenks kanseri tm vcut malignitelerinin % 2-5ini oluturmaktadr.

Larenks kanseri en sk 57. dekadlar arasnda grlmekte olup, erkek/kadn oran

10/1 arasnda deimektedir (1,3,11). Erkeklerde daha fazla grlmesine ramen,

sigara ien ve erkeklerle ayn ilerde alan kadnlarn saysnn artmasyla aradaki

fark azalmakta ve son zamanlarda oranlarn 56/1 eklinde deitii konusunda

almalar bulunmaktadr (12). 30 yan altnda grlme skl %1dir. Larenks

kanseri bulunan bir hastada ayn anda (senkron) birden fazla karsinom grlme oran

yaklak %1dir. Metakron primer tmr ihtimali ise %5-10dur. Baka bir tmrle

en fazla beraber olabilen tmr larenks kanseridir (13).

Etyoloji Etyolojide heredite, hormonlar, hava kirlilii, asbest, tahta tozu, kmr,

eitli metaller, virs enfeksiyonlar ve diyetide ieren birok etken sorumlu

tutulurken, karsinojen olduu kesinlikle ispatlanan en mhim etmen sigaradr

(14,15). Sigara otuzun zerinde karsinojenik madde iermektedir. ilen sigara says

kadar yl da nemlidir. Yaplan bir vaka kontrol almasnda, gnde 2 paketten

fazla sigara ienlerde hi imeyenlere gre riskin 10,4 kat olduu bulunmutur (16).

Sigaray braktktan 15 yl sonra hi sigara imeyen bir insanla ayn risk seviyesine

ulamaktadr (17). zellikle sigara imeyen hastalarda grlen larenks kanserinde

larengofarengeal reflnn neden olabilecei dnlmektedir (18,19). Ayrca refl

postkrikoid kanserde sk grlmektedir. Dier nemli etiyolojik faktr alkol olup

ttn ile birlikte sinerjik etkisi gsterilmitir (20,21).

Plummer-Vinson sendromu ve slfirik asit de risk faktrleri arasnda

saylmaktadr (22,23).

7

Patoloji Larenks malign tmrlerinin yaklak %95-98i yass epitel hcreli kanser

olup (21), spindle cell, verrkz karsinoma gibi varyantlar vardr. Larenksin

premalign lezyonlar genellikle lkoplaki olarak adlandrlr. Mikroskopik olarak

hiperkeratozdan, epitelin yaygn displazisine kadar uzanrlar. Hafif ve orta derecede

displazi bu iki ucun arasndadr. Karsinoma insitu, skuamz epitelin bazal membrana

invazyon yapmayan kanseridir ve kanserin en erken formudur.

Dk insidansl dier larenks kanserleri;

- Kk hcreli karsinom

- Mukoepidermoid karsinom

- Adenokarsinom

- Adenoid kistik karsinom

- Sarkomlar (kondrosarkom, fibrosarkom, rabdosarkom vb.)

Differansiyasyon derecesine gre;

- yi diferansiye

- Orta derecede diferansiye

- Az differansiye veya undifferansiye olarak snflandrlr.

Larenks kanserleri lokalizasyonlarna gre supraglottik, glottik, subglottik ve

transglottik olarak 4 grupta incelenir. Glottik kanserler %56-60, supraglottik

kanserler %41-45 ve subglottik kanserler %1-2 orannda grlmektedir.

Supraglottik kanserler; epiglotun serbest kenarndan ventrikle kadar olan

alana lokalize tmrlerdir. Supraglottik blgenin lenfatikten zengin olmas nedeniyle

lenfatik yaylmlar kolay olan tmrlerdir (24). Bu nedenle ileri evre supraglottik

tmrlerde, boyun klinik olarak negatif bile olsa boyunda mutlaka tedavi planna

eklenmelidir. Kolayca tiroid kkrdaa penetre olabildiklerinden ve preepiglottik

alana yaylabildiklerinden prognozu ktdr.

Glottik kanserler; genellikle vokal kordu ve n komisr tutarlar. yi

diferansiye tmr olmalar, lenfatiklerin yok denecek kadar az olmas, tiroid

kkrdan iyi bir bariyer oluturmas, yaylmn yava olmasn salayan en nemli

faktrlerdir (25).

8

Subglottik kanserler; n komisrde vokal kordlarn serbest kenarnn 2-4mm

ve vokal kntlarn ucundan 5-7mm kadar aasndan balayarak krikoid kkrdak

alt kenarna uzanrlar.

Transglottik kanserler; bir larengeal blgeden glottisi geerek dier blgeye

atlayan tmrlere denir. Erken dnemde paraglottik alana yayldklarndan

prognozlar ktdr (25).

Tan Uygulanacak tedavi ynteminin seiminde ve tmr evrelemesinde iyi bir

yk alnmas, fizik muayene yaplmas ve grntleme yntemleri ile desteklenmesi

gereklidir. Larenks kanserli olgularn erken dnemde tannmas fonksiyonel cerrahi

tedavi ansn artrmaktadr.

yk-Semptomlar

-Sigara, alkol ve i yks: Yetikin hastalarda 2 haftay geen ses kskl larenks

muayenesini gerektirir. Bu muayene indirekt ayna ve endoskopik muayeneyi

iermelidir.

-Disfoni: En sk grlen belirtidir. Glottik tmrlerde erken bir bulgudur.

-Disfaji (yutma gl): Daha ok supraglottik, dil kk, hipofarenks ve fossa

piriformis yerleimli kanserlerin belirtisi olarak karmza kmaktadr. Gerek

odinofaji (arl yutma) ise dil kkn tutan veya postkrikoid ve zofagusun st

ksmlarna yaylan ilerlemi kanserlerde grlr.

-Dispne ve stridor: Larenksteki tmr kitlesi hava pasajn daralttnda ortaya

kan bir semptomdur. Supraglottik blgeye yerlemi bir tmrn hava yolunu

daraltabilmesi iin glottik veya subglottik tmrlere oranla daha byk hacimlere

ulamas gerekmektedir.

-Otalji (kulak ars): zellikle supraglottik larenks kanserlerinde vagusun dal olan

arnold siniri yolu ile ar kulakta hissedilebilir.

-ksrk: Tmrn larenksin duyusal innervasyonunu salayan sperior laringeal

siniri tutmas yada etkilemesi halinde bu blgede ortaya kan duyusal kusur ya da

sekresyonlarn yutulamad durumlarda ortaya kar. lsere tmrlerde, ksrkle

birlikte hemoptizi de grlebilir.

9

Fizik Muayene Palpasyonda larenksin arl ve hassas olmas, larenks iskeletinde genileme,

fizyolojik krepitasyonun kaybolmas gibi bulgular tespit edilebilir. Tirohyoid ve

krikotroid membran blgesinde dolgunluk olabilir. Bu tmrn, tiroid kkrdak veya

tirohiyoid membran bariyerini ap da doru cilt altna (bazen ciltten de dar

kar) yayld zaman grlr ve bu durum hastaln ileri evrede olduunu gsteren

bir bulgudur.

Dil kk palpe edilmelidir. Vokal kord fiksasyonu olan bir hastada, rekrren

sinir fonksiyonunun bozulmas ile direkt krikoaritenoid eklem tutulumuna bal

fiksasyon ayrt edilmelidir. Lenf nodu metastaz asndan supraklavikular blge

stnde kalan tm boyun alt blgeleri dikkatli bir ekilde palpe edilmelidir

(13,26,27).

Bronkoskopi, zofagoskopi ve nazofaringoskopi: Ayn anda ikinci primer tmr

varlnn ve tmrn yaylmnn tespiti asndan nemlidir.

ndirekt larengoskopi: Tannn ilk basamadr. Larenks aynas ile yaplr.

Larenksin ana grnts ve dil kkn iyi gsterir. Tmrn yeri, yaylm,

grnm, vokal kordlarn mobilitesi iyice gzden geirilmelidir. Ancak anterior

komissr, subglottik blge, preepiglottik blge, paraglottik blge ve kkrdak

invazyonlarnn deerlendirilmesinde glk yaanabilir.

Endoskopik larenks muayenesi: zellikle son yllarda, larenksin endoskopla

deerlendirilmesi rutin muayene haline gelmitir. ndirekt ayna ile

deerlendirilemeyen larenks blgeleri ve ar rme refleksi olan hastalarn

muaeyenesini olduka kolaylatrmtr. Daha pahal ve ileri bir tehis metodu olan

fleksibl nazofaringoskop kullanm da gittike yaygnlamaktadr. En sk kullanlan

teleskoplar ocuklarda 2,7mm ve erikinlerde 4mm apl 70 derece teleskoplardr.

Mikrolarengoskopi: Preoperatif tehiste en nemli basamaklardan biridir. Bu yntemle, tmrn yeri ve yaygnl, ventrikl ve sins piriformis gibi gizli

kelerin durumu ve tmrn yzeysel karakteri (nodler, ekzofitik, granlomatz,

lsere vb. gibi) hakknda ok deerli bilgiler elde etmek mmkndr. Hastaln

histopatolojik tansnn da konmas iin bu aamada biopsi alnmaldr. 70 ve 90

derecelik al endoskoplarla ariepiglottik foldlar, epiglot, aritenoidler, interaritenoid

10

blge, yalanc vokal kordlar, gerek vokal kordlar yannda subglotis, band ventrikl,

anterior komissr gibi rutin muayene ile deerlendirilemeyen blgeler

incelenebilmektedir. Eer mmknse hipofarenksin alt blmleri de

deerlendirilmelidir.

Biyopsi: Kesin tan iin gereklidir. Tmrn histopatolojik tipi, diferansiyasyon

derecesi saptanabilir. Tmr yakalamak iin yeterince derinden alnmaldr.

Radyolojik ncelemeler: deal bir grntleme yntemi; kompleks blge anotomisini detayl bir

ekilde gstermeli, cerraha preoperatif evrelemede ve tedavi seeneini belirlemede

yardmc olmaldr.

Tmrn lokal ve blgesel yaygnl, tedavi ncesi evrelendirme ve ikinci

primer tmr aratrlmas iin kontrastl bilgisayarl boyun tomografisi (BT) baz

kliniklerde rutin olarak yaptrlmaktadr. Bilgisayarl tomografi, larengeal iskelet

hakknda daha iyi bulgu verirken, manyetik rezonans grntleme (MRG) larengeal

ve boyun yumuak doku infiltrasyonunu gstermede daha etkindir. Gerekli grlen

olgularda kemik sintigrafisi, beyin MRG, toraks BT, boyun ultrasonografisi, pozitron

emisyon tomografisi allabilir. Radyolojik grntleme, klinik muayeneye

yardmc olarak kullanlr ancak hibir zaman onun yerine kullanlmaz. zellikle

tedaviye karar vermede ve kitlenin eksize edilip edilemeyeceine karar vermede

yardmcdr (28). BT, MRG ve PETsinin hibirisi dierine her alanda stn deildir.

Ancak avantajlar kyaslandnda, gnmzde en sk kullanlan yntem BTdir.

Boyun BT: lk kullanlmaya baland 1976dan beri nemi gittike artm ve

larengeal patolojileri deerlendirmede nemli bir yer edinmitir. Cerrahinin tipine

karar verirken, zellikle klinik muayene ile yeterince deerlendirilemeyen derin

larengeal yaplarn invaze olup olmad nem kazanr (29). Bilgisayarl tomografi

ncesinde preepiglottik blge, paraglottik blge ve tiroid kkrdak gibi yaplarn

tutulumuna ancak vokal kord paralizisi olup olmamasna gre karar veriliyordu.

Ancak vokal kord tmr kitlesi nedeniyle paralitik grnebilmektedir. Bu nedenle

her zaman doruyu yanstmamaktayd. Gnmzde bilgisayarl tomografi, larenks

kanseri tedavi ncesi deerlendirme ve evrelemede klinik muayeneye yardmc en

deerli grntleme yntemi olmutur (29). Bununla birlikte, bilgisayarl

11

tomografinin de baz yetersiz kald durumlar mevcuttur. rnein tmrn yapt

doku kalnlamas, doku ykm demden ayrlamayabilmekte, kkrdak invazyonlar

bazen gzden kaabilmektedir (30). Son yllarda gelitirilen spiral veya helikal

bilgisayarl tomografiler daha az hasta hareketinden etkilenmekte ve daha az

artefakta neden olmaktadr (31). ekim hasta supin pozisyonda ba hafif

ekstansiyonda yaplr. Grntleme kafa tabanndan st mediastene kadar

yaplmaktadr ve kontrastl madde kullanlmaktadr. Standart olarak aksiyal ekimler,

3mm kalnlkta vokal kordlara paralel olarak yaplmaktadr. Vokal kordlarn

grnm respiratuar faza gre deimektedir. En uygunu, hafif nefes alrken pasajn

ak olmas yani vokal kordlarn abdukte olmasdr. Artefak orann azaltmak

amacyla, ekim srasnda hasta ksrmemeye ve yutkunmamaya alr. Larenks

grntlemesinde, hyoid kemikten balayarak krikoid kartilajda iine alacak ekilde

ekim yaplmaktadr (32). Aksiyal planda ekilen grntler sagital ve koronal

planda yeniden oluturulabilmektedir. boyutlu rekonstrksiyonlar birka dakika

iinde yaplabilmektedir.

Koronal plan; ariepiglottik foldlar, gerek ve yalanc vokal kordlar, larengeal

ventrikl ve subglottik blgeyi deerlendirmek iin kullanlr.

Sagital plan; epiglot, vallecula ve piriform sins daha iyi deerlendirmek iin

kullanlr. Sagital, koronal ve boyutlu rekonstrksiyonlar kompleks anatomik

blgelerin deerlendirmesinde nemlidir. Yine son zamanlarda gelitirilen

multidetektr bilgisayarl tomografiler ok daha hzl, ok ince kesit tarayabilmekte,

daha yksek rezolsyona sahip ve daha kaliteli rekonstrksiyon yapmaktadr.

BTnin avantajlar:

1) Yaygn olarak bulunmas

2) MRGye gre daha ucuz olmas

3) Ksa ekim zaman

4) Kemik yaplarn iyi deerlendirilmesi

5) zellikle lenf nodu tutulumunu gstermede gvenilir olmas

6) Yksek kaliteli multiplanar grntleme yaplabilmesi

7) MRGye gre daha az artefakt oluturmas

12

Dezavantajlar:

1) MRGye gre dk yumuak doku rezolsyonu

2) Radyasyona maruz kalma

MRGnin dezavantajlar:

1) Dental ve metalik cisimlerden etkilenir

2) Uzun srd iin daha ok hareket artefakt yapabilir

3) Pahal olmas (33).

Nkleer Grntleme

SPECT (single photon emission computed tomography), PET (positron

emission tomography); Her ikiside izotop olarak fluorine -18-labeled 2fluoro-2-

deoxy glucose kullanmaktadr. PET kk tmrleri tespit edemeyebilir ve tmr

(T) evrelemesinde kullanmak ok realistik olmayabilir. Lenf nodu durumunu tespit

etmede ise dier metodlara gre daha stndr, ancak negatif prediktif deeri

yeterince yksek deildir. Tmrn primer kayna bilinmediinde, uzak

metastazlar gstermede dier metotlara gre daha stndr (34).

MRG: T1 ve T2 olmak zere iki temel sekans mevcuttur. Yumuak dokular

deerlendirmede bilgisayarl tomografiye gre daha stndr (35). Ayrca subglottik

uzanm ve erken kkrdak invazyonunu gstermede daha sensitif ancak daha az

spesifiktir. ekim yaklak 30 dakika srer, bu nedenle hasta daha fazla koopere

olmaldr. Uzun ekim sresinden dolay, dispnesi olan hastada ekim yapmak uygun

olmayabilir. MRGde kkrdak invazyonu gstermede temel olarak hyalin kkrdak

ve yal dokudaki sinyal deiikliine gre belirlenmektedir (35,36).

USG: Larenks ve hipofarenksin deerlendirilmesinde BT ve MRGye alternatif

olarak kullanlamaz. Ancak, zellikle ocuklarda boyundaki bir kitleyi

deerlendirmede yardmc olabilir.

Tmr tutulumu iin anormal kontrast tutulumu bulgular; yumuak doku

kalnlamas, bariz kitle grnm, ya dokusunun infiltrasyonudur. Havayolu ile

krikoid ark arasndaki doku kalnlamas subglottik tutulumu gsterir. Gross kkrdak

invazyonu BT ile gsterilebilir. Ancak farkl ossifikasyon paternleri nedeniyle

yetersiz kalabilir.

13

Yaylm Larenks kanseri direkt invazyon, lenfatik, hematojen ve perinral yollar ile

yaylm gsterir. Direk invazyon blgeleri tmrn balang yerine gre

deiiklikler gsterir. Suprahiyoid epiglot lezyonlar, epiglot serbest kenarn tutup

vallekula ve dil kkne; infrahiyoid epiglot lezyonlar, preepiglottik blgeye;

ariepiglottik plika lezyonlar paraglottik bolua ve sins priformise; bant ventrikl

lezyonlar epiglot, n komissr, aritenoid, ariepiglottik plika ve paraglottik bolua

yaylma eilimi gsterirler (1).

Glottik lezyonlar ventrikl yolu ile paraglottik bolua, n komissrden tiroid

kkrdaa ve subglottik blgeye yaylabilirler (1).

Konus elastikus ve quadrangular membran, tmrn yaylmas iin bariyer

grevi grse de ileri evre tmrlerde kpr grevi grmektedirler (37). Tmr bir

kez bu bariyerleri atm boyun yumuak dokularna ve larenk iinde vertikal olarak

yaylabilir. Bu iki yapya daha derin olarak yerlemi bulunan blgeler, preepiglottik

ve paraglottik blgedir. Preepiglotik blge zellikle ileri evre supraglottik

tmrlerde, paraglottik blge ise ounlukla ileri evre glottik tmrlerde

tutulmaktadr. Bu kompartmanlardan biri tutulduunda tmr aa ve yukar ynde

serbeste hareket edebilmekte ve sklkla vokal kord mobilitesini etkilemektedir.

Subglottik lezyonlar krikotiroid aralk yoluyla larenks dna tap tiroide

yaylabilirler. Lmende trakeaya doru geliim gsterebilirler. Krikoid kkrda

invaze edebilir ve tiroaritenoid kas tutarak vokal kord fiksasyonuna sebep olabilirler

(38). Uzak metastazlar en sk akcier ve kemiklere olmaktadr (39).

Ayrc tan Kronik larenjit, benign tmrler, tberkloz ve sifilis ncelikle ayrc tans

yaplmas gereken hastalklardr. Organize olmu hematom, kontakt lser,

amiloidozis, lenfoma gibi nadir hastalklar larenks kanseri ile karabilir ancak

grnmleri ve biopsi ile kolaylkla ayrc tanlar yaplabilir (40).

Evreleme AJCCnin (American Joint Committee on Cancer) 2002 ylnda yaynlad

klavuzda, larenks kanserlerinin evrelemesinde baz deiiklikler yaplmtr (41).

14

Klavuza gre, larenks kanserlerinin evrelemesinde Tmr veya T evresi, primer

tmr evresidir. Temel olarak tutulum blgesini ve vokal kord hareketliliini

tanmlar. Lenf nodu metastaz veya N evresi, lenf nodu boyutuna ve saysna gre

yaplr. Uzak metastaz veya M evresi, boyun ve larenksin tesindeki lezyonu

gsterir. Lezyonun k yeri, sadece erken ever tmrlerde kesin olarak

belirlenebilir. leri evre tmrlerde lezyonun k yerinin kesin olarak belirlenmesi

gtr (42). Pccrllo ve ark. (43), mevcut TNM snflamasnda olduu gibi tmrn

sadece morfolojik zelliklerinin evrelemede yeterli olmayacan, bamsz

prognostik neme sahip faktrleride ierecek yeni bir snflamaya ihtiya olduunu

belirtmilerdir.

deal bir snflama sistemi 3 amac karlamaldr.

1) Hasta iin prognostik bilgi vermelidir.

2) Ayn hastann farkl tedavi yntemleri kullanldnda, ortaya kan

sonular karlatrmay standardize etmelidir.

3) Cerraha tedavi modalitesini seme konusunda yardmc olamldr.

Mevcut TNM, ilk iki amac karlasa da nc amac karlamada yeterli

deildir (rnein parsiyel cerrahiye kar total larenjektomi) (43). Bu nedenle baz

aratrmaclar evreleme srasnda klinik muayenenin yansra hasta ile ilgili

faktrlerin, radyolojik deerlendirme ve intraoperatif deerlendirmenin de nemli

olduunu belirtmilerdir. Ayrca TNM evrelemesinde, derin tmr ekstansiyonu

tmr evrelemede her zaman hesaba katlmaz. Bu nedenle doruluu

sorgulanmaldr (44).

Primer Tmr

Tx: Primer tmr deerlendirilemiyor

T0: Primer tmr bulgusu yok

Supraglottik Larenks Kanseri Tmr (T) Evrelemesi

T1: Tmr supraglottisin bir alt blgesine snrldr, kord hareketleri normaldir.

T2: Tmr supraglottisin birden fazla alt blgesinin mukozasn veya glottisi veya

supraglottis dndaki bir blgeyi (rnein dil kk mukozas, vallekula, piriform

sins medial duvar) tutmutur, kord hareketleri normaldir.

T3: Tmr larenks iinde snrl olmakla birlikte vokal kord fksasyonu vardr ve/veya

15

postkrikoid blge, preepiglottik dokular, paraglottik alan invazedir ve/veya minr

tiroid kkrdak invazyonu (i korteks) vardr.

T4a: Tmr tiroid kkrda tam kat invaze etmitir ve/veya larenks d dokulara

tamtr (rnein trakea, dilin derin ekstrensek kaslar, prelarengeal kaslar, tiroid

veya zefagus gibi boyun yumuak dokular).

T4b: Tmr prevertebral alan invaze etmitir, karotid arteri evrelemitir veya

mediastinal yaplar invaze etmitir.

Glottik Larenks Kanseri Tmr (T) Evrelemesi

T1: Tmr vokal kordlarla snrldr ve kord hareketleri normaldir (anterior veya

posterior komissr invazyonu olabilir).

T1a: Tmr tek bir vokal kordadr.

T1b: Her iki vokal kordda tmr mevcuttur.

T2: Tmr supraglottis ve/veya subglottise uzanmaktadr ve/veya kord hareketleri

kstlanmtr.

T3: Tmr larenks iinde snrl olmakla birlikte kord fiksasyonu vardr ve/veya

paraglottik alan invazyonu vardr ve/veya minr tiroid kkrdak invazyonu vardr (i

korteks).

T4a: Tmr tiroid kkrda tam kat invaze etmitir ve/veya larenks d dokulara

tamtr (rnein trakea, dilin derin ekstrensek kaslar, prelarengeal kaslar, tiroid

veya zefagus gibi boyun yumuak dokular).

T4b: Tmr prevertebral alan invaze etmitir, karotid arteri evrelemitir veya

mediyastinal yaplar invaze etmitir.

Subglottik Larenks Kanseri Tmr (T) Evrelemesi

T1: Tmr subglottise snrldr.

T2: Tmr vokal kordlara uzanmakla birlikte kord hareketleri normal veya

kstlanmtr.

T3: Tmr larenks iinde snrl olmakla birlikte kord fiksasyonu vardr.

T4a: Tmr krikoid veya tiroid kkrda tam kat invaze etmitir ve/veya larenks d

dokulara tamtr (rnein trakea, dilin derin ekstrensek kaslar, prelarengeal kaslar,

tiroid veya zefagus gibi boyun yumuak dokular).

T4b: Tmr prevertebral alan invaze etmitir, karotid arteri evrelemi veya

mediastinal yaplar invaze etmitir.

16

Blgesel Lenf Nodlar

Nx: Blgesel lenf nodlar deerlendirilememektedir.

N0: Blgesel lenf nodu metastaz yoktur.

N1: En byk ap 3 cmyi gemeyen tek bir ipsilateral lenf nodunda metastaz

vardr.

N2: En byk ap 36 cm arasnda tek bir ipsilateral lenf nodunda metastaz vardr

veya hibirinin ap 6 cmyi gemeyen multipl ipsilateral lenf nodlarnda metastaz

vardr veya hibirinin ap 6 cmyi gemeyen bilateral veya kontralateral lenf

nodlarn da metastaz vardr.

N2a: En byk ap 36 cm arasnda tek bir ipsilateral lenf nodunda metastaz vardr.

N2b: Hibirinin ap 6 cmyi gemeyen multipl ipsilateral lenf nodlarnda metastaz

vardr.

N2c: Hibirinin ap 6 cmyi gemeyen bilateral ve ya kontralateral lenf nodlarnda

metastaz vardr.

N3: Bir lenf nodunda 6 cm den byk metastaz vardr.

Uzak Metastaz

Mx: Uzak metastazlar deerlendirilememektedir.

M0: Uzak metastaz yoktur. M1: Uzak metastaz vardr.

Tablo 2.1: Evrelendirme Tablosu

EVRE-0 Tis NO MO EVRE-I Tl NO EVRE-II T2 NO MO EVRE-III T3 NO MO Tl Nl MO T2 Nl MO T3 Nl MO EVRE-IVa T4a NO MO T4a Nl MO Tl N2 MO T2 N2 MO T3 N2 MO T4a N2 MO EVRE-IVb T4b Herhangi N MO Herhangi T N3 MO EVRE-IVc Herhangi T Herhangi N Ml

17

Tedavide Genel Prensipler Larenks kanserlerinin tedavisinde, cerrahi ve radyoterapi olmak zere geerli

iki ana tedavi yntemi mevcuttur (45). Her tedavi ynteminin avantaj ve

dezavantajlar vardr. Tmrn yaylm, yeri, evresi, boyun metastazlarnn varl,

hangi tedavi yntemi ile en ok kr ansnn tannabilecei, larenks ilevlerinin ne

kadar korunabilecei nemlidir.

Tedavi seimini etkileyen hastayla ilgili faktrler; ya, i durumu, mental

durumu, genel salk durumu, hastann istekleri, sesini iiyle yapmas,

kardiopulmoner durumudur (egzersiz tolerans, solunum fonksiyon testleri).

deal yaklam ekli; Kulak Burun Boaz, Radyasyon Onkolojisi, Medikal

Onkoloji, Radyoloji, Patoloji uzmanlarnn katlmyla, multidisipliner olarak her

hastann ayr olarak deerlendirilmesi ve tedavi ynteminin belirlenmesidir.

Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavide primer tmrn rezeksiyonu (larenjektomiler) ile birlikte

blgesel lenf nodlarnn eksizyonun (boyun diseksiyonlar) yaplmas esastr. Erken

evre glottik kanserlerde lenf nodu diseksiyonu gerekmez.

A) Primer Tmrn Rezeksiyonu (Larenjektomiler)

Genel olarak parsiyel ve total larenjektomiler olarak ikiye ayrlabilir.

1) Parsiyel larenjektomiler: Kendi iinde konservatif ve nonkonservatif

tedaviler olarak ikiye ayrlabilir.

a) Konservatif parsiyel larenjektomiler: Larenksin ana fonksiyonun

(fonasyon, solunum ve sfinkter) da korunduu tedaviler olup bunlarda yine kendi

arasnda ikiye ayrlabilirler.

-Endoskopik rezeksiyon: Souk aletlerle ve CO2 laser kullanm ile

yaplmaktadr. Erken evre glottik ve supraglottik kanserlerde etkin bir rezeksiyon

saladn ifade eden birok yayn olmakla birlikte endolarengeal rezeksiyonun

etkinliini radyoterapi ya da ak cerrahi ile baarl biimde karlatran randomize

prospektif almalar sonulandnda bu tip rezeksiyonun baars hakknda yararl

verilere ulalabilecektir (46).

-Ak teknikler: Vertikal, horizontal veya her iki planda da rezeksiyon

olana veren teknikler olup laringofissr kordektomi, vertikal hemilarenjektomi,

18

frontolateral hemilarenjektomi, frontal anterior hemilarenjektomi, 3/4 larenjektomi,

horizontal glottektomi, supraglottik larenjektomi (SGL), suprakrikoid larenjektomi

(SCL) bu grup iinde deerlendirilmektedir.

b) Non konservatif parsiyel larenjektomi: Larenksin fonasyon ve sfinkter

fonksiyonlarnn korunduu ancak az solunumunun korunamamas nedeniyle

hastada kalc trakeostomi braklan near total larenjektomi (NTL) bu blmde yer

alr.

2) Total larenjektomi: Tm larenksin, hiyoid kemiin, st trakeal halkalarn

ve sklkla prelarengeal adelelerin de rezeke edildii ve kalc trakeostomiyi de ieren

cerrahi tedavi yntemidir. leri evre larenks kanserlerinde ngrlen tedavi yntemi

total larenjektomidir.

B) Blgesel lenf nodlarnn eksizyonu (Boyun disseksiyonlar)

Boyun lenf nodlar blgeleri Amerikan Kulak Burun Boaz ve Ba Boyun

Cerrahisi Akademisine bal Ba Boyun Cerrahisi ve Onkolojisi Komitesi tarafndan

2002 ylnda yeniden gncelletirilmitir (47). Buna gre:

Zon I. Submental ve submandibler

Zon II. st derin juguler (jugulodigastrik)

Zon III. Orta derin juguler

Zon IV. Alt derin juguler

Zon V. Arka gen (supraklavikler, spinal aksesuar)

Zon VI. n kompartman (Prelarengeal, perilarengeal, pretrakeal, paratrakeal,

peritiroidal) lenf nodlarn iermektedir.

Larenks kanserlerinde N+ olgularda teropatik, N0 olgularda profilaktik

amal olarak boyun disseksiyonlar uygulanmaktadr. Yapl ekline gre boyun

disseksiyonlar kapsaml ve seici olabilir. Larenks kanserinde boyun metastaznn

evresine gre aadaki boyun diseksiyonlar uygulanabilir.

1- Kapsaml boyun diseksiyonlar a) Radikal boyun diseksiyonu: I-V zonlardaki lenf nodlar, SKM kas,

internal juguler ven (JV), spinal aksesuar sinir (SAS) ve submandibuler tkrk bezi

ile birlikte rezeke edilir.

b) Geniletilmi radikal boyun diseksiyonu: Radikal boyun diseksiyonunda karlan yaplara ek olarak retrofarengeal, parafarengeal, mediastinal veya aksiller

19

lenf nodlar ile birlikte baz kranial sinirler, dier kaslar, deri veya karotid arterin de

rezeksiyona katlmas.

c) Modifiye radikal boyun diseksiyonu: Zon I-Vteki tm lenf nodlarnn

rezeksiyonu yaplmak artyla SAS, SKM kas, submandibuler tkrk bezi ve

JVden birinin, ikisinin veya her nn birden korunduu tekniktir.

Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-I: SAS korunur.

Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-II: SAS ve JV korunur.

Modifiye radikal boyun diseksiyonu tip-III (fonksiyonel BD): SAS, JV ve SKM

kas korunur.

2- Seici boyun diseksiyonlar: N0 olgularda primer lezyonun yerine gre;

a) Lateral boyun diseksiyonu (Zon II, III ve IV)

b) Anterolateral boyun diseksiyonu (Zon II, IV ve VI)

c)Santral boyun diseksiyonu (Zon VI) yaplabilir

Radyoterapi Tmrn yaylm blgeleri, hastann tbbi durumu, hasta ve yaknlarnn

seimi ile tedaviyi yapacak merkezin deneyimleri ve olanaklarna gre larenks

kanserlerinde radyoterapi, primer tedavi ekli olarak ya da kemoterapi ve/veya cerrahi

tedavi ile birlikte kombine olarak kullanlmaktadr. Erken evre supraglottik ve glottik

kanserlerde konservatif parsiyel larenjektomi ile radyoterapinin eit sakalm

salad ynnde birok alma vardr. Rezektabl lokal ileri evre tmrlerde klasik

yaklam postoperatif radyoterapi iken son yllarda organ koruyucu kemoradyoterapi

protokolleri de artan sklkta kullanlmaya balanmtr. Bu protokollerin

baarszlnda ise kurtarma cerrahisi yaplmaktadr. Subglottik kanserlerde ise

genel olarak kombine (cerrahi + radyoterapi) tedavi nerilmektedir (41).

Kemoterapi Larenks kanserlerinde kemoterapi bugn iin tek bana kratif deildir. Uzak

metastazl olgularda tek seenek olarak kalabilir. En sk kullanlan kombinasyon

Cisplatin+5-Fluorouracildir. Organ koruyucu protokoller ile gndeme gelen neo-

adjuvan kemoterapi ile primer tmrn nemli oranlarda kld tespit edilmekle

beraber, bu uygulamann sa kalma ek bir katks henz gsterilememitir (41).

20

3. MATERYAL ve METOD

Bu alma Mart-2003 ile Haziran-2008 tarihleri arasnda Haydarpaa

Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi 2. Kulak Burun Boaz Kliniinde larenks

kanseri nedeniyle cerrahi uygulanan 47 hasta ile yrtld.

almaya kabul etme kriterlerimiz: 1. Preoperatif biyopsileri epidermoid larenks kanseri olan hastalar,

2. Primer tedavi olarak cerrahi (total veya parsiyel larenjektomi) uygulanm olan

hastalar,

3. Preoperatif radyoterapi almayan hastalar,

3. Operasyon ncesi kontrastl boyun BTleri ekilmi olan hastalar.

Hastalarn temel demografik ve klinik bilgileri deerlendirildi. Bu bilgiler

dosyalarndan ve hastanemiz arivinden edinildi. Hastalarn ya ve cinsiyeti

belirlendi. Histopatoljik deerlendirme bulgular kesin ve doru sonu olarak kabul

edildi. Histopatolojik olarak tmr diferansiyasyon derecesi, tmr yerleim blgesi,

tmr (T) evresi ve derin anatomik blgelerde invazyon olup olmad saptand.

Hastalarn hepsine rutin indirekt olarak larenks aynas, rijid ve/veya fleksibl

nazofaringoskopla detayl larenks muayenesi bilgileri saptanmtr. Boyun cildi ve

larenks zerideki patolojileri ve lenf nodu metastazn tespit iin bimanel palpasyon

ve inspeksiyon bulgular saptanmtr. Ameliyattan nce tm hastalara tehis ve

biyopsi amal olarak genel veya lokal anestezi ile mikrolarengoskopi uygulanmtr.

Bu ekilde kitleden tehis amal biyopsi alnmtr. Ayrca rutin muyene ile

yeterince deerlendirilemeyen, tmr kitlesi, yerleim yeri, anterior komissr ve

subglottik blge daha detayl ve objektif bir ekilde muayene edilmitir. Tm

hastalara tmr yerleim blgesi, uzanm, evresini belirlemek amacyla, larenksi ve

boyundaki lenf bezi tutulumunu, kitle olup olmadn belirlemek amacyla boyun

blgesini ve larenksi ierecek ekilde kontrastl boyun BT ekilmitir. ekim

srasnda zellikle tmrn evresi (T), tedavi modalitesi ve prognozunu etkileyen ve

rutin muayenede deerlendirilmesi zor olan derin anatomik blgelerde invazyon

varl belirlenmitir. Ameliyat srasnda larenjektomi spesimeninde tmrn

yerleimi yeri, evresi (T), rutin muayene ile deerlendirilemeyen derin anatomik

blgelerde invazyon varl saptanmtr. Ameliyat srasnda, larenjektomi materyali

21

dikkatli ve detayl bir ekilde deerlendirilerek tmrn yerleim yerine, evresine

(T), subglottik blge ve tiroid kkrdak invazyonu gibi tedavi seimini

deitirebilecek parametreler daha objektif bir ekilde deerlendirilmitir. Tmr

evresi (T), yerleim blgesi ve derin anatomik blgelerin invazyon durumu

histopatolojik deerlendirme, kesin sonu kabul edilerek karlatrld ve istatistiksel

olarak analiz edildi.

Kontrastl Boyun BT ekimi

Tomografi incelemeleri, hastanemiz radyoloji departmannda hitachi marka

ve pronto model single-slice bilgisayarl tomografi cihazyla yaplmtr. Hasta srt

st yatar durumda boyun hafif gergin ve ekstansiyonda, sakin solunum esnasnda,

yutkunma haraketleri ve kprdanmalara engel olunarak ekim yaplmtr. ekim

srasnda intravenz yoldan kontrastl madde verilmi ve dil kk ile proksimal

trakea arasnda 3mmlik aksiyel kesitler alnmtr.

Larenjektomi Spesimeninin Histopatolojik ncelenmesi

Specimenler %10 formaldehit ile tespit edilmitir. Dekalsifikasyon amacyla

ortalama gn formik asitte bekletilmitir. Parafin bloklar hazrlanm ve her

bloktan ortalama 3-5 mikronluk kesitler alnmtr. Kesitler hematoksilen & eosin ile

boyanmtr.

statistiksel ncelemeler

statistiksel analizler iin NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah,

USA) program kullanld. alma verileri deerlendirilirken tanmlayc istatistiksel

metodlarn (Ortalama, Standart sapma) niteliksel verilerin karlatrlmasnda tan

tarama testleri, Ki-Kare testi, Mc Nemar test ve Kappa uyum testi kullanld.

Sonular % 95lik gven aralnda, anlamllk p

22

4. BULGULAR

Bu alma Mart-2003 ile Haziran-2008 tarihleri arasnda Haydarpaa

Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi KBB servisinde larenks kanseri nedeniyle

ameliyat edilen ve takipleri yaplan toplam 47 olgu zerinde retrospektif olarak

yaplmtr. Olgularn yalar 38 ile 81 arasnda deimekte olup ortalama

57,899,78dir. Olgularn 6s (%12,8) kadn; 41i (%87,2) erkektir.

Tablo 1: Histopatolojik incelemeye gre tmr blgesi, tmr diferansiyasyonu ve

ameliyat durumuna gre dalmlar

n %

Glottik 10 21,3

Transglottik 27 57,4 Tmr blgesi

Supraglottik 10 21,3

Az diferansiye 10 21,3

Orta derece diferansiye 27 57,4 Tmr

diferansiyasyonu yi derece diferansiye 10 21,3

Parsiyel larenjektomi 10 21,3

Total larenjektomi 36 76,6 Ameliyat

Near total larenjektomi 1 2,1

Tmr blgesine gre dalmlara bakldnda; glottik olan 10 (%21,3) olgu;

transglottik olan 27 (%57,4) olgu ve supraglottik olan 10 (% 21,3) olgu mevcuttur.

23

Tmr Blgesi

Glottik21,3%

Transglottik57,4%

Supraglottik21,3%

ekil 1. Histopatolojk tmr blgesine gre dalmlar

Tmr diferansiyasyonuna gre dalma bakldnda, az derecede olan 10

(%21,3); orta derecede olan 27 (%57,4) ve iyi derecede olan 10 (%21,3) olgu vardr.

Tmr Diferansiasyonu

Az diferansiye21,3%

Orta derece diferansiye

57,4%

yi derece diferansiye

21,3%

ekil 2. Histopatolojik tmr diferansiyasyonuna gre dalmlar

24

Olgularn 10una (%2,3) parsiyel larenjektomi; 36sna (%76,6) total

larenjektomi ve 1 (%2,1) olguya near total larenjektomi uygulanmtr.

Ameliyat ekli

Parsiyel Larenjektomi

21,3%

Total larenjektomi76,6%

Near Total larenjektomi

2,1%

ekil 3. Ameliyat ekline gre dalmlar

Tablo 2: Histopatolojik tmr (T) evresini doru tespit etme oranlar n %

Klinik muayene 19 40,7

Boyun BT 31 66,0

Peroperatif muayene 28 59,6

Klinik muayene+Boyun BT 36 76,6

Klinik muayene+Boyun

BT+Peroperatif muayene 40

85,1

(p

25

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Klinik muayene Boyun BT Perop Muayene Klinik+Boyun BT Klinik + BT+Peropmua.

Patolojik Evreyi Doru Yakalama Oranoran (%)

ekil 4. Histopatolojik tmr (T) evresini doru tespit etme oranlarnn

dalm

Tablo 3: Histopatolojik tmr blgesine gre tmrn klinik muayene, boyun BT ve perop muayene evrelerinin deerlendirmesi ve karlatrlmas

Tmr

blgesi

Klinik

muayene

Boyun

BT

Perop

muayene

Klinik+BT Klinik+BT+Perop

muayene

Glottik

(n=10)

5

(%50,0)

7

(%70,0)

8 (%80,0) 8 (%80,0) 10 (%100)

Transglottik

(n=27)

11

(%40,7)

18

(%66,7)

16

(%59,3)

21 (%77,8) 23 (%85,0)

Supraglottik

(n=10)

3

(%30,0)

6

(%60,0)

4 (%40,0) 7 (%70,0) 7 (%70,0)

yp 0,659 0,888 0,190 0,849 0,169 y: Ki kare test

Histopatolojik tmr blgelerine gre klinik muayene ile tmr evresini

26

doru tespit etme oranlar arasnda istatistiksel olarak anlaml farkllk

grlmemektedir (p>0,05). En yksek oranda glottik blge tmrleri doru

evrelendirilmitir

Histopatolojik tmr blgelerine gre boyun BT ile tmr evresini doru

tespit etme oranlar arasnda istatistiksel olarak anlaml farkllk grlmemektedir

(p>0,05). Burada da en yksek oranda glottik blge tmrleri doru

evrelendirilmitir.

Histopatolojik tmr blgelerine gre peroperatif muayene ile tmr evresini

doru tespit etme oranlar arasnda istatistiksel olarak anlamlla yakn olmakla

beraber anlaml farkllk grlmemektedir (p>0,05). En yksek oranda glottik blge

tmrleri doru evrelendirilmitir.

Klinik muayene ve boyun BT beraber deerlendirildiinde, histopatolojik

tmr blgelerine gre tmr evresini doru tespit etme oranlar arasnda istatistiksel

olarak anlaml farkllk grlmemektedir (p>0,05).

Klinik muayene+BT ve perop muayene bulgularnn tmne gre yaplan

deerlendirmede de histopatolojik tmr blgelerine gre tmr evresini doru tespit

etme oranlar arasnda istatistiksel olarak anlamlla yakn olmakla beraber anlaml

farkllk grlmemektedir (p>0,05). Glottik blgedeki tm tmrler doru

evrelendirilmitir.

27

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Glottik Transglottik Supraglottik

Klinik evre Boyun BT Perop Muayene Klinik+BT Klinik+BT+Perop

oran (%)

ekil 5. Histopatolojik tmr blgesine gre klinik muayene, boyun BT ve perop muayene evrelerinin deerlendirmesi ve karlatrlmas Tablo 4: Erken ve ileri evre tmrlerin doru evreleme oran dalm

Klinik muayene Boyun BT Perop muayene

Erken evre (T1-T2)

(n=24)

15 (%62,5) 16 (%66,7) 21 (%87,5)

leri evre (T3-T4) (n=23) 4 (%17,4) 15 (%65,2) 7 (%30,4)

Toplam 19 31 28

p 0,002** 0,917 0,001**

Histopatolojik incelemede erken evre olarak tespit edilen 24 olgunun klinik

muayenede 15inin (%62,5) doru saptand, boyun BT de 16snn (%66,7) doru

saptand ve peroperatif muayenede ise 21inin (%87,5) doru saptand

bulunmutur.

28

Histopatolojik incelemede ileri evre tespit edilen 23 olgunun klinik

muayenede 4nn (%17,4) doru saptand; boyun BT de 15inin (%65,2) doru

saptand ve peroperatif muayenede ise 7sinin (%30,4) doru saptand

grlmtr.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Klinik Muayene Boyun BT Perop Muayene

Patolojik Evreyi Doru Yakalama Oranlar

Erken evre (T1-T2) leri evre (T3-T4)

oran (%)

ekil 6. Erken ve ileri evre tmrlerin doru evreleme oran dalm

Tablo 5: Erken ve ileri evre tmrlerde yanl evreleme oran dalm

Klinik muayene Boyun BT Perop muayene

st evre 8 (%28,6) 10 (%62,5) 4 (%21,1)

Alt evre 20 (%71,4) 6 (%37,5) 15 (%78,9)

Toplam 28 16 19

Klinik muayenede histopatolojik tmr evresi yanl tespit edilen 28 hastann

20si (%71,4) alt evre, 8i (%28,6) st evre olarak deerlendirilmitir. Boyun BT de

6s (%37,5) alt evre, 10u (%62,5) st evre olarak deerlendirilmitir. Peroperatif

muayenede ise 15i (%78,9) alt evre, 4 (%21,1) st evre olarak deerlendirilmitir.

29

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Klinik Muayene Boyun BT Perop Muayene

Patolojiye Gre Yanl Saptama Oranlar

st evre (T1-T2) Alt evre (T3-T4)

oran (%)

ekil 7. Erken ve ileri evre tmrlerde yanl evreleme oran dalm

Tablo 6: Histopatolojik Tmr (T) evrelerine gre dalmlar

Patolojik

evreleme

Klinik

muayene Boyun BT

Perop

muayene

T1 1 (%2,1) 2 (%4,3) 2 (%4,3) -

T1a 3 (%6,4) 5 (%10,6) 3 (%6,4) 3 (%6,4)

T1b - 1 (%2,1) - 1 (%2,1)

T2 20 (%42,6) 23 (%48,9) 16 (%34,0) 32 (%19,1)

T3 7 (%14,9) 15 (%31,9) 9 (%19,1) 3 (%6,4)

T4 15 (%31,9) 1 (%2,1) 16 (%34,0) 8 (%17,2)

T4b 1 (%2,1) 1 (%2,1) -

TOPLAM 47 47 47 47

Histopatolojik incelemede T1 evresi %2,1 olguda; T1a evresi %6,4 olguda;

T2 evresi %42,6 olguda; T3 evresi %14,9 olguda; T4 evresi %31,9 olguda ve T4b

evresi % 2,1 olguda grlmektedir.

30

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Patoloji Klinik Muayene Boyun BT Perop Muayene

Tmr Evreleri

T4bT4T3T2T1bT1aT1

ekil 8. Histopatolojik Tmr (T) evrelerine gre dalmlar

Tablo 7: Histopatolojik incelemede anterior komissrde invazyon ve klinik

muayene Duyarllk Tablosu

Histopatolojik inceleme

Evet Hayr Toplam Anterior komissr

n % n % n %

P

Evet 14 29,8 4 8,5 18 38,3

Hayr 9 19,1 20 42,6 29 61,7 Klinik

muayene Toplam 23 48,9 24 51,1 47 100

0,267

Sensitivite 60,87 Spesifisite 83,33 Pozitif prediktif deer 77,78 Negatif prediktif deer 68,97 Doruluk 72,34

Mc Nemar test uyguland

Histopatolojik incelemeye gre anterior komissrde invazyonu olan olgular

tespit etmede patoloji ile klinik muayene arasnda anlaml farkllk olmad

grlmektedir (p>0.05). Histopatolojik incelemede anterior komissr blgesinde

31

tmr invazyon oran %48,9 iken; klinik muayenenin anterior komissr invazyonunu

doru ve yanl tespit etme oran %38,3dir. Patoloji ve klinik evreleme arasndaki

tesadfi olmayan Kappa uyum oran %44,4dr.

Histopatolojide anterior komissrde invazyon olan 23 (%48,9) olgunun klinik

evrelemede 14 (%29,8) ayn ekilde saptanm olduundan testin duyarll

%60.87 olarak; zgll % 83,33 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri ise

%77,78 ve negatif prediktif deeri ise %68,97 olarak grlmektedir. Testin

doruluu %72,34dr.

Tablo 8: Histopatolojik incelemede anterior komissrde invazyon ve Boyun BT

Duyarllk Tablosu

Histopatalojik inceleme


n % n % n %

P

Evet 10 21,3 4 8,5 14 29,8

Hayr 13 27,7 20 42,6 33 70,2 Boyun

BT Toplam 23 48,9 24 51,1 47 100

0,049*


Mc Nemar test uyguland *p

32

Histopatolojide anterior komissrde invazyon olan 23 (%48,9) olgunun

boyun BT 10nunu (%21,3) ayn ekilde saptanm olduundan testin duyarll

%43,48 olarak; zgll %83,33 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri ise


doruluu %63,83dr.

Tablo 9: Histopatolojik incelemede anterior komissrde invazyon ve peroperatif

muayene Duyarllk Tablosu



n % n % n %

P

Evet 19 40,4 5 10,6 24 51,1

Hayr 4 8,5 19 40,4 23 48,9 Perop

muayene Toplam 23 48,9 24 51,1 47 100

1,000



33

Tablo 10: Histopatolojik incelemede preepiglottik blgede invazyon ve Boyun BT

Duyarllk Tablosu

Histopatalojik inceleme

Evet Hayr Toplam Preepiglottik blge

n % n % n %

P

Evet 6 12,8 3 6,4 9 19,1

Hayr 4 8,5 34 72,3 38 80,9 Boyun

BT Toplam 10 21,3 37 78,7 47 100

1,000



Histopatolojik incelemeye gre preepiglottik blgede invazyon olan olgular

tespit etmede patoloji ile boyun BT arasnda anlaml farkllk olmad grlmektedir

(P:1,00). Histopatolojide preepiglottik blgede invazyon oran %21,3 iken; boyun

BTnin preepiglotik blgede invazyonu doru ve yanl tespit etme oran %19,1dir.

Patoloji ve boyun BT arasndaki tesadfi olmayan Kappa uyum oran %53,9dur.

Histopatolojide preepiglottik blgede invazyon olan 10 (%21,3) olgunun

boyun BT 6sn (%12,8) ayn ekilde saptanm olduundan testin duyarll %60

olarak; zgll %91,89 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri ise %66,67 ve

negatif prediktif deeri ise %89,47 olarak grlmektedir. Testin doruluu

%85,11dir.

34

Tablo 11: Histopatolojik incelemede paraglottik blge invazyonu ve boyun BT

Duyarllk Tablosu


Evet Hayr Toplam Paraglottik blge

n % n % n %

P

Evet 8 17,0 8 17,0 16 34,0

Hayr 1 2,1 30 63,8 31 66,0 Boyun

BT Toplam 9 19,1 38 80,9 47 100

0,039*



35

Tablo 12: Histopatolojik incelemede subglottik blge (10mm) invazyonu ve

klinik muayene Duyarllk Tablosu


Evet Hayr Toplam Subglottik blge

n % n % n %

P

Evet 2 4,3 1 2,1 3 6,4

Hayr 8 17,0 36 76,6 44 93,6 Klinik

muayene Toplam 10 21,3 37 78,7 47 100

0,039*



36


boyun BT Duyarllk Tablosu



n % n % n %

P

Evet 6 12,8 2 4,3 8 17,0

Hayr 4 8,5 35 74,5 39 83,0 Boyun

BT Toplam 10 21,3 37 78,7 47 100

0,687



Histopatolojik incelemeye gre subglottik blgede invazyon olan olgular

tespit etmede patoloji ile boyun BT arasnda anlaml farkllk olmad grlmektedir

(P:0,687). Patolojide subglottik blgede invazyon oran %21,3 iken; boyun BTde

subglottik blge invazyonunun doru ve yanl tespit oran %17,0dir. Patoloji ve

boyun BT arasndaki tesadfi olmayan Kappa uyum oran %58,9dur.

Histopatolojide subglottik blgede invazyon olan 10 (%21,3) olgunun boyun

BT 6sn (%12,8) ayn ekilde saptanm olduundan testin duyarll %60,0

olarak; zgll %94,59 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri ise %75 ve


%87,23dr.

37


peroperatif muayene Duyarllk Tablosu



n % n % n %

P

Evet 9 19,1 2 4,3 11 23,4

Hayr 1 2,1 35 74,5 36 76,6 Perop

muayene Toplam 10 21,3 37 78,7 47 100

1,000



Histopatolojik incelemeye gre subglottik blgede invazyon olan olgular

tespit etmede patoloji ile peroperatif muayene arasnda anlaml farkllk olmad

grlmektedir (P:1,00). Patolojide subglottik blgede invazyon oran %21,3 iken;

peroperatif muayenede subglottik blgede doru ve yanl invazyon tepit oran

%23,4dr. Patoloji ve peroperatif muayene arasndaki tesadfi olmayan Kappa

uyum oran %81,6dir.

Histopatolojide subglottik blgede invazyonu olan 10 (%21,3) olgunun

peroperatif muayenede 9u (%19,1) ayn ekilde saptanm olduundan testin

duyarll %90 olarak; zgll %94,59 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif

deeri ise %81,82 ve negatif prediktif deeri ise %97,22 olarak grlmektedir. Testin

doruluu %93,62dir.

38

Tablo 15: Histopatolojik incelemede tiroid kkrdak invazyonu ve boyun BT

Duyarllk Tablosu


Evet Hayr Toplam Tiroid kkrdak

n % n % n %

P

Evet 12 25,5 1 2,1 13 27,7

Hayr 4 8,5 30 63,8 34 72,3 Boyun

BT Toplam 16 34,0 31 66,0 47 100

0,375



Histpatolojik incelemeye gre tiroid invazyonu olan olgular tespit etmede

patoloji ile boyun BT arasnda anlaml farkllk olmad grlmektedir (P:0,375).

Patolojide tiroid kkrdak invazyon oran %34 iken; boyun BT ile tiroid kkrdakda

invazyonun doru ve yanl saptanma oran %27,7dir. Patoloji ve boyun BT

arasndaki tesadfi olmayan Kappa uyum oran %75,2dir.

Histopatolojide tiroid kkrdak invazyonu olan 16 (%34) olgunun boyun BT

12sini (%25,5) ayn ekilde saptanm olduundan testin duyarll %75 olarak;

zgll %96,77 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri ise %92,31 ve negatif

prediktif deeri ise %88,24 olarak grlmektedir. Testin doruluu %89,36dr.

39

Tablo 16: Histopatolojik inceleme sonularna gre deerlendirmeler

Duyarllk zgllk Pozitif

pred.de. Negatif

pred.de. DorulukAnterior komissr

Patoloji Klinik Muayene 60,87 83,33 77,78 68,97 72,34

Patoloji-Boyun BT 43,48 83,33 71,43 60,61 63,83

Patoloji-Perop Muayene 82,61 79,17 79,17 82,61 80,85

Preepiglottik Patoloji-Boyun

BT 60,00 91,89 66,67 89,47 85,11

Paraglottik Patoloji-Boyun

BT 88,89 78,95 50,00 96,77 80,85 Subglottik

blge Patoloji-Klinik

Muayene 20,00 97,30 66,67 81,82 80,85 Patoloji-Boyun

BT 60,00 94,59 75,00 89,74 87,23 Patoloji-Perop

Muayene 90,00 94,59 81,82 97,22 93,62 Tiroid

Kkrdak Patoloji Boyun

BT 75,00 96,77 92,31 88,24 89,36

Anterior komissrde invazyonu en iyi saptayan peroperatif muayene

olmutur, bunu klinik muayene takip etmi ve en dk saptama oran boyun BTde

grlmtr.

Subglottik blgede de invazyonu en iyi saptayan peroperatif muayene

olmutur, bunu boyun BT takip etmi ve en dk saptama oran klinik muayenede

grlmtr.

40

5. TARTIMA

Doru evreleme, larenks kanserlerinin tedavi planlamas ve farkl tedavi

seeneklerinin karlatrlmas asndan nemlidir.

Kliniimizde larenks kanseri nedeniyle opere edilip, takipleri yaplan 47 hasta

retrospektif olarak incelendi. Bu hastalar, preoperatif endoskopik ve

mikrolarengoskopik deerlendirmeyi ieren klinik muayene, kontrastl boyun BT

incelemesi ve intraoperatif larenjektomi muayene bulgularna gre deerlendirildi.

Tmr (T) evreleme sonular, histopatolojik biyopsi kesin sonu kabul edilerek,

histopatolojik (T) evrelemesiyle karlatrld. Ayrca larenks kanserlerinin tedavi

seiminini ve prognozunu etkileyen anterior komissr, preepiglottik blge,

paraglottik blge, subglottik blge ve tiroid kkrdak gibi derin larengeal blgeler

incelendi. Deerlendirme sonucunda klinik muayene, boyun BT ve peroperatif

muayene bulgular istatistiksel olarak karlatrld.

Tmr evresini deerlendirmede AJCCnin 2002de yaynlad snflama

kullanlmtr. TNM snflamasnda; T tmr kitlesini, N boyunda lenf nodu

durumunu ve M metastaz durumunu gstermektedir. nternational Union Against

Cancer (UICC)in 2002de belirledii TNM klasifikasyonu (48) ile American Joint

Cancer Committee (AJCC)nin 2002de yaynlad snflama (49) ayn kriterleri

iermektedir. TNM snflamas, her nekadar pek ok kriteri yeterince deerlendirse

de yetersiz olduu ve revize edilmesi gerektiini dnenlerin says az deildir.

Karim ve ark. (50), TNM sisteminin standart olarak BT veya MRG

kullanmn gerektirmedii iin revize edilmesi gerektiini belirtmilerdir.

Piccirillo (51), TNM sisteminde prognozu etkileyen semptom iddeti,

performans durumu, komorbidite gibi faktrlerin mevcut olmadn ve iddetli

komorbiditenin yaam istatistiklerini deitirdiini ifade etmitir. Bu faktrleri

ierecek yeni bir evreleme sistemine ihtiya olduunu belirtmitir.

Yine Piccirilonun (52), yapt baka bir almada American Society for

Head and Neck Surgery tarafndan seilen 66 doktora anket yoluyla alma

yaplmtr. Doktorlarn ortak dncesi TNMin basit olmas, dk fiyat, relatif

41

doruluk, objektivitesi, universal kabl ve zel yeni bir teknolojiye ihtiya

duymamas gibi avantajlar olduunu belirtmilerdir. Bununla beraber her zaman

doru ve tutarl sonu vermemesi, gzlemciye gre deiebilmesi, T, N, M

kriterlerinde karlalan sorunlar gibi dezavantajlar olduunu bildirmilerdir. Pek

ou TNMin hasta faktr, fonksiyonel durum, komorbidite, immn durum,

semptom iddeti gibi faktrleride iermesi gerektiini belirtmilerdir.

Rutin olarak yaplan mikrolarengoskopide, tmrn kitlesi, yerleim yeri,

uzanm, subglottik blge ve anterior komissre invazyonu deerlendirilebilir. Ancak

gzlemciye gre deiebilen subjektif muayene kriterleri nedeniyle, doruluu ve

tutarll sorgulanmaldr. Ayrca preepiglottik blge, paraglottik blge ve kkrdak

invazyonunu mikrolarengoskopiyle deerlendirmek olduka gtr.

BT tmrn lokalizasyonu, bykl, vertikal limitleri, derin ekstansiyonu

ve metastatik nodlarn varln gstermede etkili bir radyolojik grntleme

metodudur. Zamanla larengofaringeal tmrlerin preop deerlendirilmesinde yararl

ve klinii tamamlayc bir grntleme yntemi olmutur (29,53-57). BTden nce

derin infiltrasyonu gstermede tek yol fikse vokal kordun saptanmasyd. Bu

tmrn paraglottik invazyonunu gstermekteydi. Ancak bu her zaman gvenilir bir

bulgu deildir. nk tmr kitlesine bal olarak vokal kord immobil

olabilmektedir. Bununla birlikte, BT enflamatuar deiiklikleri, demi ve fibrozisi

tmrden ayramayabilir ve kk tmrleri gzden karabilir. Yaplan pek ok

almada, BTnin tmr (T) evresi ve tedavi seimini deitirdii bildirilmitir.

Gamsu ve ark. (58), preop BTnin evrelemeyi %40, Geritsen ve ark. (59), evrelemeyi

%43 dzelttiini bildirmilerdir. Charlin ve ark. (60), BTnin 66 hastann 10unda

(%15.1) evrelemeyi ve tedavi yaklamn deitirdiini bildirmilerdir. 7 hastada

konservatif yaklama dnlm, 3 hastada ise total larenjektomiden radyoterapiye

dnlmtr. Barbera ve ark. (61), 1195 hasta ile yaptklar almada BT, T

klassifikasyonunu %20.2 orannda deitirmitir. Bunun ou st evre eklindeydi.

Biz de kliniimizde, gerek erken evre gerekse ileri evre tmrlerde ok

yararl bilgiler verdiini dndmz, her larenks kanseri tans alm hastamza

42

rutin olarak kontrastl boyun BT ektirmekteyiz.

Peroperatif muayenede ise mikrolarengoskopik muayenede olduu gibi,

tmr yerleimi, kitlesi, uzanm, anterior komissr ve subglottik blge

deerlendirilebilir. Her nekadar bu muayene yntemininde subjektif deerlendirme

gibi bir dezavantaj olsa da, larenjektomi srasnda muayene yapld iin daha

doru sonulara ulamak mmkndr.

Larenks kanseri en sk 5-7. dekadlar arasnda grlmektedir (62-64). Bizim

almamzda olgularn yalar 38 ile 81 arasnda deimekte olup ortalama

57,899,78dir.

Olgularn 6s (%12,8) kadn; 41i (%87,2) erkektir. Bu yaklak 1/7 gibi bir

orana denk gelmekteydi. Yaplan iki almada, srasyla %97,7si erkek; %2,3

kadn ve %90,6s erkek; %9,4 kadnd. Ortalama ya srasyla 60 ve 59

bulunmutur (65,66).

Olgularn 10una (%21,3) parsiyel larenjektomi; 36sna (%76,6) total

larenjektomi; ve 1 (%2,1) olguya near total larenjektomi uygulanmtr. Parsiyel

larenjektomi uygulanan hastalara yaplan cerrahiler; 1 krikohiyoidoepiglotopeksi, bir

supraglottik parsiyel larenjektomi ve sekiz krikohiyoidopeksidir (Tablo1). Yaplan

bir almada, 22 (%68,25) hastaya total larenjektomi ve 10 (%31,75) hastaya

parsiyel larenjektomi yaplmtr (66).

Histopatolojik incelemede tespit edilen, tmr blgesine gre dalmlara

bakldnda; glottik olan 10 (%21,3) olgu; transglottik olan 27 (%57,4) olgu ve

supraglottik olan 10 (%21,3) olgu mevcuttu (Tablo1). Transglottik olan tmrler

iinde erken evrede olanlar hari tmrn primer orijin ald blgeyi belirlemek

olduka gtr. 27 transglottik vakamzn, yaylm yollar ve tmr karakteri gz

nne alnarak yaplan derlendirmede; bunlardan 15inin glottik, 10unun

supraglottik ve 2sinin subglottik orijinli olduu sonucuna varld. Bu durumda;

glottik olan 25 (%53,25) olgu; supraglottik olan 20 (%42,5) olgu ve subglottik olan 2

(%4,25) olgu mevcuttur. Nordgren ve ark. (67), tmr yerleimini % 72,09 glottik, %

27,9 supraglottik olarak belirtmiler. Weinstein ve ark. (68), %84 glottik, %16

43

supraglottik kanser saptamlardr. Zbaren ve ark. (65) yapt almada, vakalarn

%15,5inin supraglottik, %2,2sinin subglottik, %37,7sinin transglottik ve

%44,4nn glottik bulunduu bildirilmitir. Tm bu aratrmalarn sonularnda da

grld gibi, en fazla glottik, daha sonra supraglottik, en az sklkla da subglottik

tmrler saptanmtr. almamzda ki transglottik kanser orannn yksek olmas,

hastalarn ge bavurmasna balanabilir.

Histopatolojik tmr blgelerine gre klinik muayene ile yaplan

evrelendirmede; 10 glottik tmrn 5i (%50), 27 transglottik tmrn 11i (%40,7)

ve 10 supraglottik tmrn 3 (%30) doru evrelendirilmitir. blge arasnda,

klinik muayene ile yaplan deerlendirmede istatistikel olarak anlaml farkllk

bulunmamtr (P:0,659). En yksek oranda glottik blgedeki tmrler doru

evrelendirilmitir (Tablo 3).

Histopatolojik tmr blgelerine gre boyun BT ile yaplan evrelendirmede;

10 glottik tmrn 7si (%70), 27 transglottik tmrn 18i (%66,7) ve 10

supraglottik tmrn 6s (%60) doru evrelendirilmitir. blge arasnda BT ile

yaplan deerlendirmede istatistikel olarak anlaml farkllk bulunmamtr (P:0,888).

En yksek oranda glottik blgedeki patolojiler doru saptanmtr (Tablo 3). Thabet

ve ark. (69), BTnin doru evreleme orann srasyla transglottik tmrler iin %88,

supraglottik tmrler iin %68 ve glottik tmrler iin %46 olarak bildirmitir.

Histopatolojik tmr blgelerine gre peroperatif muayene ile yaplan

evrelendirmede; 10 glottik tmrn 8i (%80), 27 transglottik tmrn 16s

(%59,3) ve 10 supraglottik tmrn 4 (%40) doru evrelendirilmitir. blge

arasnda klinik muayene ile yaplan deerlendirmede istatistikel olarak anlaml

farkllk bulunmamtr (P:0,190). En yksek oranda, glottik blgedeki patolojiler

saptanmtr (Tablo 3).

Histopatolojik tmr blgelerine gre klinik muayene ve boyun BT beraber

deerlendirildiinde, 10 glottik tmrn 8i (%80), 27 transglottik tmrn 21i

(%77,8) ve 10 supraglottik tmrn 7si (%70) doru evrelendirilmitir. blge

arasnda istatistiksek olarak anlaml fark bulunmamtr (P:0,849). En yksek oranda

glottik blgedeki patolojiler saptanmtr (Tablo 3).

Histopatolojik tmr blgelerine gre klinik muayene + boyun BT ve

peroperatif muayene beraber deerlendirildiinde, 10 glottik tmrn 10u (%80), 27

44

transglottik tmrn 23 (%85,0) ve 10 supraglottik tmrn 7si (%70) doru

evrelendirilmitir. blge arasnda istatistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr

(P:0,169). En yksek oranda glottik blgedeki patolojiler saptanmtr. Glottik

blgedeki tm patolojiler doru evrelendirilmitir (Tablo 3).

En yksek oranda glottik blge tmrleri en dk oranda supraglottik blge

tmrleri doru evrelendirilmitir.

Histopatolojik tmr blgeleri ayr ayr deerlendirildiinde, en yksek doru

evreleme oranlar, tm tehis yntemlerinin ortak kullanlmasyla mmkndr. En

dk tespit oranlar, klinik muayenenin tek bana kullanlmasyla olmutur.

Katsantonis ve ark.(70), 42 hastayla yapt almada klinik muayenede 12 glottik

tmrn %91.7si, BT ile %74 ve ikisinin kombinasyonu ile %100 doru

evrelendirilmitir. 22 supraglottik tmrn klinik muayene ile %74.3, BT ile

%82.7si ve ikisinin kombinasyonu ile %91.4 doru saptanmtr. 8 transglottik

tmrn klinik muayene ile %50si, BT ile %87.5i ve ikisinin kombinasyonu ile

%87.5i doru saptanmtr. Klinik muayenede, glottik tmrlerden subglottik

tmrlere doru evreleme baars dmtr. Bu almadaki sonular genel olarak

bizim almamzdan daha baarl olmakla beraber, en yksek baar evreleme

BTnin klinik muayeneyle beraber kullanlmasyla olmutur. Daha fazla hastayla

yaplacak bir almayla, istatistiksel olarak tehis yntemleri arasnda anlaml fark

bulunabilir. Ancak bizim almamzda anlaml fark bulunmamtr.

Histopatolojik tmr evresini, sadece klinik muayene ile 19u (%40,7);

sadece boyun BT ile 31i (%66); sadece peroperatif muayene ile 28i (%59,6); klinik

muayene+boyun BT ile 36s (%76,6) ve klinik muayene+boyun BT +peroperatif

muayene ile 40 (% 85,1) doru evrelendirilmitir (Tablo 2). Histopatolojik evrenin

en yksek oranda saptanmas tm tehis yntemlerinin ortak kullanlmasyla

mmkn olmutur. Sulfaro ve ark. (64), 1989da 71 hastayla yaptklar almada

tmr evresini klinik muayene ile doru saptama orann %59, BT ile %70,6 ve

klinik muayene+boyun BT ile %88 olarak saptamlardr. Zbaren ve ark. (71),

1996da 40 hastayla yaptklar almada tmr evresini klinik muayene ile doru

saptama orann %57, klinik+boyun BT ile %80 olarak bildirmilerdir. Thabet ve ark.

(69), 1996da 98 hastayla yaptklar almada klinik muayene ile doru evreleme

45

orann %52, BT ile %68 ve klinik muyene+boyun BT ile %84 olarak saptamlardr.

Zbaren ve ark. (65), klinik muayene ile doru evreleme orann %55, BT ile %80 ve

klinik muayene+boyun BT ile %86,6 olarak bildirmilerdir. Bohdorf ve ark. (63),

yapt almada boyun BT ile tmr (T) evresini doru saptama orann %70-80

olarak bildirmitir. Bir baka almada klinik muayene+BT ile %80 orannda doru

evreleme yapld ve sadece klinik muayeneyle yaplan evrelemeye gre istatistiksel

olarak anlaml fark bulunmutur (71). 1997de yaplan bir almada, 45 hastada

klinik evreleme doruluu %55, BT ile kombine edildiinde %80 bulunmutur.

Bizim almamzda ve literatrdeki benzer almalarda olduu gibi %50-

60larda olan klinik muayene baar oranlar, BT ile kombine edildiinde %80-

90lara kmaktadr. Sonu olarak, klinik muayene doru evrelemede tek bana

yetersiz kalmaktadr.

Patolojide T1 evresi %2,1 (1) olguda; T1a evresi %6,4 (3) olguda; T2 evresi

%42,6 (20) olguda; T3 evresi %14,9 (7) olguda; T4 evresi %31,9 (15) olguda ve T4b

evresi % 2,1 (1) olguda grlmektedir (Tablo 6). Tmrleri erken evre ve ge evre

diye ayrrsak; erken evre tmreler (T1-T2):24 (%51,1), ileri evre tmrler (T3-

T4):23 (%48,9) eklinde kmtr (Tablo 4). Ta ve ark. (72), almasnda

tmrlerin yaklak yars T1-T2 iken, dier yars T3-T4t. Finizia ve ark. (73),

almasnda ise %17,8i T1, %35,7si T2, %32,1i T3, %14,2si T4 olduu

saptanmtr. Weinstein ve ark (68), almasnda ise %6s T1, %48i T2, %23 T3,

%23 T4 olarak bildirildi. Bizim almamzda da yaplan bu almalara benzer

olarak T1-T2 ve T3-T4 tmrler yaklak olarak yar yaryadr.

Histopatolojik incelemede, erken evrede tespit edilen 24 olgunun klinik

muayenede 15inin (%62,5) doru saptand, boyun BT de 16snn (%66,7) doru

saptand ve peroperatif muayenede ise 21nin (%87,5) doru saptand

grlmtr (Tablo 4).

Histopatolojik incelemede, ileri evre tespit edilen 23 olgunun klinik

muayenede 4nn (%17,4) doru saptand; boyun BT de 15inin (%2,5) doru

saptand ve peroperatif muayenede ise 7sinin (%30,4) orannda doru saptand

grlmtr (Tablo 4). Klinik muayene ile erken evre tmrleri tespit etmede ileri

evre tmrlere gre istatistiksel olarak anlaml doruluk oranna sahiptir (P:0,002).

46

Boyun BT ile erken evre tmrleri tespit etmede ileri evre tmrlere gre istatistiksel

olarak anlaml fark bulunmamtr (P:0,917). Peroperatif muayene ile erken evre

tmrleri tespit etmede ileri evre tmrlere gre istatistiksel olarak anlaml doruluk

oranna sahiptir (P:0,001). Erken evre tmrleri deerlendirmede klinik muayene ve

zellikle peroperatif muayenenin yksek tespit baars olsa da, ileri evre tmrlerde

yetersiz kalmaktadr. Bu nedenle ileri evre tmrlerde grlen derin larengeal blge

invazyonlarn deerlendirmek asndan BT zorunludur.

Klinik muayenede tmr evresi yanl tespit edilen 28 hastann 20si (%71,4)

alt evre, 8i (%28,6) st evrede saptanmtr. Boyun BT de 6s (%37,5) alt evre,

10u (%62,5) st evrede saptanmtr. Peroperatif muayenede 15i (%78,9) alt evre,

4 (%21,4) st evrede saptanmtr (Tablo 5). Bu sonular deerlendirildiinde

klinik muayene ve peroperatif muayenenin ileri evre tmrlerde grlen derin

larengeal blge tutulumlar yeterince deerlendiremedii grlmtr. Bu nedenle

tmrlerin ou alt evre olarak deerlendirilmitir. Boyun BT ise yanl

evrelendirilen tmrlerin ounu st evrede deerlendirilmitir. Zbaren ve ark. (65),

klinik muayene ile yanl evrelendirilen 20 hastadan 17sini alt evrede

deerlendirilmitir. BT ile yanl deerlendirilen 9 hastann 6s st evre, 3 ise alt

evre olarak saptanmtr. Katsansonis ve ark. (70), 42 hastann 23n (%54,76)

erken evre, 19unu (%45,24) ileri evre olarak saptamtr. Klinik muayene ile yanl

evrelendirilen 10 hastann 3 (%30) st evre ve 7si (%70) alt evre olarak

deerlendirmitir. Charlin B ve ark. (74), 66 hastayla yapt retrospektif almada,

BTde hastalarn %10.6sn alt evrede, %22,7sini st evrede deerlendirilmitir. BT

10 (%15.1) hastada tedavi plann deitirmitir. Agada ve ark. (75), BTnin 38

hastadan %45ini st evre, %15ini alt evrede saptadn bildirmitir. Dong CMnin

(76), 100 hastayla yapt almasnda klinik muayene ile hastalarn %46s yanl

evrelendirilmitir. 45i alt evre ve 1i st evrede saptanmtr. Bunun sebebi olarak

preepiglottik, paraglottik ve anterior komissr gibi derin larengeal yaplarn doru

deerlendirilememesini gstermitir. Yaplan benzer bir almada, klink

muayenenin tmrleri alt evrede, BTnin ise st evrede gsterdii bildirilmitir (77).

47

Bizim almamz ve yaplan bu almalar gstermitir ki, klinik muayene ve

peroperatif muayene, ileri evre tmrlerde grlen derin larengeal blge

tutulumlarn yeterince deerlendirememitir. Bu nedenle tmrlerin ou alt evre

olarak saptanmtr. Boyun BT ise yanl evrelendirilen tmrlerin ounu st evrede

saptamtr. Bunun nedeni, enflamasyon, fibrozis ve dem nedeniyle nedeniyle

BTde bu bulgularn yanl yorumlamasndan kaynaklanmaktadr. Bu sonulardan

hareketle hibir tehis yntemine tek bana gvenilmemelidir. Tehis yntemleri

kombine edilerek tmr evrelemesi ve tedavi planlamas yaplmaldr.

Histopatolojik incelemede, anterior komissrde invazyon olan 23 (%48,9)

olgunun klinik muayenede 14 (%29,8) ayn ekilde saptanm olduundan testin

duyarll %60.87 olarak; zgll % 83,33 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif

deeri %77,78 ve negatif prediktif deeri ise %68,97 olarak grlmektedir. Testin

doruluu %72,34dr. statistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr (P:0,267),

(Tablo 7).


olgunun boyun BT 10u (%21,3) ayn ekilde saptanm olduundan testin duyarll

%43,48 olarak; anterior komissr invazyonu olmayan 24 hastann 20sini doru

tespit ettii iin zgll %83,33 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri


doruluu %63,83dr. statistiksel olarak anlaml fark bulunmutur (P:0,049),

(Tablo 8).


olgunun peroperatif muayenede 19u (%40,4) ayn ekilde saptanm olduundan

testin duyarll %82,61 olarak; anterior komissr invazyonu olmayan 24 hastann

19unu doru tespit ettii iin zgll %79,17 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif


doruluu %80,85dir. statistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr (P:1,00),

(Tablo 9).

Tm tehis yntemleri karlatrldnda, doruluk oran en yksek olan,

beklenildii gibi peroperatif muayenedir (%80,85). nk anterior komissr,

larenjektomi srasnda daha dikkatli ve objektif bir ekilde deerlendirilebilmektedir.

48

Doru tespit etme oran en dk olan ise boyun BT dir (%63,83). Bu BTnin kk

bir blge olan anterior komissrdeki tutulumlar saptamadaki yetersizliine baldr.

Duyarllkta da yine beklenildii gibi en yksek sonular peroperatif muayeneyle

(%82,61), en dk sonular ise boyun BT (%43,48) ile saptanmtr. Her

deerlendirme metodununda zgllkleri birbirine olduka yakndr. Zbaren ve ark.

(65), yapt almada 45 hastann 31inde anterior komissr invazuonu

bulunmutur. Klinik muayene bunlarn 28ini doru saptam ve 3 byk tmr

kitlesi nedeniyle deerlendirilememitir. Bu hasta BT ile tespit edilmitir.

Anterior komissr blgesinde tutulum olup olmad, tehiste en zorlanlan

blgelerden biridir. Anterior komissrn zel anatomik zellikleri bu blgeyi tmr

invazyonuna daha ok maruz brakmaktadr (78). Anterior komissr ligameni ile

tiroid kkrdak arasndaki mesafe sadece 2-3 mmdir. Anterior komissr ve subglottik

blge, byk tmr kitlesi nedeniyle yeterince deerlendirilemeyebilir ve

endoskopik ve mikrolarengoskopik muayenede kolaylkla gzden kaabilmektedir.

Bu nedenle, grntleme yntemleri preoperatif deerlendirmede nem

kazanmaktadr. Anterior komissr, larenks kanserlerinin tiroid kkrdaa ve

subkommissural blgeye yaylm iin tercih ettii yoldur. Anterior komissrn

onkolojik nemi baz almalarda belirtilmitir (79,80). Rucchi ve ark. (81), yapt

almada anterior komissr tutulumu olan hastalarn daha kt prognozlu olduu

belirtilmi ve TNM snflamasnda anterior komissrn farkl deerlendirilmesi

gerektii, bylece prognoz ve tedavide yaklamn deiebilecei belirtilmitir.

Barbosa ve ark. (82), 52 anterior komissr invazyonu olan larenks kanseri hastasn

incelemi, klinik muayene ile tespit oran %40,3 ve BT ile %75 olarak bulunmutur.

Creolu ve ark (83), yapt almada anterior komissrn ortalama boyu 1.59+/-

0.6 olarak kmtr. Anterior komissrde 2mmden fazla yumuak doku olmasnn

tmr anlamna geldii bildirilmektedir ( 32).

Preepiglottik ve paraglottik alanlar, klinik muayenede deerlendirmesi

olduka zor olan derin larengeal blgelerdir. Preepiglottik blge, sagital plandaki

ekimlerde daha iyi incelenmektedir. Preepiglottik blgenin doru deerlendirilmesi,

zellikle supraglottik larenjektomi veya krikohyoidopeksi dnld zaman

nemlidir. Klinik olarak, preepiglottik ve paraglottik blgelerin muayenesi zor

49

olduundan, sadece boyun BT ile deerlendirdik. BTnin preepiglottik blge

invazyonunu tespit etme duyarll %60 olarak; zgll %91,89 olarak

saptanmtr. Pozitif prediktif deeri %66,67 ve negatif prediktif deeri ise %89,47

olarak grlmektedir. Testin doruluu %85,11dir. statistiksel olarak anlaml

farkllk bulunmamtr (P:1,00), (Tablo 10). Sonu olarak, boyun BTnin duyarll

ok yksek olmasada zgll (%91,89) ve doruluu (%85,11) olduka yksek

kmtr. Yaplan baka bir almada, BTnin preepiglottik blge invazyonunu

tespit etme baars %95 olarak bulunmutur (71). Literatrde yaplan iki almada

da, bizim almamza benzer sonular elde edilmitir (84,85).

Paraglottik blge, en iyi koronal planda grlr. Ventriklden kaynaklanan

tmrler, ilk olarak paraglottik blgeyi invaze etmekte daha sonra supraglottik ve

subglottik blgeye uzanmaktadr (86). Paraglottik blge, piriform sinse komu

olduundan tmr hipofarenksten larenkse veya tam tersi kolaylkla yaylabilir.

almamzda BTnin paraglottik blge invazyonunu tespit etmede duyarll

%88,89 olarak; zgll %78,98 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri %50

ve negatif prediktif deeri ise %96,77 olarak grlmektedir. Testin doruluu

%80,85dir (P:0,039), (Tablo 11). Yaplan bir baka almada BTnin preepiglottik

ve paraglottik blge tutulumlarn gstermede gvenilir olduu bulunmutur (87).

Zbaren ve ark. (65), almasnda 45 hastann srasyla 12sinde (%26,6) preepiglotik

blge invazyonu, 34nde (%75,5) paraglottik blge invazyonu mevcuttu. BT

srasyla bu blgelerin invazyonunu %95 ve %88 orannda doru saptamtr. Archer

ve ark. (88), BTnin preepiglotik ve paraglottik blge invazyonu tespit etme

sensitivitesini srasyla %92-100 ve %95, spesifisitesini ise srasyla %90-93 ve %90

olarak bildirmitir. Bizim almamz ve dier almalar, BTnin bu blgelerin

deerlendirilmesinde olduka etkili bir yntem olduunu gstermektedir.

Subglottik blgenin klinik muayene ile objektif olarak deerlendirilmesi

olduka zordur. Subglottik blge ince bir mukoza tabakasyla kapl olduundan

burada BT ile grlecek yumuak doku, tmr akla getirmelidir. Tmr konus

elastikusun altna indiinde krikoid kkrda rahatlkla infiltre edebilir, buda total

larenjektomi gerektirir. Subglottik blgedeki tmr invazyonunu doru

deerlendirmek, tedavi seimi asndan ok nemlidir. Subglottik uzanm ses

50

koruyucu cerrahi iin kontraendikasyon oluturabilir. Kraniokaudal ynde tmrn

vokal kord serbest kenarnn nde 10mm, arkada 5mm gemesi total larenjektomi

gerektirir (89).

Histopatolojik incelemede, subglottik blgede invazyon tespit edilen 10

(%21,3) olgunun klinik muayenede 2si (%4,3) ayn ekilde saptanm olduundan

testin duyarll %20 olarak; zgll %97,3 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif


doruluu %80,85dir. statistiksel olarak anlaml fark bulunmutur (P:0,039),

(Tablo 12).


(%21,3) olgunun boyun BT 6sn (%12,8) ayn ekilde saptam olduundan testin

duyarll %60,0 olarak; zgll %94,59 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif

deeri %75 ve negatif prediktif deeri ise %89,74 olarak grlmektedir. Testin

doruluu %87,23dr. statistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr (P:0,687),

(Tablo 13).


(%21,3) olgunun perop muayenede 9u (%19,1) ayn ekilde saptanm olduundan

testin duyarll %90 olarak; zgll %94,59 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif


doruluu %93,62dir. statistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr (P:1,00),

(Tablo 14).

Yaplan bir almada, 45 hastann 33nde (%73,3) subglottik uzanm

mevcuttu ve klinik muayene 27 (%60) olguyu doru tespit etmitir. Klinik muayene

ile saptanamayan 6 tmrn 2si BT ile tespit edilmitir (65).

Bu bulgular sonucunda, klinik muayenenin doruluu yksek olsa da

duyarll dk olduundan, gerek duyarll gerekse doruluu daha stn olan

kontrastl boyun BT, preoperatif subglottik invazyonu deerlendirmede ok yararl

bir tehis yntemidir ve bu sayede tedavi seimini deitirebilmektedir. Preoperatif

BT gvenilir olsa da, subglottik blgeyi deerlendirmenin en doru yolu peroperetif

larenjektomi srasnda yaplan muayenedir. Subglottik blgede, operasyon srasnda

invazyon tespit edilmesi tedavi plann deitirebilir.

51

Histopatolojik incelemede, tiroid kkrdak invazyonu olan 16 (%34) olgunun

boyun BT 12sini (%25,5) ayn ekilde saptam olduundan testin duyarll %75

olarak; zgll %96,77 olarak saptanmtr. Pozitif prediktif deeri %92,31 ve


%89,36dr. statistiksel olarak anlaml fark bulunmamtr (P:0,375), (Tablo 15).

Kkrdak invazyonu tedavi yaklamn deitirebileceinden ve klinik

muayene ile deerlendirilmesi zor olduundan, BT preoperatif deerlendirmede en

nemli tehis yntemidir. Neoplastik kkrdak invazyonu daha ok tiroidin alt

ksmndan olmaktadr (90,91). Kkrdak invazyonu radyoterapiye kt yant, tmr

rekrrans ve radyasyona bal necrosise neden olabilmektedir (91-93).

Baz aratrmaclar kkrdak invazyonu gstermede, u drt kriterin nemli

olduunu belirtmilerdir; ekstralarengeal yaylm, skleroz, erozyon ve lizis (91,94) .

Bunlardan erozyon, lizis ve zellikle ekstralarengeal yaylm ge bir bulgu olsa da

spesifik olarak deerlendirilmitir (90-92). BTde lizis ve erozyonun spesifisitesi

%93, ekstralaringeal yaylmn spesifisitesi %95dir. Skleroz en sensitif kriter

olmakla beraber yeterince spesifik deildir (94). Yaplan bir almada 38 hastann

14nde, BTde larengeal kkrdaklarda skleroz olduundan invazyon olarak

deerlendirilip, yanllkla T4 olarak evrelendirilmi (75).

Literatre gre, BT ekstralarengeal tmr yaylm yapan tmrlerde kkrdak

invazyonunu tehiste gvenilir olsa da, kk invazyonlar tespit etmede yetersiz

kalabilmektedir (30,92,95). Literatrde kkrdak invazyonunu gstermede MRI daha

stn grnmektedir (56,92). BTnin zellikle irregular kalsifiye, ossifiye ve

nonkalsifiye kkrdak durumlarnda kkrdak invazyonunu gstermede herzaman

yeterli olmamaktadr (30,88,92,95). Yanl pozitif sonular gerek BTde gerekse

MRGde kanlmazdr. nk reaktif enflamasyon ve dem yanl deerlendirmeye

neden olabilmektedir (91).

Castelijns ve ark. (95), 1988de 16 hastayla yaptklar almada, BTnin

larengeal kkrdak invazyonunu tespit etme sensitivitesi %46, spesifisitesi %91 ve

negatif prediktif deeri %69 bulunmutur. Sulfaro ve ark. (64), 1989da 71 hastayla

yaptklar almada BTnin kkrdak invazyonunu saptama sensitivitesi %47,

52

spesifisitesi %88dir. Becker ve ark. (93), 1995de 53 hastayla yaptklar almada

sensitivite %66, spesifisite %94 ve negatif prediktif deer %86 olarak bulunmutur.

MRG ile kkrdak invazyonu saptama sensitivitesi %89, spesifisitesi %84 olarak

bulunmutur.

Zbaren ve ark. (71), 1996da 40 hastayla yaptklar almada BTnin

kkrdak invazyonunu tespit etme sensitivitesi %67, spesifisitesi %87, negatif

prediktif deeri %85 olarak bulunmutur. Amilibia ve ark. (97), 127 hastada yaplan

retrospektif almada kkrdak invazyonunu BT ile saptama doruluu %78,

sensitivite %54 ve spesifisite %91 olarak bulunmutur. Steimkamp ve ark. (97), 43

hastada BTnin kkrdak invazyonunu gstermede doruluu %84, MRG ile %88

olarak bulunmutur.

Chen ve ark. (98), BTnin 5mmden byk kkrdak invazyonlarn

gstermede olduka gvenilir olduunu bildirmilerdir. Tedavi ncesi evrelemeyi

nemli oranda deitirdii bulunmutur.

Bu almalarda ortaya kan sonu, BTnin kkrdak invazyonunu gstemede

MRGden daha spesifik olmasna ramen, sensitivitesinin daha dk olduudur.

Yanl pozitif sonularn MRGde yksek olmas gereksiz total larenjektomiye neden

olabilmektedir. BTde ise yksek yanl negatif oranlar yetersiz tedaviye neden

olabilmektedir (93). Bizim almamzda da BTnin tiroid kkrdak invazyonunu

gsterme spesifisitesi sensitivitesinden daha yksek bulunmutur ve doruluu

%89,36 olarak saptanmtr. Tm bu sonular BTyi kkrdak invazyonunu

deerlendirmede gvenilir bir metod yapmaktadr.

53

6. SONU

Larenks kanserlerinin doru evrelendirilmesi, tedavi planlamas ve prognozun

tahmin edilmesi asndan ok nemlidir. Mevcut olarak kullanlan TNM evreleme

sisteminin pek ok avantaj ve kullanm kolayl olmasna ramen, zellikle hasta

faktrlerini iermemesi ve gzlemciye gre deien subjektif kriterler iermesi gibi

dezavantajlar vardr. Bu nedenle literatrde de belirtildii gibi bu sistemin revize

edilmesi, daha objektif bir deerlendirme salayacaktr.

Son yllarda BT ve MRG gibi ileri grntleme yntemlerinin gelimesiyle,

radyolojik incelemeler tmr deerlendirilmesinde klinik muayeneye preoperatif

yardmc olmaktadr. Gerek bizim almamzda gerekse literatrde yaplan

almalarda belirtildii gibi, BT preoperatif klinik muayenenin yetersiz kald

tmr kitlesi ve derin larengeal blge invazyonlarn gstererek, tmr evrelemesi

(T) ve tedaviyi deitirebilir.

Gerek genel gerekse blgelere gre ayr inceleme yapldnda, klinik

muayene evreleme baars dk bulunmutur. Ancak klinik muayene, BT ile

beraber deerlendirildiinde daha yksek doru evreleme oranlarna ulalmtr.

Peroperatif larenjektomi srasnda yaplan deerlendirme ile klinik muayene ve BT

ile gzden kaan patolojiler tespit edilebilir. nk tmr kitlesi, snrlar, yaylm

daha objektif bir ekilde deerlendirilebilir. Bu nedenle preoperatif yaplan tedavi

planlamas ameliyat srasnda deiebilir.

Klinik muayene, derin larengeal yaplar yeterince deerlend

Dr Vefa Kinis

Documents

Transcript of Dr Vefa Kinis