DR. UMBU M. MARISI, MPH PT ASKES (Persero) Umbu M Marisi... · Pelayanan primer berbasis kedokteran...
Transcript of DR. UMBU M. MARISI, MPH PT ASKES (Persero) Umbu M Marisi... · Pelayanan primer berbasis kedokteran...
DR. UMBU M. MARISI, MPHPT ASKES (Persero)
2 22
AGENDA
KESIAPAN SEBAGAI BPJS
TANTANGAN
3 6
BPDPK
PHB
PT ASKES
BPJS KESEHATAN
Tahun 1968Keppres 230/1968 Peserta : PNS, P PensiunSistem : Reimbursement Tahun 1984
PP 23/1984 Peserta : PNS, Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRISistem: Managed Care
Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha LainnyaSistem : Managed Care
Tahun 2014UU 24 tahun 2011Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI,Jamsostek dan seluruh masyarakatSistem : Managed Care
Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabessy
Cita-cita: Asuransi kesehatan bagi rakyat semesta
PERJALANAN PANJANG ASKES
4 74
AUDIT:Tahun 2013 dilakukan audit terhadap PT Askes oleh
auditor independen
PEMBUBARAN: Tanggal 31 Desember 2013 dilakukan RUPS Luar Biasa
untuk membubarkan PT Askes tanpa likuidasi
PEMBENTUKAN: Tanggal 1 Januari 2014 dilakukan Pembentukan BPJS Kesehatan
dan penetapan modal awal BPJS oleh Menteri Keuangan
MODAL AWAL:Pemerintah menyerahkan penyertaan modal Pemerintah
paling banyak Rp 2 T
4
TRANSFORMASI PT ASKES
5 85
ORGANISASI:* Perubahan struktur organisasi dan pemantapan
organisasi pada tingkat kabupaten / kota* Penambahan jumlah kantor cabang disesuaikan
dengan beban kerja a.l: jumlah penduduk, provider* Peningkatan jumlah Askes Center dan peningkatan
kualitas peran serta fungsi
SDM :* Penambahan jumlah SDM sesuai kebutuhan
* Peningkatan kompetensi dan kualitas layanan SDM melalui Diklat, Seminar, pendidikan formal S2 an S3
TRANSFORMASI PT ASKES
6 36
TRANSFORMASI PROGRAM
6 9
ASKES PNS, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI VETERAN
JAMKESMAS
JAMSOSTEK, TNI/POLRI AKTIF, SWASTA , UMUM
BUMN/BUMDSWASTA, JAMKESDAUMUM
SWASTA, UMUM
UC
2013
2014
2015
2019?
2012
2016
7 87
TRANSFORMASI PT ASKES
PELAYANAN KESEHATAN:• Pembahasan konsep Perpres Jaminan
Kesehatan• Pemantapan kebijakan pelayanan
kesehatan terstruktur dan berjenjang• Perluasan jaringan pelayanan kesehatan
melalui proses credentialing• Penyusunan standar pelayanan medis dan
terapi bersama organisasi profesi
810
TUGAS BPJS KESEHATAN
Menyelenggarakan program jaminankesehatan secara komprehensif
sesuai kebutuhan medis bagiseluruh rakyat Indonesia
termasuk orang asing yang berdomisili di Indonesia lebih dari
6 bulan
911
FILOSOFI
JAMINAN KESEHATAN NASIONALAdalah salah satu bentuk perlindungansosial di bidang kesehatan untuk menjaminpemenuhan kebutuhan dasar kesehatanyang layak melalui penerapan sistemkendali biaya dan kendali mutu, dandiselenggarakan berdasarkan prinsipasuransi sosial dan ekuitas bagi seluruhpenduduk di wilayah Republik Indonesia
(Kemkes RI)
1013
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL• Manfaat jaminan kesehatan bersifat komprehensif meliputi
promotif (promosi kesehatan), preventif (pencegahanpenyakit), kuratif (pengobatan penyakit) dan rehabilitatif(pemulihan kesehatan)
• Manfaat jaminan kesehatan mulai dari pelayanan dasar diPuskesmas / Dokter Keluarga sampai dengan Rumah Sakitrujukan tertinggi
• Manfaat jaminan kesehatan meliputi semua kebutuhanmedis termasuk cuci darah dan operasi jantung
11
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
15
Pelayanan PemulihanKesehatan di PPK
PELAYANAN KURATIF
& REHABILITATIF
KUALITAS HIDUP YANG LEBIH BAIK
PELAYANAN PROMOTIF
&PREVENTIF
Pelayanan berbasisKedokteran Keluargaterutama Promotif&Preventif
Imunisasi
Skrining kesehatan
Paguyuban Risiko TinggiPenyakit Kronis
Media Promosi Kesehatan
Pelayanan Kesehatandi PPK
12
MANAGED CARE DALAM JKN
SustainabilitasKeberlangsunganProgram Jaminan Kesehatan
Efektif
Efisien
…Asas manfaat merupakanasas yang bersifat operasional, menggambarkan pengelolaanyang efisien dan efektif.
(Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004)
Azas kendali mutudan kendali biaya
17
13
MANAGED CARE DALAM JKN
Penetapan jaringan fasilitas kesehatan yaitufasilitas kesehatan milik Pemerintah / swastayang bekerjasama BPJS perlu dilakukanseleksi provider mengacu pada standarcredentialling dan standar mutu
Pelayanan primer berbasis kedokterankeluarga dengan melaksanakan konsepgatekeeper , mengutamakan upayapromotif & preventif;
Sistem pelayanan kesehatan terstrukturberjenjang dengan pola rujukan dan rujukbalik (referral system)
18
14
MANAGED CARE DALAM JKN
Penetapan Daftar dan Plafon Harga Obatyang dijamin BPJS berdasarkan ketentuanperundangan
Pembiayaan berdasarkan “prospective payment”: kapitasi, tarip paket / INA CBGs
BPJS melakukan Utilization Review secaraberkala
BPJS menetapkan Dewan PertimbanganMedik
19
Tertiary Care
Self Care
Primary Care
Secondary
Tertiary
PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG
PEL BERBASIS KED KELUARGA
151520
1621
KONSEP GATEKEEPER Gatekeeper concept dalam managed care dapat didefinisikan sebagai fungsi dan peran dokter pada pelayanan primer yang berwenang mengatur pelayanan kesehatan bagi peserta,sekaligus bertanggungjawab dalam rujukan pelayanan kesehatan lanjutan apabila dibutuhkan peserta.
• Pelayanan sesuai kebutuhanmedik peserta secara holistik
• Promotif dan preventif a.l: Deteksi dini• Personalisasi layanan hubungandokter – pasien/keluarga
DokterPelayanan Primer
sebagaiGatekeeper
16
1722
• Meningkatkan pelayanan kepada pesertasecara komprehensif dengan penekananpada upaya promotif dan preventif
• Meningkatkan hubungan dokter danpasien menjadi lebih optimal kendalimutu
• Meningkatkan peranan dantanggungjawab Dokter Keluarga danPuskesmas sebagai Gate – keeper kendali biaya
• Meningkatkan kepuasan peserta
PELAYANAN DASAR BERBASIS KEDOKTERAN KELUARGA
1822
• Meningkatkan pelayanan spesialistik dansub spesialistik secara berjenjang termasukrujuk balik
• Meningkatkan pelayanan sesuai standaryang ditetapkan
• Meningkatkan upaya pelaksanaan“patient safety”
• Meningkatkan rasionalisasi pelayanankesehatan
• Meningkatkan kepuasan peserta
PELAYANAN LANJUTAN
PEMBIAYAAN1. BPJS melakukan negosiasi dengan asosiasi fasiltias
kesehatan2. Dalam hal belum tersedia fasilitas kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan medis peserta, BPJS memberikankompensasi
3. Untuk pelayanan yang dapat menimbulkan moral hazards dapat dikenakan urun biaya
4. Pemanfaatan kelas perawatan diatas haknya dapatmelalui asuransi kesehatan tambahan atau membayarselisih
5. Dafar harga tertinggi obat dan bahan medis habis pakaiyang dijamin oleh BPJS ditetapkan sesuai peraturanperundangan
1923
TANTANGAN
1. Penetapan Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Menteri
2. Penyebaran fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatanterutama ke daerah perifer
3. Penetapan kebijakan pelayanan kesehatan antara lain: standar fasilitas kesehatan (Puskesmas, Balai, Klinik, dll), standar pelayanan medis, penetapan standar alatkesehatan.
4. Kebijakan penggunaan keuangan pada fasilitas kesehatanPemerintah sebagai PNBP
2025
FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN
1. Pemahaman dan komitmen setiap pemangku kepentinganuntuk mendukung dan terlibat dalam implementasiJaminan Kesehatan Nasional dengan konsep managed care
2. Penataan terhadap sistem pelayanan kesehatan3. Penataan terhadap kebutuhan fasilitas kesehatan dan SDM4. Pemahaman peserta terhadap konsep pelayanan
kesehatan terstruktur (sistem rujukan) terutamamenyangkut kepentingan dan kebutuhan medis pasien
5. Pemahaman dan kerjasama jajaran Askes / BPJS Kesehatandengan seluruh stakeholders
2125