Dr tessier AMGQ mai 2014¨s/Congrès 2014/D… · Daniel Tessier md MSc Gériatre CSSS-IUGS...
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Lignes directrices 2013 de l’Association Canadienne du
Diabète:que retenir pour le sujet âgé?
Daniel Tessier md MScGériatre CSSS-IUGS
Université de SherbrookeRéunion AMGQ mai 2014
Déclaration de conflits d’intérêt
• Servier : conférences x2 2013• Sanofi: consultant (contrat terminé)• AstraZeneca: conférences x 2 2014• Cette conférence n’est pas commanditée.
OBJECTIFS
• Revoir les éléments pertinents au sujet âgé dans les lignes directrices de l’ACD
• Comment ces directives s’appliquent au sujet âgé « fragile »?
• Les nouvelles molécules?• conclusion
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http://guidelines.diabetes.ca
Diabetes in Special Populations:page S184: Diabetes in the elderly
Graydon S Meneilly, mdAileen Knip RN
Daniel Tessier, md
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GJ ≥ 7,0 mmol/LÀ jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures
ou
Taux d’HbA1C ≥ 6,5 % (chez les adultes)Mesuré à l’aide d’un test normalisé et validé, en l’absence de facteurs compromettant
la fiabilité du taux d’HbA1C et non en cas de diabète de type 1 soupçonné
ou
Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose ≥ 11,1 mmol/L
ou
Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas
GJ = Glycémie à jeun; HGPO = épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale
Le diagnostic du diabète 2013
La personnalisation des taux cibles d’HbA1C 2013
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Ismail-Beigi F et al. Annals of Internal Medicine 2011;154:554
6% 7% 8%Most intensive Less intensive Least intensive
Highly motivated, adherent, knowledgeable, excellant self-care capacities, and comprehensive support systems
Less motivated, nonadherent, limited insight, poor self-care
capacities, and weak support systems
Psychosocioeconomic considerations
Established vascular complications
Hypoglycemia risk
Low Moderate High
Patient age, y 40 45 50 55 60 65 70 75
Disease duration, y
5 10 15 20
Other comorbid conditions None Few or mild Multiple or severe
None Cardiovascular diseaseNone Early microvascular Advanced microvascular
Framework to assist in Determining Glycemic Framework to assist in Determining Glycemic Framework to assist in Determining Glycemic Framework to assist in Determining Glycemic
Treatment Targets in Patients with Type 2 Treatment Targets in Patients with Type 2 Treatment Targets in Patients with Type 2 Treatment Targets in Patients with Type 2
DiabetesDiabetesDiabetesDiabetes
Autosurveillance de la glycémie (AG)
Que recommander aux patients?
Une autosurveillance accrue de la glycémie peut être requise dans les cas suivants :
Une autosurveillance quotidienne de la glycémie n’est habituellement pas requise dans les cas suivants :
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Approche non pharmacologique et sujets âgés
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Les médicaments pour le contrôle de la glycémie :
comment les choisir?
Amorcer immédiatement le traitement avec la metformine
Envisager un traitement d’association initial avec un autre antihyperglycémiant
Amorcer une intervention axée sur le mode de vie (thérapie nutritionnelle et activité physique) +/- metformine
Taux d’HbA1C < 8,5 %Hyperglycémie symptomatique avec
décompensation métaboliqueTaux d’HbA1C ≥ 8,5 %
Amorcer l’insulinothérapie +/- metformine
Cible glycémique non atteinte (à 2-3 mois)
Amorcer le traitement avec la metformine/
augmenter la dose de metformine
Cibles glycémiques non atteintes
MODE
D E
VIE
Ajouter le médicament qui convient le mieux selon ce qui suit :
Caractéristiques du patientDegré d’hyperglycémieRisque d’hypoglycémieEmbonpoint ou obéseAffections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques)Préférences et accès au traitementAutre
Suite à la page suivante…
AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DE DIABÈTE DE TYPE 2
Caractéristiques du médicamentEfficacité et durabilité de la réduction de la glycémieRisque d’hypoglycémieEffet sur le poidsContre-indications et effets indésirablesCoût et remboursementAutre
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Liste de vérification pour le traitement pharmacologique du diabète de type 2
� CHOISIR le traitement initial en fonction de la glycémie
� COMMENCER par la metformine +/- d’autres
médicaments
� PERSONNALISER le traitement choisi en fonction des
caractéristiques du patient et du médicament
� ATTEINDRE LA VALEUR CIBLE dans les 3 à 6 mois
suivant le diagnostic
2013
Ajouter le médicament qui convient le mieux (médicaments énumérés en ordre alphabétique) :
Classe Réduction
relative
du taux
d’HbA1C
Hypoglycé
mie
Poids Autres considérations thérapeutiques Coût
Inhibiteur de l’α-glucosidase
(acarbose)
↓ Rare Sans
effect à ↓
Meilleur contrôle postprandial, effets GI
indésirables
$$
Incrétines :
Inhibiteurs de la DPP-4
Antagonistes des
récepteurs GLP-1
↓↓
↓↓ à↓↓↓
Rare
Rare
Sans
effect à ↓
↓↓
Effets GI indésirables
$$$
$$$$
Insuline ↓↓↓ Oui ↑↑ Pas de dose max., schémas souples $-$$$$
Sécrétagogues de l’insuline :
Méglitinide
Sulphonylurée
↓↓
↓↓
Oui
Oui
↑
↑
*Moins d’hypoglycémie en cas de repas manqué,
mais exige généralement un schéma incluant
3 ou 4 doses/jour
Le gliclazide et le glimépiride causent moins
d’hypoglycémie que le glyburide
$$
$
Thiazolidinédiones ↓↓ Rare ↑↑ ICC, œdème, fractures, rares cancers de la vessie
(pioglitazone), controverse quant aux effets CV
(rosiglitazone), 6-12 semaines nécessaires avant
l’obtention de l’effet max.
$$
Médicament anti-obésité
(orlistat)
↓ Absent ↓ Effets GI indésirables $$$
• PRUDENCE chez les personnes âgées• Doses initiales : 1/2 de la dose habituelle• Éviter le glyburide• Utiliser le gliclazide, le gliclazide MR, le glimépiride, le natéglinide ou le répaglinide à la place
• PRUDENCE chez les personnes âgées • Risque accru de fractures• Risque accru d’insuffisance cardiaque
• On peut utiliser du détémir ou de la glargine au lieu de l’insuline NPH ou humaine 30/70 pour moins d’hypoglycémie.
• Insulines prémélangées et stylos injecteurs préremplis au lieu du mélange d’insulines pour éviter les erreurs de doses
D’après : les monographies des divers produits, consultées le 1er mars 2013; les lignes directrices 2008 de l’ACD; et Yale JF. J Am Soc
Nephrol 2005; 16:S7-S10.
Les antihyperglycémiants et la fonction rénale
Non recommandé/contre-indiqué SécuritairePrudence et/ou réduction de la dose
Répaglinide
Metformine 30 60
Saxagliptine
Linagliptine
Glyburide 30 50
Thiazolidinédiones 30
DFG (mL/min) : < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90
Stade de la MRC : 5 4 3 2 1
Gliclazide/glimépiride 15 30
Liraglutide 50
Exénatide 30 50
Acarbose 25
Sitagliptine 50
5015 2,5 mg
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30 50 mg25 mg
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Quels sont les différents choix d’insuline?
Type d’insuline (marque)Délai
d’actionPic
d’action Durée d’action
Insulines en bolus (prandiales)
Analogues de l’insuline à action rapide (limpides) :• insuline asparte (NovoRapid®)• insuline glulisine (Apidra®)• insuline lispro (Humalog®)
10 à 15 min10 à 15 min10 à 15 min
1 à 1,5 h1 à 1,5 h1 à 2 h
3 à 5 h3 à 5 h
3,5 à 4,75 hInsulines à courte durée d’action (limpides) :• insuline normale (Humulin®-R)• insuline normale (Novolin®geToronto)
30 min 2 à 3 h 6,5 h
Insulines basales
Insulines à action intermédiaire (troubles) :• insuline NPH (Humulin®-N)• insuline NPH (Novolin®ge NPH)
1 à 3 h 5 à 8 h Jusqu’à 18 h
Analogues de l’insuline à action prolongée (limpides)• insuline détémir (Levemir®)• insuline glargine (Lantus®)
90 min Sans objetJusqu’à 24 h
(glargine 24 h, détémir 16 à 24 h)
Types d’insuline
Type d’insuline (marque) Profil de durée d’action
Insulines prémélangées
Insulines normale et NPH prémélangées (troubles) :• 30 % d’insuline normale/70 % d’insuline NPH(Humulin® 30/70)
• 30 % d’insuline normale/70 % d’insuline NPH(Novolin®ge 30/70)
• 40 % d’insuline normale/60 % d’insuline NPH(Novolin®ge 40/60)
• 50 % d’insuline normale/50 % d’insuline NPH(Novolin®ge 50/50)
Un flacon ou une cartouche contient un rapport fixe d’insuline
(pourcentage d’insuline à action rapide ou à courte durée d’action par rapport au pourcentage d’insuline à
action intermédiaire)Analogues de l’insuline prémélangés (troubles) :• 30 % d’insuline asparte/70 % d’insuline asparteprotamine cristallisée (NovoMix® 30)
• 25 % d’insuline lispro/75 % d’insulin lispro protamine(Humalog® Mix25®)
• 50 % d’insuline lispro/50% d’insulin lispro protamine(Humalog® Mix50®)
Types d’insuline (suite)
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Mon opinion
• Débuter par une insuline à action intermédiaire au coucher (NPH) pour normaliser la glycémie du matin
• Possibilité d’ajouter une deuxième dose d’insuline à action intermédiaire le matin
• Si fluctuations glycémiques dans la journée, envisager changement pour insuline à action prolongée HS
AEY G
TF
IS
DY
SI
A M DK
IH
H NQ
TI
DF
VN
WL
LA
QKGK
KNDW
K
EFIWLVKGRGA K
AEH T
FT
SD
VS
SY
LE
GQ
AA
G
GIP : Glucose-dependent insulinotropic polypeptide
GLP-1 : Glucagon-like peptide–1
Les incrétines
GLP-1 : sécrétion et actions biologiques
Modifié à partir de Drucker D et Nauck MA. Lancet. 2006;368:1696–705.
Pancréas endocrineSécrétionCellules β : sécrétion de l’insuline ↑Cellules α : sécrétion de glucagon ↓Cellules δ : sécrétion de somatostatine ↑
Biosynthèse(Pro-) insuline↑
Masse β-cellulaireCroissance, régénération, néogenèse ↑Apoptose↓
Captage du glucose ↑Synthèse du glycogène ↑(? actions indirectes)
Tissu adipeux
Muscle
Cerveau/système nerveuxHypothalamusAppétit ↓, satiété ↑, prise de nourriture ↓, prise d’eau ↓Nucleus tractus solitariiProduction de GLP–1
Accès :SNC : organes circumventriculaires (circulation du GLP-1)
Système nerveux végétatifNerf vague afférent (GLP-1 de la voie gastro-intestinale)Région « hépatoportale »
EstomacVidange gastrique ralentieSécrétion d’acide ↓
IléonSite de la synthèse du GLP-1 à partir du proglucagon, sécrétion de GLP-1 ↑ après les repas (glucides, graisses)
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Efficacy and tolerability of sitagliptin monotherapy in elderly patients with type 2 diabetes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial
Barzilay N, et al. Current Medical Research and Opinion 27:1049-1058, 2011
Données - ligne de base
• N = 206• Âge moyen : 72 ans• Hb A1c : 7.8%• IMC : 31
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Résultats
• Pas d’hypo dans groupe sitagliptin• Baisse Hb A1c:
– Si <8%: 0.5%
– Si 8-9%: 0.9%– Si >9%: 1.6%
Ref: International Journal of Gerontology 5:103-106,2011.
Données – ligne de base
• N = 97• Âge moyen : 73 ans• IMC : 26.1• HbA1c : 9.8%
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Résultats:
• Baisse HbA1c : 1.1%• 1 hypo dans le groupe sitagliptin• Baisse de 0.1 IMC dans groupe sitagliptin
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Étude SAVOR
• 16 492 patients• Randomisation saxagliptine vs placebo• Age moyen 65.1 ± 8.5 (14.1% > 75 ans)• Durée connue diabète 10.3 ans• HbA1c au départ 8%• Durée étude 3 ans• Différence de 0.5 Hb A1c à la fin de l’étude
ADVANCE
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Agonistes des récepteurs GLP1 (exénatide, liraglutide)
• Peu de données spécifiques chez le sujet âgé• Étude rétrospective (Bode BW et al. Am J Geriatr
Pharmacother 2011;9:423-33)
• Perte de poids 2-3 kg, nausée chez environ 25% des sujets surtout en début de traitement (LEAD-6, Lancet 2009).
• Étude en cours chez le sujet âgé (Sanofi, lixisénatide)
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Effect of Age on Risk of Severe HypoglycemiaA Post Hoc Analysis from ACCORD
Adapted from Miller et al. BMJ. 2009; 339:1-12Adapted from Miller et al. BMJ. 2009; 339:1-12
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Sodium-Glucose Cotransporters
SGLT1 SGLT2
Site Intestine, kidney Kidney
Sugar specificity Glucose or galactose Glucose
Glucose affinityHigh
Km=0.4 mM
Low
Km=2 mM
Glucose transport capacity
Low High
Role
Dietary absorption of glucose and galactose
Renal glucose reabsorption
Renal glucose reabsorption
SGLT1
(180 L/day) (900 mg/L)=162 g/day
10%
Glucose
No Glucose
S1
S3
Renal Handling of Glucose
SGLT2
90%
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Les maladies macrovasculaires
La protection vasculaire : pour qui et quand?
Liste de vérification de la protection vasculaire 2013
� A: A1c – Taux d’HbA1C - contrôle optimal de la glycémie (généralement ≤ 7 %)
� C: Cholestérol - taux de C-LDL ≤ 2,0 mmol/L, si on a décidé d’instaurer un traitement antihypercholestérolémiant
� T: Tension artérielle - maîtrise optimale de la tension artérielle (< 130/80)
� I : Intervention sur le mode de vie - Exercice – activité physique régulière, saine alimentation, atteinte et maintien d’un poids santé
� O: Ordonnances - Médicaments pour la protection cardiaque� A – ARA ou IECA │ S – Statine │ A – AAS, si indiqué
� N : Non-Fumeur - Sevrage du tabac
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Sommaire des traitements pharmacologiques de l’hypertension chez les patients diabétiques
Valeur seuil égale ou supérieure à 130/80 mmHg et valeur cible inférieure à 130/80 mmHg
En présence denéphropathie, de
MCV ou de facteurs de risque CV
Inhibiteur de l’ECA ou ARA
Diabète
En l’absence deces mêmes
complications
1. Inhibiteur de l’ECA ou ARA ou
2. Diurétique thiazidique ou inhibiteur calcique à base de dihydropyridine(IC DHP)
Surveillance étroite des taux sériques de potassium et de créatinine chez les patients atteints de néphropathie chronique prenant un IECA ou un ARA.
Les associations d’un IECA et d’un ARA sont expressément déconseillées en l’absence de protéinurie.
Plus de 3 médicaments peuvent être nécessaires pour atteindre les valeurs cibles.
Si le taux de créatinine dépasse 150 µmol/L ou si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), tout diurétique de l’anse de Henle doit être remplacé par un diurétique thiazidique lorsqu’une régulation du volume urinaire est recherchée.
L’association de 2 médicaments de premier recours peut être envisagée comme traitement initial si la tension artérielle
dépasse les valeurs cibles de 20 mmHg ou plus dans le cas de la tension systolique ou de 10 mmHg ou plus dans le cas
de la tension diastolique
Associations de plus de 2 médicaments
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Qu’en est-il des maladies microvasculaires?
• Néphropathie• Rétinopathie• Neuropathie
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Soins des pieds : que FAIRE et
NE PAS FAIRE?
Apprendre aux patients à bien prendre soin de leurs pieds : ce qu’il faut faire
VOUS DEVEZ...
vous examiner les pieds tous les jours pour déceler toute coupure, fissure, meurtrissure, ampoule, lésion, infection ou marque inhabituelle
vous servir au besoin d’un miroir pour voir le dessous de vos pieds
examiner la couleur de vos jambes et de vos pieds et, en présence d’enflure, de sensation de chaleur ou de rougeurs, consulter un professionnel de la santé
laver et bien essuyer vos pieds tous les jours, surtout entre les orteils
appliquer chaque jour une bonne lotion pour la peau sur le talon et la plante des pieds et essuyer tout excédent
mettre des bas propres tous les jours
vous couper les ongles droits
nettoyer les coupures ou égratignures à l’eau et au savon doux et recouvrir les lésions avec un pansement sec
porter de bonnes chaussures de soutien ou des chaussures à talon bas (moins de 5 cm de haut) ajustées par un professionnel
acheter vos chaussures en fin d’après-midi, car vos pieds sont plus enflés à ce moment
éviter d’exposer vos pieds aux grands froids et aux grandes chaleurs, y compris au soleil
consulter un spécialiste des pieds si vous avez besoin de conseils ou d’un traitement
CONCLUSION
• Établir des cibles glycémiques individualisées.• Choix des agents en fonction du poids, de l’histoire et
de la fonction rénale.• Évaluer la capacité à reconnaître et traiter une
hypoglycémie.• Adapter à chaque patient le traitement des maladies
associées (HTA, dyslipidémie, complications micro et macrovasculaires).