Dr. Serir Aktoğu Özkan aktogu@yahoo · 2016-05-20 · ilaçlarından biri (hepatotoksik olmayan...
Transcript of Dr. Serir Aktoğu Özkan aktogu@yahoo · 2016-05-20 · ilaçlarından biri (hepatotoksik olmayan...
Özel durumlarda tüberküloz tedavisi
Dr. Serir Aktoğu Ö[email protected]
İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
ÖZEL DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ
GebelikLohusalık, emzirme, oral kontrasepsiyonKronik karaciğer hastalığıKronik Böbrek yetmezliği, hemodiyalizDiabetes mellitusHIVSilikotüberküloz
GEBELİK VE TÜBERKÜLOZ
1)Gebeliğin sonlandırılmasına gerek yoktur.2)Izoniyazid, rifampisin ve etambutol emniyetli bir şekilde kullanılır.
3)Pirazinamid emniyetli bir şekilde kullanılır.4)Streptomisin fetusta ototoksikdir.5)Pyridoxin (Vitamin B6) 25 mg/gün
önerilmektedir.6)2HRZE / 4HR
Balgam yayma pozitif annenin bebeğinin yönetimi
1) Bebeği değerlendir: Hasta mı? Sağlıklı mı?2) Üç ay isoniazid koruyucu tedavi3) Hasta mı? İnfekte mi? Sağlıklı mı?
TCT pozitif ve hastalık bulguları yok: İnfekteisoniazid 6-9 aya tamamla
4) TCT negatif ve anne balgam negatif: noninfekte, isoniazid stop ve BCG
LOHUSALIK, EMZİRME VE TÜBERKÜLOZ
2HRZE /4HR ile annenin düzenli standart tedavisi bebeğe hastalığın bulaşmasını
engelleme adına en önemli yoldur
Bütün tüberküloz ilaçları minimal miktarda
süte geçer. Bebekte tedavi edici ya da toksik
etkisi yoktur.Loğusa ya da emziren anneye Pyridoxin
(Vitamin B6) 25 mg/gün önerilmektedir.
ORAL KONTASEPTİV KULLANIMI
Rifamisin grubu oral kontraseptivler ile etkileşir.
Ethinylestradiol, norethindrone un serum konsantrasyonları düşer.
50µgr östrojenden daha yüksek dozda oral
kontraseptiv ya da başka bir koruyucu
yöntem uygulamalı
KRONİK KARACİĞER HASTALIĞIH, R ve Z hepatotoksiktirHepatit B taşıyıcısı, akut hepatit öyküsü, aşırıalkol kullanma öyküsü standart tedavi
Aktif akciğer tüberkülozu granulomatöz hepatit bazal karaciğer fonksiyon testleri yükseketkili tüberküloz tedavisi ile normale döner
Tablo 1 Karaciğer hastalığı varlığında önerilen tüberküloz tedavi rejimleri
Hepatotoksik ilaçkullanılmazsa *;
18-24 EFqSX
Ansefalopatik karaciğer hastalığı varsa;18-24 EFqCsI*
1 hepatotoksik ilaçkullanılırsa *;
12-18 REFqCsI
Siroz varsa;12-18 REFqCs*
Pirazinamid kullanılmazsa;2 HRE + 7 HR
2 HRES + 6 HR veya
9 RE veya2 HES + 10HE
Pirazinamid kullanılmazsa;2 HRE + 7 HR
H kullanılmazsa;6 RZE veya
2 RZE + 10 RE
DSÖ 2003 rehberi
ATS 2006 hepatotoksite rehberiATS 2003 rehberi
ATS: Amerikan Toraks Derneği, DSÖ: Dünya Sağlık ÖrgütüH: İzoniazid, R: Rifampisin, Z: Pirazinamid, E: Etambutol, S: Streptomisin, FQ: Florokinolon, Cs: Sikloserin, I: Enjektabl ajan (amikasin, kapreomisin,streptomisin, kanamisin), X : Oral minör tüberküloz ilaçlarından biri (hepatotoksik olmayan sikloserin tercih edilebilir)*: Bu rejimlerin güvenilirlikleri sistematik olarak test edilmemiştir. Uzman merkezlere danışılması önerilir.
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HEMODİYALİZ
Tüberküloz hastalığı riski 10-70 kat artarEkstrapulmoner tüberküloz formları daha sıktırTanı koyma süreci daha uzun ve zordur.Bazı ilaçlar böbrekler yoluyla atılmaktadırBazı ilaçlar diyaliz ile vücuttan uzaklaştırılıyor. (örn;Z ve metabolitleri)
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ, HEMODİYALİZ
DSÖ en emniyetli rejim 2HRZ/4HR
Şiddetli böbrek yetmezliğinde pyridoxin
önerilmektedir
Azalmış böbrek fonksiyonu olan ve hemodiyaliz uygulanan hastalarda önerilen dozlar ve doz aralıkları.
12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetKanamisin12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetKapreomisin12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetAmikasin12-15mg/kg, her doz haftada 2 veya 3 gün (günlük değil)EvetStreptomisin4 gr haftada iki günGerek yokPAS250-500mg/günGerek yokEtionamid250mg/gün veya 500 mg haftada üç günEvetSikloserin750-1000mg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetLevofloksasin15-25mg/kg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetEtambutol25-35mg/kg, her doz haftada üç gün (günlük değil)EvetPirazinamid
600 mg/ gün veya 600 mg haftada üç günGerek yokRifampsin300 mg/gün veya 900 mg haftada üç günGerek yokIzoniazid
30ml/dk dan az kreatinin klirensi olan ve hemodiyaliz uygulananlarda önerilen doz ve doz aralığı
Doz Aralığıdeğişikliğiİlaç
Diyaliz günlerinde ilaçlar diyaliz sonrasında verilmelidir.
DİABETES MELLİTUS VE TÜBERKÜLOZ
Tüberküloz riski 1,5 - 7.5 kat artar.Tüberkülozlu hastaların %10-30 u aynı zamanda diabetikRehberlerde standart tüberküloz tedavisi önerilmektedir.İnsülin tedavisi ön planda olan glisemik kontrol ve standart süre ve dozda antitüberküloz tedavi kombinasyonu çok önemlidir.Pyridoxin (B6 vitamini) tedaviye eklenmelidir.Diabetik ve nondiabetiklerde benzer balgam konversiyon ve kür oranlarını saptayan çalışmalar
DİABETES MELLİTUS VE TÜBERKÜLOZ
Diabetiklerde konversiyon ve kür oranlarının daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar
HIV VE TÜBERKÜLOZStandart tüberküloz tedavisinin temel prensipleri geçerlidir.2HRZE/4HR şeklinde özetlenebilir.İlerlemiş HIV hastalarında (CD4+ hücre sayısı ≤100µl) günlük ya da haftada üç günlük rifampin ya da rifabutin temelli intermittant idame tedavisi önerilmektedir. Haftada iki günlük tedavide yüksek rifampin direnci ve relaps oranıAntiretroviral tedavi antitüberküloz tedaviden 4-8 hafta sonra başlayabilir. Bu tedavilerin birlikte başlanması durumunda çok sayıda, ciddi ilaç yan etkileri ya da parodoksik yanıt riski vardır. CD4+ hücre sayısı ≥ 350 ise antiretroviral tedavi tüberküloz tedavisinden sonra herhangi bir zamanda başlayabilir.
HIV VE TÜBERKÜLOZRifamisin grubu ile antiretroviral ilaçlar arasında etkileşim olabilirAntiretroviral ilaç kategorileri: Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) Nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NtRTIs) Protease inhibitörleri (PIs) Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) http:// www.cdc.gov/nchstp/tb/ http:www.medscape.com/updates/quickguide
SİLİKOTÜBERKÜLOZ
Silikozis, yer kabuğunun yapısında yaygın olarak bulunan silika kristallerinin inhalasyonu ile gelişen ve bazen hızla ilerleyerek ölüme neden olabilen bir pnömokonyozdur.Silikotiklerde tüberküloz riski artmaktadır. Sigara içen tüberkülozlularda bu risk daha da artmaktadır.2HRZE / 7HR
30 ya30 yaşışındaki erkek hasta. ndaki erkek hasta. 4 haftad4 haftadıır r ööksksüürrüük ve balgam k ve balgam ççııkarma karma yakyakıınmasnmasıı. . Sigara: 10 paket /ySigara: 10 paket /yııl l Meslek: Elektrik teknisyeniMeslek: Elektrik teknisyeniTOPLUM SATOPLUM SAĞĞLILIĞĞI AI AÇÇISINDAN ISINDAN İİLK SIRADA LK SIRADA DDÜÜŞŞÜÜNNÜÜLMESLMESİİ GEREKEN AKCGEREKEN AKCİĞİĞER ER HASTALIHASTALIĞĞI HANGI HANGİİSSİİDDİİR?R?HANGHANGİİ TANI YTANI YÖÖNTEMLERNTEMLERİİ GEREKLGEREKLİİDDİİR?R?
MİKROSKOPİ TEKNİKLERİ VE BOYAMA YÖNTEMLERİ
Karbolfuksin metodu = Ziehl-Neelsen (Z-N) (Aside dirençli boyama Prosedürü)
Yaymada TYaymada Tüüberkberküüloz basilleriloz basilleri
KKıırmrmıızzıı olarak golarak göörrüülenler TB basilleridirlenler TB basilleridir
OLGU TANIMLAMASI VE HASTA YÖNETİMİYeni OlguStandart, gözetim altında kısa süreli tedaviİlk 2 ay = İnisiyal DönemiINH,RIF,PZA ve EMB
Tedavinin 2. ayı bittiğinde ne yapalım?
İki ayrı günde balgam tüberküloz basilinin mikroskopik kontroluOlanak var ise balgam tüberküloz kültürü
Tedavinin 2. ayında balgam mikroskopisi pozitif saptandıysa
Yoğun tedavi dönemini 3. ayın sonuna kadar uzat3. ayın sonunda tekrar balgam mikroskopik kontrol yap.Negatif bulursan idame dönemine geçPozitif saptarsan hastanın tüm kayıtları ile birlikte bir ileri merkeze gönder
Tedavinin idame dönemini nasıl yönetelim?
Tedavinin 4. ve 6. aylarında balgam mikroskopik kontrolOlanak varsa 6.ayda balgam kültürüBalgam mikroskopik (olanak varsa kültür) incelemeleri negatif saptandıysa KÜR