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Dr. Ricardo AlvarizUniversidade Estadual do Rio de Janeiro
Doenças Funcionais doTrato Gastrointestinal
DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
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Doenças Funcionais do TGI
ANTES DA DÉCADA DE 80
Psicossomático
•Radiologia•Endoscopia•Método
gráfico•Histologia•Laboratório
Roma 1988: Novo Conceito Baseada na sintomatologia Sem justificativa anatomopatológico ou bioquímica
• Distúrbios motores• Aumento da sensibilidade visceral• Alteração da regulação das conexões SNC - TGI • Modulação da percepção por eventos psicossociais
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Doenças Funcionais do TGI
1999 2006
www.RomeCriteria.orgwww.RomeCriteria.org
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C. Intestinais
B. Gastroduodenais
F. AnorretaisE. Biliares, E. Oddi
A. Esofagianos
D. Abdominais• SII• Distensão funcional• Constipação funcional• Diarréia funcional• Inespecíficas
• Dispepsia funcional• Eructação• Náusea/Vômito funcional• Ruminação
• Pirose funcional• Dor toráxica funcional• Disfagia funcional• Globus
• Incontinência fecal• Dor anorretal
- Proctalgia crônica- Proctalgia fugaz
• Desordens da defecação
• Disfunção da vesícula• Disfunção biliar e. Oddi• Disfunção pancreat. e. Oddi
• Dor abdom. funcional
Roma III – 2006
G. Neonatos e cças • Regurgitação• Ruminação• Vômitos cíclicos• Cólica• Diarréia• Disquesia• Constipação funcional
H. Adolescentes
• Vômitos e Aerofagia• Dor abdominal funcional relacionada com desordens TGI• Constipação e incontinência
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Dispepsia
SII
Refluxo Gastroesofágico
ConstipaçãoCrônica
Constipação
Queimação Regurgitação
Distensão abdominal
Eructações
Dor Abdominal
Desconforto
*Locke GR et al. Neurogastroenterol Motil. 2004;16:1-6.†Corazziari E. Best Prac Res Clin Gastroenterol. 2004;18:613-631.
‡Talley NJ et al. Am J Gastroenterol. 2003;98:2454-2459.
Há uma Significativa SobreposiçãoEntre os Distúrbios da Motilidade GI
• 29% dos pacientes com refluxo esofágico têm constipação crônica*
• O diagnóstico pode passar de um distúrbio para outro ao longo do tempo†
• Possíveis mecanismos fisiopatológicos em comum†‡
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DISPEPSIA FUNCIONAL
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Dispepsia: Definição
• Dor ou desconforto no andar superior do abdome, que Dor ou desconforto no andar superior do abdome, que
pode se caracterizar por saciedade precoce, pode se caracterizar por saciedade precoce,
plenitude pós-prandial, distensão abdominal ou plenitude pós-prandial, distensão abdominal ou
náuseanáusea
Dispepsia Dispepsia FuncionalFuncional::
• Sintomas dispépticos na ausência de doenças Sintomas dispépticos na ausência de doenças
orgânicasorgânicas
• Não significa distúrbio psiquiátrico ou ausência de Não significa distúrbio psiquiátrico ou ausência de
doençadoença
• Prevalência – 15%: Prevalência – 15%: 2/3 dos pacientes2/3 dos pacientes dispépticos dispépticos
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Classificação de Roma III
B1B1 Dispepsia funcional (FD)Dispepsia funcional (FD)
aa Síndrome do sofrimento pós-prandial (PDS)Síndrome do sofrimento pós-prandial (PDS)
bb Síndrome da dor epigástrica (EPS)Síndrome da dor epigástrica (EPS)
B2B2 Desordens de eructação
B3B3 Desordens de náuseas e vômitos
B4B4 Síndrome da ruminação em adultos
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Dispepsia Funcional
• Um ou mais dos seguintes sintomasUm ou mais dos seguintes sintomas
• EpigastragiaEpigastragia
• Queimação epigástricaQueimação epigástrica
• Plenitude pós prandialPlenitude pós prandial
• Saciedade precoceSaciedade precoce
• Ausência de evidência de doença estrutural Ausência de evidência de doença estrutural
(orgânica)(orgânica)
• Sintomas por pelo menos Sintomas por pelo menos 12 semanas12 semanas (não (não
necessariamente consecutivas) nos 06 meses necessariamente consecutivas) nos 06 meses
anteriores anteriores
Sd. Sofrimento Pós Prandial
Sd. da Dor Epigástrica
Deve sempre ser:-Moderada, pelo menos 1x/semana-Intermitente-Sem alívio com elim. de fzes ou flatos
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Dispepsia Funcional: Fisiopatologia
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Motilidade Gástrica
• Esvaziamento gástrico retardadoEsvaziamento gástrico retardado
• Plenitude, náuseas, vômitosPlenitude, náuseas, vômitos
• Distúrbio de motilidade mais estudado na DFDistúrbio de motilidade mais estudado na DF
• Hipomotilidade antralHipomotilidade antral
• Resposta motora duodenal prejudicadaResposta motora duodenal prejudicada
• 30% dos pacientes com DF – Poucos estudos30% dos pacientes com DF – Poucos estudos
• Baixa complacência gástrica (acomodação)Baixa complacência gástrica (acomodação)
• Saciedade precoce / Perda ponderalSaciedade precoce / Perda ponderal
• 40% dos pacientes com DF
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Hipersensibilidade Visceral
• Baixo limiar para indução de dor pela distensão Baixo limiar para indução de dor pela distensão
gástricagástrica
• Maior sensibilidade a infusão de ácido ou lipídeos Maior sensibilidade a infusão de ácido ou lipídeos
no bulbo duodenalno bulbo duodenal
Fisiopatologia
• Disfunção dos mecanoreceptores (mecanismo periférico)
• Processamento alterado da informação na medula espinhal e
cérebro
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Helicobacter pylori
• Causa de gastrite crônica ativa
• Não é causa de sintomas dispéticos
Possíveis Mecanismos:
• Disfunção da musculatura lisa
• Disfunção do sistema nervoso entérico
• Menor limiar doloroso á distensão gástrica
?A relação entre HP e disfunção motora ou
hipersensibilidade gástrica nunca foi comprovada
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Helicobacter pylori
Erradicação
•Estudos – resultados conflitantes
•Uma minoria dos pacientes poderá ter benefício
•NNT = 17
?
Indicação relativa de tratamento
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Fatores Psicossocias
• Ansiedade, Ansiedade,
• Somatização, Somatização,
• Depressão ...Depressão ...
• Estresse Estresse agudoagudo - Hipomotilidade gástrica - Hipomotilidade gástrica
• Sem comprovação para sintomas dispépticos Sem comprovação para sintomas dispépticos crônicoscrônicos
• Relação entre abuso sexual na infância e Relação entre abuso sexual na infância e
desenvolvimento de desordens funcionais desenvolvimento de desordens funcionais
gastrointestinaisgastrointestinais
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Outros Fatores
• Pós-infecciosoPós-infeccioso
• DF pode estar relacionada a episódios DF pode estar relacionada a episódios
prévios de gastroenterite (2x mais prévios de gastroenterite (2x mais
frequente)frequente)
• Eosinofilia duodenalEosinofilia duodenal
• Influência da dieta: desconhecidaInfluência da dieta: desconhecida
• Tabagismo, etilismo, uso de AINES: não são Tabagismo, etilismo, uso de AINES: não são
considerados fatores de riscoconsiderados fatores de risco
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““Resultado de uma interaçãoResultado de uma interação complexa entre fatores complexa entre fatores
psicosociais e fatores fisiológicos”psicosociais e fatores fisiológicos”
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Tratamento
• Evolução da farmacoterapia difícil Evolução da farmacoterapia difícil
• Taxas de resposta aos placebos de 20 a 60%Taxas de resposta aos placebos de 20 a 60%
• Informação é o primeiro passo Informação é o primeiro passo
• Muitas vezes suficienteMuitas vezes suficiente
• Evitar álcool, tabagismo, café e AINES Evitar álcool, tabagismo, café e AINES
• Sem eficácia provadaSem eficácia provada
• Várias pequenas refeições sem gordura Várias pequenas refeições sem gordura
• Nunca foi investigadoNunca foi investigado
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Tratamento
• Supressão de ácido Supressão de ácido
• Segura - primeira linha em pac. com Segura - primeira linha em pac. com
dor epigástricador epigástrica
• Inibidor H2 (NNT=8) e IBP (NNT=7)Inibidor H2 (NNT=8) e IBP (NNT=7)
• Benefício sobre o placebo – DRGE?Benefício sobre o placebo – DRGE?
IBP (omeprazol)IBP (omeprazol)20 mg/dia20 mg/dia
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Tratamento
• ProcinéticosProcinéticos• Eficazes quando comparados ao placeboEficazes quando comparados ao placebo
• Mais estudados - Domperidona / CisapridaMais estudados - Domperidona / Cisaprida
• Metoclopramida - Efeitos colaterais a longo Metoclopramida - Efeitos colaterais a longo prazoprazo
• Sintomas relacionados à alimentaçãoSintomas relacionados à alimentação
• Erradicação do Erradicação do Helicobacter pyloriHelicobacter pylori • Papel controversoPapel controverso
• Benefício em uma minoria (NNT =17)Benefício em uma minoria (NNT =17)
• Deve ser rotineiramente considerado após Deve ser rotineiramente considerado após discussão dos riscos e benefícios com pacientediscussão dos riscos e benefícios com paciente
![Page 21: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/21.jpg)
Tratamento
Anti-depressivos Anti-depressivos
•Valor ainda não estabelecidoValor ainda não estabelecido
•Podem melhorar sintomas associados como insônia e Podem melhorar sintomas associados como insônia e
fibromialgiafibromialgia
•Teste terapêutico com amitriptilina em baixa dose Teste terapêutico com amitriptilina em baixa dose
e em caso de resposta inicial pode ser mantidoe em caso de resposta inicial pode ser mantido
![Page 22: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/22.jpg)
Endoscopia: pacientes acima de 45 anos ou com sinais da alarme
Sem supressão ácida
Evidências clínicas que os sintomas devem serEvidências clínicas que os sintomas devem ser originados no TGI alto (anamnese)originados no TGI alto (anamnese)
Excluir uso de AAS ou AINEs
Sintomas típicos de DRGE: Teste Terapêutico
Conduta no Paciente com Dispepsia
Afastar sinais de alarme• Sangramento• Emagrecimento/anorexia• Febre• Início sintomas após 50 anos• Hist. familiar de câncer GI• Sintomas que despertam o paciente• Aparecimento de novos sintomas
Ultrassonografia não é recomendado como rotina clínica na ausência de sinais de doença biliar ou pancreática
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SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
![Page 24: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/24.jpg)
1. Qual a Importância da
Síndrome do Intestino
Irritável?
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Drossman. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569Drossman et al. Gastroenterol 2002; 123: 2108
Hungin et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(suppl.): S280Hu et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 2081
Müller-Lissner et al. Digestion 2001; 64: 200Talley. Balliêre’s Clinical Gastroenterology 1999; 13: 371
Thompson et al. Dig Dis Sci 2002; 47: 225Camilleri et al. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3
Talley et al. Gastroenterology 1991; 101: 927
Sobral et al. Arq.Gastroenterol 1991;28:27Quilici et al, 2000 Lemos Editorial
Angel et al. Acta.Méd Col 1997;22:219Huerta et al. Dig Dis 2001;19:251
Tanimoto et al. Rev.Gastroenterol.Mex 1995; 60(suppl 3):57Toma et al. Clínica de Nutrición y Digestivo
Profesor Dr. Elbio Zevallos, Montevideo, August 2000
Latin America 9–18%
SII - Prevalência
SII: 15% (3 a 20%)Outras doenças freqüentes (EUA):• Asma 5%• Diabetes 3%• Cardiopatia 9%• Hipertensão 11%Adams & Benson, 1991
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SII – Prevalência do Diagnóstico
SII: 12%
Outros: 88%
SII: 28%Outros GI: 15%
DII: 14%
Péptica: 20%
Fígado:10%
OutrasDças Func:
13%
Clinica Geral Gastroenterologia
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1 National Asthma Education and Prevention Program. Asthma statistics, 1999. 2Hu XH et al. Arch Intern Med. 1999;159:813-18. 3American Gastroenterological Association. The Burden of
Gastrointestinal Diseases, 2001. 4Martin R et al. Am J Manag Care. 2001:7(8 suppl):S268-S275. 5American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update, 2002. 6Praemer A et al. Musculoskeletal Conditions in the
United States (2nd ed), 1999.7American Diabetes Association. Diabetes Care. 1998;21:296-309.
Bilhões de Dólares0 20 40 60 80 100 120 140 160$
Custos de Cuidado à SaúdeCustos de ProdutividadeDoença Hipertensiva5
SII3,4
AVE5
Diabetes7
Enxaqueca2
Asma1
Artrite6
Custo: SII x Outras Patologias
SII: 2a causa mais comum de afastamento, ficando atrás apenas do resfriado
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SII - Qualidade de Vida
100
80
60
40
20
0
Pont
os
Funçãofísica
Papelfísico
Dorcorpórea
Saúdegeral
Vitalidade Funçãosocial
Papelemocional
Saúdemental
Escala SF-36
Insuficiência cardíaca crônica
SII
Controle assintomático
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2. Como Diagnosticar a
Síndome do Intestino
Irritável?
![Page 30: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/30.jpg)
Dor ou desconforto abdominal por pelo menos 12 semanas (não necessariamente consecutivas) nos 06 meses anteriores associadas com duas ou mais das seguintes características:
• Alívio após defecação• Alteração na freqüência das fezes• Alteração na forma e aparência das fezes
SII - Critérios de Roma III
Sintomas não essenciais:• Presença de muco• Passagem anormal de fezes: esforço, urgência,
sensação de evacuação incompleta• Distensão ou sensação de empachamento
abdominal
Tipo 1
Tipo 2Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6Tipo 7
Escala de Bristol
Drossman D. e cols. Gastroenterology 2006; 130:5
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Menor Freqüência de Evacuações Não é
o Sintoma mais Comum da Constipação
36
37
39
54
72
81
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
<3 evacuações por semana
Distensão abdominal
As fezes não passam
Evacuação incompleta
Fezes endurecidas
Esforço para evacuar
Pacientes relatando o sintoma, %
Paré P et al. Am J Gastroenterol. 2001;96:3130-3137. n=1.149
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Roma III – Subtipos de SIII
• SII-C = com constipação• SII-D = com diarréia• SII-M = misto*• SII-I = indeterminado
*Fezes endurecidas e amolecidasem períodos de horas ou dias.
SII-A: semanas ou meses
Tillisch e cols Am J Gastroenterol 2005; 100:896-904
100
75
0
25
0 1007525
50
50
SII-I3,9%
SII-C17%
SII-M46%
SII-D32%
% F
ezes
End
urec
idas
% Fezes Amolecidas ou Líquidas
![Page 33: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/33.jpg)
SII - Manifestações Não Digestivas
depressão eansiedade
cefaléia e tonteiras
fibromialgia / fadiga crônica
lombalgia
libido diminuída/disfunção sexual
alteração do humor
distúrbio do sono
dor pélvicacrônica
sintomas urináriosfuncionais
dismenorréia
Adapt. Whitehead et al. Gastroenterology 2002;122:1140
Dor/Desconforto Abdominal &
Alteração do Hábito Intestinal
![Page 34: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/34.jpg)
Avaliação dos sintomasCritério de Roma II ou III
Avaliação sucinta para doenças orgânicas• Hemagrama, PCR-T, TSH, Dç celíaca• Parasitológico de fezes (?)• RSC flexível ou colonoscopia >50 anos
Iniciar tratamento
Reavaliar após 3–6 semanas de tratamento
Diagnóstico da SII: INCLUSÃO
Afastar sinais de alarme
• Sangramento• Emagrecimento/anorexia• Febre• Início sintomas após 50 anos• Hist. familiar de câncer GI• Sintomas que despertam o paciente• Aparecimento de novos sintomas
![Page 35: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/35.jpg)
SII - Diagnóstico Duradouro
Os resultados apóiam o uso de critérios clínicos
para um diagnóstico específico e durável de SII 2
Pac. sem sinais de alarme + Roma II: VPP 98%3
2Adenji et al. Am J Gastroenterol 2002;97 9(suppl.):S2733Olden. Gastroenterology 2002;122:1701–14
Não altera o
diagnóstico de SII
97%
Condado de Olmsted:
112 pac. consecutivos, diagnost. SII durante 1961–63. Acompanhamento
médio: 29 anos1
1Owens et al. Ann Intern Med 1995;122:107
![Page 36: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/36.jpg)
3. Por que ela ocorre?
![Page 37: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/37.jpg)
Stress afeta função TGI
Motilidade
AlimentosDor / motilidade
Marcador mioelétrico
Interação SNC-SNE
Hipersensibilidade visceral
Mecanismos
Sensibili-dade da dor
3 compon.motilidade
Contrações em salvas
SNC/SNEReatividade autonomica
Hipersens.visceral
19701950 1960 1980 1990 2000
SII pós-infeccioso
Inflamação
2010
MicrofloraMicroflora
Probióticos
Evolução da Fisiopatologia
![Page 38: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/38.jpg)
Adaptado de Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3Hunt and Tougas. Best Prac and Research Clin Gastroenterol 2002;16:869
PercepPercepççãoão aumentadaaumentada
FatoresFatorespsicosociais psicosociais
MotilidadeMotilidadealterada alterada
Hipersensibi-Hipersensibi-lidade visceral lidade visceral
NNúcleoúcleovagalvagal
ParassimpParassimpáticoático SimpSimpáticoático
Fisiopatologia da SII: Multifatorial
![Page 39: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/39.jpg)
39
Liberação de Serotonina Estimula a Motilidade e Secreção via Reflexo Nervoso Entérico
IPAN = intrinsic primary afferent neuron; 5-HT = serotonina.Adapted from Grider JR et al. Gastroenterology. 1998;115:370-380.Adapted from Gershon MD. Rev Gastroenterol Disord. 2003;3:S25-S34.
Células enterocromafins liberam 5-HTCélulas enterocromafins liberam 5-HT
5-HT
Neurônios Motores(contração)
Neurônios Motores(relaxamento)
Interneurônios
receptor 5-HT4
receptor 5-HT1p
ou 5-HT3
IPAN
Proximal DistalTrânsito doTrânsito do
Conteúdo GIConteúdo GI
Motilidade
Lumen
IPAN
Secreção
ParedeGI
Visão Geral
![Page 40: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/40.jpg)
Sistema Límbico e Lobo Frontal
Córtex somatossensorialdiscriminativo e
sensorial
Tronco cerebral
Tálamo
Formação reticular
Trato espinotalâmico lateral
Trato espinoreticularInerv. sensitiva
visceral
S. Límbico e L. frontal
afetivo e motivacional
Córtex
inssular
Córtex
cingularanterior
Tálamo
Córtexpré-frontal
Mertz et al, Gastroenterology,2000
![Page 41: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/41.jpg)
inflamação Controlada
inflamação aguda
Pós-inflamatória
SensibilizaçãoInfecção
Desregulação
Imune
Recuperação
inflamação marcada
inflamação controlada
IBD
IBSNormal
Normal
SNC-SNE
DII-SII: Resposta variadaà inflamação
![Page 42: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/42.jpg)
Soderholm JD, et al. Trends in Pharm Sciences 2006; 27:348
Epithelial cells
Intestinal mucosa
Normal flora
Mucus layer
Unstirred water layer
Pores in subepithelial basal lamina
MyofibroblastT cell
GranulocyteB cell
Mast cell
Nerve fiber
Components of Intestinal Mucosal Barrier
IgAEnzymatic
degradation of bacteria
Tight junctions
![Page 43: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/43.jpg)
Stress Activates Neuronal CRH Release with Mast Cell Degranulation
Soderholm JD, et al. Trends in Pharm Sciences 2006; 27:348
Epithelial cells
T cell
GranulocyteIntestinal mucosa
Nerve fibers
B cell
Mast cell
CRH
ACh
ACh
CRH
Stress
Mucus layer
![Page 44: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/44.jpg)
Stress Activates Neuronal CRH Release with Mast Cell Degranulation
Soderholm JD, et al. Trends in Pharm Sciences 2006; 27:348
Epithelial cells
T cell
Intestinal mucosa
B cell
Stress
Mucus layer
Granulocyte
Nerve fibers
CRH
ACh
ACh
CRH
Mast celldegranulation
TNFaTryptase
PGE2Histamine
Nerve Nerve sensitizedsensitized
![Page 45: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/45.jpg)
Stress Activates Neuronal CRH Release with Mast Cell Degranulation
Soderholm JD, et al. Trends in Pharm Sciences 2006; 27:348
Epithelial cells
T cell
Intestinal mucosa
B cell
Mucus layer
Granulocyte
Nerve fibers
CRH
ACh
ACh
CRH
Mast celldegranulation
TNFaTryptase
PGE2Histamine
TNFaTryptasePGE2Histamine
Bacterial products
Nerve sensitized
![Page 46: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/46.jpg)
LesãoLesãoPró-inflamatóriaPró-inflamatória
Bacteroides vulgatusEnterococcus faecalis
E. coli - enteroadherent /
invasive
Lactobacillus sp.Bifidobacterium sp.
Non-pathogenic E. coli
ProtetoraProbióticos
SII leve a acentuada
SII: Microbiota Luminal
![Page 47: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/47.jpg)
• Contrações segmentares
(não-propulsivas)
• Contrações propulsivas
• Tonus retal posprandial
• Hipersensibilidade retal
• Reflexo gastrocólico
Camilleri, Gastroenterology 2001; 120:652
Fisiopatologia da SII: Motilidade
ConstipaçãoDiarréia
![Page 48: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/48.jpg)
100
2000
1500
1000
00 50
500
130
Indi
ce d
e M
otili
dade
sig
moi
dean
o
Minutos
SII-D
Normal
Refeição
Rogers J, Gut 1989;30:634
Fisiopatologia da SII
![Page 49: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/49.jpg)
SII - Dor à Distensão Retal
% dor cumulativa
Volume de distensão do reto (mL)
60
50
40
30
20
10
0
Normais
SII
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Especificidade para dx SII: 95%
Qdo se observa dor com pressões até 28 mmHg
Bouin e cols,Gastroenterology, 2002
Whitehead W et al. Dig Dis Sci 1980;25:404–13
![Page 50: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/50.jpg)
SII - Comparação dos Limites de Dor
SIISIINormalNormal
Distensão colônica com balão Imersão em água gelada
Whitehead W et al. Dig Dis Sci 1980;25:404–13
![Page 51: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/51.jpg)
4. Como tratar a Síndome do
Intestino Irritável?
![Page 52: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/52.jpg)
Potenciais desencadeadores da SII
• Alimentos Não é causa isolada de doença funcional Pode influenciar nos sintomas
• Problemas psicológicos / estresse Podem exacerbar, mas não são causa de sintomas SII > ria SII: clínica geral poucos alts psicossocial Mais encontradas em pacientes com orientação 3ária
Ausência de perfil psiquiátrico específico
• Drogas• Inflamação e infecção• Hormônios (ciclo menstrual)• Evidência de hereditariedade
![Page 53: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/53.jpg)
Orientação Inicial
Boa relação médico paciente
Explicar o que é a doença:
• que é uma entidade clínica genuína
• que os sintomas são intermitentes
• que não evolui para doença orgânica (“cancerofobia”)
Avaliar estado psicológico
Técnicas de redução de stress
Avaliar aspectos dietéticos:
• Diários de dieta
![Page 54: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/54.jpg)
Tratamento Baseado na Sintomatologia
Sintomaspredominantes
Tratamento
Constipação
FibraLaxantes
TegaserodeLubiprostone*
Diarréia
AntidiarréicosAlosetron*
AntiespasmódicosAntidepressivos
Analgésicos
Dorabdominal
AntibióticosDieta
Antifiséticos
Função intestinalalterada
Distensãoabdominal
*Não disponíveis no Brasil
![Page 55: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/55.jpg)
Constipação
• Fibras: formação de gases / distensão• Laxantes: efetivos no curto-prazo (declinam com o tempo)1
náusea, dor abdominal, distensão2
PEG: indicação de 2 semanas
natureza imprevisível de resposta3
• Tegaserode: melhora global dos sintomas, restrições ao uso
• Lubiprostone: não disponível no BR, custo, náusea
1Jones et al. Dig Dis Sci 2002;47:2222 2El-Salhy. Colorectal Disease 2003; 5:288
3Lembo and Camillieri. New Eng J Med 2003;349:1360
![Page 56: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/56.jpg)
Constipação
Tegaserode 6 mg b.i.d. Placebo
*p<0.05 vs placeboMüller-Lissner et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1655–66
0
10
20
30
40
50
60
70
80
–4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Semana
Paci
ente
s co
m p
elo
men
os
'alg
um a
lívio
' (%
) * * * * * * * * * * *
SII-C, femininoAvaliação global do pacientedo alívio de sintomas SII:dor/desconforto abdominal
![Page 57: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/57.jpg)
Tratamento Baseado na Sintomatologia
Sintomaspredominantes
Tratamento
Constipação
FibraLaxantes
TegaserodeLubiprostone*
Diarréia
AntidiarréicosAlosetron*
AntiespasmódicosAntidepressivos
Analgésicos
Dorabdominal
AntibióticosDieta
Antifiséticos
Função intestinalalterada
Distensãoabdominal
*Não disponíveis no Brasil
![Page 58: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/58.jpg)
Agentes que atravessam abarreira hemato-encefálica
Difenoxilatos
Codeína
Agentes que não atravessama barreira hemato-encefálica
Loperamida
Agentes Antidiarréicos
Diarréia
![Page 59: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/59.jpg)
Diarréia
Frequência de evacuações
LOPERAMIDA X PLACEBODois estudos randomizados em 42 SII-D sem melhora global dos
sintomas RR = 0,44; 95% CI=0.14-1.42
Brandt Let al. Am J Gastro 2009;104:S1-35
![Page 60: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/60.jpg)
Diarréia
ALOSETRONmelhora da dor em mulheres com SII-D acentuada
Chey WD et al. Am J Gastro 2004;99:2195
![Page 61: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/61.jpg)
Tratamento Baseado na Sintomatologia
Sintomaspredominantes
Tratamento
Constipação
FibraLaxantes
TegaserodeLubiprostone*
Diarréia
AntidiarréicosAlosetron*
AntiespasmódicosAntidepressivos
Analgésicos
Dorabdominal
AntibióticosDieta
Antifiséticos
Função intestinalalterada
Distensãoabdominal
*Não disponíveis no Brasil
![Page 62: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/62.jpg)
Dor abdominal
Drossman. Gastro 2003;125:19. Halért Am J Gastro 2005; 100:664
26% desistem por EAs: constip., astenia
Melhor resposta da SII-D
![Page 63: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/63.jpg)
Dor abdominal
Anticolinérgicos ou antimuscarínicos:•Não seletivos: atropina, hioscina/escopolamina, diciclomina, etc.
•Seletivos (ação nos receptores muscarínicos M2 e M3): pinavério, otilônio
•Superseletivos (ação sobre receptores M3): zamifenacina e darifenacina
Bloqueadores de canais de cálcio: pinavério e otilonio sódio: mebeverina
Agonistas opióides periféricos: trimebutina
Fitoterápicos: Mentha piperita
EAs anticolinérgicos: taquicardia, sedação, confusão, visão embaçada, boca seca, intolerância ao calor, constipação e retenção urinária
![Page 64: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/64.jpg)
Antiespasmódicos
•SII com predomínio de dor• relexo gastrocólico•Podem contribuir para o alívio da
• distensão (pinavério, otilônio)• diarréia (trimebutina, mebeverina, pinavério)• constipação (??) (trimebutina)
Grau de recomendação B
1. Valenzuela J et al. Gastroenterol Hepatol 2004; 27: 325-343, 2. Bulat R et al. In: Camilleri M, Spiller RC (eds.). Irritable Bowel Syndrome: diagnosis and treatment. Edinburgh: WB Saunders, 2002; pp. 173-178, 3. Poynard T et al. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 499-510. 4. Poynard T et al Aliment Pharmacol Ther 2001;
15: 355-361.
Dor abdominal
![Page 65: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/65.jpg)
Ford A et al, BMJ 2008;337:a2313
Metanálise 2008
![Page 66: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/66.jpg)
Dor abdominal• Antidepressivos• Antiespasmódicos• Analgésicos
Mentha piperita
Ford A et al, BMJ 2008;337:a2313
METANÁLISE 2008
![Page 67: Dr. Ricardo Alvariz Universidade Estadual do Rio de Janeiro Doenças Funcionais do Trato Gastrointestinal DISPEPSIA FUNCIONAL E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062502/570638431a28abb8238f1886/html5/thumbnails/67.jpg)
O que já era sabido:• Fibras, antispasmódicos e Mentha piperita podem ter um papel
no tto da SII, mas a evidência para seu uso é conflitante devido a problemas metodológiicos dos estudos
O que este estudo acrescenta:• Fibras, antispasmódicos (pp/e hioscina e otilonio) e mentha
piperita são os mais efetivos que o placebo em tratar a SII
• O número necessário para tto é de 11, 5 e 2.5, respectivamente
Ford A et al, BMJ 2008;337:a2313
Dor abdominal• Antidepressivos• Antiespasmódicos• Analgésicos
Metanálise 2008
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Dor abdominal• Antidepressivos• Antiespasmódicos• Analgésicos
Otilônio (BO)Jan F. Tack DDW 2010 S1297• multinacional, randomizado, duplo cego, placebo controlado• 356 pacientes: 26% SII-D, 31% SII-C, 43% SII-M• 15 semanas• BO (n=179) melhor que placebo (n=177) em:
• dor abdominal* (-0.90±0.88 vs -0.65±0.91, p=0.03)• distensão (-1.15±1.16 vs -0.91±1.12, p=0.02)• Melhora global (1.29±1.08 vs 1.04±1.14, p=0.04)
• EAs ~placebo• Recidiva pós tto**: menor com BO: 10.4% vs 27.2%, p=0.009
* endpoint 1ário **FU 10 semanas
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Tratamento Baseado na Sintomatologia
Sintomaspredominantes
Tratamento
Constipação
FibraLaxantes
TegaserodeLubiprostone*
Diarréia
AntidiarréicosAlosetron*
AntiespasmódicosAntidepressivos
Analgésicos
Dorabdominal
AntibióticosDieta
Antifiséticos
Função intestinalalterada
Distensãoabdominal
*Não disponíveis no Brasil
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Distensão
Rifaximina
Pimentel M. Gastro 2006 Abstract
Pacientes SII não C
Rifaximina 400 mg tid 10d
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Distensão
Moayyedi P et al. Gut 2010;59:325-332
Probióticos
Dor ou Melhora GlobalProbióticos: significativamente melhor que placebo (NNT)=4 (95% CI 3 a 12.5)
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SII – Sumário do Tratamento
Relação Médico-PacienteAcompanhamento
Educação / OrientaçãoTODOS
Mudança do Estilo de Vida e DietaLEVE
Tratamentos PsicológicosAgentes que atuem na
Motilidade/Sensibilidade do TGIMODERADA
Metas RealísticasAntidepressivosClínica de Dor
ACENTUADA
Adaptado de AGA Teaching Project
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Muito obrigado!