Dr Rachid CHATI, Dr Emmanuel HUET Service de Chirurgie ...
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RISQUE ŒSOPHAGIEN POST
CHIRURGIE BARIARIATRIQUE
Dr Rachid CHATI, Dr Emmanuel HUET
Service de Chirurgie Digestive – Pr Tuech
EVOLUTION DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE
49 000 actes en 2015 (PMSI) Haute Normandie 2011-2014: 7385 actes (1846/an)
Offre publique: CHU Rouen 300 actes/ans + Belvédère (50/an)
Risque de mortalité globale entre 0,04 % (0,02% à 0,1%)
Morbidité globale 1,4 à 11,8%,
2,1 % de ré-intervention post opératoire, 3,3% à 1 mois, 5,5% à 3mois
Enquête PMSI 2011-2014 , Duclos Sjostrom L, NEJM 2007
• Chir + TTT med vs TTT med • 4000 patients, suivi > 10 ans • ↘ significative poids et mortalité
LES PROCÉDURES
Restrictives
Malabsorptives
Sleeve Gastrectomie Anneau Gastrique ajustable
By Pass Gastrique Derivation bilio-pancreatique
COMPLICATIONS CHIRURGICALES
60% des procédures Mortalité : 0,08 % Fistules : 1% Hémorragies: 2-3 % Durée opératoire < 1h Recul 5 à 10 ans
Sleeve Gastrectomie
By Pass Gastrique
30% des procédures Mortalité : 0,11 % Fistules : 1-3 % Hémorragies: 2-3 % Durée opératoire 1h30-3h Recul > 30 ans
COMPLICATIONS NON CHIRURGICALES Complications thromboemboliques
Prévalence: < 1% avec mortalité < 1 %
FDR: âge, IMC, ATCD TVP, Complication chirurgicale
Prévention: Mobilisation précoce (Fast Track, thromboprophylaxie par HBPM en 2 injections au moins
10 jours (SFAR)
Complications respiratoires Favorisée par l’obésité et le terrain respiratoire, 1 %
Epanchement, pneumopathie
Rôle protecteur de la cœlioscopie
Reflux Gastro Oesophagien (RGO)
Quel Risque ???
RGO
Phénomène physiologique
Pathologique : 10 à 20 % pop. générale
Pyrosis, régurgitations, douleurs, signes ORL
Mécanismes anti reflux:
Anatomiques: SIO, Angle de His
Physiologiques: PIA
Traitements
Médicamenteux: IPP
Chirurgical: Plicature gastrique
RGO ET OBÉSITÉ
RGO plus fréquent : 2 x plus (37 à 70%)
Causes evoquées: Augmentation pression intrabadominale
Augmention incidence Hernie Hiatale
Pandolfino JE, Am J Gastroenterol, 2008
Hashem B El Serag, Gut 2014
RGO GRAVITÉ ?
Gêne fonctionnelle
Oesophagite
Sténose peptique
Hémorragie (rare)
Cancer, Endo Brachy Œsophage (EBO) EBO lésion précancéreuse: lien RGO-EBO ?
Evolution épidémio ADK
Durée et Intensité su RGO ++
Vakil et Al. Am J. of Gastroenterol, 2006
LA CHIRURGIE SOLUTION DE TOUS LES MAUX ?
RGO = maladie fréquente associée à une altération de la qualité de vie avec conséquences potentielles graves (risque de cancer)
Obésité augmente le risque de RGO
Chirurgie bariatrique = traitement efficace de l’obésité
Donc La chirurgie bariatrique améliore le RGO
RGO ET CHIRURGIE BARIATRIQUE
Sleeve Gastrectomy By Pass Gastrique
SLEEVE GASTRECTOMY
Perte de compliance gastrique
Augmentation pression intra gastrique
Perte de l’angle de His
Dissection phréno oesophagienne
Persistance d’une hernie hiatale ?
Analyse anatomique en faveur d’une augmentation du reflux
SLEEVE GASTRECTOMY
Méta analyse 33 études (2007-2014), 8092 patients Signes de RGO
Apparition d’un RGO post op Tendance à l’augmentation du reflux Critique: ancienneté, hétérogenéité (technique, mesure du reflux délai et méthode), perdu de vue ?
J.E Oor et Al, Am J of Surg 2016
SLEEVE GASTRECTOMY
N= 114 patients (37% perdus de vu 68 sur 182)
Suivi de 10 ans
RGO sur symptômes et questionnaires
Bon résultat en perte de poids (52% EWL)
RGO pré op 18,9% vs 42,9% post (p<0,0001)
28 % FOGD avec plus de 2/3 d’oesophagites
2 patients convertis en By Pass (1,8%)
Critique: Corrélation RGO perte de poids ?
A. Genco, Surgery for obesity and related diseases (2018)
SLEEVE GASTRECTOMY
Etude observationnelle prospective
N= 144 patients
Suivi de > 5ans (66 mois)
Evaluation clinique, prise IPP, FOGD
La sleeve augmente significativement le reflux clinique et les lésions objectives malgrès les IPP
Soricelli et Al. Surgery for obesity and related diseases 2018
N= 144 Pré Op Post Op Différence
Signes RGO 40,9% (59) 70,2 % (101) p<0,0001
Prise IPP 24,3% (35) 63,9% (91) p<0,0001
FOGD Anormale 36,1% (52) 72,9% (105) p<0,0001
SLEEVE GASTRECTOMY
Analyse des lésions endoscopiques
Pas de corrélation entre les signes de RGO et les lésions endoscopiques ni la prise d’IPP !
Les lésions œsophagiennes post SG ne sont pas liées au symptômes cliniques de RGO
Signe de RGO Pas de signes de RGO
Différence
Oesophagite 86 pts 39 pts NS
EBO 15 pts 4 pts NS
Soricelli et Al. Surgery for obesity and related diseases 2018 D. Moritz Felsenreich et Al. Obesity Surgery 2017
QUELLES SOLUTIONS ? POST SG
Le By Pass gastrique est efficace dans le traitement du RGO.
Après Sleeve Gastrectomy la conversion en By Pass Gastrique peut être nécessaire pour traiter le RGO dans environs 2% des cas selon les séries
Dans certaines études le by pass gastrique permet une amélioration des lésions œsophagiennes
La surveillance endoscopique post SG à long terme semble indispensable
Madalosso CA et Al. Ann Surg 2010 Brandon Andrew et Al. Surg Endosc 2017
QUELLES SOLUTIONS ? AVANT SG
Privilégier le BPG si anomalie anatomique (hernie hiatale) ou lésion œsophagienne (oesophagite, EBO)
Technique Hybrides ? Nissen Sleeve
David Nocca, Surg for Obesity and Rel Dis 2016 Stefano Olmiet, Surg for Obesity and Rel Dis 2017
A NOTER 30 000 SG par an en France
Cas de cancer œsophagien post SG sont anecdotiques dans la littérature
Difficulté technique majeure
CONCLUSION
Le RGO et les lésions œsophagiennes sont fréquents dans la population obèse.
L’évaluation pré opératoire doit permettre de sélectionner la bonne indication opératoire
La SG augmente le RGO et les lésions œsophagiennes, une surveillance à long terme est recommandée même chez les patients asymptomatiques
Obésité Risque
Oesophagien ?
MERCI DE VOTRE ATTENTION
QUESTIONS ?