Dr. Paulo Dr. Paulo Feitosa Brasília. 201420122010 PUBLICAÇÕES.
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Transcript of Dr. Paulo Dr. Paulo Feitosa Brasília. 201420122010 PUBLICAÇÕES.
Dr. Paulo FeitosaBrasília
Atualização do Tratamentodo Tromboembolismo
Pulmonar
8º Congresso Centro-Oestede Pneumologia e Tisiologia
2015
2014 2012 2010
PUBLICAÇÕES
EQUILÍBRIO
Pulmonary Embolism Severity Index
Idade Idade em anos 1 ponto se >80 anos
Sexo masculino +10 pontos
Câncer +30 pontos 1 ponto
Falência cardíaca crônica +10 pontos 1 ponto
Doença pulmonar crônica +10 pontos
Pulso >110 bpm +20 pontos 1 ponto
PA sistólica <100 mmHg +30 pontos 1 ponto
FR >30 irpm +20 pontos
Temperatura <36oC +20 pontos
Alteração do estado mental +60 pontos
SaO2 <90% +20 pontos 1 ponto
Classe I: <65 pontosRisco de óbito em 30 dias
muito baixo (0-1,6%)
0 pontos: risco de óbito em 30 dias de 1%(IC-95% 0,0%-2,1%)
Classe II: 66-85 pontosRisco de óbito em 30 dias
baixo (1,7-3,5%)Classe III: 86-105 pontosRisco de óbito em 30 dias
moderado (3,2-7,1%)Classe IV: 106-125 pontos
Risco de óbito em 30 dias alto (4,0-11,4%)
Classe V: >125 pontosRisco de óbito em 30 dias
muito alto (10,0-24,5%)
>1 pontos: risco de óbito em 30 dias de 10,9% (IC-95% 8,5%-
13,2%)
Pulmonary Embolism Severity Index
Avaliação de risco de pacientes com TEP Risco de óbito
precoceParâmetros e escores
Choque /hipotensão
PESI III-VsPESI >1
Imagem com falência de VD Biomarcadores
Alto + (+) + (+)
Intermediário
I alto - + Ambos positivosI baixo - + Um ou nenhum positivo
Baixo - - Desnecessários. Se feitos, devem ser negativos
TROMBOLÍTICOS
Indicação Inquestionável• Instabilidade hemodinâmica
Outras Indicações• Risco intermediário alto com
grande possibilidade de evoluir para instabilidade hemodinâmica.
• Trombo móvel em câmara direita.
Qualquer outra indicação
é controversa
TROMBOLÍTICOS
Pacientes sem hipotensão mas com outros critérios de gravidade.
• Intensa dispnéia, ansiedade e hipoxemia grave;
• Níveis elevados de troponina;
• Disfunção de ventrículo direito;
• Aumento importante de ventrículo direito em exames de imagem.
Posição do ACCP
(sem contra indicação absoluta ou relativa).
TROMBOLÍTICOS
Metanálise²
Pacientes mais graves n = 254
Objetivo: impacto na mortalidade
Resultado: 6.2% vs 12.7% OR = 0.47, IC (95% = 02 - 1.1)
Metanálise¹
11 estudos n = 748 pacientes
Objetivo: recorrência de TEP
Resultado: 2,7% vs 4,3% OR = 067, IC (95% = 0,33 - 1.37)
¹ Circulation 2004;110:744-749² Arch Itern Med 2008; 168: 2191-2192
TROMBOLÍTICOS
Contra-indicações para terapia trombolíticaAbsolutas Relativas
•Acidente vascular encefálico hemorrágico ou de origem desconhecida em qualquer momento
•Acidente vascular encefálico isquêmico nos últimos 6 meses
•Tumor ou outra lesão em sistema nervoso central
•Trauma,cirurgia ou lesão em crânio de grandes portes nas últimas 3 semanas
•Hemorragia digestiva no último mês
•Sangramento atual conhecido
•Ataque isquêmico transitório nos últimos 6 meses
•Anticoagulação oral
•Gravidez ou parto há 1 mês
•Punções venosas não compressíveis
•Ressuscitação traumática
•Hipertensão refratária (PAS>189 mmHg)
•Doença hepática avançada
•Endocardite infecciosa
•Úlcera péptica ativa
TROMBOLÍTICOS
Trombolíticos aprovados para o tratamento de TEPMedicação Posologia
Estreptoquinase250.000 UI como dose de ataque em 30 min +
100.000 UI/hora por 12-24 horasOu
Regime acelerado: 1,5 milhões UI em 2 horas
Uroquinase4.400 UI/kg como dose de ataque em 10 min +
4.400 UI/kg em 12-24 horasOu
Regime acelerado: 3 milhões UI em 2 horas
Alteplase100 mg em 2 horas
Ou0,6 mg/kg em 15 minutos (máximo de 50 mg)
Tenecteplase (metalyse)
TROMBOLÍTICOS
Considerações
• HBPM são preferíveis – menor risco de sangramento – plaquetopenia – maior praticidade e descarece de monitorização;
• HNF pacientes instáveis – IRC – obesos – antídoto;
HeparinasTEP NÃO GRAVE
Posologias de algumas HBPM e de fondaparinux Dosagem / intervalo
Enoxiparina 1 mg/kg de 12/12 h ou 1,5 mg/kg 24/24 hDalteparina 100 ui/kg de 12/12 h ou 200 ui/kg de 24/24 hNadroparina 86 ui/kg de 12/12 h ou 171 ui/kg de 24/24 h
FondaparinuxPeso <50 kg: 5 mg de 24/24 h
Peso 50-100 kg: 7,5 mg de 24/24 hPeso >100 kg: 10 mg de 24/24 h
TEP NÃO GRAVE
Tempo de heparinização: 5 a 10 dias;
Anti AVK: começar de forma concomitante;
Anti AVK: 10mg / dia – pacientes menores de 60 anos sem comorbidades e 5mg / dia nas outras situações;
DABIGATRANA / RIVORAXABANA / APIXABANA estão aprovados para uso de TEV na Europa
TEP NÃO GRAVE
Características ideais de um anticoagulante
Característica BenefícioAtivo por via oral Fácil administração
Rápido início de ação Evita a sobreposição
Sem interações(fármacos ou alimentos) Simplificação das doses
Efeito anticoagulante previsível Sem monitoração
Depuração extra-renal Útil na insuficiência renal
Rápido fim de ação Facilita com hemorragia ou procedimento
Antidoto seguro Útil em hemorragia
Benefício clínico favorável Relação benefício – risco auspiciosa
TEP NÃO GRAVE Novos Coagulantes Orais
• DABIGATRANA (PRADAXA)
• RIVORAXABANA (XARELTO)
• APIXABAN (ELIQUIS)
Novos Coagulantes OraisTEP NÃO GRAVE
CARACTERÍSTICA RIVAROXABAN APIXABAN DABIGATRANALVO Fator Xa Fator Xa Trombina
PRÓ DROGA Não Não Sim
POSOLOGIA 1 x ao Dia 2 x ao Dia 2 x ao Dia
MEIA VIDA (H) 7.11 12 12.17
RENAL (%) 33 25 80
Comparação Farmacológica
Adoptado: Heidbuchel H,et al. Eur Heort J. 2013;34;2094-2106
Novos Coagulantes OraisTEP NÃO GRAVE
Característica específica do Paciente NACO
AVC prévio (prevenção secundária) • Rivaroxaban• Apixaban
Sangramento Gastrointestinal ou Alto Risco • Apixaban
Alto risco de AVC isquêmico e baixo risco de Sangramento • Dabigatran
Alto risco de Sangramento (EX: HAS – BLED >=3 • Dabigatran 110mg• Apixaban
DAC, IAM prévio ou alto risco de SCA/IAM • Rivaroxaban
Insuficiência renal • Apixaban• Rivaroxaban
Desordens Digestiva Altas (EX: Dispepsias) • Apixaban• Rivaroxaban
Savelieva I,et al. Clin Cardiol. 2014; 37:32-47.
Qual Novo Anticoagulante (NACO) Escolher?
Novos Coagulantes OraisTEP NÃO GRAVE
• DABIGATRANA
Características farmacocinéticas do etexilato de dabigatrana
Via de administração Oral
Biodisponibilidade oral 7%
Pico de concentração plasmática 2 horas após a administração
Meia-vida plasmática 12 horas
Depuração Renal
Novos Coagulantes OraisTEP NÃO GRAVE
Estudos Clínicos da DABIGATRANA
BISTRO I – Segurança da dose na prevenção do TEV.
BISTRO II – Dabigatrana vs enoxiparina na prevenção do TEV.
Ocorrência de TEV no pós-operatório de artroplastia de quadril ou joelho(Estudo BISTROII)
Regime medicamentoso Ocorrência de TEVDabigatrana 50 mg BID 28,5%
Dabigatrana 150 mg BID 17,4%Dabigatrana 225 mg BID 13,1%
Dabigatrana 300 mg uma vez ao dia 16,6%Enoxiparina 40 mg uma vez ao dia 24,0%
DABIGATRANATEP NÃO GRAVE
Estudos Clínicos da DABIGATRANA
• RE-MODEL – DABIGATRANA vs ENOXIPARINA profilaxia de TEV
• RE-NOVATE
Diferença entre dabigatrana e enoxiparina na prevenção de TEV (RE-NOVATE) Dabigatrana 220 mg/dia Dabigatrana 150 mg/dia
Diferença absoluta vs enoxiparina -0,7% (IC-95% de-2,9 a 1,6%)1,9% (IC-95% de -0,6 a 4,4%)
Valor de p para a não inferioridade em relação à
enoxiparina<0,0001 <0,0001
DABIGATRANATEP NÃO GRAVE
Estudo Einstein: Ensaio clínico aberto, randomizado: n = 3449 pacientes
Objetivo: tratamento clássico ENOXIPARINA + ANTI VK vs RIVORAXABANA na TVP aguda ( não inferioridade).
Método: Comparação de RIVORAXABANA oral 15mg 2x ao dia 3 semanas seguidos de 20mg 1x ao dia com ENOXIPARINA + AVK por 3, 6 ou 12 meses. Desfecho primário: recorrência de TEV,
Desfecho primário de segurança: sangramento maior ou hemorragia significativa.
Resultado: 3449 pacientes (1731 RIVORAXABANA e 1718 tratamento padrão)
Estudo Einstein DVT
NEJM 2010;363:2499-2510
RIVORAXABANATEP NÃO GRAVE
Resultado: 3449 pacientes (1731 RIVORAXABANA e 1718 tratamento padrão).
Eficácia não inferior – Desfecho primário: (2,1% vs 3% - OR 0,68; IC 95% 0.44-1.04, p < 0,001)
Desfecho primário de Segurança: (1,3% vs 7.1% OR = 0.18; IC = 95%; 0,09-039; p<0,001).
RIVORAXABANA é no mínimo tão eficaz quanto o tratamento padrão, podendo ser utilizado desde o início e com padrão de segurança para o tratamento crônico estendido.
NEJM 2010;363:2499-2510
TEP NÃO GRAVE
Conclusão:
RIVORAXABANA
Objetivo: comparar RIVORAXABANA ao tratamento tradicional ENOXIPARINA + AVK em TEP.
Métodos: Estudo multicêntrico, 38 países, randomizado
Pacientes tratados 3, 6 ou 12 meses. RIVORAXABANA 15mg 2x ao dia e 20mg 1x ao dia vs esquema padrão ENOXIPARINA + AVK.
Desfecho primário: recorrência de TEV
Desfecho primário de segurança: sangramento clinicamente significativo.
NEJM 2012;366:128-97
Estudo Einstein PE
RIVORAXABANATEP NÃO GRAVE
Resultado:
N = 4833, RIVORAXABANA = 2419, esquema padrão = 2414
Eficácia não inferior – Desfecho primário:
(2,1% vs 1,8% - OR 1,12; IC 95% 0.75-1.68, p = 0,003) Desfecho primário de Segurança:
(1,1% vs 2,2%; p=0,003).
RIVORAXABANA é no mínimo não inferior ao tratamento padrão com taxas de sangramento semelhantes.
NEJM 2012;366:128-97
Menor taxa de sangramento maior
RIVORAXABANATEP NÃO GRAVE
Conclusão:
Muito Obrigado!