Dr. N. BENHASSINE Médecine Physique & Réadaptation E.H.S ... Superieures/Me… · Un syndrome...
Transcript of Dr. N. BENHASSINE Médecine Physique & Réadaptation E.H.S ... Superieures/Me… · Un syndrome...
Dr. N. BENHASSINE
Médecine Physique & Réadaptation
E.H.S. Ben-Aknoun
• La paraplégie est la paralysie des deux membresinférieurs, résultant d’une atteint transversale de lamoelle épinière, en règle générale, ou des racines.C’est le cas du syndrome de queue de cheval.
Paraplégie Niveau inférieur à T1.
• La tétraplégie est une paralysie des quatre (04)membres due à une lésion du rachis cervical.
Tétraplégie Niveau supérieur à T1.
DEFINITION 1
DEFINITION 2
La paralysie des membres s’accompagne de :
Troubles sensitifs.
Troubles du tonus.
Et de troubles vésico-sphinctériens et
sexuels.
Traumatismes :C’est la première cause, entre 70-80% des cas.
Les traumatismes médullaires touchent le sujet jeune de15
à 35 ans.
Causes médicales :
Causes infectieuses ou parasitaires
Causes neurologiques
Causes vasculaires
Causes tumorales
ETIOLOGIE 1
Autres causes :
• Toxiques (injections intra-rachidiennes).
• L’arachnoïdite.
• Le fractures pathologiques des maladies
rhumatismales (pelvispondylite).
• Spina-bifida.
• Scoliose.
ETIOLOGIE 2
La moelle épinière est le prolongement du
système nerveux central se trouvant sous le tronc
cérébral et contenu dans le canal rachidien.
Elle s’étend de la première vertèbre cervicale à la
deuxième vertèbre lombaire L2 ou le disque L1 - L2.
Elle présente deux (02) renflements :
• Un renflement cervical de C5 à D1.
• Un renflement lombaire de D10 à L5.
RAPPEL ANATOMIQUE 1
L’épicône est la partie située sous le renflement lombaire
correspondant à l’innervation des membres inférieurs et du
bassin (segment médullaire de L5 à S2).
Le cône terminal, segment médullaire de S3 au coccyx, fait
suite à l’épicône, il répond aux vertèbres L1 – L2 et
correspond à l’innervation du périnée.
Les racines ont un trajet de plus en plus oblique en bas et
en dehors, au fur et à mesure que l’on descend.
Les racines lombaires et sacrées ont un trajet intra-canalaire
quasi vertical.
RAPPEL ANATOMIQUE 2
Sous le cône terminal, à partir du disque inter-vertébral L1 – L2,
le canal rachidien ne contient plus que les racines lombaires de
L2 à L5, les racines sacrées et le filum terminal.
La vascularisation :
Le territoire lombo-sacré D8 – coccyx est vascularisé par
l’artère radiculo-médullaire d’Adamkiewiks. C’est l’artère
prépondérante, son atteinte entraîne une paralysie des
membres inférieurs.
RAPPEL ANATOMIQUE 3
La paraplégie traumatique :
• Dans les traumatismes vertébro-médullaires, la lésion
est rarement ischémique pure par traumatisme
vertébral.
• Il s’agit le plus souvent d’une atteinte médullaire ; soit
par un agent vulnérant, soit par un élément ostéo-
articulaire déplacé.
PHYSIOPATOLOGIE DE L’ATTEINTE DE
LA MOELLE EPINIERE 1
PHYSIOPATOLOGIE DE L’ATTEINTE DE
LA MOELLE EPINIERE 1
Le tableau clinique évolue en deux (02) phases :
1) La phase initiale ou phase de choc spinal :
Toute sensibilité, toute motricité, tout réflexe sont
abolies au dessous du niveau lésionnel juste après le
traumatisme, avec vessie rétentionniste.
PHYSIOPATOLOGIE DE L’ATTEINTE DE
LA MOELLE EPINIERE 2
2) La phase de l’automatisme médullaire :
Au bout d’un délai variable de quelques semaines (06 à
12 semaines), on observe une reprise de
l’automatisme médullaire à condition que la moelle
sous-jacente à la lésion soit intègre.
PHYSIOPATOLOGIE DE L’ATTEINTE DE
LA MOELLE EPINIERE 3
Dans la compression médullaire lente on observe:
Un syndrome lésionnel regroupant :
• Un syndrome radiculaire .
• Une raideur et des douleurs rachidiennes.
• Des troubles sensitifs dans le territoire atteint.
• Parfois, déficit moteur de type périphérique par
atteinte radiculaire.
Un syndrome sous-lésionnel :
• Caractérisé par le syndrome pyramidal avec une
paraplégie de type central.
PHYSIOPATOLOGIE DE L’ATTEINTE DE
LA MOELLE EPINIERE 4
Lésions médullaires
• La commotion simple .
• La compression médullaire .
• La contusion médullaire.
• La trans-section médullaire.
ANATOMOPATHOLOGIE
Lésions radiculaires
Il peut s’agir d’une avulsion, section, contusion, compression
ou élongation.
Lésions épidurales
Déchirure de la dure mère, hématomes épiduraux ou sous-
duraux.
Lésions vasculaires
Responsables d’une myélomalacie.
ANATOMOPATHOLOGIE
Dans les lésions traumatiques et médicales aiguës,
trois (03) processus participent à la lésion médullaire :
Troubles circulatoires et hémodynamiques
Réaction inflammatoire
Phénomènes biochimiques
MECANISMES DES LESIONS MEDULLAIRES
COMPLICATIONS
• Escarres : Complication redoutable, intérêt de la
prévention.
• Oedèmes : Rechercher les signes d’une thrombo-
phlébite.
COMPLICATIONS NEURO-
TROPHIQUES
• Rétractions : Sont les conséquences de plusieurs
facteurs : immobilité prolongée, spasticité, réflexes de
flexion.
• Para-ostéo-arthropathies (POA) : Correspondent
à des ossifications développées dans le tissu
conjonctif péri-articulaire respectant l’articulation, les
P.O.A. Siègent en sous-lésionnel avec une prédilection
pour les grosses articulations.
La pathogénie reste mal connue; il existe cependant
des facteurs favorisants.
COMPLICATIONS NEURO-
ORTHOPÉDIQUES 1
• Clinique : elle évolue en deux (02) phases :
• Phase chaude
• Phase froide
• Radio : Au début, les ossifications sont floues, puis aspect d’os
normal.
• Scintigraphie : Apporte le diagnostic précoce (hyperfixation).
• Biologie.
• Vitesse de sédimentation : Elle peut être accélérée ou
normale.
• Phosphates alcalines : elles sont augmentées.
COMPLICATIONS NEURO-
ORTHOPÉDIQUES 2
Fractures en territoire sous-lésionnel :
Elles succèdent à des traumatismes parfois minimes,
en particulier aux chutes lors des transferts.
COMPLICATIONS NEURO-
ORTHOPÉDIQUES 3
• Hypotension orthostatique : Elle se manifeste lors du
redressement ou de la verticalisation par une
accélération du pouls, une pâleur puis un malaise avec
hypotension artérielle.
COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 1
• Troubles de la régulation thermique :
• Hyperthermie : accompagnée de troubles vaso-
moteurs en dehors de tout foyer infectieux.
• Hypothermie : Fréquente chez les tétraplégiques.
COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 2
• Hyperréflexie autonome
C’est un orage sympathique traduisant une
hyperactivité du système nerveux autonome en
rapport avec une épine irritative située en territoire
sous-lésionnel .
Clinique: céphalées, sueurs, pâleur, mydriase en
rapport avec une vasodilatation sus-lésionnelle
compensatrice.
Hypertension artérielle associée à une bradycardie
dans 10% des cas, ou une tachycardie dans 38% des
cas.
COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 2
• Troubles vésico-sphinctériens :
Ils font partie du tableau neurologique de la sectionmédullaire : infections urinaires, rétention, fuites,incontinence, dysurie, reflux vésico-uréthral, hydro-néphrose, insuffisance rénale.
COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 3
• Troubles génito-sexuels:
Chez l’homme:
Essentiellement des troubles portant sur l’érection et
l’éjaculation, qui sont impossibles si le centre sacré
est touché.
Le sperme est souvent diminué de qualité , mais la
procréation est possible pour 30% des blessés
médullaires.
COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 3
• Troubles génito-sexuels:
Chez la femme:
La difficulté principale est l’absence de sensations
localisées, il existe souvent une aménorrhée lors de
la phase de choc spinal pendant quelques semaines à
quelques mois, mais la fécondité demeure intacte.
COMPLICATIONS NEURO-VÉGÉTATIVES 3
• Spasticité : Elle présente trois (03) composantes :
1• L’hypertonie spastique : Elle correspond à l’augmentation du
réflexe d’étirement.
2• Les contractures (spasmes des anglo-saxons) : Elles
correspondent à une majoration de l’hypertonie spastique dont
le seuil d’apparition est tel qu’une activité automatique apparaît
spontanément suivant la même répartition.
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
La spasticité est responsable de raideurs articulaires.
Equin du pied (spasticité du triceps sural), flexion du
genou (spasticité des ischio-jambiers), genou fixé en
extension (spasticité du quadriceps).
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
3• Les réflexes de flexion : Ils ont pour origine une
stimulation nociceptive imposant la recherche
d’épines irritatives en particulier cutanées,
articulaires ou viscérales.
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
Elles sont d’origines diverses :
Douleurs sus-lésionnelles : En rapport essentiellement avec
une tendinopahie de la coiffe des épaules.
• Douleurs rachidiennes : Elles ont pour point de départ le
foyer de fracture. Elles sont fréquentes à la phase initiale.
• Douleurs lésionnelles (ou radiculaires) : Elles sont
ressenties au niveau supérieur du déficit neurologique.
• Douleurs sous-lésionnelles : Elles sont plus tardives, il
s’agit de douleurs neuropathiques, rebelles aux traitements
habituels.
Douleurs
• Troubles respiratoires : Ils résultent de l’atteinte des
muscles respiratoires, abdominaux, inter-costaux, le
diaphragme dans les atteintes les plus hautes (C4).
• Troubles digestifs : Reflux gastro-oesophagien,
constipation.
• Troubles psychologiques.
Autres Complications
• Bilan
Un bilan initial est impératif, à l’admission d’un
patient paraplégique dans un service de Médecine
Physique et Réadaptation.
• Interrogatoire
Age, antécédents médico-chirurgicaux, profession,
situation familiale, lieu d’habitat, statut social,
disponibilité des personnes
aidantes…
• Examen clinique
• Examen cutané : Capital, à la recherche
d’escarres.
BILAN ET PRISE EN CHARGE 1
• Bilan articulaire
• Sous-lésionnel : Exécuté passivement,
analytiquement, symétriquement, à la recherche de
raideur.
• Sus-lésionnel : Ne pas omettre d’apprécier les
amplitudes articulaires.
BILAN ET PRISE EN CHARGE 2
Bilan neuro-musculaire
Détermine le niveau moteur et le niveau sensitif, et
son caractère complet ou incomplet selon le score
ASIA ( Américan Spinal Injury Association) :
Score moteur : 10 mouvements testés à droite et
à gauche et cotés de 0 à 5.
BILAN ET PRISE EN CHARGE 3
• C5 : Flexion du coude.
• C6 : Extension du poignet.
• C7 : Extension du coude.
• C8 : Flexion du médius( P3).
• T1 : Abduction du 5ème doigt.
• L2 : Flexion de la hanche.
• L3 : Extension du genou.
• L4 : Dorsiflexion de cheville.
• L5 :Extension du gros orteil.
• S1 : Flexion plantaire de
cheville.
BILAN ET PRISE EN CHARGE 4
Le niveau moteur est défini par le dernier métamère
sain ou avec une cotation musculaire au moins à 3.
Score sensitif : étude de la sensibilité au tact et à la
piqure de chaque dermatome droit et gauche, coté de
0 à 2.
Atteinte incomplète : si persistance au dessous du
niveau lésionnel d'une sensibilité ou d'une activité
musculaire.
BILAN ET PRISE EN CHARGE 5
• Les réflexes :
Abolis dans la phase de choc spinal .
Diffusés, polycinétiques, dans le cas d’automatisme
médullaire : syndrome pyramidal.
BILAN ET PRISE EN CHARGE 5
• 0 : Pas d’augmentation du tonus musculaire.
• 1 : Légère augmentation du tonus musculaire avec simple
« sensation d’accrochage ».
• 1+ : Légère augmentation du tonus musculaire avec simple
« sensation d’accrochage » suivie d’une minime résistance
au cours de la première moitié de la coursedu tonus
musculaire durant
toute la course musculaire,, mais le segment du membre
reste facilement mobilisable.
•3 : Augmentation considérable du tonus musculaire. Le
mouvement passif est difficile.
• 4 : Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.
Classification d’Ashworth modifiée
• Bilan général
• Examen respiratoire, …
Bilan vésico-sphinctérien
Cet examen du périnée permet de tester la moelle
sacrée S2 - S3 - S4, de définir le type de la vessie
automatique ou autonome.
• Motricité : Fermeture du sphincter anal lors de la
toux.
• sensibilité : de la marge anale et de l’éventail fessier
(au tact et à la douleur), la sensibilité endo-cavitaire
au toucher rectal.
• Réflexes : Anaux (cutané) au quatre quadrants, les
réflexes bulbo-caverneux et bulbo-anal chez l’homme,
le réflexe clitorido-anal chez la femme.
• Tonus : Apprécié au toucher rectal.
• Vessie automatique :
Signe une intégrité de la moelle sacrée sous-jacente à
la lésion, la moelle va fonctionner à son propre
compte avec réalisation d’une activité réflexe, sans
contrôle des centres supra-segmentaires.
L’examen retrouve :
• Les réflexes anaux sont vifs.
• Le tonus : hypertonie.
• La sensibilité peut être intègre ou perturbée, avec une
hypoesthésie.
Dans la Vessie automatique
Du point de vue clinique, le détrusor est hyperactif et
le sphincter strié est hypertonique, on parlera de
dyssynergie vésico-sphinctérienne.
Les mictions sont impérieuses, très gênantes, avec
fuites urinaires et risque de rétention. La vessie ne se
vide pas en totalité.
• Vessie autonome :
La moelle sacrée est détruite, il y a :
• Une aréflexie.
• Un tonus flasque.
• Une anesthésie en selle.
Le remplissage vésical se fait par distension mécanique
du détrusor, celui-ci ne se contracte pas. Il y’a passage
du trop plein, la vessie ne se vide pas.
Bilan psychologique
Déterminer :
• La réaction du patient face à son handicap.
• La réaction de l’entourage familial face au handicap.
• Le contexte social et professionnel.
Schématiquement, le cheminement psychologique du patient et
de son entourage passe par un certain nombre de phases : le
refus, la colère, la recherche éperdue de la guérison, la
dépression et enfin la résilience et le réinvestissement dans
l’avenir.
Bilan fonctionnel
• Retournement au lit.
• Equilibre .
• Transferts et déplacements .
• Type de marche quand elle est possible.
• L’alimentation .
• Toilette et hygiène .
Intérêt des échelles fonctionnelles: MIF…
Objectifs:
Prévention des complications de décubitus.
Prise en charge des troubles vésico-sphinctériens.
Rendre un maximum d’autonomie au patient.
Faire le deuil des anciennes capacités.
Réinsertion socio-professionnelle ou socio-scolaire.
Prise en charge en Médecine Physique
et Réadaptation
• Prévention des complications de décubitus .
• Préparation du premier lever : D’abord dans le lit
à l’aide d’un relève-tronc, puis au bord du lit.
• Verticalisation : Progressive sur plan incliné.
• Athlétisation des muscles des membres
supérieurs .
Prise en charge en Médecine Physique
et Réadaptation
•Travail de l’équilibre et de la coordination.
• Rééducation de la marche et de l’autonomie :
Dépend de la récupération du
déficit moteur :
Si absence de récupération : L’objectif est
l’autonomie sur fauteuil roulant, se portera sur les
déplacements et les transferts.
Prise en charge en Médecine Physique
et Réadaptation
Si récupération : Renforcement musculaire en
fonction du testing.
Travail de la marche entre barres parallèles, puis en
dehors des barres, avec appareillage adapté :
Prise en charge en Médecine Physique
et Réadaptation
• Paraplégie de niveau supérieur : La marche
pendulaire est la seule possible, nécessitant deux
orthèses cruro-jambières articulaires avec corset.
Elle nécessite un coût énergétique important, cet
appareillage n’est pas utilisé dans la vie courante.
• Paraplégie L2 et L1 : L’absence de verrouillage du
genou impose l’utilisation de deux orthèses cruro-
jambières. La marche est à quatre (04) temps.
Prise en charge en Médecine Physique
et Réadaptation
Prise en charge en Médecine Physique
et Réadaptation
• Paraplégie L4 et L3 : La marche se fera avec
chaussures orthopédiques à renfort latéral avec
orthèses cruro-jambières si testing musculaire du
quadriceps est inférieur à 3.
• Paraplégie L5 : L’absence de verrouillage latéral de la
hanche par les moyens fessiers impose le port d’une
paire de cannes. Des chaussures montantes
permettent de contrôler l’équilibre latéral du pied.
•
Prise en charge en Médecine Physique
et Réadaptation
• Paraplégie S1 : La marche est obtenue facilement par
le port de chaussures montantes assurant une
stabilité latérale, la course est impossible.
Prise en charge en Médecine Physique
et Réadaptation
Prise en charge en Médecine Physique
et Réadaptation
Traitement des complications du décubitus.
Traitement des para-ostéoarthropathies.
Phase inflammatoire :
• Traitement AINS, poches de glaces.
• postures alternées en flexion / extension, et
mobilisations passives très douces.
Traitement des complications
Phase froide :
• Si gêne fonctionnelle : traitement chirurgical
consistant en la résection de l’ostéome.
Traitement de l’hyperréflexie autonome
Rechercher d’abord la cause et la traiter, Traitement
anti-hypertenseur
Traitement des douleurs
• Sera fonction du type de douleurs.
Si douleurs neuropathiques (en se referant au
questionnaire DN4) , le traitement fera appel aux
anti-épileptiques ou anti-dépresseurs.
Traitement de la spasticité
La spasticité peut-être utile, dans le cas où le patient
marche quand elle siège sur les quadriceps, ou nuisible,
entravant la marche quand elle siège sur le triceps, de
même quand elle est importante, elle peut être source
d’inconfort quotidien pour le patient et la personne
aidante.
Traitement des complications
• Techniques de kinésithérapie d’inhibition de la
spasticité.
• Traitement médicamenteux : anti-spastiques : Bacloféne,
Valium...
• Dans les formes rebelles et en fonction de la gène
fonctionnelle, recours aux injections de toxine
botulinique dans les formes localisées, chirurgie
nerveuse : neurotomie, associée parfois à des
ténotomies, voire pompe à bacloféne dans les formes
diffuses.
Traitement des complications
• Les objectifs :
• La vidange de la vessie afin d’éviter les complications.
• La continence de deux (02) à trois (03) heures.
• Le confort mictionnel : pas de fuites, pas d’incontinence, pas d’impériosité.
Rééducation des troubles vésico-sphinctériens
• Les moyens :
• Traitement médicamenteux.
• Rééducation vésicale.
• Apprentissage du sondage intermittent qui va
permettre de vider à coup sûr la vessie et éviter le
résidu post-mictionnel.
Actuellement, il demeure le moyen le plus efficace et
le plus fiable.
Rééducation des troubles vésico-sphinctériens
Prise en charge psychologique : Travail de deuil et
de l’acceptation du handicap, mais en fait il s’agit
plutôt d’une pseudo-acceptation.
Rééducation des troubles vésico-sphinctériens
Valeur prédictive de l’examen neurologique initial. Le
système d’évaluation de la gravité de l’atteinte
neurologique le plus utilisé est celui de la
classification d’ASIA ou Frankel modifiée à l’examen
initial et à 72 heures après le traumatisme Il propose
cinq (05) grades :
EVOLUTION ET PRONOSTIC
• A (Atteinte neurologique complète) : Lésion
complète sans préservation motrice ni sensitive au
niveau des segments sacrés S4-S5.
• B (Atteinte neurologique incomplète) :
Préservation d’une fonction sensitive mais non
motrice au niveau sacré.
EVOLUTION ET PRONOSTIC
• C (Atteinte neurologique incomplète) :
Préservation d’une fonction motrice en dessous de la
lésion avec plus de la moitié des muscles clé de
cotation inférieure à 3.
• D (Atteinte neurologique incomplète) :
Préservation d’une fonction motrice en dessous de la
lésion avec plus de la moitié des muscles clé de
cotation supérieure à 3.
• E : Les fonctions sensitives et motrices sont
normales.
EVOLUTION ET PRONOSTIC
Cette classification permet de porter précocement
un pronostic fonctionnel :
Grade A :
10% à 15% s’améliore d’au moins 1 grade. 2%
récupère une
motricité fonctionnelle en dessous de la lésion à
1an.
Grade B :
1/3restent moteurs complets.
1/3 évoluent vers un grade C.
1/3 évoluent vers un grade D.
EVOLUTION ET PRONOSTIC
• Retour au domicile
Problèmes multiples, en fonction du contexte social,
familial et architectural. Intérêt des aménagements
concernant l’accessibilité et les adaptations du
domicile.
PHASE DE RÉADAPTATION 1
• Conduite automobile
L’automobile est un élément fondamental de l
’indépendance du blessé médullaire.
PHASE DE RÉADAPTATION 2
• Réadaptation professionnelle et scolaire
Intérêt de l’information et de la sensibilisation des
entreprises et des pouvoirs publics.
PHASE DE RÉADAPTATION 3
• Sport
C’est le meilleur complément de rééducation, après
acquisition de l’autonomie sur fauteuil roulant.
PHASE DE RÉADAPTATION 4
LOISIRS
Deux (02) points essentiels :
• Préserver l’état cutané.
• Préserver la fonction rénale, avec contrôle périodique
de la biologie, échographie rénale et vésicale, urographie
intra-veineuse et cystomanométrie.
SUIVI DU PARAPLÉGIQUE
Prise en charge multi-disciplinaire : chirurgiens,
médecins de Médecine Physique et Réadaptation,
kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychologues qui
doivent travailler en étroite collaboration.
La paraplégie n’est pas une fatalité. L’objectif de la
Médecine Physique et Réadaptation est la réinsertion
socio-professionnel.
CONCLUSION
Intérêt de la sensibilisation des pouvoirs publics,
des associations pour résoudre les différents
problèmes que rencontre un paraplégique au
quotidien.
Prévention des accidents de circulations dont le
chiffre est toujours alarmant !!!
CONCLUSION 2
MERCI