Dr. Murat Sungur Florida Universitesi Tip Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD
description
Transcript of Dr. Murat Sungur Florida Universitesi Tip Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD
Dr. Murat SungurFlorida Universitesi Tip FakultesiYogun Bakim BolumuGainesville, FL. ABD
NIMV un temel ilkeleri ve yenilikler
Nicin NIMV ?
• Invazif mekanik ventilasyonun komplikasyonlari
• Ventilasyonun artirilmasi ile CO2 in atilmasinin
saglanmasi
• Ortalama hava yolu basincinin artirilarak
hipokseminin duzeltilmesi
• NIMV ile daha az nozokomial pnomoni
NIMV’un amaclari
•PaCO2 azaltimasi
•Oksijenizasyonun duzeltilmesi
•Solunum isinin azaltilmasi
•Entubasyondan kacinilmasi
•Weaning
•Nozokomial enfeksiyon riskinin azaltilmasi
•Yogun bakima yatis gereksinmesinin azaltilmasi
AJRCCM 2001;163: 283-291
NIMV de basarinin prediktorleri
• Genc yas
• Dusuk APACHE II skorlari
• Daha iyi norolojik durum
• Daha az kacak, dislerin intakt olmasi
• Hiperkarbi olmasi, ancak cok asiri degil (PaCO2 > 45,
< 90)
• Asidemi ancak cok asiri degil (pH<7.35 and >7.10)
• Ilk 2 saat icerisinde kan gazinda iyilesme olmasi
NIMV ile tedavi edilebilen akut solunum yetmezlikleri
• KOAH• Astim• Kistik fibrozis• Gogus duvari deformiteleri• Noromuskuler hastaliklar• Obesite hipoventilasyon sendromu• ARDS• Pnomoni• Pulmoner odem
KOAH hastalarinda NIMV endikasyonlari
A. solunum sikintisi semtom ve bulgularinin varligi
a. Normalden daha fazla dispne ve
b. SS > 24, yardimci solunum kasi kullanimi,
paradoksal solunum
B. Kan gazi bozukluklari
a. PaCO2>45 mmHg, pH < 7.35 veya
b. PaO2/FIO2 < 200
AJRCCM 2001;163: 540-577
NIMV nin kontraendikasyonlari
•Solunum arresti
•Kardiyak arrest
•Ciddi aritmiler
•Asiri sekresyon
•Ajitasyon
•Koopere olamayan hasta
•Yuz travmasi, cerrahisi veya yanik
•Yeni ozofajektomi
•Hava yolunu koruyamayacak olma
•Hipotansiyon
•Miyokard iskemisi
NIMV ve Ventilatorden ayirma
% 20-30 weaning gereksinimi duyar
% 35 - 67 KOAH weaning gereksinimi
Ekstubasyon basarisizligi
Dahili hastalar
Multidisipliner YB hastalari% 2 - 25
Travma
Cerrahi
Kardiyotorasik YB hastalari
% 5
Reintubasyon ile ilgili komplikasyonlar
Komplikasyonlar %
Toplam 28.7
Pnomoni 17.6
Aritmi 4.1
Atelektazi 4.1
MI 2.7
SVO 2.7
AJRCCM 1998;158: 489-933
Weaning basarisizligi
Central drive Sedasyon
Koma
Kafa ici basinc artisi
Hiperkapni
Solunum kas gucu Hipofosfatemi
Kullanmama atrofisi
Sepsis
Polinoropati/myopati
Kaslara asiri yuk Hiperinflsasyon
Kalp yetmezligi
Bronkospasm
Akciger fibrozisi
Central drive Sedasyon
Koma
Kafa ici basinc artisi
Hiperkapni
Solunum kas gucu Hipofosfatemi
Kullanmama atrofisi
Sepsis
Polinoropati/myopati
Kaslara asiri yuk Hiperinflsasyon
Kalp yetmezligi
Bronkospasm
Akciger fibrozisi
COPD acute respiratory failure
IntubationAcil intubasyon veya
basarisiz NIMV
Mekanik ventilasyon 24-36 saat
T-parcasi denemesi
BasariliTemp37 0CHemodinamik stabiliteSaO2%88 (FIO2 0.4)
BasarisizPaO2<50 mmHgHR > 145 veya <70AjitasyonAnksiyeteDiyaforez
Annals of Intern Med 1998;128: 721-728
Basarisiz N=50PaO2<50 mmHgHR > 145 veya <70AjitasyonAnksiyeteDiyaforez
Ekstubasyon ve NIMV (n=25)PSV SS<25
Wean PSV 2-4 cmH2O gun
NIMV den basarili weaningEn az 3 saat spontan solunumSaO2%90 ve pH7.35 ve SS35Hemodinamik stabiliteAsiri dispne olmamasiMental durumun iyi olmasi
Eger 72 saat NIMV veya intubasyon gereksinimi yokise basarili weaning
Konvansiyonel weaning(n=25)
Nava, S. et. al. Ann Intern Med 1998;128:721-728
Mean +/- SD pH ve PaCO2
7.57.5
7.47.4
7.37.3
7.27.2
7.17.1
7.07.0IntubasyonIntubasyon 24 h24 h
IPPVIPPV4 h4 h
random-random-izationization
24 h24 hrandom-random-izationization
TaburcuTaburcu
IntubasyonIntubasyon 24 h24 hIPPVIPPV
4 h4 hrandom-random-izationization
24 h24 hrandom-random-izationization
TaburcuTaburcu00
2020
4040
6060
8080
100100
120120
140140
PaC
OP
aCO
2 2 m
m H
gm
m H
gp
HpH
NIMV
Invazif MV
Nava, S. et. al. Ann Intern Med 1998;128:721-728
Mekanik ventilasyon suresi
0
5
10
15
20
25
30
NIMV Invazif
Yogubn bakimda kalis suresi
0
10
20
30
40
NIMV Invazif
P=0.021
P=0.005
Nava, S. et. al. Ann Intern Med 1998;128:721-728
Kaplan-Meier curves for patients who could not be weaned from mechanical ventilation (defined as weaning failure or death linked to mechanical ventilation) in the two groups
1.01.0
0.90.9
0.80.8
0.70.7
0.60.6
0.50.5
0.40.4
0.30.3
0.20.2
0.10.1
0.00.000 1010 2020 3030 4040 5050 6060
GUNGUN
Mek
anik
ven
tila
syon
dan
ayr
ilam
ayan
has
tala
rM
ekan
ik v
enti
lasy
ond
an a
yril
amay
an h
asta
lar
Mek
anik
ven
tila
syon
%M
ekan
ik v
enti
lasy
on %
İnvazıf NIMV
21. gun
P<0.01
0
10
20
30
NIMV Invazif
60 Gunluk survival
P = 0.009
Nava, S. et. al. Ann Intern Med 1998;128:721-728
Nozokomial pnomoni
0
5
10
15
20
25
NIMV Invazif
Nava, S. et. al. Ann Intern Med 1998;128:721-728
33 Hasta16 invazif17 NIMV
Tani17 KOAH8 restriktif8 miks
Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory FailureRespiratory FailureA Prospective, Randomized Controlled StudyA Prospective, Randomized Controlled Study
CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY BONMARCHANDJACQUES LEROY, and GUY BONMARCHAND
Medical Intensive Care Department, Charles Nicolle University Hospital, Rouen, FranceMedical Intensive Care Department, Charles Nicolle University Hospital, Rouen, France
Basarisiz (n=33)SaO2 azalmasi %5 veyaPaO260 mmHg ve/veya pH7.35 veyaSS>35 veya %50 artis veyaHR ve SKB artisi%20 veyaAjitasyon veyaDiyaforez veya
Ekstubasyon ve NIMV, aralikli 2-4 saatPSV SS: 20-30 (n=17)
NIVM aralari acilarak weaning
Eger 5 gun icinde intubasyon gereksinimi yok ise basarili weaningEger 5 gun icersinde reintubasyon gerekmis veya ekstubasyon mumkun
olmamis ise basarisiz weaning
Konvansiyonel weaning(n=16)
2 saat T-parcasi
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92.
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92.
11
0.80.8
0.60.6
0.40.4
0.20.2
00
00 2.52.5 55 7.57.5 1010 12.512.5 1515 17.517.5 2020 22.522.5
IPSV group n = 16IPSV group n = 16
NIV group n = 17NIV group n = 17
p = 0.004p = 0.004
Zaman (Gun)Zaman (Gun)
Inva
zif
mek
anik
ven
tila
syon
da k
alm
aIn
vazi
f m
ekan
ik v
enti
lasy
onda
kal
ma
olas
ilig
iol
asil
igi
Figure 1.Figure 1. Cumulative probability of remaining on ETMV in the IPSV and NIV weaning groups. Cumulative probability of remaining on ETMV in the IPSV and NIV weaning groups. IPSV = invasive pressure support ventilation; NIV = noninvasive ventilation; ETMV = endotracheal IPSV = invasive pressure support ventilation; NIV = noninvasive ventilation; ETMV = endotracheal mechanical ventilation; analysis through Kaplan-Meier curves and p from log-rank test.mechanical ventilation; analysis through Kaplan-Meier curves and p from log-rank test.
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92.
11
0.80.8
0.60.6
0.40.4
0.20.2
00
00 2.52.5 55 7.57.5 1010 12.512.5 1515 17.517.5 2020 22.522.5
Zaman (Gun)Zaman (Gun)
Mek
anik
ven
tila
syon
des
tegi
ne
Mek
anik
ven
tila
syon
des
tegi
ne
gere
ksi
nim
ola
sili
gige
rek
sini
m o
lasi
ligi
IPSV group n = 12IPSV group n = 12
NIV group n = 13NIV group n = 13
p = 0.0001p = 0.0001
Figure 2.Figure 2. Cumulative probability of remaining on ventilatory support related to weaning in the IPSV and Cumulative probability of remaining on ventilatory support related to weaning in the IPSV and NIV groups. IPSV = invasive pressure support ventilation; NIV = noninvasive ventilation; analysis NIV groups. IPSV = invasive pressure support ventilation; NIV = noninvasive ventilation; analysis through Kaplan-Meier curves and p from log-rank test.through Kaplan-Meier curves and p from log-rank test.
Basarili weaning
0
20
40
60
80
100
NIMV Invazif
%
P>0.05
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92.
Koplikasyonlar arasinda fark ………………Yok
3 aylik mortalite farki………………………...Yok
YB kalis suresi farki………………………….Yok
Hastanede kalis suresi farki………………...Yok
Weaning amaci ile ekstubasyon sonrasi NIMV kullanilmasi
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92. CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY BONMARCHANDBONMARCHAND
Weaning amaci ile ekstubasyon sonrasi NIMV kullanilmasi
1. Hastalarin ortalama MV suresi 4.5 gun
2. Daha ilk gunden aralikli NIMV
3. Hasta sayisi
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:86–92. CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE CHRISTOPHE GIRAULT, ISABELLE DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY DAUDENTHUN, VIRGINIE CHEVRON, FABIENNE TAMION, JACQUES LEROY, and GUY BONMARCHANDBONMARCHAND
43 HastaKOAH alevlenmesi 19KKY 9Pnomoni 8Postoperatif 2ALI 2Travma 1Hemoptizi 1Kardiyak arrest 1
Noninvasive Ventilation during Persistent Noninvasive Ventilation during Persistent Weaning FailureWeaning FailureA Randomized Controlled TrialA Randomized Controlled Trial
Miguel Ferrer, Antonio Esquinas, Francisco Arancibia, Torsten Thomas Bauer, Gumersindo Gonzalez, Miguel Ferrer, Antonio Esquinas, Francisco Arancibia, Torsten Thomas Bauer, Gumersindo Gonzalez, Andres Carrillo, Robert Rodriguez-Roisin, and Antoni TorresAndres Carrillo, Robert Rodriguez-Roisin, and Antoni Torres
Unitat de VigilUnitat de Vigilància Intensiva Respiratòria, Servei de Pneumologia, Institut Clinic de Pneumologia i Cirurgia Toràcicia, Hospital Clinic, ància Intensiva Respiratòria, Servei de Pneumologia, Institut Clinic de Pneumologia i Cirurgia Toràcicia, Hospital Clinic, Institut d´Inbrdyihsviond Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Barcelona; and Unidad de Cuidados Institut d´Inbrdyihsviond Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universitat de Barcelona, Barcelona; and Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Morales Meseguer, Murcia, SpainIntensivos, Hospital Morales Meseguer, Murcia, Spain
E ks tu b asyon
B a sa rili
N IM V (n = 2 1) K o n va n s iyo n e l w e a n in g (n= 2 2)
B a sa ris iz
S o lu nu m sa yis i>3 5 veya S uu r b u la n iklig i, a jita syon ve ya d iya fo rezS a O 2 < % 9 0 (% 8 0 K S Y) (F IO 2 0 .4)
K a lp h iz i >1 4 0 o r < 5 0 ve ya d e g is im >±% 20S K B >1 8 0 o r < 7 0 m m Hg ve ya d e g is im >±% 20
T -p a rca s i
In tub e h as ta la r > 3 g un
AJRCCM 2003;168: 70-76
Arka arkaya 3 gun
Yogun bakim kalis suresi
0
10
20
30
40
NIMV Invazif
Ciddi Komplikasyonlar
0
5
10
15
20
NIMV Invazif
Ha
sta
sa
yis
i
pnomoni
septik sok
AJRCCM 2003;168: 70-76
P=0.002
P=0.04
P=0.04
AJRCCM 2003;168: 70-76
Calismaya basladikatan Calismaya basladikatan sonraki gunlersonraki gunler
Toplam mekanik ventilasyon suresi (Gun)Toplam mekanik ventilasyon suresi (Gun)
100100
8080
6060
4040
2020
0000 1010 2020 3030 4040 5050B
asar
i ile
wea
n ed
ilm
is h
asta
lar
(%)
Bas
ari i
le w
ean
edil
mis
has
tala
r (%
)
p = 0.002p = 0.002
0000
4040
6060
8080
100100
1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090T
opla
m s
ag k
alim
(%
)T
opla
m s
ag k
alim
(%
)
p = 0.044p = 0.044
NIMV
Invazif MV
Ekstubasyon sonrasi solunum yetmezligi
•Solunum kasina asiri yuk
•Hava yolu obstruksuyonu
Odem
Sekresyon
•Kalp yetmezligi
% 15-20 Reintubasyon
Chest 1997; 112: 186–192.
AJRCCM1999; 159: 512–518.
Eur Respir J 2002; 19: 959–965.
•Atelektazi
•Suur bulanikligi
•Miyokard iskemisi
8 ulkede 37 merkez221 hasta
114 NIMV107 standart medikal tedavi
O lumn=2 1
Reintu basyo nn=5 5
O lumn= 7
Basaril in=5 9
NIM Vn=11 4
Reintu basto nn=5 1
Basaril in=5 6
O lumn= 1
Reintu basyo nn= 7
O lumn= 2
Basaril in=2 1
NIM Vn=2 8
S tandart m edikal tedav in=10 7
Random izasyo nn=21 1
Ekstubasyondan 48 saat sonra so lunum yetm ezlig in=24 4
N Engl J Med 2004;350: 2452-60
Bunlardan ikisi:pH<7.35+PaCO2>45Solunum yetmezligi bulgulariSS>25Sa<90% veya PaO2<80 (FIO2)>0.5
Reintubasyon orani
0
10
20
30
40
50
60
NIMV SMT
%
P>0.05
N Engl J Med 2004;350: 2452-60
Mortalite
0
20
40
60
80
100
120
NIMV SMT ReintubationNIMV
ReintubationSMT
Has
ta s
ayis
i
Yasayan
Olen
N Engl J Med 2004;350: 2452-60
P<0.05
Reintubasyon kriterleri
• pH veya PCO2 da duzelme olmamasi
• Suur bulanikligi
• Hastanin NIMV’nu tolere edemeyeciginin gorulmesi
• Sa<85% (yuksek FIO2 ragmen)
• Solunum kas yorgunlugu bulgularinin kaybolmamasi
• SKB<90 mmHg >30 dakika
• Sekresyonlarin atilamamasi
N Engl J Med 2004;350: 2452-60
Hastanede kalis suresi: ortalama 6 gun
Hastane maliyet artisi: $5800 - 20,000
ABD de ki maaliyet $1.2
milyar
dolar/yil
Mortalite orani 20% - 50%
2 - 10 kez daha fazla olum riski
Ventilator ile iliskili pnomoni
ÖNERİLEN STRATEJİLER
Strateji CDC
NG ve ET tüpü en kısazamanda çıkarmak +
Enfeksiyon kontrol programı +El yıkama +Başı yüksek tutma +Yeterli beslenme +Oral intübasyon +Devamlı subglottik aspirasyon +İntübasyondan kaçınma +NIMV +Ventilator devrelerinin duzenli degistirilmemesi +Ventilatör devrelerindekisıvının boşaltılması +
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/CDCpneumo_guidelines.pdf
Randomize kontrollu calismalardaNIMV and nozokomial pnomoni oranlari
0
20
40
60
80
Boroch
ard/1
995
Kram
er/1
995
Anton
elli/1
998
Wood
/199
8
Confalo
nieri/
1999
Anton
elli/2
000
Nava/1
998
%
NIMV
Kontrol
*
**
*
E. Girou. Eur Respr J 2003;22 Suppl. 42 72s-76s den modifiye edilmistir
8 4 3 In va zif M V6 3 C P A P
7 7 ca lism a d isi
5 7 C a ls im a ha s ta si5 0 e sle s tirile b ilen7 e s les tirilem e yen
1 3 4 N IM V
1 0 4 0 M eka n ik ven tilasyon
2 4 4 1 Y B h a sta si
NIMV ve Invazif mekanik ventilasyonda nozokomial enfeksyonlarin karsilastirilmasi
JAMA 2000;284: 2361-2367
0
5
10
15
20
25
Nozokomialpnomoni
USE Kateterenfeksiyonu
Has
ta y
uzd
esi
NIMV
Invazif
NIMV ve Invazif mekanik ventilasyonda nozokomial enfeksyonlarin karsilastirilmasi
JAMA 2000;284: 2361-2367
Girou, E. et al. JAMA 2000;284:2361-2367.
NIMV ve Invazif mekanik ventilasyonda nozokomial enfeksyonlarin karsilastirilmasi
00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424
0.20.2
0.40.4
0.60.6
0.80.8
1.01.0
00
1.01.0
0.80.8
0.60.6
0.40.4
0.20.2
NIVNIV
Invazif MVInvazif MV
NIV basariliNIV basarili
NIV basarisizNIV basarisiz
Zaman (Gun)Zaman (Gun)
Has
tala
rin
ora
niH
asta
lari
n o
rani
Nozokomial enfeksiyon gelistirmeyen hastalarNozokomial enfeksiyon gelistirmeyen hastalar
AA
BB
Invazif MVInvazif MV